Redegørelser - Søfartsstyrelsen

soefartsstyrelsen.dk

Redegørelser - Søfartsstyrelsen

Redegørelserfra Opklaringsenheden3/2002


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002IntroduktionREDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregiveerfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvorulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandlerulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over desøulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældendekvartal.Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelseaf en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse.Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedensulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsensårlige publikation ”Ulykker til søs”.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes ogsåpå Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.OpklaringsenhedenOpklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker.Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er:• At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket• At finde årsagen til , hvorfor det er sket• At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser• At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistikFormålet er ikke at placere skyld eller ansvar.Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig ”Havarienhed”. Enhedens arbejdeer adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen.Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, nårder er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke.Telefon 39 17 44 00Telefax 39 17 44 16E-post: oke@dma.dkUden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01Adresse: OpklaringsenhedenVermundsgade 38 C2100 København Ø- 2 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002IndholdsfortegnelseRedegørelserFiskeskibs forlis 4Fiskeskib BLUE SKY, maskinrumsbrand 6Kollision mellem fiskeskibene INGER NIELSEN og LARS HYLDIG 9Et besætningsmedlem kom i klemme i vandtæt dør 13SøulykkesrapporterListe over søulykkesrapporter offentliggjort i 3. kvartal 2002 17StatistiksagerListe over statistiksager 3. kvartal 2002 18- 3 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Redegørelse fra OpklaringsenhedenFiskeskibs forlisDen 16. april 2002, kl. ca. 18.00, forliste fiskeskibet MOONLIGHT, ND 58, påpositionen 55°31,26’ N 14°45,57’ Ø, ca. 13 sømil nord for Hammerodde. Besætningenpå 3 mand blev reddet ombord i et makkerskib.Forliset skete under indhaling af fangst i NØ-lig vind, 12-15 m/sek., og tilsvarende,høj sø.MOONLIGHT var en trækutter på 65 Brt med fuld shelter og på den pågældendetur rigget for trawlfiskeri (sidetrawl). Ifølge fiskeskipperen kunne skibet laste 75tons industrifisk og lastrummet var delt op i 10 pauner med langskibs skodder afaluminiumsbrædder og tværskodder af træ. Der var én lastluge på ca. 1 kvadratmeter,ca. midtskibs, og en luge til forrummet under bakken. Under bakkenvar endvidere ca. 60 cm høje luftventiler, svanehalse. Kutteren var forsynet med11 lænseporte, 5 i bagbord side, som alle stod åben, og 6 i styrbord side, hvorafde 3 midtskibs var lukket.MOONLIGHT afsejlede fra Rødvig den 15. april kl. 19.00 for brisling fiskeri vedBornholm. Den 16. april kl. ca. 06.00 var kutteren fremme ved fiskepladsen nordfor Bornholm, og efter ca. 2 timers lodning startedes fiskeriet kl. ca. 09.00.Der blev trukket indtil kl. ca.14.00, hvor man begyndte indhalingen. Indhalingentog som normalt 30 – 40 minutter. Da posen var oppe, startede indtaklingen affisk. Der indtakles ca. 1 tons ad gangen, og fangsten ledes ned gennem isdækslerne.Lastlugen var lukket under indtaklingen, og lugen under bakken varlukket og skalket på forlistidspunktet. Kl. ca. 16.00 var der indtaklet ca. 35 tonsfisk, som var placeret i lastrummet, med ca. 25 tons i de agterste pauner og ca.10 tons i de forreste. På grund af den høje sø var der løbet en del vand ned i denforreste del af lastrummet gennem åbne isdæksler. Kutteren lå