Kirurgisk behandling af stress inkontinens

Kirurgisk behandling af stress urininkontinens.
Forfattere:
Karl Møller Bek, Gitte Bennich, Mette Hornum Bing, Isil Pinar Bor, Helga Gimbel, Karin Glavind,
Susanne Greisen, Ulla Darling Hansen, Margrethe Foss Hansen, Rikke Guldberg Sørensen,
Christina Pedersen & Sandra Teiblum.
Tovholder, referent og korrespondence:
Lars Alling Møller LarsAM@Dadlnet.dk
Status:
Første udkast: 20. August 2012
Diskuteret på Hindsgavl dato: 27. September 2012.
Korrigeret udkast dato:
Endelig guideline dato
Guideline skal revideres seneste dato:
1

Indholdsfortegnelse:
Indledning 3
Litteratursøgning: 3
Definitioner og forkortelser: 3
Valg af materiale ved MUS for urininkontinens 4
Optimal procedure til kirurgisk behandling af urininkontinens. 5
MUS vs. ingen operation 6
MUS vs. Burch kolposuspension. 6
Retropubisk nedefra-op slynge vs. retropubisk oppefra-ned MUS 8
Indefra-ud (TOT) vs. udefra-ind (TVT-O) MUS via foramen Obturatorius 8
Retropubisk vs. transobturator MUS 8
Minislynge (Ajust®) effekt. 9
Paraurethral injektionsbehandling (Bulking). 11
Samtidig behandling af prolaps og urininkontinens hos kvinder 11
Anæstesi til MUS og paraurethral injektionsbehandling (Bulking). 13
Anæstesi til MUS 13
Anæstesi til paraurethral injektionsbehandling (Bulking). 15
Værdien af peroperativ hoste stress test ved MUS for urin inkontinens? 17
TVT-O: cystoskopi efter procedure? 18
Betydningen af oplæring i TVT ( TVT-O/TOT) 19
Perioperative komplikationer til MUS. 21
Postoperative komplikationer til MUS 25
Sygemelding/restriktioner efter UI kirurgi 30
Kirurgisk behandling af urininkontinens hos kvinder i fertil alder 31
Risikofaktorer for recidiv efter MUS operation for urininkontinens 32
Udredning af patienter med recidiv urininkontinens 37
Behandling af patienter med recidiv urininkontinens efter tidligere kirurgisk behandling. 38
Appendix:
Tabeller 40
Patientvejledning, TVT og TVTO 43
Patientvejledning, Bulking 44
2

Indledning.
Denne guideline fokuserer på midturethrale slynger (retropubiske slynger og transobturator
slynger), Burch kolposuspension (laparoskopisk og åben), minislynger samt bulking operation
(injektions behandling). Traditionelle slyngeoperationer, nålesuspension og kolporrhaphia anterior
til behandling af stress UI omtales ikke. Dog omtales kolporrhaphia anterior, når denne foretages i
forbindelse med anden urininkontinensoperation.
Litteratursøgning:
Der er søgt i Cochrane Library og Pubmed med fritekst eller MESH ord. Litteratursøgningen er
afsluttet 1. August 2012. Søgeord angives udfor de respektive afsnit.
Definitioner og forkortelser:
MUS Midturethral slyngeoperation, en operativ teknik for urininkontinens, hvor en slynge
af biologisk eller syntetisk materiale understøtter midturethra. IUGA/ICS definerer
syntetisk MUS som ”a flat strip of synthetic material” (Haylen TB 2011).
Komplikation defineres som en morbid proces eller hændelse, der sker under operationen, og som
ikke er en essentiel del af operationen (Haylen TB 2011).
TVT: Tension free Vaginal Tape = Urethrocystopexia vaginalis med slynge, eksempel på
midturethral slynge (KLEG10).
TVT-O/TOT: Tension free vaginal tape gennem foramen obturatorius, eksempler på midturethral
slynger (KLEG10a).
Burch Åben retropubisk kolposuspension (KKDG00; Laparoskopisk retropubisk
kolposuspension (HKDG01).
Bulking Cystoskopisk appliceret paraurethral injektionsbehandling (KKDV22). En teknik
hvor få ml. af et injektionsmateriale injiceres paraturethralt svarende til blærehals
og/eller midturethra.
RCT Randomized controlled trials.
UI Urininkontinens.
SUI Stress urininkontinens.
Reference:
Haylen TB, Freeman RM, Swift SE et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/
International Continence Society (ICS) Joint Terminology and Classification of the Complications
Related Directly to the Insertion of Prostheses (meshes, Implants, Tapes) and Grafts in Female
Pelvic Floor Surgery. Neurourology and Urodynamics 2011;30:2-12
3

Valg af materiale ved MUS for urininkontinens
Rikke Guldberg Sørensen, Mette Hornum Bing & Christina Pedersen
Baggrund.
Den ideelle slynge til operativ behandling af UI er karakteriseret ved høj subjektiv og objektiv
effekt og få komplikationer. I perioden 2006-11 anvendtes i Danmark de i Tabel 1 angivne
syntetiske materialer (Tabel 1, Appendix).
De syntetiske materialer klassificeres ud fra vævning og porestørrelse:
Type 1: Makropore, monofilament. Fx Prolene, Marlex & Trelex Natural.
Type 2: Mikropore, multifilament. Porestørrelse < 10 µm. Fx Gore-Tex, & DualSlynger.
Type 3: Makroporer, multifilament. Porestørrelse < 75 µm. Fx Teflon, Mersilene & Surgipro.
Type 4: Submikron, coated med bio materiale. Porestørrelse < 1 µm. Fx. Silastic, Cellgard,
Preclude, Pericardial, Membrane, Preclude, Dura-substitute.
Afgrænsning af emnet og problemstilling.
Beskrivelse af ideelle slyngemateriale - specielt monofilament vs. multifilament – ved MUS for
urininkontinens.
Søgeord.
(Stress) urinary incontinence, sling, surgery.
Resultater.
Litteratursøgningen identificerede 3 RCT, som omhandler monfilament versus multifilament MUS
for SUI (Rechberger 2003, Lim 2005, Meschia 2006). Meschia et al ogh Lim et al inkluderede
desuden kvinder med blandings UI, og Lim et al kvinder tidligere opereret for UI og/eller prolaps.
Alle studier havde klare inklusions og eksklusions kriterier. Opfølgning varierede fra 3 mdr. til 2 år.
Ingen signifikant forskelle på selvrapporteret stress urininkontines efter 12 mdr (83% versus 77%,
RR 1.08 (0.98;1.19)), graden af blæreperforationer (3% vs. 5%; RR 0.76 (0.29;1.99)), mht. graden
af de novo urgency og urge inkontinens (RR 1.17 (0.67;2.04), mht. graden af detrusor overaktivitet
eller mht. forekomsten af postoperativ vandladningsbesvær (RR 2.20 (0.98;4.92)) (Rechberger
2003, Lim 2005, Meschia 2006). Ej heller fandtes forskel i varighed af operation eller
hospitalsindlæggelse (Meschia 2006).
Fund som taler til fordel for monofilament slynger: Signifikant øget objektiv effekt bedømt på
urodynamisk SUI (Lim 2005), lækage ved hostetest og blevejningstest mindre end 1g efter en-times
blevejningstest (Meschia 2006) (83% versus 72%, RR 1.15 (1.02;1.30)). Alt i alt var der få
erosioner; dog signifikant færre erosioner i monofilament gruppen (1.3% vs. 6%; RR 0.25
(0.06;1.00)). Ukontrollerede langtidsstudier viser, at intravaginal slingplasty (IVS)- mikropore,
multifilament - har en højere forekomst af erosioner i forhold til makropore monofilament
materiale. (Nyyssönen 2009) (Glavind 2008) (Prien-Larsen 2009).
Fund, som taler til fordel for multifilament slynger: ingen.
Parametre savnes: Livskvalitet og sundhedsøkonomi.
4

Oversigt resultater: Tabel 2 (se Appendix)
Diskussion.
De observerede forskelle i effektivitet og komplikationer kan skyldes flere faktorer, herunder
forskelle i biomekaniske egenskaber og histologisk biokompatibilitet. Det er vist, at slynger med
porestørrelse >75 µm tillader passage af bakterier, makrofager, fibroblaster, blodkar og kollagen
fibre (AMID 1997). Slynger med porestørrelse < 75 µm tillader - i modsætning - alene en selektiv
passage af bakterier. Dette kan formentlig forklare, hvorfor indsættelse af monofilament slynger
med større porestørrelse medfører færre infektioner, større bindevævsdannelse og - formentlig -
mindre erosionsrate.
Evidens
Monofilament slynger har - sammenlignet med multifilament slynger - en signifikant højere
objektiv effekt (RR 1.15, 95% CI 1.02 to 1.30) og færre erosioner (1.3% versus 6% RR 0.25,
95% CI 0.06 to 1.00).
Rekommandationer
Makropore monofilament slynge bør anvendes fremfor multifilament slynger. A
Referencer.
Amid P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia
surgery. Hernia 1997;1(1):15-21
Glavind K, Larsen T. Long-term follow-up of intravaginal slingplasty operation for urinary stress
incontinence. IUJ 2008;19:1081-1083
Lim YN et al. Suburethral slingplasty evaluation study in North Queensland, Australia: The
SUSPEND trial. Aust NZ J Obst Gyn 2005;45:52-9
Meschia M et al. Tension-free vaginal tape (TVT) and intravaginal slingplasty (IVS) for stress
urinary incontinence: A multicenter randomized trial. AJOG 2006;195:1338-42
Nyyssönen V, Talvensaari-mattila A, Santala M. Intravaginal slingplasty sling i associated with
increased risk of vaginal erosion. AOGS 2009;88:1222-1226
Ogah J et al. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary
incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;4. Art. No. CD006375.
DOI: 10.1002/14651858.CD006375.pub2.
Prien-Larsen JC, Hemmingsen L. Long-term outcomes of TVT and IVS operations for treatment ofr
female stress urinary incontinence: monofilmaent vs. multifilament polypropolyene tape. IUJ
2009;20:709-709
Rechberger 2003 et al: A randomized comparison between monofilament and multifilament tapes
for stress incontinence surgery. Int Urogynecol J 2003;14(6):432-6.
5
Ia

Optimal procedure til kirurgisk behandling af urininkontinens.
Gitte Bennich, Helga Gimbel & Sandra Teiblum .
Baggrund.
Dette afsnit omhandler sammenligninger mellem MUS og laparoskopisk Burch kolposuspension
samt sammenligninger mellem forskellige typer MUS: retropubiske slynger (oppefra-ned vs.
nedefra-op), transobturator slynger (indefra-ud vs. udefra-ind), retropubiske vs. transobturator
slynger samt minislynger. Underinddeles i Problemstilling 1-6.
Problemstilling 1: MUS vs. ingen operation.
Er MUS bedre end ingen kirurgisk behandling?
Søgeord.
Urinary incontinence, midurethral slings, TVT, TVT-O, slings.
Resultater.
Et Cochrane studie fra 2010 inkluderede 62 RCT studier af MUS (mindst èn arm med TVT) med i
alt 7.021 kvinder (1). Kvaliteten af studierne er moderat til lav med kort opfølgning (sjældent over
et år). Yderligere identificerede vi 2 RCT med 3 års opfølgning publiceret efter 2010 (2-3).
Resume af evidens.
Der var højere patienttilfredshed og færre nedre urinvejsgener 6 måneder efter MUS end efter ingen
kirurgisk behandling.
Referencer
1. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for
stress urinary incontinence in women (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 1
2. (TVT-O vs. TVT for the treatment of SUI: a non-inferiority study. Int Urogynecol J. 2012
Jan;23(1):99-104. Epub 2011 Aug 18. Yang X, Jiang M, Chen X, Tong X, Li H, Qiu J, Shao L
3. Three-year follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women
with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Obstet Gynecol. 2012
Feb;119(2 Pt 1):321-7. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, Murray C, Thomas E, De Souza
A, Hiscock R
Problemstilling 2: Er TVT bedre end åben/laparoskopisk Burch kolposuspension til kirurgisk
behandling af urininkontinens?
Resumé af evidens.
TVT vs. åben Burch kolposuspension:
Ni studier sammenlignede TVT (N 547) og åben Burch kolposuspension (N 499), N 50-316 (5). Et
studie havde 5 års opfølgning; de 8 andre studier op til 2 års opfølgning.
6

