Implantatbehandling - Sjællands Tandlægeforening

Komplikationer i forbindelse
med implantatbehandling
Sjællands Tandlægeforening
12, 19 og 20. september 2012
Erik Andersen

Program:
18.45 – 19.15: Patientskadeforsikringen og Klagesystemet.
19.15 – 20.00 Biologiske komplikationer ved implantatbehandling
20.00 - 20.30: Pause
20.30 – 21.15: Tekniske komplikationer ved implantatbehandlingern
21.15 – 21.30: Afslutning og spørgsmål

Patientklagesystem

www.tandklage.dk

www.tf-patientskade.dk

Fordeling af klager i 2004

Forventninger til
holdbarhedsperiode
Vertikal rodfraktur fører til tab
af tanden 5+ allerede 2,5 år
efter behandling med
stiftopbygning og
kronefremstilling
Afgørelse:
Behandlingen lykkedes ikke,
selv om der blev præsteret
en god faglig indsats
Derfor ingen forventelig
holdbarhedsperiode

Ved mangelfuldt arbejde
opkræves
omgørelsesudgiften

Sammenfatning vedrørende
klagesystemet:
Udtale sig om honorarværdigheden (kvaliteten) af et
arbejde
Fastsætte eventuel
tilbagebetaling/omgørelsesudgift
Opfordre parterne til at anmelde sagen til
Tandlægernes Patientskadeforsikring
Overgive sagen til Sundhedsstyrelsen for vurdering
af tandlægens indsats i forhold til Tandlægeloven

”Patientklagenævnet tager ved sin
vurdering stilling til, om en
sundhedsperson har handlet i
overensstemmelse med
” normen for almindelig anerkendt faglig
standard” . Dette er udtryk for, hvad der
må forventes af en almindelig god
sundhedsperson med den erfaring , som
den pågældende har.
Patientklagenævnet har således ved sin
afgørelse ikke taget stilling til , om
patienten har modtaget den bedst mulige
behandling.

Ansvar mellem tandlæger
Nævnet kan oplyse, at alle behandlinger, hvor
diagnosen er stillet af en anden tandlæge,
rutinemæssigt bør indledes med, at den
behandlende tandlæge selv ser på det
foreliggende materiale og sikrer sig, at den
stillede diagnose og påtænkte behandling er
korrekt.

Klagesystemet kan ikke tildele nogen
erstatning
Det kan Tandlægernes
Patientskadeforsikring

Hvornår kan man få erstatning?
Hvis der i forbindelse med en
behandling er opstået:
1) negative konsekvenser og
2) skaden kan godkendes som
erstatningsberettiget.

Negative konsekvenser?
• Skade på andet end det, der var genstand for
behandling (f.eks. andre tænder, nerver m.v.)
• Progression (forværrelse) af grundsygdommen
f.eks.
• mere omfattende behandling end nødvendig
• flere komplikationer

Hvornår kan man få erstatning?
Negative konsekvenser og……..
1. Erstatning ydes, hvis det må antages, at en erfaren specialist
på det pågældende område ville have handlet anderledes,
hvorved skaden kunne være undgået.
2. Erstatning ydes, hvis skaden skyldes fejl eller svigt i det
anvendte apparatur eller udstyr.
3. Erstatning ydes, hvis man kunne have undgået skaden ved at
anvende en anden ligeså effektiv behandlingsteknik eller
behandlingsmetode.
4. Erstatning ydes, hvis en komplikation er meget sjælden og
mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle
set i forhold til den tilstand, der var årsag til behandlingen.

Sammenfatning
Patientskadeforsikringen
• Ingen direkte forbindelse til Klagesystemet
• Vurderer klagerne/skaderne ud fra
Patientforsikringsloven og ikke en
ansvarsvurdering
• I tilfælde af mangelfuldt arbejde vurderes
efter culpareglen og forsikringen kan rejse
krav om tilbagebetaling

Patientklagesystem

Biologiske komplikationer
• Manglende indikation for
implantatbehandling
• Ignoreret medicinsk tilstand
• Implantat i fejlstilling
• Forkert valg af implantat
• Massiv blødning
• Perforation af sinusmembran
• Nerveskader
• Smerter
• Displacering af implantat
• Sinusitis
• Kæbefraktur
• Infektioner
• Manglende osseointegration
• Tab af komponenter
• Periimplantitis

Konklusioner omkring medicinsk
kompromitterede patienter:
TB: 1, 2010 Klaus Gotfredsen og Morten Schiødt:
Patienter med osteoporose kan behandles, også selv om de har været i
behandling med peroral Bisfosfonat behandling i under 5 år
Behandling af patienter i behandling med i.v. – BF er kontraindiceret
Patienter i antithrombotisk behandling med høj INR (3-3,5) bør ikke
behandles uden en specifik seponeringsplan
Behandling af patienter med igangværende stråle- eller kemoterapi er
kontraindiceret
Patienter der har afsluttet strålebehandling bør behandles af specialister og
informeres om øget risiko for komplikationer
Implantatbehandling på velkontrollerede diabetes patienter kan udføres. Men
der er rapporter om en øget forekomst af periimplantitis.

