Bestillingsblanket, Certus Ulykkesforsikring. - HÃ¥ndbold Spiller ...

haandboldspiller.dk

Bestillingsblanket, Certus Ulykkesforsikring. - HÃ¥ndbold Spiller ...

Bestillingsblanket, Certus Ulykkesforsikring.Navn:CPR-nr.:Adresse:Postnr. og by:Statsborgerskab:Telefon:E-mail:Job:Håndboldklub:Professionel (ja/nej):Ønsker du at betalingen skal foregå via klubben (kun for professionelle)? (ja/nej): Forsikringssummen du ønsker at forsikre dig for (for priser og muligheder se side 3-4):Forsikringshovedforfald (hvornår ønsker du forsikringen skal træde i kraft):(Forsikringen kan tidligst træde i kraft ved d. 1. i en (kommende) måned. Dette forudsætter dog, at duhar indsendt din bestillingsblanket senest d. 23. i måneden før den ønskede hovedforfaldsdato.)Oplysninger om helbredstilstand (udfyldes, hvis du har nogle betydelige sygdomme eller handicap, senæste side for forklaring):Tidligere skader (udfyldes, hvis du har gennemgået operationer, har fået konstateret varigt méngrad pådele af kroppen, e.l.):Har du en ulykkesforsikring, som du ønsker vi skal opsige for dig? (ja/nej):o Hvis ja, hvilket selskab er forsikringen tegnet hos:o og hvad er policenummer:Jeg har læst og accepterer afsluttende erklæring (ja/nej):Andet (hvis du har nogle kommentarer): Henvist fra Håndbold Spiller Foreningen.Send din bestilling til: ae@certus-forsikring.dkCertus Intenational SportspartnerE-mail: ae@certus-forsikring.dkTlf.: (+45) 29 800 100www.certus-forsikring.dk


Vigtige oplysninger i forbindelse med helbredsspørgsmål:Betydelige sygdomme er f.eks.: Rygrad- og rygmarvssygdomme.Derudover gælder epileptiske anfald eller andre krampeanfald, HIV-infektioner, alkohol,- ogmedicinafhængighed og stofmisbrug, samt alvorlige depressioner og selvmordforsøg (der ligger tilbage i tiden)som betydelige sygdomme.Som handicap anses f.eks.: Blindhed, døvhed, lammelse, tab eller funktions-udygtighed af legemet, andreformer af svær handicap samt nærsynethed af mere end 8 dioptrien.Har du tidligere fået udbetalt erstatning for en ulykkesforsikring?Har du tidligere fået udbetalt erstatning i en arbejdsskade?Har du en méngrad tilkendt?Eksisterer oven anførte betydelige sygdomme eller handicap, så kræver det nærmere oplysninger. I dettetilfælde henvises desuden til §17 i forsikringsvilkårene.Der henvises i øvrigt til ”afsluttende erklæring”, som kan rekvireres ved henvendelse til nedenståendee-mailadresse.For yderligere spørgsmål vedrørende forsikringen, send en e-mail til: ae@certus-forsikring.dk eller ring tilCertus International Sportspartner på tlf.: (+45) 29 800 100.Certus Intenational SportspartnerE-mail: ae@certus-forsikring.dkTlf.: (+45) 29 800 100www.certus-forsikring.dk


Bemærk:Professionelle = Kryds i kontrakt ved "Håndbold som fuldtidsbeskæftigelse" eller bruttoløn/ydelser over kr.100.000 DKK pr. år.Prisliste ”Øvrige håndboldspillere og andre voksne”Bemærk:Tegnes forsikringen for ”Øvrige håndboldspillere og andre voksne” med reference til Håndbold SpillerForeningen, opnår man 9 % rabat i forhold til prisen i ovenstående tabel.Certus Intenational SportspartnerE-mail: ae@certus-forsikring.dkTlf.: (+45) 29 800 100www.certus-forsikring.dk


Prisliste ”Børn og unge (under 18 år)”Bemærk:Tegnes forsikringen for ”Børn og unge (under 18 år)” med reference til Håndbold Spiller Foreningen, opnår man9 % rabat i forhold til prisen i ovenstående tabel.Bemærk:Tegnes dødsfaldsdækningen med reference til Håndbold Spiller Foreningen, opnår man 9 % rabat i forhold tilprisen i ovenstående tabel.Certus Intenational SportspartnerE-mail: ae@certus-forsikring.dkTlf.: (+45) 29 800 100www.certus-forsikring.dk

More magazines by this user
Similar magazines