Ingen signifikant forskel på subjektive parametre (selv-rapporteret inkontinens og livskvalitet)
objektive parametre (hosteprøve og blevejningstest) samt i behovet for reoperation pga. recidiv
inkontinens.
Fund som taler til fordel for TVT: kortere operationstid (30 resp.47 min.), kortere indlæggelsestid
(3,9 dage), nedsat risiko for efterfølgende prolapskirurgi (RR 0,05, 95% CI 0.00-0.91) samt bedre
sundhedsøkonomi.
Fund som taler for åben Burch kolposuspension: færre blæreperforationer (6% resp. 1%) og ingen
risiko for erosion af slyngen.
TVT vs. laparoskopisk Burch kolposuspension:
Syv studier sammenlignede TVT (N 290) med laparoskopisk Burch kolposuspension (N 264), N
30-133 (5). Et studie inkluderede kvinder med recidiv inkontinens; de øvrige 6 studier omhandler 1.
gangs opererede kvinder med (overvejende) stress UI. Opfølgning efter 6 til 24 måneder, median 12
måneder.
Ingen signifikant forskel i sml. effekt efter 1 år (80 % og 71 % (RR1.11, 95% CI 0.99-1-24)), i
behovet for operation pga. recidiv inkontinens, mht. blære- og ureterperforationer (4 studier, RR
2.96. 95% CI 0.96-8.86), mht. vandladningsdysfunktioner, detrusoroveraktivitet eller perioperative
komplikationer.
Fund som taler til fordel for TVT: øget objektiv effekt baseret på hosteprøve 1 år postoperativt
(89% vs. 78% (RR1.15 95% CI 1.06-1.24)), kortere operationstid (gennemsnit: 20 min. kortere),
kortere indlæggelsestid (MD 1.1 dag mindre ved TVT end ved laparoskopisk Burch), nedsat risiko
for efterfølgende prolapskirurgi (RR 0.05, 95% CI 0.00-0.91) samt kortere rekonvalescenstid (6
dage mindre ved TVT end ved laparoskopisk Burch).
Fund som taler til fordel for laparoskopisk Burch operation: ingen.
Referencer
1. Adile B, Cucinella G, Gugliotta G et al. A prospective randomised study of Burch laparoscopy
versus tension-free vaginal tape: 2 year follow-up. Urogynaecologia International Journal
2001;15:121-2
2. Dean N, Ellis G, Herbison GP et al. Laparoscopic Colposuspension for Urinary Incontinence in
Women (Review) 2009
3. Maher C. Qatawneh A, Baessler K. Laparoscopic colposuspension or tension-free vaginal tape
for recurrent stress urinary incontinence and/or intrinsic sphincter deficiency – a randomized
controlled trial. Neurourology and Urodynamics 2004;23(5/6):433-4
4. Mirosh M, Epp A. TVT vs laparoscopic Burch colposuspension for the treatment of stress
urinary incontinence (Abstract). Proceedings of the Annual Meeting of the International
Incontinence Society (ICS);2005 28 Aug- 2 sept; Montreal: Abstract number 640
5. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally Invasive Synthetic Suburethral Sling Operations for
Stress Urinary Incontinence i Women (Review) 2010
6. Paraiso MF, Walters MD, Karram MM et al. Laparoscopic Burch Colposuspension versus
tension-free vaginal tape: a randomized trial. Obstetrics and Gynecology 2004;104(6):1249-58
7. Persson J, Teleman P, Eten-Bergquist C et al. Cost-analyses base don a prospective, randomised
study comparing laparoscopic colposuspension with tension-free vaginal tape procedure. Acta
Obstetrica et Gynecologica Scandinavia 2002;81(11):1066-73
7

8. Ustun Y, Engin-Ustun Y, Gungor M et al. Tension-free vaginal tape compared with
laparoscopic burch urethropexy. Journal of the American Association of Gynecologic
Laparoscopises 2003;10(3):386-9
9. Valpas A, Rissanen P, Kujansuu E et al. A cost-effectiveness analysis of tension-free vaginal
tape versus laparoscopic slynger colposuspension for primary female stress incontinence. Acta
Obstetrica et Gynecologica Scandinavia 2006;85(12):1485-90
Problemstilling 3: Er retropubisk nedefra-op slynge bedre end retropubisk oppefra-ned slynge til
kirurgisk behandling af urininkontinens?
Resume af evidens
Fem studier sammenlignede nedefra-op slynger (TVT) med oppefra-ned slynger (SPARC) N 636,
heraf 492 kvinder med 12 måneders opfølgning (5)
Ingen signifikant forskel hvad angår selvrapporteret livskvalitet, operationstid, indlæggelsestid,
perioperativ komplikationsrate, postoperativ de novo urgency, urgeinkontinens eller
detrusoroveraktivitet.
Fund som taler til fordel for nedefra-op slynger, TVT. Større objektiv effekt (92% vs. 87%), færre
tilfælde af blæreperforationer (4,7% vs. 8,5%) og færre tilfælde af vaginal erosion (0,27% vs.
3,5%).
Fund som taler til fordel for oppefra-ned slynger, SPARC: Ingen.
Parametre savnes: Sundhedsøkonomi.
Problemstilling 4: Er obturatorslynger anlagt indefra-ud (TOT) bedre end obturatorslynger anlagt
udefra-ind (TVT-O) til kirurgisk behandling af stress UI?
Resume af evidens
Fire RCT sammenlignede indefra-ud slynger og udefra-ind slynger, N 355 spændvidde: 75-100 (5).
Kvinderne blev fulgt op 3-12 måneder efter operationen (3 RCT med 12 måneders opfølgning).
Ingen signifikant forskel på subjektiv og objektiv effekt, operationstid, blodtab, blæreperforationer,
indlæggelsestid, de novo urgency, urgeinkontinens, postoperative vandlandningsdysfunktioner,
tapeerosion, lyskesmerter og/eller oplevet livskvalitet.
Fund som taler til fordel for transoobturationelle indefra-ud slynger (TOT): Ingen.
Fund som taler til fordel for transoobturationelle udefra-ind slynger (TVT-O): Ingen.
Parametre savnes: Sundhedsøkonomi.
Problemstilling 5: Er retropubisk slynge bedre end transobturator slynge til kirurgisk behandling af
urininkontinens?
Resume af evidens.
Otte og tyve studier sammenlignede retropubiskslynge (N 1928) og transobturatorslynge (N 1998),
spændvidde: N 31-657 (5, 3-6).Opfølgning: op til 36 måneder.
Ingen signifikant forskel hvad angår subjektive parametre, selv rapporteret livskvalitet,
indlæggelsestid, blødning, alvorlige vaskulære perioperative komplikationer, andre perioperative
8

komplikationer.tape erosion, reoperation for inkontinens, UVI , de novo urge/urgeinkontinens
og/eller detrusoroveraktivitet.
Fund som taler til fordel for retropubisk slynge: Større objektiv effek (hhv 88% vs. 84%), risiko for
reoperation indenfor 3 år (èt studie, 1,4% vs. 20%) og mindre forekomst af lyskesmerter (èt studie,
12% vs. 1,7%)
Fund som taler til fordel for transobturator slynge: Færre blæreperforationer (0,3% vs. 5,5%),
mindre operationstid (gennemsnit: 7 min), samt mindre blodtab (48 vs. 52 ml)..
Referencer.
1. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for
stress urinary incontinence in women (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 1
2. Ole A. Dyrkorn & Sigurd Kulseng-Hanssen & Leiv Sandvik TVT compared with TVT-O and
TOT: results from the Norwegian National Incontinence Registry. Int Urogynecol J (2010)
21:1321–1326.
3. Palva K, Rinne K, Aukee P, Kivelä A, Laurikainen E, Takala T, Valpas A, Nilsson CG A
randomized trial comparing tension-free vaginal tape with tension-free vaginal tape-obturator:
36-month results. Int Urogynecol J. 2010 Sep;21(9):1049-55. Epub 2010 May 4.
4. Reich A, Wiesner K, Kohorst F, Kreienberg R, Flock FComparison of transobturator vaginal
tape and retropubic tension-free vaginal tape: clinical outcome and sonographic results of a
case-control study. Gynecol Obstet Invest. 2009;68(2):137-44. Epub 2009 Jul 24.
5. Yang X, Jiang M, Chen X, Tong X, Li H, Qiu J, Shao L TVT-O vs. TVT for the treatment of
SUI: a non-inferiority study. Int Urogynecol J. 2012 Jan;23(1):99-104. Epub 2011 Aug 18.
6. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, Murray C, Thomas E, De Souza A, Hiscock RThree-year
follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress
urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt
1):321-7.
Problemstilling 6: Hvor stor effekt har Ajust® slyngen på behandling af kvinder med
stressinkontinens?
Søgeord.
Urinary incontinence, Ajust, SIMS, mini slings, miniArch.
Baggrund
Der foreligger ingen publicerede studier, der sammenligner Ajust® med MUS. Der findes tre
publicerede artikler om Ajust®-båndet 1-3 med N hhv 90, 111 og 66 med op til 12 måneders
opfølgning og to postere 4,5 med hhv 43 og 42 kvinder med hhv 12 og 6 mdrs opfølgning.
Resume af evidens.
Effekt hos 80- 91,4%; delvis effekt hos 3-7 %. Der er ikke set alvorlige komplikationer .
Referencer
1. Martan A, Svabík K, Halaska M, Zachoval R, Horcicka L, Krhut J. Evaluation of initial
experience with safety and short efficacy of mini-sling antiincontinence procedures miniarc and
AJUST® system. Ceska Gynekol. 2011 Oct;76(5):349-55.
2. Abdel-Fattah M, Agur W, Abdel-All M, Guerrero K, Allam M, Mackintosh A, Mostafa A,
Yousef M. Prospective multi-centre study of adjustable single-incision mini-sling (Ajust®(®) )
9

in the management of stress urinary incontinence in women: 1-year follow-up study. BJU Int.
2012 Mar;109(6):880-6. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10471.x. Epub 2011 Aug 26.
3. Meschia M, Barbacini P, Baccichet R, Buonaguidi A, Maffiolini M, Ricci L, Braghin C, Brusati
V, Dell'Utri C, Spreafico L. Short-term outcomes with the Ajust® system: a new single
incision sling for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2011
Feb;22(2):177-82. Epub 2010 Aug 27.
4. Lucente V , Cornu J , Sèbe P , Peyrat L , Ciofu C , Haab F. Ajust® single incision
transobturator sling procedure for stress urinary incontinence in women: one year results. Int
Urogynecol J (2010) 22 (Suppl 2):S197—S1768.
5. Liapis A, Georgantopoulou C, Bakas P, Papadakis E, Stravolaimos M, Karachalios C, Botsis D.
Short term results of the Ajust® adjustable single incision sling procedure for the treatment of
urodynamic stress urinary incontinence. Int Urogynecol J (2011) 22 (Suppl 2):S197—S1768
Evidens
Midturethralslynger (TVT) og åben Burch kolposuspension er ligeværdige mht. objektiv
effekt.
Midturethralslynger er laparoskopisk Burch kolposuspension overlegen mht. objektiv effekt. Ia
TVT og Burch kolposuspension er ligeværdige mht. subjektiv effekt Ia
Midturethralslynger medfører kortere operations-og indlæggelsestid og er mere cost-effektiv
end Burch kolposuspension.
Ia
Retropubiske nedefra-op slynge er retropubiske oppefra-ned slynge overlegen mht effekt,
blæreperforationer og vaginale erosioner.
Ia
Udefra-ind og indefra-ud obturatorslynger er ligeværdige mht effekt og komplikatoner. Ia
Retropubiske og transobturator slynger er ligeværdige mht. subjektiv effekt. Ia
Retropubiske slynger har flere blæreperforationer og medfører oftere blæretømningsbesvær,
men har lavere forekomst af lyskesmerter end transobturator slynger.
Ia
Retropubiske og transobturator slynger er ligeværdige mht. forekomsten af de novo
urgeinkontinens, 5-15%.
Ia
Ajust® har effekt hos 80- 91,4%; delvis effekt hos 3-7 %. IIb
Ingen alvorlige komplikationer ved anlæggelse af Ajust®.
Rekommandationer
IIb
Minimal invasiv slyngebehandling er ingen kirurgisk behandling overlegen mht
urininkontinens.
Minimal invasiv slyngeoperation bør foretrækkes frem for Burch kolposuspension til operation
A
af stressinkontinens hos kvinder
Retropubiske nedefra-op slynger bør foretrækkes frem for retropubiske oppefra-ned slynger. A
Forskellige typer transobturator slynger (indefra og ud eller udefra og ind) og retropubiske
slynger er ligeværdige mht effekt og komplikationer.
A
Ajust® har muligvis en plads i operativ behandling af stressurininkontinens hos kvinder D
10
Ia
A