General Clinical
Recommendations:
Inter-implant distance ≥3mm
Tooth to implant distance
≥1.5mm

Facio – oral position
Komfort zonen måler 1,5 – 2 mm
Optimalt mindst 2 mm
Key bone structure Facial bone wall

Komfortzonen

Forebyggelse massive
blødninger
• CT scanning præoperativt
• Peroperativ inspektion ved adækvat elevering af
den linguale flap
• Ved konkaviteter lingualt juster vinklen på
implantatet eller anvend et kort implantat
• Undgå implantater over 15 mm i underkæben
specielt i hjørnetandsregionen
• Monitorer patienten i en tilstrækkelig periode
efter kirurgi, specielt når der er konstateret eller
mistanke om perforation af den linguale cortex

Erstatning:
Forsikringen erstatter efter gældende regler og forevist dokumentation:
- helbredelsesudgifter (medicin el. lign.) og/eller
- tabt arbejdsfortjeneste som følge af uarbejdsdygtighed og/eller
- svie og smerte
Eventuelle psykiske gener der kan relateres til den fysiske skade vil ligeledes være
omfattet af forsikringen.
Præmisser:
I forbindelse med operativ installation af implantater svarende til
tænderne 3- og -3 er der sket en gennembrydning af slimhinden ind mod tungen og
perforeret et blodkar.
Samme aften udvikles en voldsom blodansamling i mundbunden
og skadelidte må indlægges akut.
Bedst mulig behandling havde indebåret, at der ved udboring til implantatlejet var afholdt
den fornødne afstand til mundbundeń.

Perforation af sinusmembran
Ved osteotomteknik
Publiceret studie (Gabbert at al. 2009)
Sinusmembran perforation ved 24/92 (26%) af implantater (positiv blæsetest)
Intet forsøg på lukning af perforationerne
Intet opbygningsmateriale anvendt
Implantatoverlevelse: 94 % efter 1,2 år
Kun radiologisk tegn på knoglenydannelse hos 30 %
Noter fra Simon Storgård Jensen ITI konference 2010

Perforation af
sinusmembranen ved GBR i
sinus
Forekomst: cirka 20%
Konsekvens: Skal lukkes så transplantationsmaterialet ikke displaceres
til sinus
• Små perforationer lukker ofte spontant efter endt elevering
• Perforationer på 5-10 mm kan normalt lukkes med resorberbar
membran/vævsklæber/kollagen fleece/sutur el. a.
• Større perforationer kan betyde , at operationen må afbrydes

Nerveskader
• Oftest n. alveolaris inferior. Registreres penetration i
nervekanalen skal implantatet skrues lidt op eller fjernes
• OBS: ring patienten - idet bedring opnås bedst inden 32
timer efter operationen
• N. lingualis skades ved uforsigtig rouginering lingualt ved
operationer i den posteriore mandibel
• N.lingualis , n. mentalis og n. buccalis kan skades ved
tryk, træk, incision eller (måske) nåle penetration

Nerveskader 2008 2009 2010
N. mandibularis 75 74 85
N. lingualis 47 53 79
N. infraorbitalis 5 4 7
N. buccalis 15 24 19
N. facialis 2 0 2
N. mentalis 9 7 14
Andre nerver 6 4 3
I alt 159 166 209

Mentabel 100% mén = kr.
790,500
o A.Hoved
o A.1.Tænder/kæber
Når implantater er indsat og vokset fast (integreret), betragtes de som almindelige tænder.
o A.1.1. Tab af én eller flere tænder, hvor der kan retableres et sufficient tandsæt
o A.1.1.1.