derfor dybt i vandet.Fiskeskipperen besluttede derfor at lænse fra lastrummet, før resten af fangsten,10 – 15 tons, blev indtaklet. Fiskeskipperen kaldte makkerskibet for at få dette tilat tage den sidste del af fangsten om bord, og posen blev trukket op langs styrbordside og fastgjort, medens der blev lænset. Der blev lænset med 2 pumper,en ejektor og en hydraulisk drevet Fåborg-pumpe, som begge virkede.På grund af søen, kutteren lå tværs i søen under indtaklingen, var netposen tilbøjeligtil at skylle ind over styrbord side, hvorfor der blev isat 4 ca. 1,5 m høje styrestængeri styrbord side. En stor sø løftede imidlertid posen ind over styrestængerne,hvor den satte sig fast. Vægten af den fyldte pose fik kutteren til at krængemod styrbord, og der kom yderligere vand på dækket. Vandet løb ind underbakken og gav kutteren et kraftigt forligt trim. På dette tidspunkt gik vandalarmenog lænsepumpen i forrummet i gang.- 4 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Besætningen forsøgte uden held, at få posen løsnet. Kutteren fik større og størreslagside og forligt trim, og efterhånden var vandstanden under bakken så høj, atsvanehalsene var under vand. Kl. ca. 17.30 besluttede fiskeskipperen at evakuerede 2 besætningsmedlemmer over i makkerskibet, hvilket skete. De sprang ivandet og blev trukket over til makkerskibet. Ca. 10 minutter senere blev ogsåfiskeskipperen trukket over til makkerskibet.Ca. 15 minutter senere sank MOONLIGHT med stævnen først på ca. 70 m vand.Kutterens redningsflåde kom hurtigt op med bunden i vejret, hvorimod kutterensEPIRB, som var placeret på en luftventil ved siden af flåden, ikke viste sig og, såvidt vides, ikke blev aktiveret.Efter at makkerskibet havde bjærget flåden, blev besætningen sejlet til Rødvig.Fiskeskipperen er af den opfattelse, at der kan være sprængt et forskod, såledesat kutterens reserveopdrift er reduceret til maskinrummet alene.Opklaringsenhedens bemærkningerMOONLIGHT’s stabilitetsbog er godkendt af Søfartsstyrelsen i september 1999.Godkendelsen er baseret på en 100% fangstmængde på 41,4 tons i kasser.Kutteren er bygget til konsumfiskeri og ikke til industrifiskeri. Forskoddet er derforikke beregnet til at modstå påvirkninger fra en ”bulklast” af industrifisk.På grund af kutterens bevægelser i den kraftige sø og vand i den forreste del aflastrummet er det sandsynligt, at et forskod er brudt sammen, som antaget affiskeskipperen.ÅrsagMOONLIGHT lå dybt på grund af fangst og vand i lasten.Den fyldte trawlpose, som af en sø blev løftet op på styrestængerne istyrbord side, bevirkede en styrbord slagside og vand på dækket.I forbindelse med slagsiden har den delvis ”flydende” fangst bevæget sig modstyrbord, hvorved slagsiden er øget.På grund af forligt trim, muligvis som følge af sprængt forskod, er vandet løbetind under bakken, hvilket har øget det forlige trim.Kutterens slagside og forlige trim er gradvis blevet større og større på grund afyderligere vand på dækket og under bakken.Fra det tidspunkt, hvor svanehalsene under bakken kom under vand, er der løbetvand ned i forskibet, og efter en tid er der kommet så meget vand ind i forskibet,at MOONLIGHT sank med stævnen først.30. august 2002Niels MogensenSpecialkonsulent- 5 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Redegørelse fra OpklaringsenhedenFiskeskib BLUE SKY, maskinrumsbrandFiskeskibet BLUE SKY (tonnage 248 BT, længde 31,10 meter) sejlede fra Hirtshalsden 16. november 2001 klokken ca. 05.30 til trawlfiskeri efter rejer i den sydligedel af Oslofjorden. Om bord var fire mand.Man satte grejer i vandet klokken ca. 19.00, og skibet slæbte i området vest afFerder ca. 12 sømil af land. Motoren kørte ca. 1630 omdrejninger/minut.Der var fint vejr med svag vestlig vind og god sigtbarhed.Et besætningsmedlem havde vagten i styrehuset, mens de øvrige tre ombordværendesov. Fiskeskipperen sov i lukafet bag styrehuset.Næste morgen vågnede fiskeskipperen klokken ca. 05.30 ved, at motoren gikned i omdrejninger, og