Paraurethral injektionsbehandling (Bulking).
Afgrænsning af emnet.
Paraurethral injektionsbehandling (Bulking) som kirurgisk behandling af urininkontinens hos
kvinder.
Problemstilling.
Er injektionsbehandling bedre end andre kirurgiske behandlinger for urininkontinens hos kvinder?
Søgeord.
Urinary incontinence, bulking, Bulkamid,
Resume af evidens.
Et Cochrane studie fra 2009 inkluderede 12 RCT studier af Bulking omfattende 1.318 kvinder med
(overvejende) stress UI (1). Studierne var små, af moderat kvalitet og heterogene (sammenligning
overfor placebo, andre kirurgityper, forskellige materialer samt forskellige applikationsformer).
Ingen RCT studier er publiceret efter 2009. Et prospektivt, ikke-randomiseret og ukontrolleret
studie på 135 kvinder med (overvejende) stress UI og 1 års opfølgning viste subjektiv effekt (bl.a.
nedsættelse af ICI-Q score med 50%), objektiv effekt (bl.a. nedsættelse af inkontinensepisoder fra
3,0 til 0,7 og reduktion af 24 timers inkontinensmængde fra 29g til 4g). Komplikationerne var få og
synes uden sammenhængen til injektionsmaterialet.
Signifikante forskelle, som taler til fordel for anden kirurgisk behandling fremfor Bulking: større
objektiv effekt og bedre sundhedsøkonomi.
Signifikante forskelle, som taler til fordel for Bulking fremfor MUS: færre komplikationer, mindre
indgreb.
Evidens
Bulkamid® har subjektiv effekt hos 66% efter 1 år. IIb
Rekommandationer
Behandling med Bulkamid® er suboptimal i forhold til MUS; skal forbeholdes selekterede
patienter.
Referencer
1. Keegan PE, Atiemo K, Cody JD, McClinton S, Pickard R. Periurethral injection therapy for
urinary incontinence in women (Review). Cochrane Library 2009, Issue 1.
2. Lose G, Sørensen HC, Axelsen SM, Falconer C, Lobodasch K, Safwat T. An open multicenter
study of plyacrylamide hydrogel (Bulkamid®) for female stress and mixed urinary
incontinence.
11
D

Samtidig behandling af prolaps og urininkontinens hos kvinder
Baggrund. Urininkontinens og prolaps optræder ofte samtidigt.
Problemstilling: Skal urininkontinens og prolaps behandles samtidigt?
Søgeord.
Resumé af evidens.
Samtidig prolapskirurgi hos urininkontinente kvinder er beskrevet som sikker behandling uden
risici(1- 8). Et arbejde fandt, at 1/3 kvinder får et unødvendigt indgreb ved samtidig prolaps og
inkontinenskirurgi. Disse kvinder blev kontinente efter prolaps operationen (2).
Evidens
1/3 kvinder får et unødvendigt indgreb ved samtidig prolaps og inkontinenskirurgi. III
Rekommandationer
Samtidig forekomst af prolaps og urininkontinens skal behandles hver for sig. A
Referencer
1. Sokol AI, Jelovsek JE, Walters MD, Paraiso MF, Barber MD. Incidence and predictors of
prolonged urinary retention after TVT with and without concurrent prolapse surgery. Am J
Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1537-43. (8)
2. Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC, Kulseng-Hansen S. Surgical strategies for womenwith
pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence. Int Urogynecol J (2010) 21: 179-186 (10)
3. LaSala CA, Schimpf MO, Udoh E, O'Sullivan DM, Tulikangas P. Outcome of tension-free
vaginal tape procedure when complicated by intraoperative cystotomy. Am J Obstet Gynecol.
2006 Dec;195(6):1857-61 (43)
4. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Ellerkmann M, Vasavada S, Walters MD.
Risk factors associated with failure 1 year after retropubic or transobturator midurethral slings.
Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):666.e1-7.(45)
5. Ignjatovic I, Stojkovic I, Basic D, Medojevic N, Potic M. Optimal primary minimally invasive
treatment for patients with stress urinary incontinence and symptomatic pelvic organ prolapse:
tension free slings with colporrhaphy, or Prolift with the tension free midurethral sling? Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 May;150(1):97-101. Epub 2010 Feb 26.(46)
6. Withagen MI, Milani AL. Which factors influenced the result of a tension free vaginal tape
operation in a single teaching hospital? Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(9):1136-9.(47)
7. Shaker DA, De Boer F. Performance of the tension free vaginal tape procedure when combined
with sacrospinous fixation for apical prolapse. J Obstet Gynaecol. 2006 Oct;26(7):663-6.
8. Huang KH, Kung FT, Liang HM, Chen CW, Chang SY, Hwang LL. Concomitant pelvic organ
prolapse surgery with TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006
Jan;17(1):60-5. Epub 2005 Jun 18.(50)
9. Vervest HAM, Bisseling TM, Heintz APM, Koops SES. The prevalence of voiding difficulties
after TVT, its impact on quality of life, and related risk factors. Int Urogynecol J (2007) 18:
173–182 (12)
10. Wang KH, Wang KH, Neimark M, Davila GW. Voiding dysfunction following TVT procedure.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002 Nov;13(6):353-7; discussion 358.(52)
12

Anæstesi til MUS og paraurethral injektionsbehandling (Bulking).
Christina Louise Pedersen, Rikke Guldberg Sørensen & Mette Hornum Bing
Anæstesi til MUS
Indledning.
Ved lancering af TVT i 1995 blev anvendelse af lokal anæstesi med vasokonstriktor og udførelse af
en hoste-test anbefalet som forudsætninger for korrekt anlæggelse af TVT båndet under
midturethra. Med henvisning til potentielle begrænsninger i metoden – bl.a. utilstrækkelig analgesi
resp. toxisk effekt af tilsat vasokonstriktor på hjerte og CNS - er andre anæstesiformer (eks. spinal
og fuld anæstesi) efterfølgende beskrevet (4-9).
Afgrænsning.
Dette afsnit fokuserer på optimale valg af anæstesi til MUS mht. analgesi, komplikationer,
bivirkninger og effekt.
Søgeord.
Urinary Incontinence, Stress[MESH] AND ("Anesthesia, Local[MESH] OR "Anesthesia,
Spinal[MESH]” OR “Anesthesia, General[ MESH]) samt søgning i relevante artiklers
litteraturlister.
Analgesi
Et RCT (N 80) finder, at kvinder TVT opereret i lokal anæstesi m/sedation (midazolam og fentanyl)
havde færre postoperative smerter sammenlignet med kvinder opereret i generel anæstesi (12).
Forklaringen kan dog være midazolam induceret retrograd amnesi. Mindre observationelle viser, at
analgesien ved TVT operation i lokal anæstesi opfattes som acceptabelt; men potentiel suboptimal
sammenlignet med effekten af spinal anæstesi (4, 11). Baggrunden for sidstnævnte fund er uklar
(4).
Komplikationer og bivirkninger.
Et RCT (N 149) viser, at spinal og generel anæstesi er ligeværdige mht. forekomsten af
blærelæsion, urinretention, og de novo urge inkontinens (5;7). RCT viser endvidere, at
lokalanæstesi m/sedation og generel anæstesi er ligeværdige m.h.t. forekomsten af urinretention,
vaginalperforation, vaginal blødning (12). Et observationelt studie finder - i modsætning - flere
komplikationer (hyppigst blærelæsion) til TVT i generel anæstesi i forhold til spinal eller lokal
anæstesi med sedation (10). Kasuistisk er rapporteret asymptomatisk supraventrikulær omend
selvlimiterende tachycardi i tilknytning til anvendelse af lokalanæstesi med adrenalin (7).
Effekt.
Et RCT viser, at lokal anæstesi (N 65) og spinal anæstesi (N 35) er ligeværdige mht.
helbredelsesrater (93,9 % vs. 97,1 %) (4). Et andet RCT viser, at lokal anæstesi (N 40) og generel
anæstesi (N 40) er ligeværdige mht. komplikationsrater (7,5 % vs. 7,5 %) (12). I studiet var pt. i
generel anæstesi standard indlagt et døgn (12). Et prospektivt resp. retrospektivt studie på 149
kvinder resp. 62 kvinder understøtter, at spinal og generel anæstesi er ligeværdige metoder (5, 6).
Observationelle studier viser, at spinal anæstesi sammenlignet med lokal anæstesi reducerer
værdien af hosteprøve test ved justering af TVT båndet under midturethra.(4;7). Denne reduktion
påvises ved et signifikant fald i gennemsnitligt intra-abdominalt tryk efter inducering af spinal
13

anæstesi i fht. før inducering (17,7 cm H2O vs. 6,6 cm H2O). Et retrospektivt studie (N 809) på
lokal, spinal resp. generel anæstesi viser ligeværdig objektiv effekt på kort sigt, men dårligere effekt
efter 2 år for patienter opereret i generel anæstesi (10). Et prospektivt studie på 500 kvinder viser, at
generel anæstesi udgør en negativ faktor for tidlige postoperative vandladningsproblemer (13).
Resume af evidens.
Ingen signifikant forskelle mht. effekt, komplikationer, bivirkninger og/eller smertedækning.
Fund som taler til fordel for lokal anæstesi: et retrospektivt studie fandt bedre effekt efter 2 år (men
ikke ved korttids opfølgning) efter TVT operation foretaget i lokal fremfor generel anæstesi (81,1 %
vs. 68,1 %). Små observationelle studier viser, at spinal anæstesi er inferiør til lokal anæstesi mht.
effekten af hosteprøve.
Evidens
Lokal, spinal og epidural anæstesi er ligeværdige mht. effekt, analgesi, komplikationer og
bivirkninger.
Lokal anæstesi er spinal anæstesi overlegen mht. effekt af en hosteprøve. IIa
Rekommandationer
Anæstesi kan vælges foretages udfra operatør- og/eller patientpræference. B
Lokal anæstesi anbefales fremfor spinal og epidural anæstesi hvis behov for hostetest. B
Referencer:
1. Ulmsten U. The basic understanding and clinical results of tension-free vaginal tape for stress
urinary incontinence. Urologe A 2001 Jul;40(4):269-73.
2. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for
surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999
Apr;106(4):345-50.
3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local
anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
1996;7(2):81-5.
4. Adamiak A, Milart P, Skorupski P, Kuchnicka K, Nestorowicz A, Jakowicki J, et al. The
efficacy and safety of the tension-free vaginal tape procedure do not depend on the method of
analgesia. Eur Urol 2002 Jul;42(1):29-33.
5. Ghezzi F, Cromi A, Raio L, Bergamini V, Triacca P, Serati M, et al. Influence of the type of
anesthesia and hydrodissection on the complication rate after tension-free vaginal tape
procedure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 Jan 10;118(1):96-100.
6. Haab F, Sananes S, Amarenco G, Ciofu C, Uzan S, Gattegno B, et al. Results of the tension-free
vaginal tape procedure for the treatment of type II stress urinary incontinence at a minimum
followup of 1 year. J Urol 2001 Jan;165(1):159-62.
7. Norris A, Scerri A, Powell M. Quality of anaesthesia for insertion of tension-free vaginal tape
using local analgesia and sedation. Eur J Anaesthesiol 2001 Nov;18(11):755-8.
8. Soulie M, Cuvillier X, Benaissa A, Mouly P, Larroque JM, Bernstein J, et al. The tension-free
transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: a French
prospective multicentre study. Eur Urol 2001 Jun;39(6):709-14.
9. Wang AC, Chen MC. Randomized comparison of local versus epidural anesthesia for tensionfree
vaginal tape operation. J Urol 2001 Apr;165(4):1177-80.
14
Ia

10. Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ, Heintz AP, Vervest HA. What determines a
successful tension-free vaginal tape? A prospective multicenter cohort study: results from The
Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol 2006 Jan;194(1):65-74.
11. T, Hilton P. Anaesthesia for tension-free vaginal tape. Eur Urol 2003 Feb;43(2):205-7.
12. Araco F, Gravante G, Sorge R, Overton J, Castri F, Primicerio M, et al. Sedation with local
versus general anesthesia for the tension-free vaginal tape Secur hammock procedure. Int J
Gynaecol Obstet 2011 May;113(2):108-11.
13. Duckett JR, Patil A, Papanikolaou NS. Predicting early voiding dysfunction after tension-free
vaginal tape. J Obstet Gynaecol 2008 Jan;28(1):89-92.
Anæstesi til paraurethral injektionsbehandling (Bulking).
Baggrund:
Bulking eller periurethral injektion af bulking materiale bruges i behandlingen af stress urin
inkontinens hos kvinder. Det er en mindre invasiv procedure sammenlignet med TVT.
Afgrænsning af emnet.
Dette afsnit fokuserer på optimale valg af anæstesi til periurethral injektionsbehandling mht.
analgesi, komplikationer, bivirkninger og effekt.
Søgeord.
”Bulking”, ”urinary incontinence”, ”periurethral injection” og ”anesthesia” samt søgning i relevante
artiklers litteraturlister.
Resume af evidens:
En retrospektiv undersøgelse omtaler, at anæstesiformmen beror på patient og/eller operatør
præferencer (16). Små observationelle studier omtaler brugen af periurethral (injektion af 3-4 ml
Xylocain 1% eller Lidocain 1% evt. med iv. sedation), generel anæstesi, samt operatør præference.
Signifikante forskelle: ingen undersøgt.
Fund som taler til fordel for lokal anæstesi: ingen angivet.
Der savnes studier, som sammenligner forskellige anæstesiformer til paraurethral
injektionsbehandling (Bulking).
Evidens
Ingen RCT på optimale valg af anæstesi til paraurethral
injektionsbehandling
Rekommandationer
Lokal anæstesi evt. med sedation eller generel anæstesi kan anvendes. D
Referencer:
1. Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N'Dow J. Periurethral injection therapy
for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003881.
2. Keegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R. Periurethral injection therapy for
urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003881.
15