Mengrad
• Enkelte nervegrene, eksempelvis buccalis, mentalis,
infraorbitalis 5-10%
• Hvor der restaureres med almindelig, aftagelig
helprotese i underkæbe 10 %
• Tab af større del af ansigtsskelettet eks. halv mandibel
eller halv maksil 30 %

Smerter
• Neuropatiske smerter
• Håndteres i erstatningsmæssig sammenhæng som ved
nerveskader
• Patienter lære smertemestringsteknik

Sinusitis
Focused Question: What are the incidence, risk factors and recommended
clinical management of sinusitis after the elevation of the sinus floor?
The incidence of sinusitis after the elevation of the sinus floor with a lateral
approach ranges between 3-5% according to published prospective and
retrospective case series.
The risk factors for postoperative sinusitis include pre-existing sinusitis before
augmentation, smoking and sinus floor elevations with simultaneous use of
bone block grafts for onlay lateral ridge augmentation.
Sinusitis after elevation of the sinus floor should be treated conservatively with
antibiotics and nasal decongestants. If unsuccessful, surgical treatment to
restore the natural drainage of the sinus and the removal of intraluminal
foreign bodies in the sinus is indicated.
In some cases graft and dental implant removal can be necessary to stop the
infection.

Displacering af implantat

Kæbefraktur

Vedrørende ankesag nr. 1365/09, skadenr. 1015 969 535
Kæbefraktur med årsag i manglende overhold af
protokollen for det pågældende implantatsystem.
Afgørelse
Tandskadeankenævnet stadfæster Codans afgørelser af 9. februar 2009
og 5. januar 2010 med de af Codan anførte begrundelser.
Nævnet finder ligesom Codan, at der er sket en erstatningsberettigende skade
i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang
inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1.
Nævnet har lagt vægt på, at der forud for implantatoperationen hverken
forelå de nødvendige detaljerede røntgenundersøgelser og/ eller en klinisk
analyse af behandlingens kompleksitet, samt at der ikke er udført tilstrækkelig
udboring svarende til 3- inden implantatinstallationen, hvilket bevirkede,
at implantatet måtte fjernes og der opstod fraktur af underkæben.

Komplikation med infektion:
Sublingual absces medførte en længere hospitalisering.
Implantatet 6- tabt
Nerveskade med permanente føleforstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior
Nekrose 5- (strangulering af blodforsyning), medførte behov for rodbehandling,
opbygning og krone 5-
Grundlag for erstatning

Infektioner
Forekomst: 3-5%
Forebyggelse:
- Risikopatienter – overvej alternativ behandling
- Steril kirurgisk opdækning og teknik
- Præ- og postoperativ skylning med klorhexidin 0,1-0,2 %
- Antibiotikaprofylakse startende 1 time præoperativt

Manglende osseointegration

Tab af komponenter

Negative konsekvenser

Foreign body ingestion and aspiration.
Authors: Zitzmann NU, Elsasser S, Fried R, Marinello CP.
A guide for the management of swallowed or inhaled objects is given. When
the object cannot be coughed out, then it is mandatory to take frontal and
lateral chest roentgenograms to identify the object's position in the intestinal
system or in the tracheobronchial tree.
In case of ingestion, attempts should be made to recover the foreign object
by esophagoscopy. Aspirated foreign bodies should be removed within 24
hours. Patients at greater risk of swallowing or aspirating foreign objects
need to be identified and extra preventive steps must be taken to avoid such
complications.
Source: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999
Dec;88(6):657-60

Periimplantitis

Kumulativ
behandlingstrappe
A: Depuration
B: Antiseptisk behandling
C: Antibiotisk behandling
D: Kirurgisk behandling

Pocher
5mm
Tag røngten!
Plak og ingen BOP
Plak og BOP
BOP og ingen
radiologiske fund
BOP og knogletab
2mm
Depuration A
Antiseptisk
behandling
Antibiotika
Kirurgi
B
C
D

Periimplantitis
Diagnostik
• BOP, pus, mobilitet, røntgen
Forebyggelse og opfølgning
Behandling
• MID, udformning af suprastruktur, journalisering
• A+B+C+D

Hvordan forebygges patientskader
og opnås gode journalvaner?

Implantat visitation
Specifikke kommentarer til anamnesen:
Mundhygiejne og kooperation:
Rygevaner:
Okklusion/artikulation:
Pa-status:
Behandlingsalternativer:
Røntgenundersøgelser:
Studiemodeller og guideskinne:
Prognose:
SAC klassifikation:
Informeret samtykke:
Pris:
Udleveret:
• Præop.AB: 2 tabletter Bioclavid til anvendelse 1 time før operation.
• Recept på smertestillende
• Skriftlig information: ”før operation” og ”information før implantatbehandling”.
Guidelines fra 4. ITI consensus report.