han gik straks ind i styrehuset. Der var ikke indgået alarm,hverken på maskinanlægget eller brandalarmanlægget. Fiskeskipperen sendtederfor vagthavende besætningsmedlem ned i maskinrummet for at undersøgesagen, og han sendte et andet besætningsmedlem ud i forskibet for at startehjælpemotoren.Da vagthavende besætningsmedlem kom ned til maskinrumsdøren i sidegangeni bagbord side, bemærkede han, at døren var meget varm. Da han åbnede døren,lød det som en eksplosion, og en brand blussede op med flammer ud addøren.Besætningsmedlemmet løb ud fra sidegangen, men han fik ikke lukket døren indtil maskinrummet. Han løb ind i apteringen, og døren mellem sidegangen og apteringenblev heller ikke lukket. Endvidere stod døren mellem sidegangen og arbejdsdækketåben.Fiskeskipperen udløste Halon 1301-anlægget i maskinrummet. Der var på dettetidspunkt stadig ikke kommet brandalarm fra det automatiske brandalarmanlæg imaskinrummet. De ombordværende forsøgte dernæst at lukke så tæt som muligtind til maskinrummet.Da branden stadig lød til at være meget voldsom, gjorde man redningsflådenklar, og fiskeskipperen kaldte over VHF fiskeskibet ROSHAGE, som han vidstevar i samme område.De ombordværende gik i redningsflåden, og ROSHAGE kom frem til positionen iløbet af lidt mere end en halv time og tog de skibbrudne om bord.- 6 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Fra ROSHAGE alarmerede man Lyngby Radio og anmodede om røgdykkerhjælptil brandslukning.En redningsskøjte fra Ferder blev sendt ud med brandmandskab og var fremmeved BLUE SKY klokken ca. 08.30. I mellemtiden var røgen fra det brændendeskib blevet betydeligt lysere.Da brandmændene kom om bord i BLUE SKY, kunne de konstatere, at brandenvar slukket af sig selv – formodentlig på grund af luftmangel. Brandmændenelukkede for brændstoftilførslen til motoren fra forbrugstanken.Fiskeskipperen og besætningsmedlemmerne kom om bord igen i BLUE SKY, ogen første inspektion i maskinrummet syntes at vise, at en armeret brændstofslangepå hovedmotoren var knækket, og olie var derfra sprøjtet ud og formentligantændt ved kortslutning af det elektriske startsystem på en hjælpemotor. Detviste sig imidlertid senere, at brandens opståen havde en anden årsag, som eromtalt senere i denne redegørelse.Et andet fiskeskib fra Hirtshals, TUCANA, sejlede fra Hirtshals og var fremme vedBLUE SKY den 17. november 2001, klokken ca. 23.00 og begyndte få timer senereat slæbe BLUE SKY. Skibene var tilbage i Hirtshals den 18. novemberklokken ca. 13.00.Opklaringsenhedens bemærkningerDer var ikke kommet alarm fra det kombinerede Halon 1301 brandslukningsanlægog automatiske brandalarmanlæg, som var gennemgået og fundet effektivtaf et servicefirma ved årligt eftersyn ca. tre måneder før branden. Det har ikkeefterfølgende kunne konstateres, hvorfor brandmelderfunktionen ikke fungeredeunder branden. Hele anlægget blev udskiftet i forbindelse med reparationsarbejdet.Det er sandsynligt, at Halon 1301-anlægget ikke havde nogen slukningsmæssigeffekt, fordi det blev udløst, mens motoren var i drift og maskinrumsdøren varåben.ÅrsagEn nærmere undersøgelse viste, at i et kabelrør, der indeholdt kabler til styringog start af styrbord hjælpemotor, var et kabel skamfilet mod enden af kabelrøret.Dette har skabt lysbue, som har antændt en plasticslange, der var monteret påånderøret med smøreoliedampe fra hjælpemotorens krumtaphus.Ca. 20 cm over plasticslangen og enden af kabelrøret var der et brændstoffiltermed en plasticdrænprop i bunden. Ca. 15 cm over filteret var der en 10 mm returolieslangeaf stålarmeret gummi, der førte brændstof retur fra motoren til filteret.