Nordens børn Tidlige indsatser for børn og familier

DEL 1TIDLIG INDSATS FOR FAMILIER OG BØRN I NORDEN ..... 6Tidlig indsats – tidligt i livet ............................................. 7Små børn er mere påvirkelige .......................................... 7Personalet i børnehaven skal reagere................................. 8Systematisk udredning i samarbejde med forældrene........... 8Tidlige indsatser som en kontinuerlig proces....................... 9Tilpasset indsats for målgruppen....................................... 9Universel, selektiv eller indikeret indsats?......................... 10Børnehaven – et sted at opspore udsatte børn .................. 10Tilbyd indsatser, der virker!............................................. 10Dygtiggør, vejled og støt forældrene................................ 11Giv børn mulighed for udvikling....................................... 11Forældrestøtte som tidlig indsats..................................... 12FÖRÄLDRASTÖD NORDEN– EN MODEL FOR TIDLIGE INDSATSER....................... 13Hvorfor manualbaserede programmer til dygtiggørelse afforældre? .................................................................... 17Uddannelse i forældrestøtteprogrammer .......................... 17Valg af det rigtige program ............................................ 17Hvordan holder man sig ajour med forskningen? ............... 18Hvad gør man, når der mangler forskning? ...................... 18INDHOLD4LOVENDE INDSATSER FOR FORÆLDREMED DE MINDSTE BØRN ............................................ 20Støtte til forældre i de første år....................................... 20Hvad siger forskningen om indsatser for børn 0-3 år?......... 20Betydningen af tidlig interaktion og tidlig tilknytning.......... 22Eksempler på lovende indsatser for nye forældre............... 24Skoleforberedende programmer som tidlig intervention...... 26Vellykket implementering af nye metoder......................... 27Større effektivitet med national implementering................ 29Tidlige indsatser betaler sig............................................ 30Implementering af PMTO i Island med små ressourcer........ 33Eksempel: PMTO med somaliske og pakistanskeforældre – interview....................................................... 34Slutord........................................................................ 35

Tidlige indsatser for familier og børn i NordenDEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN6Eksperter fra de nordiske lande er mødtes gennem to årfor at udarbejde forslag til tidlige indsatser, der virker.Forskere og praktikere er kommet med gode eksemplerfra deres respektive lande. Det har bl.a. resultereti Föräldrastöd Norden – en model for implementeringaf forældrestøtteprogrammer. Der er ikke brug for flereprogrammer, men snarere færre og mere effektiveprogrammer, der er vurderet i Norden. Mange af deprogrammer, der bruges i dag, er uden forskningsstøtte.En del er sandsynligvis effektive, men der mangler bådedokumentation og opfølgning. Der findes i dag programmermed god virkning. Der skulle kunne gennemføresen samnordisk forskning med fokus på nogle udvalgteinterventioner. Afgørende for et vellykket resultat er atimplementeringen af metoder lykkes. National støtte afimplementeringen har vist sig at være en måde at opnåbedre resultater på.

Ud over modellen gives der eksempler på programmer,der opfanger forældre med nyfødte børn og et skoleforberedendeprogram fra Danmark. En oversigt over forskningi risiko- og beskyttelsesfaktorer er desuden gennemført ogpræsenteret i inspirationshæftet. Denne viden er nødvendigfor tidligt at opdage børn og familier, der har brug for støtte,og for at udarbejde indsatser, der styrker beskyttelsesfaktorerneog reducerer risikofaktorerne. Tidlige indsatser betalersig, ikke mindst set ud fra en socioøkonomisk synsvinkel.De fleste forældre i Norden får støtte via sundhedssystemetunder graviditeten. Desuden går næsten alle børn i børnehave.Dermed har vi i de nordiske lande en unik mulighed fortidligt at opspore og tilbyde støtte til børn og familier!En tidlig indsats – tidligt i livetBørn, som risikerer at udvikle funktionsforstyrrelser, har ikketid til at vente. Det kræver, at nogen opsporer, hvilkeproblemer de har, og hvad de kæmper med. For disse børner tidlig hjælp lig med god hjælp, hvilket kan betyde, at mankan forhindre, at problemerne forværres, og at de blivervanskeligere at håndtere. Vanskelighederne er oftest knyttettil søvn, måltider, hygiejne eller leg. Baggrunden kan rummeindlærings- og udviklingsvanskeligheder eller en biologiskumodenhed, der kan være forbigående. Blandt eksemplerneer der børn med forsinket sprogudvikling, børn med nedsatfunktionsevne og børn, som kommer fra vanskelige familieforhold.Alle kan have brug for specialiseret træning, opfølgningog tilpasning, enten socialt, pædagogisk eller fysisk. På visseområder kan man tale om progressive problemer, dvs. at nyeproblemer støder til de gamle, efterhånden som børnenebliver ældre. Børn med sprogproblemer kan fx få problemermed at lære at læse, når de begynder i skolen, hvilket førertil større vanskeligheder hele skolegangen igennem.Små børn er mere påvirkeligeFor at kunne gøre en tidlig indsats for børn i risikogruppenskal problemerne identificeres tidligt, men det er afgørende er,at man opsporer og udreder funktionsproblemet og derefterfølger det op med indsatser. Jo længere tid der går, før barnetfår hjælp, desto sværere er det at yde den rigtige hjælp.Selvom mange af de yngste børn viser tydelige tegn på at havevanskeligheder, er der mange, som ikke får hjælp i tide. Tidlighjælp er god hjælp, og små børn er på mange måde merepåvirkelige og modtagelige for hjælp end ældre børn.7

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN8Personalet i børnehaven skal reagereEn hindring for tidlige indsatser kan være, at dem, der arbejdermed de yngste børn, har en "vent og se"-holdning. Eftersomforskelle børnene imellem er almindeligt, forventer man, at noglevokser fra problemerne. Det passer også på en del børn, fx dem,der modner senere end deres jævnaldrende kammerater ellerdem, der udvikles sent af andre årsager. Når dem, der arbejdermed børn, fx personale i børnehaven, er forsigtige med at placerebørn i risikogruppen, skyldes det ofte, at man ikke ønsker at"stemple" og "stigmatisere" børnene. Personalet ved, at tidligdiagnosticering undertiden kan have utilsigtede negative effekterog vil derfor beskytte børnene mod den belastning. Diagnoserkan også have en lav pålidelighed, hvilket betyder, at nogle børnikke får en diagnose og heller ikke specialbehandling.Et problem med tidlig udredning er også, at forskelligeinformanter bedømmer børns funktionsniveau og problemerforskelligt. Der er ofte en overraskende lille overensstemmelsemellem forældrenes syn på barnet derhjemme og personaletsoplevelser i børnehaven, hvilket gør det vanskeligt at fastslåbarnets udviklingsstatus. Men uanset årsagen til en afventendeholdning til tidlig udredning og identifikation er det ulykkeligt forde børn, som har brug for tidlig intervention.Derfor er det vigtigt, at alle, som arbejder med børn og familier,er opmærksomme på, at der findes børn med særlige behov.Samtidig skal udredningsarbejdet tage hensyn til de mangeusikkerhedsmomenter, der hører sammen med børns risikostatus,og diagnosticering eller andre kriterier for kategorisering af børnskal anvendes med forsigtighed. Et godt hjælpemiddel kan væreen undersøgelse af forholdet til risici og beskyttende faktorersamt en udredning, der identificerer barnets stærke og svagesider. Proceduren for tidlig identificering af udsatte børn børvære standardiseret og forskningsbaseret snarere end bygge påsubjektive udtalelser. Hvis udredningen tager hensyn til barnetsudviklingsniveau, kan den følges op med en tidlig indsats for atkorrigere, forebygge eller stimulere barnets udvikling.Systematisk udredning i samarbejdemed forældreneTidlig udredning bør bygge på observationer og bedømmelseraf børn i deres daglige miljø og have et bredt perspektiv påderes fysiske, kognitive, sociale og emotionelle funktionsniveauog vanskeligheder. Arbejdet bør være træfsikkert,så man bruger mest tid og kompetence på børn, der har detstørste behov. Det er derfor nødvendigt med en vis systematiki udredning og opfølgning.

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN12Læs mere her:www.atferdssenteret.noForældrestøtte som tidlig indsatsEt resultat af det nordiske projekt er et forslag om nordiskimplementering af forældrestøtte. Sats på nogle få forældrestøtteprogrammer,og implementer dem i alle kommuner.Det ville indebære, at samnordisk forskning kan gennemføres,og det indebærer en omkostningseffektivisering særligt medtanke på omkostninger til uddannelse og implementering.Indførelse af national implementeringsstøtte lader til at væreen effektiv model. Implementeringen af TIBIR i Norge er etgodt eksempel i Norden. Föräldrastöd Norden er et forslag tilen forenklet model af TIBIR. Det er vigtigt at tilpasse forældrestøtteprogrammerne,så de bliver attraktive for forældre,som risikerer marginalisering. Længere fremme i hæftet viservi, hvordan forældrestøtte er gennemført med pakistanske ogsomaliske forældre med succes.TIBIR – Tidlig INDSATS for børn i RISIKOProgrammet TIBIR er udviklet i Norge baseret på erfaringerfra tidligere implementeringsarbejde. Målsætningen med TIBIRer tidligt at forebygge og afhjælpe adfærdsproblemer hosbørn i alderen 3-12 år samt bidrage til at udvikle børnenespositive og prosociale adfærd. Programmet styrker dermedindsatser, som henvender sig til familier med børn, somallerede har udviklet adfærdsproblemer, eller som risikerer atgøre det. Programmet består af seks interventionsmoduler,der danner en samlet indsats for børnefamilierne. Det kommunalepersonale, som arbejder med velfærdstjenester tilbørn og familier, lærer om TIBIR.

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN14høj kvalitet. Derudover er der i dag flere forældrestøtteprogrammer.Programmerne kan ikke erstatte øvrige velfærdstjenester,men kan udgøre et vigtigt supplement i udviklingen afden støtte, som tilbydes mennesker. I dette projekt foreslårvi, at kommunerne supplerer deres velfærdstjenester med etaf de foreslåede programmer:Som en universel indsats foreslås det, at forældrei alle kommuner tilbydes rådgivningssamtaler som enkortsigtet indsats. Det kan handle om et problem, der eropstået med barnet, og kan bestå af nogle få samtaler.Rådgivningssamtalen gives af personale, som er uddanneti et forældrestøtteprogram med støtte i forskningen, fx PMTO,Parent Management Training Oregonmodellen, De utrolige åreller KOMET.