Operationsbeskrivelse ved
implantatkirurgi:
Bedøvelse:
Snitføring:
Installationstidspunkt (type 1-4):
Blødtvævs- og/eller knogledefekter:
Placering af implantat i forh. til comfortzonen:
Komplikationer og relation til anatomiske nabostrukturer:
Knoglekvantitet:
Knoglekvalitet (1-4):
Primær stabilitet:
Knogleopbygning:
Membran:
Sårtoilette:
Gingivaplastik:
Suturering:
Tid til suturfjernelse om 7 - 14 dage.
Postoperativ information gennemgået og udleveret skriftligt.

SAC
Klassifikationssystem indenfor implantologien, der kan anvendes ved vurdering
af sværhedsgraden af en konkret case.
Kan anvendes
- Kirurgisk og/eller protetisk
- www.iti.org, baseret på konklusioner fra ”ITI Consensus Conference” marts 2007.

Ved aflevering/modtagelse af
implantat inden protetik
Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International
Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements
Ved montering af suprastruktur indføres følgende i
journalen:
– Baseline røntgen:
– Baseline pochemål:
– Hygiejne instruktion:
– Aftalt kontrol:

• Plak?
• BOP?
• Pus?
• Pocher?
• Knogletab?
Implantat: opfølgning
Lang, N.P, Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L., Pjetursson, B., Salvi, G., Sanz, M. 2004. The International Journal of
Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 19, Consensus Statements
Registreres ved hver undersøgelse
Registreres på røntgen (1,3,5 år)

Biologiske komplikationer
konklusioner
• Manglende indikation for
implantatbehandling
• Ignoreret medicinsk tilstand
• Implantat i fejlstilling
• Forkert valg af implantat
• Massiv blødning
• Perforation af sinusmembran
• Nerveskader
V
V
V
V
V
V
V
• Smerter
• Displacering af implantat
• Sinusitis
• Kæbefraktur
• Infektioner
V
V
• Manglende osseointegration
• Tab af komponenter
• Periimplantitis
V
V
V
V
V
V

Pause

Tekniske komplikationer
• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue)
eller tab af retention ved cementeret løsning
• Fraktur af suprastruktur
• Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue
• Fraktur af implantat
• Cementoverskud
• Forkert konstruktion
• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik

Løsning af suprastruktur eller
tab af retention ved cementeret
løsning

Cementerede versus skrueretinerede
kroner:JOMI : The International Journal of ORAL & MAXILLOFACIAL
IMPLANTS : Volume 24 ; 2009
Giovanni E.Salvi / Urs Brägger

Konklusioner
Et prospektivt randomiseret studie viste ingen forskelle (laterale incisiver) i
periimplantære forhold og protetiske komplikationer.
2 andre rapporter lignende resultater
NOTE: gruppen med cementerede kroner betydelig større end skrueforankret
Et studie af De Boever at al. Demonstrerede flere komplikationer med
skrueforankrede end cementerede løsninger. I 21 af 26 komplikationer var der
dog kun tale om behov for ny fastgørelse af skruen.

Cementerede kroner
Fordele
Simpel og velkendt teknik
Æstetisk flotte
Okklusion på hele tyggefladen
God styrke ved bruxister
Diskrepans fyldes med cement
Ingen vedligehold
Billigt
Ulemper
Ikke aftagelige
Svære at påsætte grundet vævstryk
Løsning af abutmentskrue betyder ny
krone
Begrænset mulighed for inspektion af
implantat
Begrænset mulighed for genprøvninger
Større marginal spalte
Cementfjernelse kan være vanskelig
omkring kronen

Skrueforankrede kroner
Fordele Ulemper
Aftagelige
Nemt klinisk vedligehold
Ingen cement overskud
Ændre farve og rekonturere
ved manglende kongruens
til blødtvæv
Prisen
Æstetisk kompromis
Områder uden okklusion
Kompliceret teknik

Løsning af suprastruktur eller
tab af retention ved cementeret
løsning
Ansvar ?
• Kirurg
• Protetiker
• Producent
• Tekniker

Journalisering ved protetikken
Notér abutment- og kronetype
Foto af abutmentplacering (skruegang)
Foto af restaurering
Stramning af skruer – Ncm
Vat/plummertape/guttaperka
Baselinerøntgen
Pochedybder
Scanning af teknikerbilag

Fraktur af porcelæn ved
cementerede løsninger
- Foto og/eller
beskrivelse af
abutment
- Markering i porcelæn
- Cementering med
aftagelig cement