3. Kirchin V, Page T, Keegan PE, Atiemo K, Cody JD, McClinton S. Urethral injection therapy
for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD003881.
4. Andersen RC. Long-term follow-up comparison of durasphere and contigen in the treatment of
stress urinary incontinence. J Low Genit Tract Dis 2002 Oct;6(4):239-43.
5. Corcos J, Collet JP, Shapiro S, Herschorn S, Radomski SB, Schick E, et al. Multicenter
randomized clinical trial comparing surgery and collagen injections for treatment of female
stress urinary incontinence. Urology 2005 May;65(5):898-904.
6. Lee PE, Kung RC, Drutz HP. Periurethral autologous fat injection as treatment for female stress
urinary incontinence: a randomized double-blind controlled trial. J Urol 2001 Jan;165(1):153-8.
7. Lightner D, Rovner E, Corcos J, Payne C, Brubaker L, Drutz H, et al. Randomized controlled
multisite trial of injected bulking agents for women with intrinsic sphincter deficiency: midurethral
injection of Zuidex via the Implacer versus proximal urethral injection of Contigen
cystoscopically. Urology 2009 Oct;74(4):771-5.
8. Lightner D, Calvosa C, Andersen R, Klimberg I, Brito CG, Snyder J, et al. A new injectable
bulking agent for treatment of stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized,
controlled, double-blind study of Durasphere. Urology 2001 Jul;58(1):12-5.
9. Mayer RD, Dmochowski RR, Appell RA, Sand PK, Klimberg IW, Jacoby K, et al. Multicenter
prospective randomized 52-week trial of calcium hydroxylapatite versus bovine dermal collagen
for treatment of stress urinary incontinence. Urology 2007 May;69(5):876-80.
10. Maher CF, O'Reilly BA, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter P. Pubovaginal sling versus
transurethral Macroplastique for stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a
prospective randomised controlled trial. BJOG 2005 Jun;112(6):797-801.
11. Ghoniem G, Corcos J, Comiter C, Bernhard P, Westney OL, Herschorn S. Cross-linked
polydimethylsiloxane injection for female stress urinary incontinence: results of a multicenter,
randomized, controlled, single-blind study. J Urol 2009 Jan;181(1):204-10.
12. Bano F, Barrington JW, Dyer R. Comparison between porcine dermal implant (Permacol) and
silicone injection (Macroplastique) for urodynamic stress incontinence (Abstract). Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005 Mar;16(2):147-50.
13. Kuhn A, Stadlmayr W, Lengsfeld D, Mueller MD. Where should bulking agents for female
urodynamic stress incontinence be injected? (Abstract). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2008 Jun;19(6):817-21.
14. Schulz JA, Nager CW, Stanton SL, Baessler K. Bulking agents for stress urinary incontinence:
short-term results and complications in a randomized comparison of periurethral and
transurethral injections (Abstract). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Jul;15(4):261-
5.
15. ter Meulen PH, Berghmans LC, Nieman FH, van Kerrebroeck PE. Effects of Macroplastique
Implantation System for stress urinary incontinence and urethral hypermobility in women
(Abstract). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 Feb;20(2):177-83.
16. Cerruto MA, Zattoni F. Bulking agents: anesthesia techniques. Urologia 2009 Jan;76(1):45-8.
16

Værdien af peroperativ hoste stress test ved MUS for urininkontinens?
Rikke Guldberg, Mette Hornum Bing & Christina Pedersen
Baggrund:
En diagnostisk hostetest udføres som standard ved, at en liggende eller stående patient under
kraftigt host med 300 ml i blæren observeres for urinlækage fra urinrøret. Testen er mere valid end
resultatet af 24-timers blevejningstest i udredningen af stress UI (Price DM). Rationalet for en
hostetest peroperativt hindrører fra introduktionen af MUS (TVT) i 1995. Evidensen herfor er
sparsom.
Søgeord.
Cough stress test, cough provocation test, peroperative/intraoperative test.
Problemstilling.
Har udførsel af peroperativ hostetest betydning for den kliniske effekt af MUS?
Resultater.
Fund der understøtter, at peroperativ hostetest ikke har betydning for den kliniske effekt af MUS.
Det eneste publicerede RCT med værdien af +/- hostetest som primær effektmål (N 94 med
opfølgning efter 4 år) viste, at peroperativ hostetest ikke forbedrer udkommet af MUS bedømt på
blæretømning

Murphy M et al. Is the cough-stress test necessary when placing the tension-free vaginal tape? Obst
& Gynecol 2005;105(2):319-324
Nygaard IE, Heit M. Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):607-620.
Peter Takacs & Carlos A. Medina. Tension-free vaginal tape: poor intraoperative cough test
as a predictor of postoperative urinary retention. Int Urogynecol J 2007;18:1445–1447
Price DM, Noblett K. Comparison of the cough stress test and 24-h pad test in the assessment of
stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2011 (E-pub ahead of print)
Koops SES, Bisseling TM, Brummen HJ, Heintz APM, Vervet HAM. What determines a succesfull
tension-free vaginal tape? A prospective multicenter cohort study: Results from The Netherlands
TVT database. AJOG 2006;194:65-75
Ulmsten U et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for the treatment of
female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996;7:81-85
TVT-O: cystoskopi efter procedure?
Mette Hornum Bing, Rikke Guldberg Sørensen & Christina Pedersen
Baggrund:
Ved MUS foreligger risiko for skade på urethra, blære, og - sjældent - ureter. Komplikationstyperne
og hyppigheden heraf afhænger af valgte kirurgiske metode. Ifølge ICI er det afgørende, at
eventuelle komplikationer erkendes og korrigeres peroperativt (1).Generelt foreligger få prospektive
studier, som har tilstrækkelig styrke til at analysere forskelle i komplikationer mellem de anvendte
procedurer. Nationale opgørelser angiver, at hyppigheden af blæreperforation resp. urethral læsion
ved retropubisk TVT var 3,8% (N 1455) resp. 2,7% (N 2795) (2-3). For at mindske risiko for
blærelæsion blev i 2001-2003 TOT/TVT-O proceduren udviklet. Sammenlignet med retropubisk
TVT anses risikoen for blæreperforation ved transobturator adgang (TOT/TVT-O) som mindre.
Eftersom risikoen for blære og ikke mindst uretral læsion ikke er elimineret, er det omdiskuteret om
cystoskopi fortsat bør foretages rutinemæssigt ved udførelse af TOT/TVT-O.
Problemstilling:
Kan cystoskopi undlades ved TOT/TVT-O proceduren?
Søgeord.
TVT-O, TOT, peroperative complication.
Resumé af evidens
Et Cochrane review (18 RCT, N 2.674) belyser risikoen for blære/urethral læsion ved hhv.
retropubisk adgang og transobturator adgang (4). Kvaliteten af studierne er moderat. Risikoen for
blære/urethral perforation var 5,5 resp. 0,3% ved retropubisk resp. transobturator adgang (RR 0,14
(95% CI 0,07-0,26). Dvs. risikoen for blære/urethral perforation er betydeligt mindre ved
transobturator adgang, men kan ikke udelukkes (evidensgrad Ia). Der foreligger ikke evidens for
evt. følgevirkninger til blære/urethral perforation. Mhp. at analysere den samlede effekt af blære og
18

vaginal perforation gennemgår en meta-analyse fra 2010 27 studier (5). Da blære og vaginal
perforation kræver forskellig håndtering i klinisk praksis, anser vi denne metode for problematisk.
Desuden er patienter opereret via transobturator adgang ikke systematisk cystoskoperet. Studiet
viste, at forekomsten af blære/vaginal perforation var betydeligt lavere ved transobturator end ved
retroperitoneal adgang (OR: 2.5; CI: 1.75–3.57; p < 0.00001) (evidensgrad IIa).
Evidens
Transobturator adgang ved MUS eliminerer ikke risikoen for blære/urethral læsion. Ia
Rekommandationer
Hos den komplicerede patient eller ved mistanke om urethral/blærelæsion bør
patienter der får foretaget MUS med transobturator adgang cystoskoperes.
Referencer:
1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence (book), International Consultation on
Incontinence (ICI), 4 th Edition, 2009.
2. Kuuva N, Nilsson CG. Acta Obstetrica et Gynecologica. 2002; 81: 72-77.
3. Tamussino KF, Gücer F, Reich O et al. Obstetrics & Gynecology, 2001; 98: 732-6.
4. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Cochrane Review, 2010 (I): Minimally invasive synthetic
suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women
5. Novara G, Artibani W, Barber MD et al. Eur Urol, 2010; 58: 218-238.
Betydningen af oplæring og vedligeholdelse af kompetence i TVT ( TVT-O/TOT)
Mette Hornum Bing, Rikke Guldberg Sørensen & Christina Pedersen
Baggrund.
Operativ erfaring ved en given operativ procedure opfattes som en vigtig faktor i forhold til risiko
for komplikationer. Træning og vedligeholdelse af teknik er vigtigt. Antal procedurer som er
nødvendige for at lære en given operationstype varierer og afhænger af kirurgen, læringsmiljøet og
arten af kirurgi (1).
Problemstilling
Er der forskel på ny /erfaren operatør hvad angår komplikationer i oplæring i TVT, TVT-O og/eller
TOT? Hvad betyder oplæringstiden?
Søgeord
Learning curve, surgical experience, TVT, TVT-O, TOT.
Resumé af evidens
En national database fandt, at kirurger som havde foretaget > 80 retropubisk MUS fik halvt så
mange blæreperforationer end de, som havde foretaget færre end 20 indgreb (2). Generelt faldt
komplikationsraten hos operatører efter mere end 15 udførte operationer (evidensgrad III). Et
program for uddannelsessøgende viste, at risikoen for blæreperforationer efter retropubisk MUS
faldt med stigende operativ erfaring (evidensgrad III) (3). En national database (N 809)) viste bedre
resultater hvis kirurgen havde opereret mere end 20 TVT er (2 års followup)(evidensgrad II) (4). Et
studie (N=30, et center, en kirurg) fandt at oplæringsbehovet/tiden er begrænset, dog viste studiet en
19
A

ikke signifikant tendens til flere post-operative komplikationer ved TVT operationer > 10 (6% vs.
8), samt at operationstid og komplikationsrate i relation til retropubisk TVT falder markant efter de
første 20 indgreb (5). Et sammenlignende studie mellem TOT og TVT viser, at operationstiden er
stationær efter 15 TOT operationer resp 45 TVT operationer. En begrænsning i studiet er dog, at
operatøren som udførte TOT i forvejen mestrede TVT proceduren (6). Der foreligger ikke data som
belyser betydningen af oplæring i TVT-O. En dansk Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV) fra
2009 konkluderer, at 20-25 TVT procedurer er nødvendigt for at opnå tilstrækkelig operativ rutine
(4, 7). Desuden viser erfaringen at et vist volumen pr. år er nødvendigt for at opretholde rutinen (4).
Evidens
Risikoen for blæreperforation ved TVT operation reduceres med stigende operativ
erfaring
Komplikationsraten reduceres ved >15 udførte TVT operationer III
Større succesrate når kirurgen har udført > 20 TVT operationer III
Rekommandationer
Kort oplæringsbehov hos en i forvejen erfaren kirurg B/C
Individuelt hvornår den enkelte operatør kan udføre MUS selvstændigt D
Referencer.
1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence (book), International Consultation on
Incontinence (ICI), 4 th Edition, 2009.
2. Kuuva N, Nilsson CG. Acta Obst Gynecol, 2002; 81(1): 72-7.
3. McLennan MT, Melick CF. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1000-4
4. Schraffordt Koops SE, Bisseling T, Heintz APM. Am J Obst Gynecol, 2005; 193: 45-52.
5. Groutz A, Gordon D, Wolman I et al. Neurourol Urodyn, 2002; 21: 470-72.
6. Ito H, Yamanaka H, Hagiwara M, Furuuchi T, Matsumoto K, Kanai K, Kodaira K, Ninomiya A,
Nakamura S.BMC Urol. 2011 Jul 4;11:13.
7. Sundhedsstyrelsen, MTV 2009.
20
III