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN16Læs mere:www.kometprogrammet.seLæs mere:www.atferdssenteret.noLæs mere:www.ungsinn.uit.noKOMETKOMET er udviklet i offentligt regi inden for Preventionscentrumi Stockholm. Det er et evidensbaseret program til dygtiggørelseaf forældre, der er baseret på international forskning om samspilletmellem forældre og børn og på en social indlæringsteori.KOMET tilbyder uddannelse til personale, som har mulighed forat arrangere forældregrupper, der henvender sig til forældremed børn i alderen 3-11 år. KOMET forældrestøtte henvendersig til forældre, som oplever, at de ofte kommer i konflikt ogskænderier med deres børn og har svært ved at takle situationenpå en god måde. KOMET findes også som Förstärkt Komet medindividuel støtte til forældre (3-11 år) og KOMET for teenageforældrei grupper (12-18 år).PMTO, Parent ManagementTraining – OregonPMTO er et evidensbaseret program, der giver individuelstøtte til forældre med børn i alderen 4-12 år med alvorligeadfærdsproblemer. Med programmet styrkes de socialefærdigheder og samarbejde. Målsætningen er at forebyggeog reducere adfærdsproblemer hos børnene. Programmetbaserer sig på forsknings- og udviklingsarbejde ved OregonSocial Learning Center i USA. Norge har gennemført verdenseneste nationale PMTO-satsning, der er videreudviklettil nordiske forhold af Atferdssenteret. Ud fra de sammeprincipper som i PMTO er der udviklet en gruppeinterventionfor forældre, som har børn med adfærdsproblemer ogbørn, som risikerer at udvikle et adfærdsproblem (4-12 år),TIBIR – forældregruppeintervention.De utrolige år (The Incredible Years)De utrolige år er et evidensbaseret forældrekursus. Indsatsener udviklet af den amerikanske psykolog og forsker CarolyWebster-Stratton. Målgruppen er forældre til børn i alderen3-12 år, som har børn med følelsesmæssige problemereller adfærdsforstyrrelser. Forældrekurset, hvor forældrenelærer at fremme en positiv udvikling hos børnene, er opdelti to dele. Den første del går ud fra leg, ros og belønninger,og formålet er at styrke forholdet mellem børn og forældre.Den anden del udvikler strategier hos forældrene, så børnenesproblemadfærd kan reduceres. De utrolige år findes somgruppeinterventioner på Basic og Advanced niveau.

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN18Læs mere her:www.education.gov.uk/commissioning-toolkitEn kommune kan vælge et forældrestøtteprogram, der alleredeer implementeret i en større skala. Det er dog vigtigt atvælge programmer, der er effektive, og som i forskningen harvist gode resultater. Mange kommuner i Sverige har fx valgtat implementere KOMET. Norge og Island har satset på PMTO.I Danmark har en del kommuner implementeret De utroligeår. I Finland ses forældrestøtte som en del af et udgud afhøj kvalitet af universelle velfærdstjenester, inkl. gratissundhedspleje for mødre og børn. Brugen af programbaseretforældrestøtte er begrænset. Den model for implementering,der gennemføres af TIBIR i Norge, kan inspirere lande,der mangler en national strategi for implementering afprogrambaseret forældrestøtte.Hvordan holder man sig ajourmed forskningen?Det kan være svært for en kommune eller for professionelleat holde sig ajour med forskningen. Forskning skal oversættesfor at nå praksis og resultere i praktisk handling. Her kommertre eksempler fra de nordiske lande, hvor man præsentererinterventioner og forskningsresultater på børne- og ungdomsområdet,Ungsinn i Norge, Vidensportalen i Danmark ogMetodguiden i Sverige.• www.ungsinn.uit.no• www.vidensportal.servicestyrelsen.dk• www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/metodguideHvad gør man, når der mangler forskning?Der findes et stort antal indsatser for at støtte børns ogunges psykiske sundhed. I 2009 identificerede Socialstyrelseni Sverige 103 socialtjenestebaserede interventioner påakutcentre for at støtte børn. Af dem var ti evalueret i Sverigepå en sådan måde, at deres effekt kan vurderes. Situationener den samme for børnehaver og folkeskolen. Næsten ingenaf de pædagogiske metoder, der bruges til børns psykiskesundhed, er videnskabeligt underbyggede. Det er heller ikkesandsynligt, at alle disse indsatser vil blive vurderet inden foren rimelig periode.Selvom en indsats ikke er vurderet, kan den være effektiv.Der er altså brug for andre former end effektvurderingerfor at vurdere, om en bestemt indsats er rimelig effektiv.En måde er at gå ud fra nogle kriterier, som forskningensystematisk har identificeret som vigtige. Det er baggrundenfor en britisk database om indsats inden for forældrestøtte,der henvender sig til professionelle og forældre. De indsatser,

der beskrives i databasen, er blevet gennemgået af et forskerpaneli henhold til tre centrale kvalitetsaspekter, som varopdelt ifølge fem trin. Hver og en af disse tre dimensioner harvist sig at forudse, om indsatserne har en positiv effekt formålgruppen. Der gives høje point ved:1. Afgrænset målgruppeDer findes en tydelig beskrivelse af målgruppens behov,en metode til rekruttering og sikring af, at det er den rigtigemålgruppe, en metode til løbende aflæsning af, om målgruppensbehov tilgodeses, samt at der findes retningslinjer for,om og hvornår andre bør kontaktes for at give anden støtte.2. Forskningsmæssigt forankret teoriTeorien om, hvorfor indsatsen skal føre til forandring harstøtte i forskningen om risiko- og beskyttelsesfaktorer.Der findes forskningsstøtte, der motiverer, at indsatsenændrer forældres samspil med deres børn, samt at kortoglangsigtede effekter er teoretisk realistiske.3. Veldefineret uddannelse og implementeringKrav til forkundskaber for dem, der skal bruge metoden,er præciseret, og uddannelsen er struktureret med et tydeligtformat, omfang og en tydelige intensitet. Der findes enskriftlig manual, der forklarer, hvad der fører til forandring,og hvilke effekter der skal forventes. Der findes desudenen metode til aflæsning af, at indsatsen er anvendt efterhensigten. Vejledning skal tilbydes som støtte, når manbegynder at bruge metoden, og hvor vejlederens nødvendigekvalifikationer er tydelige.Eftersom indsatser, der får høje point for disse kriterier,har større sandsynlighed for at virke, kan bedømmelsen væreet grundlag for en virksomhed, som overvejer at introducereen ny indsats. Dimensionerne er ingen garanti, men de øgersandsynligheden for, at indsatsen er effektiv. Hvis valgetstår mellem flere forskellige indsatser, bør man undgå dem,der opfylder få eller ingen af ovenstående kriterier, fx dem,der påstår, at de virker for alle typer problemer, dem hvisteori om, hvorfor de skal fungere, mangler eller har utydeligvidenskabelig støtte, og dem der har korte uddannelser(fx endagskurser).19

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN22Betydningen af tidlig interaktionog tidlig tilknytningIfølge teorien om tilknytning har den omsorg, børn får i derestidlige år, langtrækkende konsekvenser for deres udvikling.Teorien går ud fra, at børnene har brug for omsorg, der bådeer forudsigelig og emotionelt fokuseret på børnenes behov.I praksis handler det om, hvordan den daglige omsorgrealiseres: Når et barn græder af sult, skal forældrenebåde kunne dække barnets fysiske behov for mad og detsemotionelle behov for ømhed og tryghed – at dække barnetsfysiske behov er ikke nok til at sikre barnets udvikling. Hvisforældrene er irriterede eller hårdhændede, eller optræderligeglade eller mekanisk, når de mader barnet, vil dettepåvirke spædbarnet negativt, mens det påvirker barnetpositivt, hvis forældrene er rolige og kærlige.I barnets første leveår er det mere adækvat at tale omtidligt samspil end om tidlig tilknytning. Omkring 1-årsalderenhar barnet udviklet sin første arbejdsmodel ommenneskelig interaktion, dvs. en model for hvordan mankan udtrykke sine behov og følelser, og hvilke svar manforventes at få. Denne interne arbejdsmodel er ikke statisk,men udvikles hele livet igennem. Den første grundlæggendemodel udgør det grundlag, som senere erfaringer byggerpå. Negative erfaringer i denne periode påvirker barnetsudvikling på to måder. Barnet bliver mere sårbart over forsenere negative oplevelser, og desuden øges sandsynlighedenfor, at barnet kommer ud for dem. Det skyldes, at barnet harudviklet negative strategier for samspillet mellem forældrene.Negative strategier kan opretholdes af at:• Tidlige erfaringer påvirker hjernens struktur og funktion• Indre arbejdsmodeller påvirker, hvordan barnet tolkerinteraktion (såvel verbal som ikke-verbal)• Smertefulde erfaringer fører til defensive forsvarsmekanismer,der hindrer nye erfaringer• Utrygge børn er ofte aggressive eller afvisende og opførersig på en måde, der skaber irritation og vrede snarere endmedfølelse hos voksne og andre børn• Andres negative reaktioner forstærker barnets negativearbejdsmodellerHjernen udvikles strukturelt fra de første uger af graviditeten,indtil personen er en ung voksen og fuldt genetisk udviklet.Hjernen udvikler sig funktionelt livet igennem og påvirkesaf vores erfaringer. Ny forskning bekræfter, at følelserne ercentrale for, hvordan hjernen udvikles. I de første ni måneder

udvikles også banerne mellem hjernens mere primitive deleog de dele, der regulerer de følelsesmæssige reaktioner.Skadelige følelsesmæssige erfaringer i disse første månederkan skade eller hindre denne udvikling, hvilket på sigt kanføre til impulsiv aggressivitet. Dette kan også være årsagentil senere personlighedsforstyrrelser.Når barnet får positive reaktioner fra forældrene, som medderes lydhørhed og beroligende nærvær organiserer og giverbabyens følelser ord, udvikler barnet en tryg tilknytning tilsine forældre. Dette sker i ca. 1-års-alderen. Et trygt barnsøger sine forældres nærhed, når det bliver opskræmt,oprørt, sultent eller har ondt. Men barnet er også nysgerrigtog ivrigt efter at undersøge sine omgivelser. Hvis forældrenesomsorg har været følelsesmæssigt afvisende eller har baseretsig mere på forældrenes sindstilstand og behov end påbarnets, kan barnet ikke bruge sine forældre til at reguleresine følelser på samme måde, som det trygge barn kan.I ekstreme tilfælde har barnet ikke kunnet etablere nogensom helst organiseret model for, hvordan interaktion fungerer.Skadelige erfaringer (groft omsorgssvigt, mishandling ogandre traumatiserende erfaringer) fører til såvel strukturellesom funktionelle forandringer i barnets hjerne (Glaser 2000).Disse forandringer omfatter bl.a. reduceret hjernevolumen,afvigelser i nervesystemet og hormonelle forandringer. Skadeligeopvækstforhold kan også forringe hukommelsesevnen og udgørderfor en risiko for senere indlæringsvanskeligheder (Wolf 2009).Endelig ved vi i dag, at stress i barndommen udgør en risikofor at få immunologiske sygdomme såsom diabetes og hjertekarsygdomme(Dube et al 2009).Det positive i denne sammenhæng er, at den periode, derer vigtigst for barnets udvikling, også er den mest gavnlige,når det gælder intervention. Forskning viser, at tidlig støtte tilforældreskabet, helst under den første graviditet, har gunstigeog langvarige effekter for forældreskabet og for barnetsudvikling og sundhed.Læs Mirjam Kallandstekst i sin helhed påwww.nordicwelfare.org/tidigainsatser23