Fraktur af suprastruktur
Ansvar ?
• Kirurg
• Protetiker
• Producent
• Tekniker

Fraktur af abutment og
fraktur af abutmentskrue

A meta-analysis including 25 studies
reporting on 4807 metal abutments and 5
studies reporting on 166 ceramic
abutments concluded that abutment screw
loosening was the most frequent technical
complication, occurring at 5.5% (95% CI:
3.5-8.5%) of the metal and 1.7% (95% CI:
0.25-11.6%) of the ceramic abutments.
Fracture of the abutment screw occurred
for 0.8% of the metal and 0% of the
ceramic abutment.
Abutment fractures, occurred more
frequently for ceramic then metal
abutments, 0.9% vs. 0.07% respectively.
The difference in complication rates
between metal and ceramic abutments not
reach statistical significance for any of the
complications.
65

Fraktur af abutment eller
abutmentskrue
Ansvar ?
• Kirurg
• Protetiker
• Producent: original/kopi
• Tekniker

Explantation – hvornår?
• Ukontrolabel peri-implantær infektion
• Fraktur af implantat/suprastruktur
• Excessiv vævs recession (blødt eller hårdt)
• Implantat i forkert position

Udtagning af knækket implantat – en del af
omgørelsen

Fraktur af implantat
Ansvar ?
• Kirurg
• Protetiker
• Producent
• Tekniker

Cementoverskud
• Placering af cementspalten
• blødtvævsmodel
• Anvend individuelle abutments
• Vaseline eksternt på kronen
• Kontrol røntgen
• Lupbriller

Forkert konstruktion

Utilfredstillende
kosmetik/æstetik

Æstetisk risikoanalyse
Estetisk risikofaktor Lav Medium Høj
Medicinsk status Sund patient Reduceret immunsystem
Rygevaner Ikke-ryger Let ryger = maks 10 c/dag Stor ryger = over 10 c/dag
Patients æstetiske forventninger Lave Medium Høje
Smile linie (Lip line) Lav Medium Høj
Gingiva biotype Lave kurver, tyk gingiva Medium kurver, medium tykkelse Høje kurver og tynd gingiva
Form af tandkroner Rektangulære Ovoide Trekantede
Infektion svarende til implantat Ingen Kronisk Akut
Knoglehøjde på nabotænder Under 5 mm til kontaktpunkt 5,5 til 6,5 til kontaktpunkt Over 7 mm til kontaktpunkt
Restorativ status på nabotænder Intakte Restaurerede
Bredde på tandtabet 1 tand ≥ 5,5 mm 1 tand < 5,5 mm 2 tænder eller flere
Blødtvævs anatomi Intakt blødtvæv Blødtvævs defekter
Knogleanatomi Ingen defekter Horisontalt knogletab Vertikalt knogletab

Patientens æstetiske
forventninger
Lav Medium Høj
•Æstetisk zone:
•Objektivt: Synligt ved smil
•Subjektivt: Lokalisationer patienten
finder æstetiske

Æstetik definition
•Harmonisk
gingiva
•Intakte papiller
•Konveks facial
vold af
keratiniseret
mucosa
•Harmonisk
størrelse og form
i forhold til
kontralaterale
tand

Tekniske komplikationer
• Løsning af suprastruktur (okklusal eller abutmentskrue)
eller tab af retention ved cementeret løsning
• Fraktur af suprastruktur
• Fraktur af abutment og fraktur af abutmentskrue
• Fraktur af implantat
• Cementoverskud
• Forkert konstruktion
V
V
V
V
• Utilfredsstillende kosmetik/æstetik
V
V
V

Implantat: opfølgning
Plak?
BOP?
Pus?
Pocher?
Knogletab?
Registreres ved hver undersøgelse
Registreres på røntgen (1,3,5 år)

Hvordan reagerer du, når du selv
rammes?
1.Aggressivt?
2.Ligeglad?
3.Dybt nedbøjet?
4.Vil gerne modtage
(og søger) råd?

Hvem betaler…
1. for den operative
udtagning af +3?
2. hvad med det tabte
implantat regio +3?
� Patientskadeforsikringen
.
� Den tandlæge, der har
indsat implantatet regio
+3.

Mislykkede behandlinger
• Fortæl hvornår skaden er sket
• Oplys om, hvornår og hvordan skaden er opdaget
• Forklar, hvad der er blevet gjort, og hvad der kan gøres
for at begrænse skaden
• Forklar skadens betydning for patientens helbred og
prognose
• Sig undskyld

Hvis der alligevel opstår en
konflikt?
Prøv altid at se sagen fra patientens side
Ved åbenlys mangelfuld behandling eller bagatel
– søg forlig
Drøft sagen med en kollega – efter en objektiv
fremlæggelse
Udlever information/brochurer om klager og
patientskader

Tandlægeforeningens brochurer

Tak for opmærksomheden
Erik Andersen
Mail: ea@etand.dk