Peri og postoperative komplikationer til MUS.
Ulla Darling Hansen & Susanne Greisen
Baggrund:
Inkontinensbehandling med MUS indebærer - som andre operationer - en risiko for komplikationer.
De hyppigste årsager til reoperation er insufficient kirurgisk teknik (45%) resp. forkert
operationsindikation (38%)(20). Operativ erfaring spiller også en rolle (21)(22). Da hovedformålet
med MUS er at tilføre patienten livskvalitet, er det vigtigt, at risici balancerer med tilsigtet
livskvalitet. Dette afsnit omtaler mulige komplikationer i tilknytning til MUS samt foreslår,
hvordan de kan håndteres.
Perioperative komplikationer til MUS.
Blødningskomplikationer
Anlæggelse af MUS indebærer en risiko for blødning fra bl.a. det periurethrale bindevæv, fra
blodkarrene i det retropubiske rum/bækkenvæggen samt fra obturatorius og iliaca karrene.
Blødningsrisikoen øges ved samtidig prolapskirurgi. En blødningskomplikation kan omfatte
pågående peroperativ blødning, et postoperativt hæmatom, behov for transfusion, suppl. operation i
samme el. senere seance og/eller smerter. Risikoen for reoperations eller transfusionskrævende
blødning er

Rekommandationer
Blødning i tilknytning til MUS kan ofte afhjælpes med kompression. B
Pga. lavere risiko for blødningskomplikationer bør transobturator MUS overvejes hos
kvinder med koagulationsforstyrrelser.
Perioperativ perforation af blære og/eller uretra.
(se i øvrigt afsnittet TVT-O: cystoskopi efter procedure)
Ved MUS anvendes ofte delvis blind indføring af trochar. Herved opstår risiko for ikke umiddelbart
synlige perforationer af blære og urethra, og - hvis perforationen ikke erkendes - risiko for
anbringelse af slynge i blæren eller i urethra.
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. Et cochrane angiver at signifikant flere
blæreperforationer forekommer ved retropubisk anlagt MUS ( 5,5%) end ved transobturator MUS
(0,3 % (7). Andre undersøgelser angiver, at prævalensen af blæreperforationer ved retropubisk
anlagt MUS varierer fra 0,7%-7,0% (1,4,8,9,10,) og ved transobturator MUS er der ikke rapporteret
blærelæsioner (1, 8). Forekomsten af urethralæsioner – uanset teknik - er minimal, 0,3 -0,07%.
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
Ingen.
Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS. Ingen.
Risikofaktorer. Ingen evidens.Hvad med tidligere kirurgi? Det skriver I i tabellen
Behandling. Der er divergerende synspunkter - men sparsom evidens - om behovet for og længden
af katerisation efter blæreperforation. Mange opertører vælger at anlægge kateter i 1-3 dage.
Evidens
Blæreperforation forekommer signifikant hyppigere ved retropubisk MUS end ved
transobturator MUS.
Tidligere kirurgi øger risikoen for blæreperforation III
Risikoen for perforation af uretra er

Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS. Flere RCT (1,9,10) viser flere vaginale
perforationer ved transobturator MUS (2,3% - 10,9%) end ved retropubisk anlagt MUS (0%-2%) (1,
9, 10). I 2 af 3 studier er forskellen signifikant.
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
Ingen.
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. Ingen.
Risikofaktorer. Ingen evidens.
Behandling. Ved vaginale læsioner i de laterale sulci bør slyngen fjernes. Mukosa lukkes med
resorberbar sutur og slyngen kan genanlægges (6).
Evidens
Perforation af vaginalslimhinde forekommer signifikant hyppigere ved transobturator MUS
end ved retropubisk anlagt MUS.
Rekommandationer
Retropubisk anlagt MUS er transobturator MUS overlegen mht. at forebygge perforation af
vaginalslimhinde
Perforation af tarm.
Perforation af tarm er en alvorlig komplikation, som kun er rapporteret kasuistisk (11,12)(13).
Læsionerne diagnosticeres ofte først, når patienten genindlægges med smerter, purulent flod fra
incisionerne, peritonit og/eller påvirket almentilstand.(6,14,15). Der er ikke rapporteret
sammenhængen mellem bestemte typer MUS, risikofaktorer (f.eks. overvægt, operatør erfaring,
tidligere strålebehandling af abdomen nedadtil og gentagen kirurgi i det lille bækken) og risikoen
for tarmperforation. Der foreligger “expert opinion” for at foretrække transobturator MUS fremfor
retropubisk anlagt MUS ved tidligere strålebehandling af abdomen nedadtil og gentagen kirurgi i
det lille bækken.
Evidens
Risikoen for perforation af tarm er øget ved retropubisk anlagt MUS i forhold til
transobturator MUS - specielt givet forekomsten af risikofaktorer som f.eks. tidligere
strålebehandling af abdomen nedadtil og gentagen kirurgi i det lille bækken.
Rekommandationer
Transobturator anlagt MUS er retropubisk anlagt MUS overlegen mht. at forebygge
perforation af tarm ved tidligere strålebehandling af abdomen nedadtil og gentagen kirurgi i
det lille bækken.
Infektion.
MUS kan medføre infektion i sår, urinveje, evt. blodansamlinger og/eller omkring implantatet evt.
medførende erosion af denne. Typen af MUS, specielt vævningen udgør en risikofaktor.
23
Ib
A
IV
D

Prævalensen af infektion efter MUS (fraset UVI) er 0,7%- 0,8% (1, 8). For UVI er prævalensen
4,1%-11% op til 3 mdr. postoperativt (10, 35). Treårs incidensen er 15,4-17,6 % (10). Ved alvorlig
infektion i relation til slyngen kan det være relevant at fjerne denne og drænere det inficerede
område (6). Ved Type 1 MUS er implantat som risikofaktor tilsyneladende elimineret (8,16). Et
case-control studie viste, at engangs antibiotisk behandling er ligeværdig med flergangs behandling
(18). Formentlig er antibiotika profylakse slet ikke relevant. Et RCT studie (N 30 i hver arm) ang.
værdien af profylaktisk antibiotika blev afsluttet efter første interim analyse med henvisning til
manglende behandlingsforskel (17).
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. Risikoen for UVI efter retropubisk anlagt MUS
vs. transobturator MUS er relativt øget, 13% vs. 7% (32).
Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS. Ingen
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
Ingen.
Evidens
Prævalens af infektion efter MUS (fraset UVI) er

Postoperative komplikationer til MUS
Patienter kan efter MUS risikere forskellige typer komplikationer, bl.a. urinretention, de novo
urgency, exposition/erosion af slyngen, smerter samt dyspareuni.
Urinretention.
Selvom mange patienter har en fornemmelse af nedsat urinflow efter MUS, giver MUS normalt
ikke anledning til urinretention (25)(26). Prævalensen varierer - bl.a. afhængig af definition (som
ikke er standardiseret) - for retropubisk anlagt MUS fra 2 til 20 % (6, 7) og for transobturator MUS
fra 0 til 15 % (3, 4, 27, 28). Urinretentionen kan være komplet eller inkomplet. Symptomer/fund på
inkomplet urinretention omfatter bl.a. øget residual urin, urgency og urge inkontinens.
Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS. Ingen.
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
Et multicenter RCT studie fra 2008 fandt, at risikoen for retention var ikke-signifikant større (6 %) i
TVT armen end i TVT-0 armen (3%) (4).
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. En metaanalyse af 11 RCT finder, at risikoen for
retention er lavest efter transobturator MUS i forhold til retropubisk MUS; OR: 0,56 (CI 0,32-0,99)
(29). To nyere RCT bekræfter fundet, at urinretention forekommer hos 6-7% efter retropubisk MUS
resp. 3-4 % efter transobturator MUS får retention (27)(28). Tilsvarende får signifikant flere løsnet
slyngen efter retropubisk MUS sammenlignet med efter transobturator MUS (32).
Andre risikofaktorer for urinretention: Undersøgelser har vist, at højt Qmax (maximale flow
hastighed ved vandladning) er associeret med lavest risiko for urinretention efter MUS, mens et
præoperativt Qmax under 15ml/sek øger risikoen for postoperativ retention (23,24).
Behandling: Symptomer på urinretention svinder ofte spontant efter kateterbehandling (permanent
eller intermitterende) i kortere eller længere tid. Længervarende urinretention kan medføre blære
dysfunktion, selv efter fjernelse af slyngen (6)(31). Ved bestående urinretention efter 1-3 uger kan
det blive relevant at løsne slyngen (30). Dette er - viser erfaringen - nødvendigt hos op mod 7 %
(32). Efter cirka 10 dage kan det dog være vanskeligt at løsne slyngen.
Evidens
Præoperativt Qmax 1 uge efter operation, bør slyngen løsnes. D
De novo urgency
Symptomet de novo urgency er relateret til urinretention samt uretral eller blære irritation forårsaget
af MUS. Risikoen er 6-25 % (21)(33)
Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS: Ingen.
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
25
Ia

Et RCT finder, at hyppigheden af de novo urge symptomer er uafhængig af slyngetype (7)
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. Et case-kontrol studie viste, at behovet for
anticholinerg medicin er større efter behandling med retropubisk anlagt MUS i forhold til
transobturator MUS; OR 3.2 (CI 1.2-10,1)(32)
Evidens
Forekomsten af de novo urgency er uafhængig af slyngetype. Ia
Rekommandationer
For så vidt angår de novo urgency, kan alle typer MUS anvendes. A
Erosion/eksposition i vagina og urinveje
Vaginal erosion/eksposition kan skyldes perforation af slimhinden peroperativt, utilstrækkelig
lukning af vaginalslimhinden, infektion og/eller afstødning af nettet. Det eksponerede net er ofte let
at se. Når/hvis en vaginal erosion er svær at se, kan forekomsten af granulationsvæv give mistanke
herom, og ofte kan nettet føles. Prævalensen af vaginal erosion er 0-2%. Op mod 30 % er
asymptomatiske (6, 21, 34). Symptomerne er udflåd, pletblødning, smerter og/eller dyspareuni
og/eller at patientens partner kan mærke slyngen (hisparunia). De fleste erosioner viser sig indenfor
få måneder efter operationen.
Behandling. Små erosioner kan hele spontant evt. med brug af lokalt østrogen(6, 16). Hvis
konservativ behandling ikke er tilstrækkelig eller hvis det eksponerede område er større end 1 cm,
kan operativ korrektion blive nødvendig - enten ved at lukke slimhinden over nettet eller ved at
fjerne den eksponerede del af nettet og efterfølgende lukke slimhinden. Ved infektion kan det blive
nødvendigt at fjerne denne helt eller delvist (16).
Prævalensen af erosion til urethra er 0,3 % (35). Symptomerne kan være irritative urinvejs
symptomer, urinvejsinfektion, hæmaturi, dysuri og/eller underlivssmerter.
Behandling. Diagnosen stilles ved uretrhoskopi. Ofte er det nødvendigt operativt at fjerne den
eksponerede del af slyngen.
Evidens
Hver 3. patient med erosion af slyngemateriale er asymptomatisk. IIb
Rekommandationer
Små ekspositioner af slyngemateriale i vagina kan behandles konservativt med lokal
østrogen.
Større ekspositioner af slyngemateriale i vagina kræver oftest operativ korrektion. D
Urinvejs eksposition af slyngemateriale kræver oftest fjernelse af eksponeret slynge. D
26
D