Eksempler på lovende interventionerfor nye forældreDEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN24Edinburgh-metodenEdinburgh-metoden er en evidensbaseret form for forældrestøttemed det formål at identificere deprimerede nye mødre.Mellem 10 og 15 procent af alle nye mødre bliver deprimeredei de første seks måneder efter fødslen. Et problem er, at kvindersom lider af en fødselsrelateret depression sjældentsøger hjælp. Det kan være ubehageligt at fortælle, at livetføles svært, når man selv og andre forventer, at lykken erfuldstændig.Metoden indebærer en screening med EPDS (EdinburghPostnatal Depression Scale) og tæt opfølgning. Det er brugervenligtog skal suppleres med forskellige støtteindsatser.Metoden består af tre dele. 1) Tilbud ved besøg hossundhedsplejersken om at udfylde et selvevalueringsskema,et EPDS-skema, med 10 spørgsmål, når barnet er 6-8 uger.Spørgsmålene handler om, hvordan kvinden har haft detden seneste uge. 2) Opfølgende samtale med jordemoderenstraks efter udfyldelse af skemaet. 3) Ved en mild depressiontilbyder jordemoderen kvinden en række samtaler, dvs. personcentreredestøttesamtaler (non directive counselling).Ved mere omfattende problemer henvises kvinden til enspecialist.Flere studier tyder på, at denne form for tidlig indsats foren sårbar gruppe af kvinder, giver effekt. Med en relativt begrænsetindsats kan mere omfattende problemer forebygges.Hurtige tilbud om støtte til kvinder med postnatal depressionpå et så tidligt tidspunkt som muligt er omkostningseffektivtog kan forhindre, at kvinden får en langvarig depression.Det vigtige er, at en indsats sker straks, når depressioner konstateret.Brug af Edinburgh-metoden kombineret med støttesamtaleforventes at lindre symptomerne ved milde til moderatedepressioner. Flere publikationer støtter dette, bl.a. et nytRCT-studie af Morell et al (2009) baseret på 3000 nye mødre.Studiet viste positive effekter både 6 og 12 måneder efterfødslen. Effekten for barnet er fortsat uklar, men det antages,at forældre er mere sensitive over for deres børns behov,når symptomerne tager af. God psykisk sundhed beskyttermod andre risikofaktorer, som fx alvorlig sygdom, stress ogdårlig trivsel på jobbet.Edinburgh-metoden er blevet implementeret i mere end130 kommuner i Norge. Implementeringen vil blive udvidet

Læs mere omEdinburgh-metodeni rapporten”Nedstemthed og depresjoni forbindelse med fødsel” ...til flere kommuner i de kommende år. Spedbarnsnettverketer ansvarlige for udbredelse og implementering af metodeni Norge. Der er udarbejdet en implementeringsmodel,OSS-modellen. Processen med at implementere Edinburghmetodentager 2 år og omfatter forankring hos chefer,uddannelse, vejledning mindst ét år efter implementeringog erfaringsseminarer...., der kanhentes på det norskeFolkehelseinstituts websted.EPDS-skemaet findes der pånorsk, engelsk og arabisk.Programmet Föräldraskapet främstProgrammet udspringer fra Yale Child Study Center,New Haven. Målgruppen er forældre, som venter ogføder deres første barn. Familierne rekrutteres frafamilieforberedelsesgrupper. Forældregrupperne samles12 gange i løbet af en periode på 24 uger. Formålet medgrupperne er, at forældre sammen overvejer, dels hvilkefølelser og behov spædbørn udtrykker gennem deres adfærd,dels forskellige aspekter af forældreskab. Hvis behovetfindes, kan familierne henvises til yderligere støtteindsatser.Grupperne henvender sit til både forældrene, der kommersammen med deres barn. De henvender sig til alle familier,men modellen kan anvendes på risikogrupper.Teorien bag indsatsen er forankret i tilknytningsteorien.En forælder med en høj reflektiv evne kan reagere på barnetsfølelser og behov uden selv at blive grebet af angst ellerfrustration. Barnet ses som et separat individ, og forældrenetrænes i at afveje barnets følelser med barnets adfærd.Der er videnskabeligt belæg for, at man ved hjælp afsåvel gruppe- som individbaserede interventioner kan styrkeforældrenes reflektive evne i risikosituationer. I Finland driverdocent Mirjam Kalland fra Mannerheims Barnskyddsförbundcase-control forskning. 200 familier, der deltageri forældregruppen ”Föräldraskapet främst” sammenlignesmed 1500 familier, der får almindelig rådgivning hossundhedsplejersken.Kurset kræver ingen forkundskaber. Det er på fem dageplus en gennemført gruppe under vejledning. Derefter arrangeresvidereuddannelsesdage. Sundhedsplejersker, personalefra sundhedsplejen, socionomer og familiebehandlere hardeltaget.25

Skoleforberedende programmersom tidlig interventionDEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN26Baseret på interventionenHippyProgrammet HippHoppI Danmark har regeringen afsat midler til udvikling ogdokumentation af forældreprogrammer. Et af de programmer,der er testet, er HippHopp, et skoleforberedende program,hvor målgruppen er børn mellem 5 og 6 år, som endnu ikkeer begyndt i skolen, og deres forældre. Programmet tilbydesfamilier, som kan have særlig nytte af at være forberedtepå de udfordringer, der venter ved skolestarten. En del afbørnene har sprogvanskeligheder og forældre med ikke-danskbaggrund. HippHopp er et struktureret program over 30 ugermed aktiviteter, som forældrene deltager i og gennemfører medderes børn. HippHopp skal bidrage til, at børnene udvikler deressprog, udforsker og løser problemer i samarbejde med andre,udvikler grov- og finmotorik og deltager i børnekultur i form aflitteratur, spil og leg.Alle familier deltager frivilligt, og rekrutteringen skervia børnehaver. I løbet af 30 uger skal forældrene på allehverdage afsætte 20 minutter hver dag til aktiviteter.Programmet starter i oktober året før skolestart og slutteri maj og forbereder børn og forældre til skolen. HippHoppbestår af fem dele, som tilsammen udgør programmet. 1)En koordinator, som har ansvaret for at give instruktionertil HippHopp-guider. 2) HippHopp-guider, der besøgerseks familier hver uge, afleverer materialer og gennemgåraktiviteterne med forældrene. 3) Bøger, materialer ogaktiviteter. 4) Gruppebaserede aktiviteter sammen med andrefamilier, der deltager i HippHopp. 5) Et website, der fungerersom inspiration for forældrene og giver tips til aktiviteter.Tanken med HippHopp er, at børnene skal udvikle færdighedergennem leg. Der skal være sjove og afvekslendeopgaver for børnene. Hver ugedag har et tema, fx sprogudvikling,sociale kompetencer, natur og naturfænomener samtkulturelle udtryksformer. Programmet bygger på filosofienom, at der er mange veje til læring. Der er ingen rigtige svarpå de opgaver, der stilles.Forældrenes rolle er at opmuntre og inspirere barnetsnarere end at vurdere og bedømme barnets indsats.Alle aktiviteter bygger på interaktionen mellem forældreog børn. Forældrene, som afsætter 20 minutter hver dagsammen med deres børn, skal også bevare denne rutinei skoletiden. Hver uge får forældrene besøg i hjemmet afen HippHopp-guide for at gennemgå ugens aktiviteter og

Læs mere omHippHopp og evalueringenpå www.socialstyrelsen.dkdet materiale, der skal bruges til ugens øvelser.HippHopp-koordinatorer og HippHopp-guider gennemgåret kurses på fem dage, inden de kan begynde at arbejde.Det er fuldt ud muligt at involvere volontører eller fx studerendesom HippHopp-guider.Det oprindelige program, Hippy, er udviklet i Israel ogimplementeret i USA, Australien, New Zealand, Tyskland,Østrig, Canada, Sydafrika, El Salvador og Israel. Der findesamerikanske evalueringer med kontrolgrupper, der visereffekt for programmet. Konsulentvirksomheden Rambøllhar på opdrag fra Socialstyrelsen i Danmark gennemført enevaluering af HippHopp. Evalueringen viser, at børn udviklespositivt i forhold til de kompetencer, som programmetarbejder med. Børnenes sprog samt motoriske og kulturellekompetencer er blevet udviklet. Børnene er blevet bedretil at koncentrere sig om opgaver, og de børn, som harforældre med et andet modersmål end dansk, har særligtudviklet deres sprog. De deltagende forældre oplyser,at de er meget tilfredse med programmet, særligt medhjemmebesøg, aktiviteter og materiale.HippHopp er blevet testet i fire danske kommuner ogevalueret straks efter afslutningen med opfølgning 4-6måneder efter afslutningen. Grundlaget for evalueringener begrænset, og der er brug for mere forskning. Det er doget interessant program, som forældre og børn sætter prispå, og som måske kan være et tilbud til sårbare familiereller familier, som er immigreret fra andre lande. Skolensbetydning som beskyttende faktor er omfattende, og hvisindsatsen kan bidrage til, at flere børn trives og udvikler sigi skolen, kan det være en indsats, som kan være mulig atgennemføre på et bredere plan til en begrænset pris.En vellykket implementeringaf nye metoderI de nordiske lande satser man mange ressourcer på at udvikleområdet for tidlige indsatser. Nye metoder implementeresofte inden for forholdsvis korte projekttider. Når projekttidener forbi, er det ganske almindeligt, at man holder op medat bruge den nye arbejdsmetode. Der kommer nye chefer,projektledere holder op, eller der mangler penge. Med andreord et stort ressourcespild. Implementeringsforskningen hari de seneste år udviklet ny viden om, hvordan man lykkesat implementere nye metoder på en effektiv måde. En af defremstående forskere på området er Dan Fixsen, som bl.a.har udarbejdet en vidensoversigt på området.27

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN28Med viden om implementering gennemføres i gennemsnit80 % af det planlagte forandringsarbejde efter tre år. Udendenne viden gennemføres 14 % af forandringsarbejdet efteri gennemsnit 17 år! (Fixsen, Blase et al 2001).Implementering gælder de procedurer, der bruges til atindføre nye metoder i en ordinær virksomhed, og som sikrer,at metoderne bruges efter hensigten og på langt sigt.Der er brug for en langsigtet strategi, hvis forandringsarbejdetskal lykkes. Det tager ofte flere år for en ny metodeat blive integreret og blive en del af det ordinære arbejde.Forskere taler normalt om 2-4 år. Et forandringsarbejdegennemgår fire faser:1. BehovsopgørelseForandringsarbejde bør starte med en opgørelse af behovetfor nye metoder. Hvilke områder behøver forbedring, og hvilkemetoder findes der med støtte i forskningen? Det er vigtigt,at man ikke afslutter en metode, der virker, bare fordiimplementeringen ikke lykkedes. Man ønsker ofte ikke atforandre det eksisterende, fordi det synes at virke godt.Beslutningstagningen kræver ofte flere fakta. Dem kan manfx få ved en lokal opfølgning, der viser, om det rent faktisk gårbedre for børnene/familierne, når indsatsen er afsluttet.2. Installation af metodenInden installationen påbegyndes, skal forandringsarbejdetforankres på alle niveauer. En vellykket implementering erbetinget af politikeres og chefers støtte. Personalet skal havegod tid til at forberede sig på forandringsarbejdet. Når beslutningenom at indføre en ny metode er truffet, er det næstetrin at sikre de nødvendige ressourcer, dvs. lokaler, tid ogaktiviteter, nye materiale, rekruttering og uddannelse afpersonalet. Det er vigtigt at identificere potentielle hindringerog succesfaktorer før starten.3. Anvendelse af metodenNår den nye metode tages i brug, sker det undertiden, at denprofessionelle føler sig utilpas og usikker. Derfor mislykkesforandringsarbejdet ofte i denne fase. Risikoen er da, at denprofessionelle i stedet ændrer metoden efter sit eget hoved.For at forhindre dette kan vejledning ved en god ting. Hver