- 7 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Varmeudviklingen fra den brændende plastslange har smeltet plasticdrænproppeni brændstoffilteret og brandskadet returolieslangen, der var faldet af filteret.Rækkefølgen kan ikke konstateres, men begge dele har medført brændstoflækage,der har næret branden – for plasticproppens vedkommende, så længe dervar brændstof på forbrugstanken.Obs.!Eksemplet viser betydningen af, at kabelrør bliver foret i enden med bøsninger afblødt materiale og, at ventiler, filtre og lignende i brændstofsystemer skal væreudført af stål eller andet godkendt materiale.BesætningSkibet var ikke forskriftsmæssigt bemandet, idet der ikke var påmønstret enstyrmand med bestået fiskeskippereksamen af 3. grad og sønæringsbevis somstyrmand af 3. grad i fiskeskibe. Kun fiskeskipperen var i besiddelse af fornødentsønæringsbevis.Det vagthavende besætningsmedlem er en erfaren fisker. Han har altid væretfisker og selv haft og ført fiskefartøj under 20 tons, men han har ikke sønæringsbevis,som foreskrevet for at gå selvstændig brovagt i dette skib. Ud fra sit kendskabtil besætningsmedlemmet var fiskeskipperen imidlertid helt tryg ved at overladevagten til ham.AnbefalingI forbindelse med Opklaringsenhedens undersøgelse af en række ulykker i fiskeskibeblev det som i dette tilfælde konstateret, at besætningsloven ikke har væretoverholdt. Søfartsstyrelsen har i sådanne tilfælde efterfølgende indstillet til anklagemyndigheden,at der blev rejst sigtelse mod fiskeskipperen for overtrædelse afbesætningsloven – også selv om overtrædelsen ikke har haft betydning for denpågældende ulykke. I en del tilfælde har de pågældende ikke været klar over dekrav, der følger af besætningsloven.Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen og Danmarks Fiskeriforeningpå effektiv måde informerer fiskerierhvervet om besætningslovens bestemmelserfor fiskeskibe og om, at styrelsen ser med alvor på overtrædelser af besætningsloven.21. august 2002Lars H. JacobsenskibsinspektørKnud Skaareberg Eriksenchef for Opklaringsenheden- 8 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Redegørelse fra OpklaringsenhedenKollision mellem fiskeskibeneINGER NIELSEN og LARS HYLDIGINGER NIELSENFiskeskibet INGER NIELSEN sejlede fra Esbjerg den 2. maj 2002 klokken 10.00til snurrevodsfiskeri på Doggerbanke. Om bord var tre fiskere og en biolog.Skibet ankom til fiskepladsen næste dags eftermiddag og begyndte fiskeriet meddet samme, og man fiskede i fire – fem dage, hvor der ikke skete noget usædvanligt.Den 7. maj 2002 gik skibet fra bøjen klokken 18.15 og var tilbage ved bøjen igenklokken 19.30, hvor man satte fast og begyndte indhivningen. Under indhivningenvar fiskeskipperen, et besætningsmedlem og biologen i forlukafet og drakkaffe, mens det andet besætningsmedlem var på dækket og passede tovene.Der var svag østlig vind fire – fem meter/sek., ca. en halv sømils sigtbarhed,ingen sø og moderat østgående strøm. Nærmeste skibe, som man havde observeret,var i fire – fem sømils afstand. Fiskeskipperen havde senest været i styrehusetklokken ca. 19.30, og han observerede da ingen skibe i nærheden. Radarenvar i drift og indstillet på 6 sømils området, og skibet lå under indhivningenpå en sydvestlig kurs. Skibet førte dagsignal for et skib, der var beskæftiget medat fiske.Da der efter 20 – 25 minutter var tre ruller tove hjemme, gik besætningsmedlemmet,der passede indhivningen, ind i styrehuset og kiggede på radaren. Han observerededa et andet skib i en afstand af ca. to sømil agten for. Da det andetskib kom nærmere, kaldte han på fiskeskipperen, der straks kom på dækketsammen med det andet besætningsmedlem og biologen.Fiskeskipperen så det andet skib i en afstand af ca. 200 favne. Det sejlede medsteamfart med kurs mod INGER NIELSEN. Han forventede, at det andet skib villegå af vejen, men det gjorde det ikke. Fiskeskipperen gik derfor ind i styrehuset,hvorfra han stoppede indhivningen, koblede skruen ind og forsøgte at sejle frem.Men på grund af tovene, der gik ind over bagbord side, drejede skibet i stedet lidttil bagbord, og få øjeblikke senere blev det ramt i bagbord side af det andet skib,der hverken havde ændret kurs eller fart.INGER NIELSEN blev skubbet igennem vandet og skransede af langs det andetskibs bagbord side. De ombordværende, der var på dækket, blev slået omkuld.Skibet rettede sig umiddelbart op igen og krængede over til bagbord og begyndtestraks at synke. Det gik meget hurtigt.