Smerter og dyspareuni.
Anlæggelse af MUS - enten retropubisk eller transobturatorielt - kan medføre smerter under
anlæggelsen, i det umiddelbare postoperative forløb og på længere sigt. Smerten hidrører fra
smertereceptorerne i området - specielt muskulaturen.
Fund som taler til fordel for retropubisk anlagt MUS. RCT (N=?)finder en øget hyppighed af
lyskesmerter efter transobturator MUS (12-16%) sammenlignet med retropubisk anlagt MUS (1,5 -
1,7%)(28), (10). En opgørelse finder tilsvarende, at dysæstesi og kraftnedsættelse forekommer
hyppigere efter transobturator MUS 9,4% vs. retropubisk anlagt MUS (4%) (1).
Fund som taler for transobturator MUS og retropubisk anlagt MUS som ligeværdige metoder.
Et RCT (N=?) viser, at forekomsten af smerter 6 uger postoperativt er ligeværdigt øget (2%.). Et
prospektivt studie (N 87) viser, at MUS normalt ikke medfører dyspareuni (37) (38).
Fund som taler til fordel for transobturator MUS. Ingen
Behandling. Kasuistisk beskrives det, at persisterende lyskesmerter kan behandles med prednisolon
og bupivacaine (36). Ultimativt kan det blive nødvendigt at fjerne slyngen (36).
Evidens
Lyskesmerter forekommer hyppigere efter transobturator MUS end efter retropubisk anlagt
MUS.
MUS øger ikke forekomsten af dyspareuni. IIa
Rekommandationer
Persisterende lyskesmerter kan forsøges behandlet med prednisolon og bupivacaine. Det kan
blive nødvendigt at fjerne slyngen.
Referencer:
1. Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM, Kenton K, Norton PA, Sirls LT, et al. (2010) Retropubic
versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 362:2066-2076.
2. Kolle D, Tamussino K, Hanzal E, Tammaa A, Preyer O, Bader A, et al. (2005) Bleeding
complications with the tension-free vaginal tape operation. Am J Obstet Gynecol 193:2045-2049.
3. Bodelsson G, Henriksson L, Osser S, Stjernquist M (2002) Short term complications of the
tension free vaginal tape operation for stress urinary incontinence in women. BJOG 109:566-569.
4. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al. (2008)
Transobturator tape compared with tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary
incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111:611-621.
5. Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR, Ward RM, Myers DL (2007) Comparison of retropubic vs
transobturator approach to midurethral slings: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 197:3-11.
6. Gilchrist AS, Rovner ES (2011) Managing complications of slings. Curr Opin Urol 21:291-296.
27
Ia
D

7. Rehman H, Bezerra CC, Bruschini H, Cody JD (2011) Traditional suburethral sling operations
for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev (1):CD001754.
8. Kuuva N, Nilsson CG (2002) A nationwide analysis of complications associated with the
tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 81:72-77.
9. David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Bonnet K, Poncelet C, et al. (2006)
Peri-operative complications and pain after the suburethral sling procedure for urinary stress
incontinence: a French prospective randomised multicentre study comparing the retropubic and
transobturator routes. Eur Urol 49:133-138.
10. Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, Kalliola T, Rinne K, Takala T, et al. (2007) Retropubic
compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 109:4-11.
11. Hodroff MA, Sutherland SE, Kesha JB, Siegel SW (2005) Treatment of stress incontinence with
the SPARC sling: intraoperative and early complications of 445 patients. Urology 66:760-762.
12. Rooney KE, Cholhan HJ (2010) Bowel perforation during retropubic sling procedure. Obstet
Gynecol 115:429-431.
13. Kobashi KC, Govier FE (2003) Perioperative complications: the first 140 polypropylene
pubovaginal slings. J Urol 170:1918-1921.
14. Haylen BT, Freeman RM, Swift SE, Cosson M, Davila GW, Deprest J, et al. (2011) An
International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint
terminology and classification of the complications related directly to the insertion of prostheses
(slyngeres, implants, tapes) and grafts in female pelvic floor surgery. Neurourol Urodyn 30:2-12.
15. Nygaard IE, Heit M (2004) Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 104:607-620.
16. Daneshgari F, Kong W, Swartz M (2008) Complications of mid urethral slings: important
outcomes for future clinical trials. J Urol 180:1890-1897.
17. Harmanli O, Boyer RL, Metz S, Tunitsky E, Jones KA (2011) Double-blinded randomized trial
of preoperative antibiotics in midurethral sling procedures and review of the literature. Int
Urogynecol J 22:1249-1253.
18. Swartz M, Ching C, Gill B, Li J, Rackley R, Vasavada S, et al. (2010) Risk of infection after
midurethral synthetic sling surgery: are postoperative antibiotics necessary?. Urology 75:1305-
1308.
19. Anger JT, Weinberg AE, Gore JL, Wang Q, Pashos CL, Leonardi MJ, et al. (2009)
Thromboembolic complications of sling surgery for stress urinary incontinence among female
Medicare beneficiaries. Urology 74:1223-1226.
28

20. Petri E, Niemeyer R, Martan A, Tunn R, Naumann G, Koelbl H (2006) Reasons for and
treatment of surgical complications with alloplastic slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
17:3-13.
21. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U (2001) Long-term results of the
tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 Suppl 2:S5-8.
22. Ammendrup AC, Jorgensen A, Sander P, Ottesen B, Lose G (2009) A Danish national survey of
women operated with mid-urethral slings in 2001. Acta Obstet Gynecol Scand 88:1227-1233.
23. Wheeler TL,2nd, Richter HE, Greer WJ, Bowling CB, Redden DT, Varner RE (2008)
Predictors of success with postoperative voiding trials after a mid urethral sling procedure. J Urol
179:600-604.
24. Cho ST, Song HC, Song HJ, Lee YG, Kim KK (2010) Predictors of Postoperative Voiding
Dysfunction following Transobsturator Sling Procedures in Patients with Stress Urinary
Incontinence. Int Neurourol J 14:26-33.
25. Winters JC (2004) Urodynamics in the era of tension-free slings: defining the role. Curr Urol
Rep 5:343-347.
26. Tse V, Chan L (2011) Outlet obstruction after sling surgery. BJU Int 108 Suppl 2:24-28.
27. Ogah J, Cody JD, Rogerson L (2009) Minimally invasive synthetic suburethral sling operations
for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev (4):CD006375.
28. Ogah J, Cody DJ, Rogerson L (2011) Minimally invasive synthetic suburethral sling operations
for stress urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn
30:284-291.
29. Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P (2007) Transobturator and retropubic tape procedures in
stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and
complications. BJOG 114:522-531.
30. Glavind K, Glavind E (2007) Treatment of prolonged voiding dysfunction after tension-free
vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 86:357-360.
31. Leng WW, Davies BJ, Tarin T, Sweeney DD, Chancellor MB (2004) Delayed treatment of
bladder outlet obstruction after sling surgery: association with irreversible bladder dysfunction. J
Urol 172:1379-1381.
32. Barber MD, Gustilo-Ashby AM, Chen CC, Kaplan P, Paraiso MF, Walters MD (2006)
Perioperative complications and adverse events of the MONARC transobturator tape, compared
with the tension-free vaginal tape. Am J Obstet Gynecol 195:1820-1825.
33. Jeffry L, Deval B, Birsan A, Soriano D, Darai E (2001) Objective and subjective cure rates after
tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. Urology 58:702-706.
29

34. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG (2005) Erosions and urinary retention following
polypropylene synthetic sling: Australasian survey. Eur Urol 47:641-6; discussion 646-7.
35. Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD (2003) Complications and untoward effects
of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 101:929-932.
36. Duckett JR, Jain S (2005) Groin pain after a tension-free vaginal tape or similar suburethral
sling: management strategies. BJU Int 95:95-97.
37. De Souza A, Dwyer PL, Rosamilia A, Hiscock R, Lim YN, Murray C, et al. (2012) Sexual
function following retropubic TVT and transobturator Monarc sling in women with intrinsic
sphincter deficiency: a multicentre prospective study. Int Urogynecol J 23:153-158.
38. Brubaker L, Chiang S, Zyczynski H, Norton P, Kalinoski DL, Stoddard A, et al. (2009) The
impact of stress incontinence surgery on female sexual function. Am J Obstet Gynecol 200:562.e1-
562.e7.
Sygemelding/restriktioner efter UI kirurgi
Rikke Guldberg, Mette Hornum Bing & Christina Pedersen
Problemstilling
Hvad er evidensen for anbefaling af sygefravær og restriktioner efter MUS for urin inkontinens?
Søgeord: Urinary incontinence surgery, sick leave, sickness absence, restrictions postoperatively,
convalescence recommendations, follow-up.
Resultater/diskussion.
Der findes ingen RCT, som belyser betydningen af sygemelding eller restriktion efter MUS. Expert
anbefalingen er 2 uger (Nilsson CG (1998)). Dansk inkontinens kirurger anbefalede i 2010 1-4 uger
(median 2 uger) ved stillesiddende arbejde, 1-6 uger (median 3 uger) ved hårdt fysisk arbejde og
ingen coitus i 0-6 uger (median 4 uger). Franske inkontinenskirurger anbefaler op til 4 ugers
sygemelding (Deffieux et al). Med forståelse for den fysiologiske helingsfase, forekommer løfte
restriktioner på to til fire uger relevant. Seksuel aktivitet og brug af tampon bør undgås, indtil det
vaginale epitel er helet efter fire til seks uger. Evidensbaserede guidelines og konsensus ønskes.
Evidens
Sygemelding fra 2 uger ved stillesiddende arbejde og 3 uger ved hårdt fysisk arbejde. Undgå
coitus de første 4 uger. Løfte restriktioner i 2-4 uger.
Rekommandationer
Sygemelding fra 2 uger ved stillesiddende arbejde og 3 uger ved hårdt fysisk arbejde. Undgå
coitus de første 4 uger. Løfte restriktioner i 2-4 uger.
Referencer:
Ammendrup A et al. Kirurgisk behandling af urininkontinens hos kvinder. Ugeskr Læger
2010;172(6):456-60
30
V
D

Black NA et al. Sociodemographic and symptomatic characteristics of women undergoing stress
incontinence surgery in the UK. Br J Urol 1996; 78(6):847-855.
Deffieux X et al. Convalescence recommendations after incontinence and pelvic organ prolapse
surgery: A study of opinions among French surgeons. J Gyn Obstet Biol Reprod 2011;40(1):29-35
(fransk)
Nielsson CG. The tensionfree vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary
incontinence. A minimal invasive surgical procedure. AGOS Suppl. 1998;168:34-7
Ulmsten U et al. An Ambulatory Surgical Procedure Under Local Anesthesia for Treatment of
Female Urinary Incontinence. Int Urogyn J 1996;7:81-6
Kirurgisk behandling af urininkontinens hos kvinder i fertil alder
Karl Møller Bek
Indledning
Der er begrænset viden om graviditetens betydning overfor et initialt positivt operationsresultat.
Problemstilling
Konsekvens af fødsel efter inkontinensoperation hos kvinder.
Resumé af evidens. Kildeangivelser mangler
Der foreligger ingen RCT. En oversigtsartikel omfattende 18 kasuistikker og 32 patienter
sammenfatter resultaterne af forskellige inkontinensoperationer: TVT, Burch kolposuspension,
Marshall-Marchettti-Kranz kolposuspension, Pereyra urethoropexy samt Vesica sling (Polland et
al). Tiden fra operation til graviditet varierede fra 0 til 53 måneder. Hovedparten af patienterne (N
31) oplevede en ukompliceret graviditet mht. urinvejene. Kvinden opereret med Pereyra
urethoropexy resp vesica sling fik henholdsvis urinretention og pyelonephritis. Sytten kvinder fødte
ved sectio; 15 kvinder fødte vaginalt. Tre patienter i hver gruppe fik recidiv inkontinens efter
fødslen. En spørgeskemaundersøgelse til franske gynækologer omfattede 20 gravide kvinder efter
enten retropubisk eller transobturatoriel MUS. I forbindelse med graviditeten fik en patient
recidiverende blærebetændelse og senere (i 27 uge) recidiv af blandingsinkontinens, en gravid fik
recidiv stress inkontinens i 24. uge, en gravid fik urgency i 27. uge og en gravid klagede over
stranguri før og under graviditeten. Ni patienter fødte ved sectio og 10 patienter fødte vaginalt, en
patient havde ikke født ved artiklens færdiggørelse. En af 9 kvinder som fødte ved sectio og 2 af 10
kvinder som fødte vaginalt fik postpartum recidiv af inkontinens.
I alt er beskrevet 51 fødsler hos kvinder, som tidligere er opereret for stress inkontinens.
Hovedparten (N 49) oplevede en ukompliceret graviditet. Halvdelen fødte ved sectio. Risiko for
inkontinens postpartum var 20% uafhængig af forløsningsmetode.
Generelt anbefales at undlade kirurgisk behandling af urininkontinens hos kvinder i fertil alder. I
hvert fald indtil kvindens holdning til fremtidig graviditet er afklaret.
31