metode indeholder kernekomponenter, der udgør metodensessens. En vigtig del af implementeringen er at bruge kernekomponenternepå den måde, der var tiltænkt. Hvis man ikkearbejder med metoden, som den var tiltænkt, understøtterforskningen ikke længere metoden.4. Opretholdelse af metodenNår mere end halvdelen af de professionelle bruger metodenkorrekt, kan man tale om, at den er implementeret. Efteryderligere 1-2 år er det nye blevet en rutine.Det kan opfattes som et omfattende arbejde at sikreen vellykket implementering. Man bør huske, at mislykketimplementering kan give dårligere støtte til børn og familier.Desuden er det ineffektivt at bruge skattemidler, når implementeringener mislykkedes på grund af manglende videnom forandringsarbejde.Øget effektivitet med nationalimplementeringI de nordiske lande har kommuner en stor grad af selvbestemmelseover, hvilken støtte der gives til børn og familier.Derfor bør udbuddet af tidlige indsatser broget med storvariation kommunerne imellem. Statslige tiltag sker i dagofte i form af projektmidler, der uddeles i projektperioder.Evalueringer har vist, at mange af de projekter, der startes,afsluttes efter projekttidens udløb.Norge har valgt en model med statslig styring via bl.a.implementeringsstøtte til udviklingen inden for forbyggendearbejde. Atferdssenteret driver forskning, implementering,uddannelse og videreudvikling af metoder i arbejdet med atforhindre alvorlige adfærdsproblemer blandt børn og unge.Der er opbygget en implementeringsorganisation i landet,regionale kompetencecentre, der uddanner og vejleder i demetoder, som samfundet satser på. Kommunerne vælger selv,om de vil deltage, og de kommuner, som deltager, får gratisuddannelse og vejledning.Det kan være vanskeligt for en enkelt kommune atimplementere evidensbaserede metoder. Til visse effektiveinterventioner findes manualerne kun på engelsk. Der skalundertiden betales licens for metoderne, som kommunerneofte også skal betale for at bruge. Kommuner løser undertidenproblemet gennem et samarbejde med flere andre kommuner.Mange af de nordiske kommuner er små, og implementeringaf nye arbejdsmetoder kan være forbundet med vanskeligheder.Der kan uddannes få personer, og hvis deres ansættelse29

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN30ophører, kan det være svært at opretholde metoderne.Hvor mange metoder har et land brug for? Undertidenbeskriver vi det som at "lade tusinde blomster blomstre".Et varieret udbud af indsatser er godt, men der findes i daghundredvis af forskellige interventioner i de nordiske lande.De fleste er ikke evaluerede. Der vil heller ikke fremover væreressourcer nok til at evaluere alle. Et øget nordisk samarbejdeom tidlige indsatser for børn og unge skulle kunne giveanledning til samnordisk forskning. De nordiske lande er småog har meget at vinde ved at samarbejde. Implementeringaf et begrænset antal interventioner i de nordiske landesamtidigt og evaluering af dem i fællesskab skulle kunnebidrage til en kvalitetsforbedring og til en bedre udnyttelseaf ressourcerne. Parallelt er det vigtigt at udvikle og bevarevelfærdstjenesterne på en måde, der muliggør en regionaltjævnbyrdig støtte i Norden.Tidlige indsatser betaler sigSocialdepartementet i Danmark har i 2012 udsendt rapporten”Analyse af de økonomiskekonsekvenser på området for udsatte børn og unge”.Rapporten fokuserer på, om det er økonomisk rentabelt forsamfundet at satse på evidensbaserede indsatser. Det erveldokumenteret, at en udsat barndoms- og ungdomstidogså har konsekvenser i voksenlivet. Et barn (i Danmark),som har været anbragt i familiepleje eller på en institution,vil koste samfundet i snit 6,7 millioner kroner (900.000 euro)mere end børn, som ikke har været anbragt. Børn, som harværet anbragt, har i sammenligning med normalbefolkningenoftere misbrug, psykiske problemer og kriminalitet. Flerelever på forsørgelse, og mange har ingen uddannelse efterfolkeskolen (39 procent af tidligere anbragte havde enuddannelse efter folkeskolen sammenlignet med 76 procentaf normalbefolkningen). Det er navnlig unge, som har væretdømt for noget kriminelt, som klarer sig dårligt. Analysenviser, at der er store økonomiske gevinster ved at ændreindsatser til mere effektive indsatser og indsatser, der styrkerforældrekompetencerne.

Fire interventioner med stærk støtte i forskningen erudvalgt i analysen.• De utrolige år – familieprogram, der har til formål atstyrke forældrekompetencerne• Familie- og netværksanbringelser af børn somalternativ til anbringelser i familiepleje• MST (Multisystemisk terapi) – program, der støtterforældre til unge med omfattende sociale problemer• MTFC (Multidimentional Treatment Foster Care) –program for unge med alvorlige adfærdsproblemer. Kortvariganbringelse i specialuddannede familier og intensivstøtte til forældre.Den analyse, der nævnes i rapporten, viser, at disseindsatser skulle kunne gives til omtrent 1/3 af de børn,som i dag er genstand for forskellige typer indsatser. Hvissamfundet lægger sine indsatser om til disse evidensbaseredeprogrammer, ville de give en samfundsgevinst, selvom visseaf indsatserne er dyre på kort sigt.Et problem i denne sammenhæng er, at den myndighed,som investerer pengene – kommunen – ikke altid ser gevinstenaf de penge, der skydes i indsatserne. Programmet Deutrolige år tager ca. fire år at tjene hjem økonomisk, ifølgeberegninger i rapporten. En tidlig indsats med De utrolige årkan spare 52.000 kroner (7.000 euro) pr. barn på over fireårs sigt. Tallene bygger på, at kun 15 procent får en positivlivsændring. Dette er eksklusive omkostninger til ekstraressourcer i skolen, fx specialundervisning.En besparelse, der betaler sig med det samme, er anbringelseaf børn i slægtspleje i stedet for traditionel familiepleje.Netværksanbringelser har vist sig at være en anbringelsesformmed gode resultater. En række internationale studierviser, at det går bedre for børn i slægtspleje. Et dansk studieviser, at der ikke er nogen forskel, når det gælder resultater,mellem anbringelsesformerne. Det er ikke alle børn, som harbrug for anbringelse, der kan anbringes i slægtspleje,men potentialet er betydeligt større end de 5 procent af deanbragte børn, som er i slægtspleje i Danmark. Der kan værebrug for en kursændring i mange kommuner.Øget brug af intensiv og systematisk familiebehandling(MST) for unge med alvorlige adfærdsproblemer vil væreen udgift det første år. På 2-3 års sigt er det en gevinst forkommunen.31

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN32Øget brug af systematisk familiebehandling til de vanskeligsteunge (MTFC) er en dyr behandling, som næsten koster enmillion pr. ung. Det er en stor udgift for en lille kommune,der kan være vanskelig at prioritere. Det tager ca. 2 år for enkommune at indtjene den udgift, men på sigt kan fortjenestenblive ca. 341.000 kroner (45.000 euro) på hver anbringelse.Samfundsudgifterne kan naturligvis reduceres yderligere,når man indregner udgifter til sygepleje, misbrugspleje,manglende skatteindtægter m.m.Den allermest udsatte gruppe er anbragte børn,der også er dømt for kriminalitet. Teoretisk set kan mansige, at en indsats på 100.000 kroner (13.000 euro),der giver resultat for hver 10. unge, betaler sig set ud fraet samfundsøkonomisk perspektiv. Kort sagt kan det altsåbetale sig, ofte allerede på kort sigt og i hvert fald på langtsigt at satse på evidensbaserede programmer, der styrkerforældrekompetencerne. Det allervigtigste argument ernaturligvis disses unges mulighed for at leve et liv med højerelivskvalitet. En del af familierne bærer på en social arv i form afflere generationer med sociale problemer. Det kan give positiveeffekter at bryde en families negative livsbane, også forfremtidige generationer.Læs mere: Hele rapportenkan hentes påwww.nordicwelfare.org/tidigainsatser

Implementering af PMTO i Island med småressourcerForældrestøtteprogrammet PMTO har været implementereti Island siden efteråret 2000. Baggrunden er, at stadig flerebørn har haft behov for støtte i form af specialtjenester pga.normbrydende adfærd. Nu er programmets implementeringblevet undersøgt.Formålet med studiet var at undersøge, om PMTO kunneimplementeres i et samfund med små ressourcer og udennational støtte. Til sammenligning brugte man erfaringer fraden norske nationale PMTO-implementering. I Norge havdeprogrammet siden starten i 1999 fået opbakning på ministerplanog havde modtaget betydelig økonomisk og professionelstøtte. En lignende opbakning manglede i Island.Studiet i Island blev gennemført fra 2000 til 2010. I lighedmed den norske undersøgelse fulgte man tre "generationer"af professionelle, der blev uddannet i PMTO. Man var primærtinteresseret i at vide, om graden af overholdelse af programmetville afvige fra det norske studie, eller om resultatet skullevise sig at være sammenligneligt trods forskelle i ressourcerog national opbakning. En høj grad af overholdelse er ønskeligog indebærer, at brugerne følger tilgængelige manualer oginstruktioner for implementeringen.Overholdelse af programmet måltes ved hjælp af FIMPinstrumentet,der måler viden, struktur, undervisning,procesfærdigheder og generel udvikling. 16 personer fikuddannelsen. Af disse blev 12 færdiguddannet i 2000erne.Resultaterne af studiet i Island følger resultaterne fra dennorske undersøgelse. Det betyder, at den første (G1) og dentredje generation (G3), som blev uddannet, udviste en højgrad af overholdelse af programmet. Der var en lille nedgangi overholdelse fra den første til den anden generation (G2).Derefter forbedredes overholdelsen.Perioden mellem den første og den anden generation faldersammen med det tidspunkt, hvor materialet blev tilpasset tilkulturelle forhold, og hvor der bl.a. blev gennemført mangeoversættelser.Resultaterne peger på, at det også er muligt at gennemførePMTO i samfund med små ressourcer, men en forudsætninger, at der lægges tilstrækkelig vægt på tidligere erfaringermed kritiske faser i implementeringsprocessen.33

DEL 1 – TIDLIGE INDSATSER TIL FAMILIER OG BØRN I NORDEN34InterviewEKSEMPEL: PMTO med somaliske ogpakistanske forældre – interviewTrods store anstrengelser var der meget få somaliske ogpakistanske forældre i Oslo, som deltog i kommunensforældrestøtteprogram. Man oplevede en storfrustration i hele faggruppen. Situationen ændrede sig,da socialtjenesten ændrede måden at rekruttere på og tilbøden specialtilpasset version af PMTO.– Vi lykkedes, fordi vi havde direkte kontakt med mødrene,siger Monica Flock, psykolog og projektleder for Minoritetsprojektet,der i 2009 blev gennemfør i to bydele i Oslo.Familierne var indledningsvis meget skeptiske og var megetbange for socialtjenesten.Alle 720 somaliske og pakistanske familier modtog et brevog blev derefter ringet op og indbudt til et møde på skolen.Lokalet var velkendt af deltagerne – en åben børnehave,som mange havde besøgt tidligere. Der blev ansatbabysittere, som skulle passe børnene, mens mødrene deltogi kurset. For at lokke deltagerne til at passe tiden arrangeredeman i begyndelsen af hvert arrangement et lotteri, der blevet meget populært indslag. Hvert og et af de 18 møderpå 2,5 time blev afbrudt af en spisepause på en halv timesammen med børnene.Hverken i forbindelse med indbydelsen eller senereunder programmets gennemførelse blev ord som "problem"og "adfærdsforstyrrelse" nævnt. Monica Flock nævnte hellerikke, at hun er psykolog, før helt til slut i kurset.– Psykologer forbindes med elektrochok og meget alvorligeproblemer, siger hun. Vi brugte positive ord til at beskriveuddannelsen, fokuserede på, at kurset styrkede forældrekompetencenog medførte udvikling. Vi viste på en konkret måde,med rollespil, konsekvensen af et godt samspil.Flere linkarbejdere gennemgik en kort version af kursetfor at lære grundlaget i PMTO. De havde samme etniskebaggrund som de deltagende mødre, var kendt af alle og varvelansete. De fungerede som et led mellem kursuslederneog mødrene, en slags kulturformidlere. Som eksempel kannævnes, at de hjalp med at beskrive ord som "aggression",der ikke findes på somalisk, eller med at beskrive forskellenmellem "belønning" og "bestikkelse", som på somalisk ersamme ord.– De hjalp os også med at være mere sensitive i forbindelsemed forskellige temaer, siger Monica Flock. Vi forstodfx, at somaliske kvinder absolut ikke taler om deres mænd,når der er andre kvinder til stede.