- 9 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Fiskeskipperen og biologen skyndte sig straks op på styrehuset, løsnede redningsflåden,satte den ud og fik den blæst op. De to andre besætningsmedlemmerforblev imens på dækket, men kom i løbet af meget kort tid til at stå i vand tilhalsen, da skibet sank under dem.Udløsningen og opblæsningen af redningsflåden forløb godt, men flåden kom tilat ligge med bunden i vejret. De skibbrudne nåede ikke at få vendt flåden om,men kom i stedet til at ligge i vandet, hvor de holdt sig fast i stropperne uden påflåden. Vandet var meget koldt. De blev et øjeblik ekstra nervøse, da det synkendeskib begyndte at trække redningsflåden med ned, indtil den blev helt frigjortfra skibet, ved at det svage led på udløserlinen brast.Det andet skib, trawleren LARS HYLDIG, kom hen til de skibbrudne ved redningsflåden.Der blev kastet redningskranse ud, og en lodslejder blev sat ud.Men de skibbrudne kunne ikke hjælpe sig selv op af vandet. Dette var i særdeleshedhelt umuligt for to, der var iført waders. Ingen havde nået at iføre sig redningsveste,men biologen havde nået at iføre sig en redningsdragt inde i styrehuset,hvilket imidlertid nærved havde forhindret ham i at komme fri af skibet, dadragtens helikoptersele hang fast i styrehusdøren.Fra LARS HYLDIG satte man hurtigt trawlposen ud, hvori de skibbrudne lod sigbjærge en ad gangen.INGER NIELSEN sank i løbet af få minutter. Skibets nødradiopejlsender, EPIRB,blev frigjort og flød op til overfladen.LARS HYLDIGSkibet sejlede fra Esbjerg den 6. maj 2002 klokken 22.00 til fiskeri efter tobis påfiskepladsen ”Southermost Rough” på Doggerbanke. Der var fire mand om bord.Fiskeskipperen overtog vagten i styrehuset om morgenen den 7. maj klokken08.00 eller 09.00 og havde derefter vagten resten af dagen indtil kollisionen. Hanblev afløst i styrehuset, når han var i messen for at spise. Under sejladsen ud tilfiskepladsen udførte besætningsmedlemmerne i dagtimerne almindeligt skibsarbejde.De spiste aftensmad den 7. maj omtrent klokken 19.00 – 19.30. Mens fiskeskipperenspiste, var kokken i styrehuset. Der blev ikke givet nogen særlig instruks tilkokken, da denne overtog vagten, da der ikke var noget særligt at være opmærksompå. Det var fint vejr, og alt var rutinemæssigt.Skibet sejlede for selvstyrer, vist nok på kurs 235°. Farten var 11 knob, og det varnæsten stille vejr, ingen sø. Det var lyst og en kvart til en halv sømils sigtbarhed.Begge radarer var i brug og fungerede, den ene var indstillet på 12 sømils områdetog den anden på 3 sømils området.- 10 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Efter at have spist aftensmad var fiskeskipperen tilbage i styrehuset klokken ca.19.30. Under sejladsen søgte han efter fisk, og han observerede bl.a. en borerigog et lastskib, der overhalede LARS HYLDIG.På et tidspunkt, da fiskeskipperen kiggede ud af vinduet, opdagede han, at hanikke kunne se lastskibet visuelt, hvilket lige i øjeblikket overraskede ham noget,da han ellers ikke havde haft indtrykket af, at der var så diset/tåget.Klokken 20.00 fik fiskeskipperen et lidt blødt hold på Asdic’en, og han kiggede dapå ekkoloddet, idet han umiddelbart havde indtrykket af, at det måske var sild.Men da han i næsten samme øjeblik så ud af vinduet, blev han pludselig klarover, at de havde en trækutter ret foran i meget lille afstand – måske 50 meter.Dette var fiskeskipperens første observation af det andet skib, bortset fra signaletpå Asdic’en lige før. Han havde ikke observeret skibet som et ekko på radarerne.Fiskeskipperen slog omgående bak på maskinen, men det var for sent. LARSHYLDIG kolliderede med det andet skib og ramte det med meget stor kraft i bagbordside, antagelig ved maskinrumsskoddet, hvorved det andet skib krængedeover til styrbord. Han så sit eget skibs stævn nærmest kappe det andet skibsskorsten over, hvorved