Evidens
1/5 kvinder som føder efter tidligere operation for stress urininkontinens får - uanset
forløsningsmetode - recidiv. IV
Rekommandationer
Man bør udvise tilbageholdenhed mht. at tilbyde kirurgisk behandling af urininkontinens
D
hos kvinder i fertil alder.
Referencer.
Pollard ME, Morrisroe S, Agner JT.Outcomes of Pregnancy Following Surgery for Stress Urinary
Incontinence: A Systematic Review. The journal of Urology .(Vol 187), june 2012:1966-70.
Panel l, Triopon G,CourtieuC,Marès P,de Tayrac R.How to advise a women who wants to get
pregnant after a sub-urethral tape placement. Int Urogynecol J (2008) 19:347 -50.
Risikofaktorer for recidiv efter MUS operation for urininkontinens
Margrethe Foss Hansen Karin Glavind, Isil Pinar & Karl Møller Bek
Afgrænsning af emnet
Dette afsnit gennemgår risikofaktorer for recidivinkontinens efter MUS.
Søgeord
Recurrence/ failure, incontinence, age, BMI, previous incontinence surgery, mixed incontinence,
hysterectomy.
Overvægt
Formentlig betinget af et øget intraabdominalt tryk udgør overvægt en væsentlig risikofaktor for
urininkontinens (1). Selvom resultatet af MUS hos overvægtige er (næsten) ligeværdigt med
resultatet hos ikke overvægtige, kan man efterspørge, hvorvidt overvægt er en risikofaktor for
recidiv inkontinens efter anlæggelse af MUS? Evidensen er tvetydig. Flertallet af studier (små
serier, uklar afgrænsning af overvægt og/eller kort opfølgning) taler imod; et mindretal (4
publikationer, store serier og lang opfølgningstid) taler for overvægt som risikofaktor
(2-5,7-16). Pga. undersøgelsens design vægtes sidstnævnte højest (Tabel 3, Appendix).
Alder
Høj alder udgør – formentlig qua en aldersbetinget svækkelse af vævet - en risikofaktor for UI (12).
Resultatet af MUS hos ældre kvinder synes i udgangspunktet ringere end resultatet hos yngre
kvinder (12). Spørgsmålet er om høj alder er en risikofaktor for recidivinkontinens efter primært
vellykket MUS? Fem prospektive studier (N 54-565; opfølgning fra 9 til 18 måneder) og en række
mindre undersøgelser bekræfter dette (2,9-12,17-19). Der er således god evidens for alder som
risikofaktor for recidiv urininkontinens. Der er også evidens for, at transobturator MUS og
retropubisk anlagt MUS i den henseende kan anses som ligeværdige metoder (9,11,15,19).
Der blev fundet 20 arbejder omhandlende midturethral slynge og alder (3, 4, 6, 8, 35, 36, 44, 45, 52
54-65). 8 arbejder (35, 44, 52, 56, 57, 61, 62-63, 65) fandt, at midturethral slynge havde gavnlig
effekt på ældre kvinders vandladning. Tre arbejder fandt samme effekt hos kvinder over og under
32

70 år (35, 56, 61), et fandt samme morbiditet over som under 70 år (62). Et arbejde, der undersøgte
midturethral slynges virkning på 3 aldersgrupper fandt, at de ældste havde bedre effekt og ikke øget
komplikationsfrekvens end de andre aldersgrupper(63). Komplikationerne fandtes ej heller øgede i
den ældre gruppe, hvad angår urinretention (44) eller vandladningsgener (52). I en randomiseret
undersøgelse af kvinder over 70 år sammenlignende TVT med ingen behandling fandtes signifikant
forbedring af livskvalitet, øget patienttilfredshed og færre urinvejsproblemer i TVT-gruppen end i
gruppen af ubehandlede kvinder (57). Modsætningsvis fandt 12 arbejder alder som risikofaktor for
behandlingssvigt efter anlæggelse af midturethral slynge enten i form af nedsat effekt (3, 4, 55, 64),
de novo urgency (54, 59, 62), recidiv af stress inkontinens (45), persisterende detrusor overaktivitet
(6), nedsat maksimal flow rate (58), negativ association til forbedret livskvalitet (36), recidiverende
urinvejsinfektioner (61) eller urinretention (7). Arbejderne, der påviser alder som risikofaktor til
nedsat effekt/behandlingssvigt efter midturethral slynge har generelt større styrke end de arbejder,
der ikke kan påvise dette (evidensgrad IIa).
Recidivkirurgi for inkontinens.
Førstegangsoperation for urininkontinens har erfaringsmæssigt størst effekt (10). Gentagne
kirurgiske behandlinger for inkontinens udskiller en patientgruppe, som er refraktær for kirurgisk
behandling samt svækker per se effekten af kirurgisk behandling. Sidstnævnte skyldes bl.a.
skarificering (stivgørelse) af urethra (10). Vi identificerede 6 studier - heraf 3 prospektive studier og
et RCT (N 46-565; opfølgning 6 mdr. til 1 år) - som bekræfter, at tidligere inkontinenskirurgi er
forbundet med 2-11 gange øget risiko for recidivinkontinens (2, 10, 13, 15, 19, 22).
Tidligere hysterektomi
I lighed med inkontinenskirurgi bevirker hysterektomi en skarificering af urethra samt en ændring i
urinvejenes anatomi og funktion. Evidensen for hvordan hysterektomi påvirker forekomsten af
recidivinkontinens er tvetydig (2,10,11,15,18,24) . Tre prospektive studier (N 54-305;opfølgning 9
mdr. -1 år) vurderer hysterektomi som risikofaktor for recidiv (2,10,24). Tre andre studier (et
retrospektivt N 88+157, et prospektivt (N 1225) og et RCT (N 162) når frem til modsatte resultat
(18,11,15). Betydningen af hysterektomi for recidiv urininkontinens må anses for uafklaret.
Samtidig prolapskirurgi
Betydningen af samtidig operation for prolaps og inkontinens beror på vægtningen af de 2 indgreb.
Resultaterne af samtidig prolapskirurgi sekundært til MUS er tvetydige (15,20,25,26,27,28). Tre
RCT angiver, at risikoen for objektivt recidiv (OR= 2,7, 95 % CI=1,1-6,7), subjektivt recidiv resp.
for reoperation er øget(11,19,29). Alt i alt er der mest evidens for at prolapskirurgi sekundært til
MUS må anses som en risikofaktor for recidiv inkontinens. Prolaps demaskerer stressinkontinens
hos op til 36%- 80% (30). Deraf begrebet profylaktisk TVT i forbindelse med operation for prolaps.
Resultaterne af samtidig MUS sekundært til prolapskirurgi er, at risikoen for recidiv
urininkontinens mindskes (30-34). Der findes to randomiserede studier (N 30-327)(30,34),
sidstnævnte viser en signifikant reduktion i forekomst af recidiv, men ledsaget tilsvarende af øget
risici for komplikationer (blæreperforation, blødningskomplikationer og urinvejsinfektioner).
Blandingsinkontinens
Anlæggelse af MUS hos kvinder med blandingsinkontinens har til formål at afhjælpe “stress”
komponenten. Kvinder bør forud informeres om, at “urge” komponenten ofte består efter MUS
(35,37). To RCT (N 450-760) finder en forskel i effekt på 20-25 % hos kvinder med
33

landingsinkontinens i forhold til kvinder med stress inkontinens efter MUS (35,36). To
prospektive studier (N 450-1.113) finder tilsvarende, at graden af “urge” korrelerer negativt med
graden af effekt 7-38 mdr. efter MUS (35,37). Effekten hos kvinder med blandingsinkontinens
synes også at aftage over tid, fra 60 % fra 0-4 år til 30 % fra 4-8 år efter MUS (36).
Samlet oversigt over risikofaktorer, Tabel 4, Appendix.
Evidens
Fedme (BMI>35) øger risikoen for recidiv UI. II
Alder >50 år øger risikoen for recidiv UI. II
Samtidig prolapskirurgi sekundært til MUS øger risikoen for recidiv urininkontinens. Ib
Samtidig MUS sekundært til prolapskirurgi nedsætter risikoen for recidiv urininkontinens. Ib
Tidligere inkontinens kirurgi øger risikoen for recidiv UI. Ib
Betydningen af hysterektomi for forekomst af recidiv urininkontinens er uafklaret. Ib
Graden af “urge” korrelerer negativt med graden af effekt. Ib
Rekommandationer
Kvinder med blandingsinkontinens skal forudgående informeres om risikoen for recidiv
urininkontinens.
Kvinder med risikofaktorer (overvægt, høj alder, tidligere inkontinenskirurgi) bør
forudgående informeres om risikoen for recidiv urininkontinens.
Ved samtidig operation af prolaps sekundært til operation for urininkontinens skal kvinder
forudgående informeres om risikoen for recidiv urininkontinens.
Litteratur
1. Noblett KL, Jensen JK, Ostergaard DR et al. 1997. The relationship of the body mass index to
intra-abdominal pressure as messured by multichannel cystometry. Internal Urogynaecology
Journal and Pelvic Floor Dysfunction 8:323-326.
2. Cammu H, Van Den Abbele E, Nagel H et al. Factors predictive of outcome in tension-free
vaginal procedure for urinary incontinence in a teaching hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2009;20 (7):775-80.
3. Meschia M, Pifarotti P, Gattei U et al. Tension-free vaginal tape: analysis of risk factors for
failures. Int Urogynecol J 2007;18: 419-22.
4. Hsiao S, Chang T, Lin H. Risk factors affecting cure after midurethral tape procedure for female
urodynamic stress incontinence. Comparison of retropubic and transobturator routes. Urology
2009;73 (5):981-6.
34
A
B
A

5. Esin S, Salman MC, Ozyuncu O et al. Surgical outcome of transobturator tape procedure in obese
and non-obese women. J Obstet Gynaecol.2011; 31 (7):645-9.
6. Tchey DU, Kim WT, Kim YJ et al. Influence of obesity on short -term surgical outcome of the
transobturator tape procedure in patients with stress urinary incontinence. Int Neurourol J 2010;
14(1) 13-9.
7. Lovatsis D, Gupta C, Dean E et al. Tension- free vaginal tape procedure is an ideal treatment for
obese patients. Am J Obstet Gynecol, 2003; 189 (6):1601-4.
8.Killingsworth LB, Wheeler Tl, Burgio Kl et al. One year outcomes of tension-free vaginal tape
(TVT)mid-turethral slings in overweight and obese women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2009; 20:1103-8.
9.Rechberger T, Futyma K, Jankiewicz et al. Body mass index does not influence the outcome of
antiincontinence surgery among women whereas menopausal status and ageing do: a randomized
trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010.
10.Chen HY, Yeh LS, Chang WC et al. Analysis of risk factors associated with surgical failure of
inside-out transobturator vaginal tape for treating urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18 (4):443-7.
11. Barber M.D, Kleeman S, Karram M et al. Risk factors associated with failure 1 year after
retropubic or transobturator midurethral slings(2008) Risk factors associated with failure 1 year
after retropubic or transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 199(666):el-7.
12.Hellberg D, Holmgren C, Lanner L et al. The very obese woman and the very old woman:
Tension free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2007;
18: 423-429.
13. Abdel-Fatah M, Akinbowale F, Ramsey I et al. Preoperative tapes in the management of female
urodynamic stress incontinence. Internal Journal of Gynaecology and obstetrics 110 (2010)18-22.
14. Paick JS, Cho MC, Seung O. Factors influencing the outcome of midurethral sling procedures
for female urinary incontinence. J Urol 2007:985-9.
15. Stav K, Dwyer PL, Rosamilla A et al. Risk factors of treatment failure of midurethral sling
procedures for women with urinary stress incontinence. Int Urogynecol J 2010; 21: 149-155.
16. Serati M, Ghezzi F, Cattoni E et al. Tension- free vaginal tape for the treatment of urodynamic
stress incontinence: efficacy and adverse effects at 10 year follow-up. Eur Urol (2012), doi:
10.1016/j.eururo.2012.01.038
17. Cetinel B, Demirksen O, Onal B et al. Are there any factors predicting the cure and
complication rates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15
(3):188-93.
18. Rardin CR, Kohli N, Rosenblatt PL et al. Tension-free vaginal tape: Outcome among women
with primary versus recurrent stress urinary incontinence. Obstet gynecol 2002; 100, 5(1): 893-7.
19. Richter H, Litman HJ, Lukacz ES. Et al. Demographic and clinical predictors of treatment of
failure one year aftermidurethral sling surgery. Obstet Gynecol 2011:913-21.
35