Alt kursusmateriale oversættes til deltagernes sprog,men i øvrigt var tilpasningen til målgruppen overraskende lille.– PMTO står på en tydeligt teoretisk grundlag, men ersamtidig en meget fleksibel metode, siger Monica Flock.Vi bevarede alle komponenter, konsulterede ophavsmændene,når det var nødvendigt, og dokumenterede nøje, hvordan vitilpassede manualen.Alle komponenter i PMTO var bevaret: samarbejde,opmuntring, grænsesætning, problemløsning, følelseskontrolog tilsyn.Læs merei inspirationshæftetNordens Børn – udvikling afnordiske familiehuseKonklusionTidlige indsatser til sårbare familier kan gives på forskelligemåder. Den nordiske velfærdsmodel har indtil nu haft etbredt universelt udbud til alle familier, sundhedsplejersker,mødrepleje og familiehuse i mange kommuner. Dagenssamfund stiller store krav til forældrene. Et tilbud om enbørnehave af en god kvalitet til alle børn er måske denallermest forebyggende intervention i de nordiske lande.Skilsmissetallene er høje, og der findes barn, som har detdårligt i hjemmet.For forældre, der har brug for ekstra støtte,er forældrestøtteprogrammer en effektiv indsats. Der er i dagforældrestøtte i mange kommuner, men man misser oftede familier, der er i risiko for marginalisering. Vi viser medeksempler, at det er muligt at nå dem. En national strategifor implementering har vist sig at være en succesfaktor,når det gælder om at indføre arbejdsmetoder. Projektmidler,der uddeles for 1-2 år ad gangen, synes at være en sværmåde at nå vedvarende forbedringer på. Mange projekterophører, når pengene er slut. Implementering kræver enlangsigtet strategi for at lykkes.Det norske tiltag TIBIR viser, hvordan forskning, udviklingog implementering kan knyttes sammen. Det er vanskeligtat forvente, at alle de små kommuner, vi har i Norden, selvskal opfinde hjulet og kunne implementere/uddanne/evaluerenye arbejdsmetoder. Tidlige indsatser betaler sig, uansethvordan man regner på udgifter. I Danmark har man skaffeten fælles finansiering til Familiens hus, som henvender sig tilunge sårbare mødre, i samarbejde med Arbejdsformidlingen.Et godt eksempel på samarbejde over grænserne.35

Risiko- og beskyttelsesfaktorer blandtbørnehavebørn mod fremtidige psykosocialeproblemer – hvad ved vi fra forskningen,og hvordan kan det bruges i praksisDEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER36Hvad der udspiller sig i et lille barns liv kan påvirkedets fremtidige udvikling, sundhed og trivsel resten aflivet. Vi ved nu fra forskningen, at mange af problemernei ungdoms- og voksenårene kan forbindes medrisiko- og beskyttelsesfaktorer, der allerede viser sigi børnehavealderen. Der findes i dag viden om, hvilkeegenskaber, adfærd, relationer og omstændigheder,der øger og reducerer risiciene for langvarige psykosocialeproblemer. Den praktiske brug af viden indenfor sundhedsplejen, børnehaven, socialtjenesten ogpsykiatrien har indtil nu været meget begrænset.

Bygger påforskningsoversigt, der ergennemført af Anna-KarinAndershed, HenrikAndershed & David P.Farrington bestilt afNordens Velfærdscenter.Forskningsoversigten kanhentes i sin helhed påwww.nordicwelfare.org/tidigainsatser.Denne oversigt har to formål:1) Identifikation af risiko- og beskyttelsesfaktorer for børni børnehavealderen (op til 6-års-alderen), der er vigtige forudviklingen af psykosociale problemer. Problemer i formaf udadreagerende (eksternaliserede) og indadvendte(internaliserede) problemer indgår i oversigten.2) Drøftelse af risiko- og beskyttelsesfaktorer kan bruges afprofessionelle, som arbejder med børn og deres familier.Fokus på udadreagerende og indadvendteproblemerTo af de mest almindeligt forekommende problemer hos ungeer eksternaliserede og internaliserede problemer. Eksternaliseredeproblemer er fx forstyrrende, trodsig, aggressiv,normbrydende, kriminel adfærd samt brug/misbrug af alkoholog andre stoffer. Internaliserede problemer defineres somangstrelaterede og depressive symptomer eller adfærd. Beggeproblemtyper er relaterede til de fleste negative konsekvenseri voksenalderen.Det er derfor vigtigt, at man i forskningen identificererrisiko- og beskyttelsesfaktorer for disse problemer og derefterbruger denne viden i praksis til børn og deres familier. Tidligt atopspore børn, som risikerer problemer senere i livet, er en vigtigudfordring for professionelle, der arbejder med børn. "Ventog se" er ingen god strategi. Med øget viden kan personer,som arbejder i en børnehave, et familiehus eller i sundhedsplejengive børn en meget bedre chance for et godt liv.Det er også vigtigt at betone, at forskning viser, at detblandt voksne med eksternaliserede problemer, fx kriminalitet,også er meget almindeligt med andre problemer,fx misbrug og psykiske sygdomme. Et svensk studie afca. 500 unge voksne kvinder viste, at det er statistisk merealmindeligt, end man kan forvente sig (blandt dem som harproblemer) at have flere forskellige problemer på sammetid. Mange kvinder med misbrugsproblemer havde fx ogsåen kriminel adfærd og psykiske sygdomme (Wångby m.fl.,1999). Samme studie viste, at det faktisk er ekstremtusædvanligt kun at begå kriminelle gerninger og ikke samtidiglide af misbrug og psykiske sygdomme i voksenalderen.Konklusionen af dette er, at faktorer, der er risikofaktorer foreksternaliserende problemer ofte også kan være risikofaktorerfor anden psykosocial problematik.37

DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER38Hvad er risikofaktorer ogbeskyttelsesfaktorer?Mange af de evidensbaserede forbyggende programmerer baseret på forskning om risiko- og beskyttelsesfaktorer.Risikofaktorer øger sandsynligheden for, at et problem skalforekomme. Beskyttelsesfaktorer indebærer, at sandsynlighedenfor problemadfærd reduceres, når der forekommerrisikofaktorer. Risiko- og beskyttelsesfaktorer påvirkersandsynligheden for problemadfærd. De garanterer ikke enreduceret eller tiltagende problemadfærd. Enkelte risikofaktorerindebærer ikke nødvendigvis altid nogen markant øgetrisiko. Det gør derimod ofte flere samtidige risikofaktorer.Mange forebyggende programmer forsøger derfor at påvirkeflere risiko- og beskyttelsesfaktorer.Risiko- og beskyttelsesfaktorer kan kobles til individet,familien, kammerater, børnehave, boligområde osv.Mange risikofaktorer hænger desuden sammen medandre risikofaktorer. Et eksempel er, at familier med et lavuddannelsesniveau oftere bor i socialt udsatte boligområder,hvor vold og misbrug er mere almindeligt forekommende.Det modsatte er, når forældre svigter deres tilsyn oginteresse for barnet. Desuden indebærer alvorlige konfliktermellem forældre eller mellem forældre og barn en risikofaktor.Andre alvorlige risikofaktorer er vold og overgreb, men ogsåomstændigheder såsom økonomiske problemer. Der er risikofaktorer,der kan knyttes til barnet allerede før skolestarten.Trods og aggressivitet har særligt vist sig at være alvorligerisikofaktorer på langt sigt. Disse former for adfærd kan fåandre negative konsekvenser, såsom problemer i kammeratrelationereller i forhold til lærere og skole, der forstærker ennegativ udvikling. Det er almindeligt, at børn i risikogruppenhar indlæringsproblemer.Der er forsket mindre i beskyttelsesfaktorer end i risikofaktorer.En beskyttelsesfaktor er fx et personlighedstræk elleren adfærd, relation, egenskab, hændelse eller omstændighed,der reducerer sandsynligheden for fremtidige psykosocialeproblemer. Det betyder, at beskyttelsesfaktorer kan gøre etbarn mere modstandsdygtigt over for risikofaktorer og kangøre det nemmere for barnet at udvikle sig positivt trods enforeliggende risiko. En beskyttelsesfaktor kan være, at etbarn får positiv opmærksomhed i forbindelse med pro-socialeting. Det er vigtigere at give et barn opmærksomhed fordets positive handlinger end for dets negative, eftersom detøger sandsynligheden for positive handlinger. Forebyggendeforældrestøtteprogrammer bygger ofte på disse principper.