der med det samme væltede damp op. Han var da klarover, at der i samme øjeblik var kommet vand i det andet skibs maskinrum.Alle besætningsmedlemmer kom straks på dækket ved kollisionen, og en af besætningsmedlemmernekunne straks genkende fiskeskipperen på det andetskibs dæk, hvorved de identificerede skibet som INGER NIELSEN, E 360. Detandet skib begyndte straks at synke, og det syntes at gå meget hurtigt.To mand i INGER NIELSEN fik frigjort redningsflåden, der blev sat i vandet ogblev blæst op. De ombordværende stod allerede i vand til brystet og måtte holdesig fast til stropper på redningsflåden, der havde vendt sig med bunden opad. Etøjeblik så det kritisk ud, da det synkende skib trak i redningsflåden, som de skibbrudneholdt sig fast i, indtil udløserlinens svage led brast, og flåden var fri.Et øjeblik efter kom også INGER NIELSEN’s EPIRB op til overfladen og begyndteat fungere.Fiskeskipperen manøvrerede LARS HYLDIG hen til de skibbrudne ved redningsflåden,og der blev kastet redningskrans ud til dem, foruden at man satte en lodslejderud. De skibbrudne var imidlertid ikke i stand til at komme op ad lodslejderenved egen hjælp, dels på grund af kuldechocket og udmattelse, og dels fordide var i gummitøj – og især var to mand hæmmet af at have waders på, som varblevet fyldt med vand.Fra LARS HYLDIG satte man i stedet meget hurtigt ”løftet” ud, som normalt brugestil at tømme trawlet for fisk. Løftet blev sænket helt under vandet, hvorved deskibbrudne – en efter en – kunne hægte sig fast og hurtigt blive løftet om bord iLARS HYLDIG. Dette var effektivt og gik meget godt.- 11 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002De reddede fra INGER NIELSEN kom straks i varmt bad i LARS HYLDIG og fikvarme drikke og tørt tøj på.INGER NIELSEN sank helt i løbet af meget kort tid – måske ca. fem minutter –med agterskibet først.Fiskeskipperen i LARS HYLDIG kontaktede via Lyngby Radio Søværnets OperativeKommando og oplyste om søulykken, at alle mand var reddet og var i godbehold, og at de straks sejlede mod Esbjerg.Opklaringsenhedens bemærkningerBegge skibe var bemandet forskriftsmæssigt i henhold til § 9 i lov nr. 15 af 13.januar 1997 om skibes besætning, med senere ændringer.Det er meget vanskeligt og næsten umuligt for en skibbruden, der er iført waders,at bjærge sig ud af vandet.Opklaringsenheden mener, at man i LARS HYLDIG handlede meget effektivt ogrationelt, da man hurtigt greb til at bruge løftet til at redde de skibbrudne fra IN-GER NIELSEN.ÅrsagIfølge Regel 18 i de internationale søvejsregler skulle LARS HYLDIG gå af vejenfor INGER NIELSEN, der var beskæftiget med fiskeri.Kollisionen skete, fordi der i LARS HYLDIG ikke blev holdt behørig udkig før kollisionen.Derved observerede fiskeskipperen ikke INGER NIELSEN tidsnok til atopfylde sin forpligtelse til at gå af vejen.Kollisionen kunne måske være afværget ved et lydsignal fra INGER NIELSEN,som kunne gøre fiskeskipperen i LARS HYLDIG opmærksom på den farlige situation.19. juli 2002Lars H. Jacobsenskibsinspektør- 12 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Redegørelse fra OpklaringsenhedenEt besætningsmedlem kom i klemme ivandtæt dørSammenfatningDen 28. april 2002 kl. ca. 18.00, ca. 1 time efter passagerskibet CROWN OFSCANDINAVIA’s afsejling fra København mod Oslo, skulle en skyller fra skibetsColombus Bar flytte en tom trådvogn fra baren på dæk 8 til et storesrum på dæk1. Han benyttede passagerelevatoren fra dæk 8 til passagerafsnittet på dæk 2,hvor han kørte vognen igennem den vandtætte dør mellem passagerafsnittet ogbesætningsafsnittet i den hensigt at benytte besætningselevatoren fra dæk 2 tildæk 1. Den vandtætte dør er lukket i søen. Besætningsmedlemmet åbnede dørenmed betjeningshåndtaget og kørte vognen igennem døren. Da han igen skullelukke døren, fik han højre arm og venstre hånd i klemme. Armen blev sværtlæderet, og på venstre hånd fik han afklippet 4 fingerspidser. Den tilskadekomneblev ved skibets ankomst til Helsingborg