En beskyttelsesfaktor kan være forældres evne til at sættegrænser for barnet og have tydelige forventninger til barnetsadfærd. Det er også vigtigt at omgås og have det sjovtsammen med barnet.Børn, der vokser op i negative opvækstmiljøer, vil oplevemange risikofaktorer. Det er derfor en vigtig opgave forforældre og professionelle, der arbejder med børn, at styrkeog maksimere beskyttelsesfaktorer hos og omkring et barnog ikke udelukkende arbejde på at reducere risiciene.Risiko- og beskyttelsesfaktorer findes påmange planFor at forstå udviklingen af adfærden er det nødvendigt at sepå både individet og omgivelserne. Det holistisk-interaktionistiskeperspektiv giver en sådan opfattelse. Det indbærer,at adfærden udvikles som resultat af et kontinuerligt samspilmellem individet og dets sociale omgivelser. I figur 1 viserpilene, hvordan faktorer på forskellige plan kan påvirkehinanden. Barnet kan f.eks. påvirke familien/forældrene,Samfundsstrukturer, funktioner og normerKammerater – Lærere – AndreFamilienHændelser ogmiljømæssigeforandringerRisici og muligheder i boligområdet/nærsamfundetTid39Figur 1. En økologisk model over dobbeltrettede effekter mellemniveauer eller lag af risiko- og beskyttelsesfaktorer.

og forældrene kan på deres side påvirke barnet.Der er flere forskellige måder at kategorisere risiko- ogbeskyttelsesfaktorer på, og en af disse måder, der har tydeligepraktiske konsekvenser, er inddelingen i faktorer, der kanændres (dynamiske), og faktorer, der ikke kan ændres(statiske). Dynamiske faktorer som fx barnets adfærd ellerforholdet mellem barnet og forældrene kan påvirkes gennemstøtteindsatser. Statiske faktorer som fx kønstilhørsforhold elleretnicitet, eller tidligere hændelser kan ikke påvirkes. Det ermed andre ord dynamiske risikofaktorer, der skal være fokusfor en indsats.DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER40Hvad er risiko- og beskyttelsesfaktorernehos børnehavebørn?De risiko- og beskyttelsesfaktorer, der er identificereti oversigterne, vises i tabel 1. Det er vigtigt at bemærke,at tabellen ikke indebærer nogen rangordning af risiko- ogbeskyttelsesfaktorer. Det var ikke muligt at gennemføre. Tabel1 er med andre ord en fortegnelse uden nogen indbyrdes rækkefølgeaf risiko- og beskyttelsesfaktorer hos børnehavebørn,som i empirisk forskning har vist sig at hænge sammen medfremtidige problemer.Hvad der fremgår af tabel 1, er, at forholdsvist mange faktorerer blevet identificeret som risiko- og beskyttelsesfaktorerallerede i børnehavealderen. Faktorerne findes primært hosbarnet og dets nærmeste sociale omgivelser, fx familien ogkammerater. Det er også tydeligt, at der kan tages hensyn tilmange faktorer i det praktiske arbejde med børn, eftersom de erpotentielt foranderlige. Det betyder med andre ord, at de flesteaf disse risikofaktorer, der kan identificeres hos børnehavebørn,indeholder noget, der kan påvirkes eller modvirkes.Flere og måske mange risikofaktorer har en begrænset,prædiktiv værdi inden 3-års-alderen. Det er derfor svært atsige noget om, hvordan små børn yngre end 3 år vil udvikle sigsenere i livet ud fra bedømmelser. Bedømmelserne bliver oftemere og mere pålidelige med alderen. Adfærdsproblemer, der erbedømt inden 3-års-alderen, er fx mindre stabile, når bedømmelserneudføres mellem 3- og 6-års-alderen. Dette peger på,at man bør være forsigtig med at bruge den aktuelle viden omrisikofaktorer i forbindelse med risikobedømmelse inden 3-årsalderen.Det er dog mindre problematisk at bruge denne vidensom en måde at forandre situationen på her og nu.

Tabel 1.Risiko- og beskyttelsesfaktorer blandt børn i børnehavealderen for fremtidige eksternaliserede oginternaliserede problemer.RisikofaktorerBeskyttelsesfaktorerForældrefaktorer Forældres psykiske sygdomme Positive forældre-barn-relationerKriminalitetTryg tilknytning mellemforælder og barnAlkoholmisbrugForældres responsivitetLav IQForældres acceptLavt uddannelsesniveauFå forældre-barn-separationerAfhængig af forsørgelseForældres evne til at tilgodeseaf samfundetbarnets behov for sikkerhed ogstimulansLav socioøkonomisk statusStor familieTrang pladsStressÆgteskabelige problemerKonflikterSeparationerVold i familienBørn bevidner voldFysisk straf af børnMangelfuldt tilsynUnge mødreEnlige forældreAnbringelse i plejehjemUtryg tilknytningMangelfuldt forældreskabRinge engagementMødres negative kontrolRinge hengivenhedDen fuldstændigesammenstilling findes påwww.nordicwelfare.org/tidigainsatserBørnefaktorer Adfærdsproblem, Høj IQaggressivitet og trodsighedTemperament, der ersvært at styreFrygtløshed og spændingssøgendeadfærdImpulsivitet ogTemperament, der er let at styrehæmningsvanskelighederSøvnproblemerEffektiv følelsesstyringUnderernæringDepression41

Kan amerikansk forskning anvendes tilnordiske børn?Det meste af den forskning, der indgår i oversigterne og ersammenfattet i tabel 1, er gennemført i USA. Der er dog fågrunde til at tro, at risiko- og beskyttelsesfaktorer på individogfamilieplan, dvs. den type faktorer, som ifølge forskningensynes at være de vigtigste hos børnehavebørn, skullevære helt anderledes hos børn i forskellige vestlige lande.Miljøfaktorer såsom fattigdom, kriminalitet, adgang til våbeni visse boligområder eller adgang til sundhedspleje og socialsikringssystemerkan være mere forskellige, hvilket betyder,at man skal være forsigtig med at basere sine bedømmelsepå generaliseringer ud fra disse faktorer.DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER42Adfærdsproblemer, en af de stærkesterisikofaktorerDer er videnskabelig støtte for en sammenhæng mellempsykosociale sygdomme og alle de enkelte risiko- og beskyttelsesfaktorerblandt børnehavebørn, der er identificeret i forskningenog præsenteres i tabel 1. Effekten af hver enkelt faktorer dog begrænset. Det betyder, at de fleste af de børn, som kunoplever eller udtrykker en af disse risikofaktorer, vil have engod mulighed for at undgå at udvikle problemer i fremtiden.Den enkelt stærkeste risikofaktor for problemer i fremtiden ereksternaliserede problemer hos barnet. Få studier har undersøgtlangtidseffekter af risiko- og beskyttelsesfaktorer hos børnehavebørn.Et af disse få er The 1970 British Cohort Study, hvor manfulgte ca. 16.000 børnehavebørn med målinger af risikofaktorerved 5-års-alderen op til 10-års-alderen og i voksenalderen(30-34-års-alderen). (Murray m.fl., 2010).Blandt de faktorer, der er identificeret som risikofaktoreri 5-års-alderen, var adfærdsproblemer/eksternaliseredeproblemer den stærkeste risikofaktor for adfærdsproblemeri 10-års-alderen. Adfærdsproblemer i 5-års-alderen øgederisikoen for samme problemadfærd i 10-års-alderen med firegange. De andre risikofaktorer i 5-års-alderen øgede risikoenmed omkring 1,5-2 gange for adfærdsproblemer i 10-årsalderen.Det gælder både drenge og piger.I forbindelse med risikoen for voksenkriminalitet var adfærdsproblemerikke lige så markante. Alle risikofaktorer øgederisikoen for kriminalitet i voksenalderen omtrent lige så meget,1,5-2 gange hver. Det virker med andre ord, som om eksternaliseredeproblemer hos barnet er den enkelt mest betydningsfulderisikofaktor for problemadfærd i ungdomsalderen. Det vil altsåsige, at uden indsatser øges risikoen for problemer frem for alti teenageårene, men også senere i livet.

Mange risikofaktorer indebærer størrerisiciForskningen viser, at både risiko- og beskyttelsesfaktorer ofte harkumulative effekter, dvs. jo flere risikofaktorer, desto højere risiko,og jo flere beskyttelsesfaktorer, desto bedre beskyttelse. The 1970British Cohort Study viste fx, at jo flere risikofaktorer et barn hari 5-års-alderen, desto større var risikoen for at udvikle problemeri ungdomsårene. For børn, som ikke udtrykte eller ikke blev eksponeretfor nogen af de risikofaktorer, der blev målt, udviste 2 % afpigerne og 5 % af drengene problemer i teenageårene. For børn,som udtrykte eller blev eksponeret for fem eller flere risikofaktorer,øgedes risikoen for adfærdsproblemer i teenagealderen med 38 %for piger og 54 % for drenge! Når det gjaldt forudsigelse af kriminaliteti voksenalderen, var tendensen den samme. 3 % af pigerneog 17 % af drengene, som ikke udtrykte eller ikke blev eksponeretfor risikofaktorer, udviklede kriminalitet i voksenalderen. Med flereend 3 risikofaktorer øgede andelen af personer med kriminaliteti voksenalderen til 11 % for piger og 44 % for drenge.Ligheder mellem drenge og piger mht.risiko- og beskyttelsesfaktorerSelvom drenge er klart overrepræsenterede, når det gælderadfærdsproblemer i børnehavealderen, lader de sammerisikofaktorer til at være vigtige, uanset kønstilhørsforhold.Der er heller ingen tydelige eller stærke tegn på, at beskyttelsesfaktoreradskiller sig særligt mellem drenge og piger.Der er dog forskning, der tyder på, at drenge ofte eksponeresfor et større antal risikofaktorer og højere niveauer af risiko foreksternaliserede problemer end piger, selvom risiciene stort seter de samme. Den praktiske konsekvens heraf er, at en bedømmelseaf risiko- og beskyttelsesfaktorer ikke behøver at væreforskellige for drenge og piger.Arv- og miljøaspekter på risiko- og beskyttelsesfaktorerDe fleste studier viser, at genetiske samt miljømæssige faktorerer vigtige for udviklingen af eksternaliserede og internaliseredeproblemer. En måde at forstå dette på, er at individets genetiskeopbygning påvirker den tidlige udvikling af nervesystemet,hvilket skaber individets tilbøjelighed, følsomhed eller sårbarhedfor at udvikle disse risikofaktorer. Flere af de risikofaktorer,der i forskningen har vist sig at være risikofaktorer, fx hyperaktivitet,opmærksomhedsproblemer og rastløshed, er i detmindste delvist genetisk underbyggede. Det er dog vigtigt atbemærke, at disse problemer – delvist genetisk underbyggede43

isikofaktorer – naturligvis stadig kan påvirkes i en positivretning gennem forskellige former for indsatser. At en adfærdhar en delvis arvelig årsagsbaggrund behøver ikke betyde,at den ikke kan ændres!DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER44Brug af viden om risiko- ogbeskyttelsesfaktorer i praksisDenne publikation præsenterer tilgængelig evidens vedrørenderisiko- og beskyttelsesfaktorer i børnehavealderen for forskelligetyper problemer. Denne evidens baseres på grupper afbørn. Dette indebærer, at mange børn, som udtrykker ellereksponeres for en vis risikofaktor, aldrig vil udvikle problemer.Det er her, den professionelles evne til at analysere risiko- ogbeskyttelsesfaktorer på en adækvat måde kommer ind i billedetsom et centralt element i planlægningen og den vellykkedegennemførelse af indsatser. Den professionelle skal undersøge,hvor vigtig en risikofaktor er for netop dette bestemte barn,og hvordan de beskyttende faktorer, der er observeret,kan påvirke netop dette barn. Dette kræver uddannelse,noget som vi vender tilbage til herunder.Risikofokuseret forebyggendeog behandlende arbejdeEn meget konkret måde at integrere den bedste tilgængeligevidens i praktisk arbejde på er at bruge viden om risiko- ogbeskyttelsesfaktorer i planlægningen og gennemførelsen afforebyggende eller behandlende indsatser. At gøre det kankaldes risikofokuseret forebyggende og behandlende arbejde(Farrington & Welsh, 2007). Denne arbejdsmåde baserespå den tanke, at forandringer af risikofaktorer vil medføre,at problemerne reduceres. På samme måde vil forstærkningeraf beskyttelsesfaktorer for et bestemt problem fungere som enbuffer mod eller ændre effekterne af risikoen. Risikofokuseretforebyggende og behandlende arbejde bygger på to trin:1. Beskriv og bedøm risiko- og beskyttelsesfaktorerIdentificér børn med risikofaktorer og/eller med svagebeskyttelsesfaktorer. Beskriv/bedøm risiko- og beskyttelsesfaktorerhos det pågældende barn og familien for atfå et så detaljeret billede som muligt af, hvilke risiko- ogbeskyttelsesfaktorer der behøver en indsats.2. Planlæg og gennemfør indsatser rettet mod deaktuelle risiko- og beskyttelsesfaktorer.Planlæg og gennemfør indsatser for at reducere/eliminere de

aktuelle risikofaktorer og styrke/maksimere beskyttelsesfaktorerne.At arbejde på denne måde indebærer en meget håndfastmåde at koble forskning, praktik og policyskabelse sammen på,som flere regeringer i den vestlige verden har betragtet sombåde gennemførligt og praktisk (Farrington & Welsh, 2007).Ikke en eksakt videnskabForskningen giver os en forholdsvis omfattende liste overrisiko- og beskyttelsesfaktorer. En vanskelighed og begrænsningi denne forskning er, at vi i dag ikke ved, hvilke af disse faktorerder forårsager eksternaliserede og internaliserede problemer.Det er også vigtigt at bemærke, at samme risikofaktorer kanføre til forskellige konsekvenser for forskellige børn.Vi kan altså ikke være sikre på, om en bestemt risikofaktorfaktisk forårsager eksternaliserede eller internaliserede problemer.Det kan naturligvis være sådan, men det er svært atpåvise med sikkerhed. Vi kan være sikre på, at risikofaktorenøger risikoen for udfaldet, men ikke om det vil være tilfældetfor det enkelte individ.Tre principper i risikofokuseretforebyggende og behandlende arbejdeNår man anvender risikofokuseret forebyggende og behandlendearbejde i det praktiske arbejde, er der tre megetanvendelige principper: principperne om risiko, behov ogresponsivitet. Forskningen viser, at brugen af disse principperøger sandsynligheden for, at indsatser skal være effektive.RisikoprincippetRisikoprincippet indebærer, at en indsats vil være mere effektiv,hvis de mest intensive indsatserne fokuserer på børn meden høj risiko for fremtidige problemer. Som vi har beskrevettidligere, løber fx børn med flere risikofaktorer større risikofor problemer end børn med færre eller enkelte risikofaktorer.BehovsprincippetBehovsprincippet indebærer, at indsatser er mere effektive,hvis de udformes og skræddersys, så de fokuserer på detpågældende barns mest relevante behov – de mest centralerisiko- og beskyttelsesfaktorerne hos barnet og dets familie.Indsatser bør rettes mod at påvirke det, der forårsager ogopretholder det eller de problemer, man vil reducere.45

ResponsivitetsprincippetResponsivitetsprincippet indebærer, at gennemførelsen afen indsats skal være skræddersyet – at man på den mådefår barnet/familien til at reagere/svare på indsatsen. For atvære effektiv skal den passe til barnets og familiens evner,indlæringsstil, præferencer, ønsker og motivation.DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER46Struktur vigtig ved bedømmelser af risiko-og beskyttelsesfaktorerNår man arbejder med risikofokuseret, forebyggende ogbehandlende arbejde, skal man som professionel bedømme/beskrive risiko- og beskyttelsesfaktorer hos barnet ogi barnets omgivelser. Det kan gøres på mindst to forskelligemåder: med eller uden hjælp fra strukturerede bedømmelsesinstrumenter.Strukturerede bedømmelsesinstrumenterhar tydelige definitioner af de risiko- og beskyttelsesfaktorer,der skal bedømmes. Desuden har de veldefineredesvarskalaer for, hvordan risiko- og beskyttelsesfaktorerneskal gradueres. Eksempler på strukturerede instrumenter,der berører mange af de risiko- og beskyttelsesfaktorer,der er præsenteret i denne publikation, er EARL-20 B (fordrenge under 12-års-alderen), EARL-21G (for piger under12-års-alderen) og Ester-bedømmelse. Der findes også kortespørgeskemaer (screeningsinstrumenter). Eksempler på disseer SDQ og Ester-screening. Disse kan bruges i startfasen,når man som professionel ønsker at finde ud af, om der erbrug for indsatser og en mere kvalificeret bedømmelse ellerudredning.En grundlæggende del af en retssikker bedømmelse erat opnå høj inter-rater reliabilitet eller konsistens. Dettebetyder, at to uafhængige bedømmere i vid udstrækning erenige i en bedømmelse af et barn og dets familie, hvilket ernemmere at opnå, når man bruger et struktureret bedømmelsesinstrument.Bedømmelsen dokumenteres desudensystematisk, og det er muligt at gentage samme typebedømmelse ved opfølgninger. Det gør, at det fx er nemmereat svare på spørgsmål såsom: Er risikofaktorerne reduceret,og er beskyttelsesfaktorerne styrket efter indsatserne?Et nyligt gennemført svensk forskningsstudie viste, at socialarbejdere,som blev uddannet i og brugte et struktureretinstrument (her Ester-bedømmelse), identificerede signifikantflere risiko- og beskyttelsesfaktorer ved en bedømmelse af enskriftlig sag om en dreng med problemadfærd, end socialarbejdere,som arbejdede med traditionelle udredningsmetoder.Det var særligt tydeligt i forbindelse med beskyttelsesfaktorer,

som oversås i markant større udstrækning, når socialarbejdereudførte traditionelle udredninger. Med forskning som støtte kanman altså hævde, at professionelle bør bruge struktureredeinstrumenter som værktøjer til at bedømme risiko- og beskyttelsesfaktorerhos børn og deres forældre.Betydningen af uddannelseProfessionelle skal have en adækvat uddannelse og træningfor at kunne bruge viden om risiko- og beskyttelsesfaktoreri praksis. En sådan uddannelse skal indeholde grundlæggendeviden om risiko- og beskyttelsesfaktorer, den forskning,der findes om disse faktorer, og dens styrker ogbegrænsninger. Det er også nødvendigt at inkludere træningi, hvordan man kan formidle denne information til familien og,ikke mindst, hvordan informationen om risiko og beskyttelsekan bruges til at lave planer om effektive indsatser.Professionelle, som arbejder med risikofokuseret forebyggendeeller behandlende arbejde vil sandsynligvis identificereog tilbyde indsatser til et større antal børn, end de egentligbehøver. Det forholder sig også sådan, at man vil misse nogleaf de børn og familier, der har brug for professionel støtte oghjælp. Disse begrænsninger i risikofokuseret forebyggende ogbehandlende arbejde skal være kendte af den professionelle,der arbejder med det. Et meget vigtigt aspekt af anvendelseaf viden om risiko- og beskyttelsesfaktorer på individuellebørn og familier vedrører den professionelles kommunikationmed værgerne. Professionelle skal kunne kommunikererisikoen – hvorfor visse faktorer bedømmes, hvad høj risikoindebærer osv. på en meget nuanceret måde. Formålet erat undgå negative effekter såsom stempling af barnet ellernegative relationer mellem familien og den professionelle.Hvilke professioner kan tage sig afrisikofokuseret forebyggende og behandlendearbejde?Alle professionelle, der arbejder med børn i børnehavealderen,og alle virksomheder, der henvender sig til børn ogbørnefamilier, der får adækvat uddannelse og vejledning,kan i praksis bruge måden at tænke på risikofokuseretforebyggende og behandlende arbejde. Det er en megetkonkret måde at arbejde evidensbaseret på. Det er højstsandsynligt, at de faktiske bedømmelser og indsatserne vilblive gennemført på forskellige måder afhængigt af, i hvilkenvirksomhed man befinder sig i: primær pleje, psykiatri,børnehave eller social service. En socialarbejder kan bruge et47

DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER48Struktureretbedømmelseaf risiko- ogbeskyttelsesfaktorer,af uddannedeprofessionelle.bedømmelsesinstrument i en udredningssituationer, mens enbørnehavelærer i et familiehus kan bruge viden om risiko- ogbeskyttelsesfaktorer i dialog med forældrene og for nemmereat kunne agere, når de møder et barn i risiko.Det forholder sig sandsynligvis også sådan, at et effektivtrisikofokuseret arbejde kræver samarbejde mellem forskelligevirksomheder, eftersom man kan supplere hinandens indsatser.Børnenes og forældrenes problem er sjældent organiserede,som virksomhederne er organiserede. Det kan indebære,at et børnehavebarn kan have brug for indsatser, der tilbydesaf forskellige virksomheder. Både børnehaven, barnepsykiatrienog den sociale service kan skulle involveres, når der udformesindsatser. At samarbejdende virksomheder enes om at arbejderisikofokuseret kan bidrage til et mere effektivt samarbejde medfælles definitioner og mål. Dermed kan det blive muligt at hjælpede børn og familier, der behøver støtte, mere effektivt.Bedømmelse, indsats og opfølgningI figur præsenteres en mulig proces med bedømmelse, indsatsog opfølgning, der handler om, hvordan man i det praktiskearbejde kan bruge viden om risiko- og beskyttelsesfaktorer.Først gennemføres en struktureret bedømmelse ved hjælp af enstruktureret tjekliste eller et instrument af en eller flere uddannedeprofessionelle. Dette genererer en unik liste eller profil afObserveredefaktorerStærkerisikofaktorer,fx AggressivitetHyperaktivitetMangelfuldtforældreskabAfvisningSvagebeskytttelsesfaktorer,fx HengivenhedTryghedAnalyseaf uddannedeprofessionellevedr.Risiko? Behov?Responsivitet?Analyse for atudarbejde enplan forindsatserTilgængeligeindsatserIntervention AIntervention BIntervention CIntervention DIntervention EOpfølgning, opfølgende bedømmelseFigur 2. En proces med bedømmelse, indsatser og opfølgninger afrisiko- og beskyttelsesfaktorer.

isiko- og beskyttelsesfaktorer hos det pågældende barn og detsfamilie. Risikofaktorer skal forandres, reduceres eller helt fjernes,og svage beskyttelsesfaktorer skal styrkes. Derefter analyseresrisiko- og beskyttelsesfaktorerne ud fra principperne om risiko,behov og responsivitet.Der er et begrænset udbud af tilgængelige indsatserinden for en kommune. Det er vigtigt, at den professionellekender de tilgængelige indsatser, og hvilke risiko- ogbeskyttelsesfaktorer de er rettet imod, dvs. hvilke risiko- ogbeskyttelsesfaktorer er interventionerne A, B og C rettetimod. Den professionelle, der har denne viden, vil havegode forudsætninger for at kunne levere effektive indsatser.Når planen så er søsat, gennemføres indsatserne. Efter en vistid kan opfølgninger og nye analyser indebære, at indsatserneafsluttes, at de skal fortsættes, eller at der skal tilbydes andreindsatser. Denne type cirkulær proces bør gennemføresstruktureres, indtil endemålene for indsatserne er opnået.KONKLUSION VEDR. RISIKO- OGBESKYTTELSESFAKTORERDer er i dag forskning om risiko- og beskyttelsesfaktorer forfremtidige problemer hos børnehavebørn. Viden er dog i daglangt fra komplet eller perfekt. Der er mange ting, vi skalvide mere om. Den forskning, der findes, er dog i dag denbedst tilgængelige evidens og bør bruges af veluddannedeprofessionelle, så de kan arbejde evidensbaseret for at at hjælpeflere børn til et bedre liv. Der er al mulig grund til tidligt at væreopmærksom på børn og familier, der har brug for støtteindsatser.Med øget viden om risiko- og beskyttelsesfaktorer er detsandsynligt, at professionelle, der arbejder med børn, føler sigmere sikre, når der virkelig er brug for indsatser i en familie.De mest udsatte børn kan få en chance for et bedre liv medprofessionelle, der har evidensbaseret viden. I de nordiske landehar vi unikke muligheder for at opfange børn, der har brug forstøtte i børnehaven, i sundhedsplejen eller i familiehuse!Læs mere omforældredialogen påwww.nordicwelfare.org/tidigainsatserFremme af dialogen medforældre – erfaringer fra FinlandViden om risiko- og beskyttelsesfaktorer er betydningsfulde, hvisden professionelle skal kunne fungere effektivt i sin faglige rolle.Ud over denne viden skal den professionelle også reflektere over,hvordan han/hun bruger denne viden i kontakten med familier.Den måde, som de professionelle bruger deres viden om risiko- ogbeskyttelsesfaktorer på, er afgørende for, hvor motiverede debliver til at tage imod støtteindsatser, fx forældrestøtteprogrammer.49