overført til Helsingborg Sygehus for behandlingog senere til håndkirurgisk afdeling på Malmø Sygehus.HændelsesforløbDet tilskadekomne besætningsmedlem havde været om bord i CROWN OFSCANDINAVIA siden oktober 2001. Han arbejdede som skyller / opvasker. Påden pågældende tur var han udlånt til Colombus Baren som ”natskyller”, hvilkethan tidligere havde været, samlet i ca. 1 ½ måned. Dette job indebærer, at hantørner til i baren kl. 17.00 og arbejder igennem til oprydning efter barens lukningkl. ca. 05.00.Når han starter dagens job, har han forskellige rutineopgaver, som han skal udføre.Bl. a. skal han sørge for at flytte trådvognen, som tidligere på dagen er kommetop i baren med varer. Den tomme vogn skal tilbage til dæk 1. Normalt kørerhan vognen igennem restauranten til kabysafdelingen, hvorfra der er vare/besætningselevatortil dæk 1. Han er dog instrueret om, at han ikke må kørevognen igennem restauranten, når der befinder sig gæster her. Det gjorde derden pågældende dag, hvorfor han valgte at bruge passagerelevatoren fra baren.Den går til passagerafsnittet på dæk 2, hvor den ender umiddelbart ved siden afden vandtætte dør til besætningsafsnittet / tjenerkamrene. Denne dør er dør nr.18. Det var så hans hensigt at benytte besætningselevatoren fra besætningsafsnittetpå dæk 2 til dæk 1.Da han nåede ned på dæk 2, gik han med vognen ud af elevatoren og åbnededen vandtætte dør ved hjælp af håndgrebet på passagerafsnitssiden. Han åbnededøren helt. Herefter skubbede han trådvognen igennem døren og gik selvigennem døren.- 13 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Herefter skulle han igen lukke den vandtætte dør fra besætningsafsnitssiden.Han husker ikke nøjagtigt, hvordan han lukkede døren. Han mener imidlertid, athan må have lukket døren ved hjælp af håndgrebet på den anden side – på passagerafsnitssiden.Han kan ikke huske, hvorfor han ikke benyttede håndgrebetpå sin side af døren.Under lukningen kom hans højre arm i klemme, og han må have forsøgt at holdedøren ved hjælp af venstre hånd. Da døren klemte hans højre arm, kunne hanikke slippe håndtaget, hvorfor døren blev ved med at presse på armen. Da hansad fast, råbte han om hjælp, og der kom en passager, som fik åbnet døren ogfik ham fri. Umiddelbart efter kom en kvindelig passager – sygeplejerske – somfik ham lagt ned.Det tilskadekomne besætningsmedlem havde passeret vandtætte døre mangegange, og han var blevet instrueret i åbning af vandtætte døre. Han var klar over,at der var et betjeningsgreb på hver side af døren, men han kan ikke forklare(huske), hvorfor han ved denne lejlighed benyttede håndgrebet på modsatte sideaf døren.Passageren, som fik åbnet døren, tilkaldte et andet besætningsmedlem, maskinelev,som varskoede overstyrmanden på broen om ulykken. Kort efter ulykkenvar overstyrmanden, to andre styrmænd, accomendation manager og maskineleventil stede på ulykkesstedet. Der blev medbragt nødhjælpstasker. Over højtalerenblev der efterlyst en læge blandt passagererne, og kort efter kom også enlæge til stede. Den tilskadekomne fik et intravenøst drop for at modvirke chok, oglægen gav ham morfin.Den vandtætte dørDen pågældende vandtætte dør er dør nr. 18, på dæk 2, mellem passagerafsnittetog besætningsbeboelse. CROWN OF SCANDINAVIA har i alt 21 vandtættedøre. Dørene kan betjenes (åbnes og lukkes) centralt fra broen. Det centrale systembenyttes kun under øvelser og i katastrofesituationer. Hver dør kan åbnesog lukkes lokalt ved et betjeningshåndtag på hver side af døren. Når håndtagetpresses op åbner døren, og når håndtaget presses ned lukker døren, og der lyderen alarm. Håndtaget går automatisk i neutral (midt-) stilling, når det slippes,hvorved døren stopper. Alarmen kan frakobles ved brug af en speciel nøgle. Kunfå om bord har en sådan nøgle, bl.a. ”køjedrengen”, som i forbindelse med sitarbejde hele tiden går gennem dørene.Det er et internationalt krav, i SOLAS, Kapitel II-1, Regel 15, at vandtætte døre ipassagerskibe skal være lukket i søen. Reglen tillader imidlertid, at visse dørekan holdes åbne i søen, såfremt dette tillades af administrationen, Søfartsstyrelsen.I CROWN OF SCANDINAVIA havde Søfartsstyrelsen meddelt dispensationfor, at 8 af de 21 døre, hovedsagelig i passagerafsnittene, kunne forblive åbne isøen.