UdfordringenProfessionelle kritiseres undertiden for ikke at lytte tilforældrene. Der kan findes en kultur, der kendetegnes afet hierarki, hvor eksperterne altid ved bedst, og undertidenopstår der konkurrence mellem forskellige professioners viden.De professionelle kan også indbyrdes diskutere uro for etbestemt barn i længere tid, før den berørte familie inddragesaktivt i diskussionen. Ud over risikoen for at de professionellebygger en virkelighed, som familien ikke oplever sig selv som endel af, kan det føre til, at familien og de professionelle ikke gåri takt. De befinder sig i forskellige trin af processen og kan derforhave svært at finde et fælles sprog.DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER50Forældre specialister i deres egne børnSom modvægt hertil får den dialogiske adfærd opmærksomhed.Familiens rolle som medspiller styrkes, når adfærden erdialogisk. De professionelle ser ikke kun familien som et "målfor interventionen", men som en samarbejdspartner medsærlig ekspertviden. Samtidig vurderer og underretter ogsåde professionelle deres ekspertviden, fx hvad forskningensiger om risiko- og beskyttelsesfaktorer. Familiens behov ogden professionelles ekspertviden kombineres altså på en nymåde med den målsætning at arbejde og lære sammen.Når forældre engageres som specialister i deres egne børn,kan der skabes en alliance til bedste for barnet, og man kannå frem til støtteindsatser. På et konkret plan kan den professionellestyrke en dialogisk adfærd i kontakten til forældreneved at være opmærksom på følgende faktorer:• Se familier som ligeværdige samarbejdspartnere i arbejdetog eksperter i deres egen situation. Hvad fungerer fordem? Opfordring til egne problemstillinger.• Vær opmærksom på de ressourcer, man ser hos barnet ogfamilien. Der må ikke kun fokuseres på problemer.• Der er ikke altid et fælles problem, og situationen kan tage sigforskelligt ud for de forskellige parter. Et barn kan fx opføre sigmeget forskelligt i hjemmet og i børnehaven. En diskussion,der giver plads til forskellige synspunkter, kan give en nyforståelse for, hvad spørgsmålet drejer sig om.• Eftersom hver familie og situation er unik, skal den professionellekunne handle fleksibelt og afveje sin vurderingmod familiens egne alternativer.

InterviewRisikofokuseret arbejde i praksis –eksemplet Sjöbo kommune i SverigeHvorfor havde hen ved 20 skolebørn i 8-9-års-alderenspecialaftaler med skolen, fx begrænsede studiedage oghjemmeskoling i stedet for almindelig skolegang? For enkommune af Sjöbos størrelse er antallet usædvanligt stort,og baggrunden for kommunens deltagelse i det svenskePinocchio-projekt med det formål at forbedre arbejdet medbørn op til 12 år, der risikerede at udvikle normbrydendeadfærd. Resultatet blev så godt, at kommunen har fortsatmed at arbejde efter samme model og principper, også efterprojektets afslutning.– Vi indså, at vi skal gribe fat i tingene på et tidligeretidspunkt, ikke først i klasse 5 og 6, siger Petra West-Stenkvist, leder af Individ- och familjeomsorg samt elevhälsai Sjöbo. Der var helt enkelt for mange akutindsatser.Da Pinocchio-projektet startede, var man i Sjöbo alleredenået langt i diskussionerne om at skabe bedre koordination– det blev gjort nemmere af, at børneskole, skole, socialtjenesteog "elevhälsa" allerede fandtes inden for sammekommunale organisation.Dette tiltag blev forankret politisk på højeste plan, og derblev oprettet et samarbejdsteam med familiebehandlerefra socialtjenesten, en psykolog, en specialpædagog fraElevhälsan, en børnehavelærer samt to personer fra skolensF-5-årgang.– Pinocchio indebar for os en systematisk, struktureretmåde at arbejde på, aftale, hvad vi skal gøre, hvordan vi skalgøre det og være tydelige, siger Petra West-Stenkvist. Vi vartidligere ikke vant til kravene til dokumentation og til konkretat måle resultaterne.Syv børn deltog inden for rammerne af Pinocchio. Målet varat reducere den normbrydende adfærd med 50 %.– Da Pinocchio-projektet blev afsluttet i 2009, havde viopfyldt det mål mere end rigeligt, siger Petra West-Stenkvist.Med i købet fik vi ny viden og blev mere skeptiske medhensyn til vores opdeling i, hvad der er normbrydende.Vi forandrede til dels vores opfattelse.Samarbejde var ledeordet for arbejdet inden for Pinocchio oger det den dag i dag, hvor projektet er blevet hverdag.Når man har en mistanke om, at et barn har brug forhjælp, samles forældre og samarbejdsteamet for at danneet samlet billede af barnet og dets situation.51

DEL 2 – RISIKO- OG BESKYTTELSESFAKTORER52– Vi fortæller om vores syn ud fra vores viden omrisiko- og beskyttelsesfaktorer, mens forældrene fortællerom deres synspunkter, siger Camilla Persson, teamlederfor Råd- och stödenheten. Personalet har stor kompetence,når det gælder om at opspore børnenes behov tidligt,og vi er uddannede i risiko- og beskyttelsesfaktorer.Denne kompetence er afgørende for vores arbejde.Børnene i Sjöbo gennemgår ikke en generel screening.Børnehavepersonalet er uddannet i temaet ”Tidig upptäckt”– systemet er opbygget omkring tilliden til, at de kanopspore problemerne, når de møder børnene i hverdagen.Hvis der synes at være noget i gang, sammenkaldessamarbejdsteamet, og forældrene indbydes til et møde. Alleudfylder et afkrydsningsskema med konkrete oplysningerom barnet. Dette skema bliver et diskussionsgrundlag, såder efterhånden kan opbygges et samlet billede af barnetssituation og en løsning, som alle kan bakke op om.Man udfører en Ester-bedømmelse, der derefter gentageshver sjette måned som måling og opfølgning.I dag arbejder gruppen med hen ved 20 børn frabørnehaven. Arbejdsmetoden er den samme, men løsningener meget forskellige, eftersom mulighederne ser forskelligeud i hjem med stærke beskyttelsesfaktorer sammenlignetmed hjem og miljøer uden.– Til at begynde med bruger vi meget tid på barnet ogarbejder målbevidst på at styrke beskyttelsesfaktorerneog reducere risikofaktorerne, siger Petra West-Stenkvist.På grund af strukturen i vores arbejde med løbendemålinger og opfølgninger føler vi, at vi gør det rigtige.En vigtig faktor for et vellykket arbejde er støtte frapolitikere og embedsmænd – der er brug for beslutningerpå højeste politiske niveau, så samarbejdet mellemforskellige dele af en organisation ikke løber ud i sandet.En klar succesfaktor i Sjöbo er, at Petra West-Stenkvist,som var med fra begyndelsen, er med endnu, nu på ethøjere ledelsesplan, end da Pinocchio blev gennemført.Også Camilla Persson var med fra begyndelsen.– En "mislykkende faktor" er reorganisationer i enkommune, siger Petra West-Stenkvist. Så er det nemtat miste samarbejdet, ansvarsspørgsmål får aldrignye løsninger, og systemet lukker sig om sig selv.En organisation er i konstant bevægelse, og så gælderdet om at kunne overvåge den fra ledelsesplan.Andre faktorer, der fører til et dårligere resultat, er,

at samarbejdet ikke fungerer optimalt, når man opnår etfungerende samarbejde med forældrene, og de gange,når problemerne berører børne- eller voksenpsykiatrien – detsamarbejde fungerer ikke optimalt. Det er en forudsætning,at forældrene selv skal komme med deres barn, at de selvkan formulere problemet.– Det er en verbal aktivitet med samtalen som metode,siger Petra West-Stenkvist. Vi arbejder med mennesker,der undertiden kræver praktisk vejledning i at stillevækkeuret om morgenen, så de kommer op, og som ikke serproblemerne, men definerer dem som barnets alene.Arbejdsmetodikken, fokus på samarbejde, har også spredtsig til andre områder i organisationen: Man planlægger fællesaktiviteterfor børnene for børnene og styrker derigennemautomatisk beskyttelsesfaktorerne.– Alt bliver nemmere gennem samarbejde, siger PetraWest-Stenkvist. Tænk, bare en så enkelt ting, som at pædagogernenemt kan løfte røret og ringe til en af os – takketvære samarbejdet kender vi hinanden. En nem måde atstyrke beskyttelsesfaktorerne på!53

Vi vil rette en særlig tak til deltagernei reference- og ekspertgrupperne, der påmange måder har bidraget til indholdet afdette inspirationshæfte:Referencegruppe• Vegard Forøy, Bufdir, Norge• Anne Katrine Tholstrup Bertelsen, Social- ogIntegrationsministeriet, Danmark• Tórhild Højgaard, Socialministeriet, Færøerne• Lára Björnsdóttir, Ministry of Welfare, Island• Súsanna Nordendal, Socialministeriet, Færøerne• Monica Norrman, Socialstyrelsen, Sverige• Birgit V Niclasen, Ministry of Health, Grønland• Anne Melchior Hansen, Socialstyrelsen, Danmark• Mia Montonen, FSKC, Finland• Riitta Viitala, Social- och hälsovårdsministeriet, Finland• Doris Bjarkhamar, Socialministeriet, FærøerneEKSPERTGRUPPE• Anne Melchior Hansen, Socialstyrelsen, Danmark• Denise Melin, Stockholms stad, Sverige• Eivor Söderström, Helsingfors stad, Finland• Erla Bjørg Sigurðardóttir, City of Reykjavik, Island• Hanne Holme, RBUP, Norge• Helene Hjorth Oldrup, SFI, Danmark• Henrik Andershed, Örebro Universitet, Sverige• Knut Sundell, Socialstyrelsen, Sverige• Mirjam Kalland, Mannerheims Barnskyddsförbund, Finland• Terje Ogden, Atferdssenteret, NorgeTAK54

NORDENS VELFÆRDSCENTER / Nordic Centre for Welfare and Social IssuesBox 22028, SE 104 22 Stockholm / Besøgsadresse Hantverkargatan 29 / Sverigewww.nordicwelfare.org