- 14 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002I forbindelse med sine undersøgelser har Opklaringsenheden kontrolleret denpågældende dør. Døren fungerede korrekt. Dørkarmen havde en tydelig indtrykningved betjeningshåndtaget på passagerafsnitssiden.Skibsledelsen var generelt utilfreds med kravet om, at de vandtætte døre skullevære lukket i søen. Især i maskinafdelingen – med 6 døre – var det upraktisk.Der var her jævnligt ronderinger i søen, hvor en enkelt vagt gik omkring. Også iforskibet på dæk 1, hvor bageri, forråd m.m. findes. Bageren var i gang alenetidligt om morgenen, og skulle han komme i klemme, kunne der gå lang tid, førdet blev opdaget.InstruktionNår nye besætningsmedlemmer mønstres, får de udleveret (tilsendt) brochuren”Velkommen ombord på M.s. CROWN OF SCANDINAVIA”. Heri, under afsnittet”Færdsel ombord på skibet”, er bl.a. anført, at besætningen kun må benytte elevatorerne,når der ikke er passagerer ombord.Inden 24 timer efter tiltræden ombord gennemgår et nyt besætningsmedlem skibetsammen med sin afdelingsleder. De vandtætte døre bliver demonstreret ved”Kend dit skib” inden for den første uge efter påmønstring.Ved de ugentlige båd- og brandøvelser bliver de vandtætte døre også demonstreretaf den pågældende zoneleder, og risikoen i forbindelse med åbning/lukningaf dørene bliver indskærpet samt også, at dørene skal være lukket isøen.Det tilskadekomne besætningsmedlem har over for Opklaringsenheden forklaret,at han ikke husker at have fået besked på, at passagerelevatoren ikke må benyttesaf besætningen, når der er passagerer ombord. Han har endvidere forklaret,at han havde fået instruktion om betjeningen af de vandtætte døre, og at han ikkevar i tvivl om, hvorledes betjeningsgrebene fungerer. Han kunne ikke forklare(huske), hvorfor han benyttede håndgrebet på den modsatte side af døren.- 15 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002ÅrsagIngen så selve ulykken, og den tilskadekomne kan ikke huske, hvorledes hanpasserede den vandtætte dør eller betjente håndgrebene.Årsagen til ulykken har dog utvivlsomt været, at den tilskadekomne har forsøgt atlukke døren med det forkerte (modsatte) betjeningsgreb.En mulig forklaring kan være, at den tilskadekomne, efter at have skubbet trådvognengennem døren og selv er er kommet igennem, med ryggen til har raktbagud med højre arm og har fået fat i det forkerte betjeningsgreb. Da døren erbegyndt at klemme på armen, er denne blevet lammet, så han ikke kunne slippegrebet. Herefter har han vendt sig om, og med venstre hånd forsøgt at holde dørentilbage.24. juni 2002Niels MogensenSpecialkonsulent- 16 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Søulykkesrapporter udsendt i 3. kvartal 2002Søulykkesrapporterne kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmesidewww.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.Erhvervsdykkerulykke ved arbejde i bygværk (brønd) – Udsendt 26. juni 2002DITTE THERESA – Arbejdsulykke – Udsendt 10. juli 2002Kollision mellem et maskindrevet skib (sandsynligvis MARINA S) og sejlbådenSNÖVIT – Udsendt 19. juli 2002Fald fra lodslejder under ombordstigning – Udsendt 26. august 2002Fiskeskibets J.C.HEINRICH’s forlis – Udsendt 29. august 2002Utredningsenheten i Sverige har den 5. august 2002 udsendt en rapport omNORD TRANSPORTER’s grundstødning ved Peberholm. Opklaringsenhedendeltog i den indledende undersøgelse af ulykken. Utredningsenhetens rapportkan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring.- 17 -


REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002Statistiksager 3. kvartal 2002Skibstype Hændelse Kort beskrivelse af ulykkenSkibstypeFiskefartøj

More magazines by this user
Similar magazines