20. Lo TS, Chang T-C, Chao A-S et al. Tension- free vaginal tape procedure on genuine stress
incontinent women with coexisting genital prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand.2003:82:1049-
1053.
21. Allahdin S, McKinley CA, Mahmood TA. Tension-free vaginal tape: a procedure for all ages.
Acta Obstet Gynecol Scand.2004;83(10):937-40.
22. Houvert RM, Venema PL,Aquarius AE et al. Risk factors for failure of retropubic and
transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 2009;201:202. E1-8.
24. Gamble TL, Botrus SM, Beaumont JL et al. Predictors of persistent detrusor overactivity after
transvaginal sling procedures. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (6):696 e1-696.e7.
25. Rafii A, Darai E, Haab F et al. Body mass index and outcome of tension-free vaginal tape. Eur
Urol 2003;43: 288-92.
26. Casiano ER, Gebhart JB, McGree ME et al. Does concomittant prolapse repair at the time of
midurethral sling affect recurrent rates of incontinence? Int Urogynecol J.2011; 22:819-825.
27. Yib SK, Pang MW. Tension-free vaginal tape sling procedure for the treatment of stress urinary
incontinence in Hong Kong women with and without pelvic organ prolapsed: 1 year outcome
study.Hong Kong Med J.2006;12 (1):15-20.
28. Anger JT, Litwin MS, Wang Q et al. The effect of concomitant prolapse repair on sling
outcomes. J Urol 2008; 180: 1003-1006 .
29. Clark AL, Gregory T, Smith VJ et al. Epidemiologic evaluaution of reoperation for surgically
treated pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol.2003; 189(5):1261-7.
30. Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M et al. A randomized comparison of tension-free vaginal
tape and endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary
incontinence. Am J of Obstet Gynecol.2004;190:609-13.
31. Maher C, Baessler K, Glazener C et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in
women. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD00401.
32. Gordon D, Gold RS, Pauzner D et al. Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic
tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence:
preliminary results. Urology, 2001, oct;58(4):547-50.
33. Groutz A, Levin I, Gold R. Inside-out transobturator tension-free vaginal tape for management
of occult stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse repair. Urol 76:
1358-1363, 2010.
34.Wei JT, Nygaard I, Richter HE et al. A midurethral sling to reduce incontinece after prolapse
repair. N Engl J Med 2012, june 21;366(25):2358-67.
35. Kulseng-Hanssen S, Husby H, Schiotz H et al. The tension-free vaginal tape operation for
women with mixed incontinence: Do preoperative predict the outcome? Neurourology and
Urodynamics 26:115-121.(2007)
36

36.Holmgren C, Nilsson S, Lanner L et al. Long term results with tension-free vaginal tape on
mixed and stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 106:38-43.
37. Kulseng- Hanssen S, Husby H, Schiøtz A. Follow-up of TVT operations in 1113 women with
mixed urinary incontinence at 7 and 38 months. Int Urogynecol J (2008) 19:391-396.
Udredning af patienter med recidiv urininkontinens efter tidligere kirurgisk behandling.
Pinar Bor
Baggrund:
Urininkontinens opstået efter tidligere foretaget MUS kan forårsage èt eller flere forhold:
umiddelbar svigt af primær behandling, recidiv af inkontinens, langtidskomplikationer til MUS
(f.eks. fistulering eller obstruktion medførende urge inkontinens), tilstødende medicinske
sygdomme og/eller uvaner, urinvejsinfektion, andre tilstødende urinvejssygdomme mm. Derudover
tjener udredningen til at detaljere behandlingsmulighederne (f.eks. ingen behandling, pædagogik,
medicin, reoperation og i givet fald typen af reoperation). Alle patienter med urininkontinens
opstået efter tidligere foretaget MUS bør derfor udredes anamnestisk og objektivt. Spørgsmålet er
hvordan?
Problemstilling
Hvilke undersøgelser kræves til udredning af patienter med recidiv urininkontinens efter tidligere
kirurgisk behandling?
Søgeord:
Recurrent urinary incontinence, evaluation of patients with recurrent urinary incontinence,
assessment of recurrent urinary incontinence, management of recurrent urinary incontinence.
Resumé af evidens
Vi identificerede 4 oversigtsartikler (1-4). Forfatterne anbefaler gentagelse af hostetest,
uroflowmetri og residualurin måling for at udelukke blæretømningsbesvær, cystometri og tryk-flow
undersøgelse samt cystoskopi mhp. at udelukke intravesikal eller intraurethral slynger erosion
(IV)(1-4). Ved ren stress inkontinens kan cystometri og tryk-flow evt. undlades (3).
Undersøgelsesprogrammet bør - efter vores opfattelse – tillige inkludere anamnese med henblik på
inkontinenstype og sværhedsgrad af symptomer. Paraklinisk foreslår vi et væskevandladningsskema,
urinstix mhp. infektion og blod, urindyrkning ved behøv. En GU bør - efter
vores opfattelse - omfatte eftersyn for prolaps og erosion.
Evidens
Ingen foreliggende
Rekommandationer
Anamnesen bør minimum adressere inkontinenstype og sværhedsgrad af symptomer. D
Objektiv undersøgelse bør minimum adressere eftersyn for prolaps og erosion samt
D
udførsel af hostetest.
Paraklinisk bør patienten som minimum udredes med væske-vandladningsskema,
urinstix mhp. infektion og blod, urindyrkning, uroflowmetri, residualurinmåling
cystometri og tryk-flow undersøgelse samt cystoskopi .
37
D

Referencer:
1. Recurrent stress urinary incontinence after synthetic mid-urethral sling procedures. Walsh
CA. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Oct;23(5):355-61
2. Recurrent urinary stress incontinence: An overview. Ashok K, Wang A. J Obstet Gynaecol Res.
2010 Jun;36(3):467-73.
3. Surgery insight: management of failed sling surgery for female stress urinary incontinence.
Review. Comiter CV. Nat Clin Pract Urol. 2006 Dec;3(12):666-74.
4. Recurrent stress urinary incontinence after synthetic mid-urethral sling procedures. Colin A
Walsh. Obstet Gynecol 2010,115: 1296-1301.
Behandling af recidiv urininkontinens efter operation for stress inkontinens.
Karin Glavind
Definitioner:
Recidiv urininkontinens er inkontinens opstået efter initial effekt af operation for stress
urininkontinens.
Problemstilling:
Hvilken behandling skal en patient med recidiv stress urininkontinens undergå?
Resume af evidens:
Der eksisterer flere mulige behandlinger af recidiv efter tidligere inkontinenskirurgi:
bækkenbundstræning, pædagogik, medicin, reoperation omfattende bulking, Burch
kolposuspension, pubovaginal slynge, forkortning af tidligere MUS, gentagen MUS,
stamcellebehandling eller kunstig lukkemuskel. Effekten af MUS efter recidiv inkontinens er 56-
93% (1-15)(III)(se Tabel 5, Appendix). Materialet er inhomogent omfattende patienter med
forskellige tidligere inkontinensoperationer og en blanding af persisterende og recidiv inkontinens.
Hertil kommer mindre kasuistiske eller retrospektive kohortestudier (3-7). Et case studie beskriver
effekt (helt eller delvist) ved stramning af gamle slynge hos 6 af 7 patienter. (16). Mange forff.
anbefaler retropubisk fremfor transobturator MUS ved recidiv kirurgi (xx-xx)(III). Hypotesen er, at
retropubisk MUS fungerer bedre hos patienter med lavt urethralt lykketryk eller intrinsic sphinchter
deficiency. Ingen studier tilråder fjernelse af gamle slynge (IV). I sammenligning med primære
indgreb forekommer de novo urgency/urgeinkontinens hyppigere efter recidivoperation (12)(III). Et
lavt præoperativt maximalt urethralt tryk er muligvis en prædiktor for dårlig effekt af recidiv
kirurgi. (15)(III).
Evidens
Effekten af MUS efter recidiv inkontinens er 56-93% III
Rekommandationer
Recidiv operation medfører formentlig dårligere resultater end primære operation for UI C
Ved recidivkirurgi har TVT operation bedre resultater end TOT/TVT-O C
38

Litteratur:
1. Azam U, Frazer I, Kozman L et al. The tension-free vaginal tape procedure in women with
previous failed stress incontinence surgery. J Urol 2001; 166:554-6.
2. Lo T, Horng S, Chand C et al. Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in
incontinence surgery. Urology 2002; 60: 57-61.
3. Eandi JA, Tanaka ST, Hellenthal NJ et al. Self-reported urinary continence outcomes for repeat
midturethral synthetic sling placement. Int Braz J Urol 2008; 34: 336-44.
4. Petrou SP, Frank I. Complications and initial continence rates after a repeat pubovaginal sling
procedure for recurrent urinary incontinence. J Urol 2001; 165: 1979-81.
5. Moore RD, Gamble K, Miklos JR. Tension-free vaginal tape sling for recurrent stress
incontinence after transobturator tape sling failure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2007; 18: 309-13:
6. Riachi L, Kohli N, Miklos J. Repeat Tension-free transvaginal tape (TVT) sling for the
treatment of recurrent stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2002; 13(2):133-5.
7. Tsivian A, Neuman M, Yulish E et al. Redo midurethral synthetic sling for female stress urinary
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(1):23-6.
8. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress
urinary incontinence – a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2001;12:9-11.
9. Palva K, Nilsson CG. Effectiveness of the TVT procedure as a repeat mid-urethra operation for
treatment of stress incontinence. Int Urogynecoil J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20: 769-74.
10. Sabadell J, Poza JL, Esgueva A et al. Usefulness of retropubic tape for recurrent stress
incontinence after transobturator tape failure. Int Urogynecol J. 2011; 22:1543-1547.
11. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Tension-free vaginal tape in the management of recurrent
urodynamic stress incontinence after previous failed midurethral tape. European Urology 2009;
55:1450-58.
12. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A et al. Repeat synthetic midurethral sling procedure for women
with recurrent stress urinary incontinence. J Urol 2010 183; 241-6.
13. Lee K, Doo CK, Han DH. et al. Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after
failure of the initial sling procedure: Rediscovery of the tension-free vaginal tape procedure. J
Urol 2007; 178: 1370-74.
14. Ala-Nissila S, Haarala M, Makinen J. Tension-free vaginal tape- a suitable procedure for
patients with recurrent stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 210-
16.
15. Abdel-Fattah M, Ramsay I, Pringle S et al. Evaluation of transobturator tension-free vaginal
tapes in management of women with recurrent stress urinary incontinence. Urology
2011;77:1070-5.
16. Landsheere L, Lucot JP, Foidart JM, Cosson M. Management of recurrent or persistent stress
urinary incontinence after TVT-O by slynger readjustment. Int Urogynecol J 2010; 21: 1347-51.
39

Appendix
Tabeller:
Tabel 1:
MUS Operationskoder
40
KLEG10
N (%)
KLEG10A
N (%)
J&J TVT 1.402 (55,9) 463 (20,1)
J&J Prolift 9 (0,4) 39 (1,7)
Boston S. Advantage 319 (12,7) 23 (1,0)
Boston S. Obtryx 38 (1,5) 837 (36,3)
Monarch 2 (0,1) 151 (6,6)
Andet - bl.a. Cousin, J&J TVT-O 322 (12.8) 347 (15,0)
Ingen oplysning om slyngemateriale 415 (16,6) 446 (19,3)
Total 2.507 (100,0) 2 306 (100,0)
Oversigt over anvendte MUS i DK i perioden 2006-2011. Alle angivne MUS er Type 1. Kilde:
Dansk Urogynækologisk Database.
Tabel 2:
Udkomme N Statistisk
effekt RR
95% CI Kilder
Subjektiv effekt < 12 mdr 409 1,08 0,98 -1,19 Lim, Meschia, Rechberger
Objektiv effekt < 12 mdr 309 1,15 1,02 – 1,30 Lim, Meschia
Operationstid (min) 179 - Meschia
Perioperative komplikationer 279 1,16 0,36 – 3,69 Meschia, Rechberger
Blære/urethra perforationer 400 0,76 0,29 – 1,99 Lim, Meschia, Rechberger
Hospitalsindlæggelse (dage) 179 Mean diff -0,09 – 0,49 Meschia
De novo urgency el. urge 400 1,17 0,67 – 2,04 Lim, Meschia, Rechberger
inkontinens
Detrusor overaktivitet 112 0,93 0,14 – 6,38 Lim
Vandladningsbesvær 400 2,20 0,98 – 4,92 Lim, Meschia, Rechberger
Erosioner 300 0,25 0,06 – 1,00 Lim, Meschia
Oversigt over udkommet af forskellige typer slynger. Resultatet af RCT. Kilde: Ogah J et al.
2009.

Tabel 3:
Studie Design Evidens N BMI Udkomme Opfølgning Risiko
Hellberg, Case-control III 970 >35 Any incontinence 5,7 år OR 0,28
2007
problems
(0,15-0,56)
Abdel- Sekundært på IIa 297 >35 Generel failure 6 måneder OR:6,37
Fatah, 2009 randomiseret
(univariat)
(1,73-23.44;
studie
Subjektiv failure
(multivariat)
p=0.005)
Stav, 2009 Retrospektivt III 1225 >25 Failure 50 måneder OR=2,9
(1,8-4,5;
p30 Objektiv recidiv
og urodynamisk
påvist recidiv
41
10år Henholdsvis:
HZ=17,1(1,8-
163;p=0,01)
HZ 1 =8,9(1,5-
52,9;p=0,02)
OR risikofaktorer for overvægt som risikofaktor for recidiv. HZ(hazard-ratio): Forholdet
mellem risikoen for en given event over tid i forsøgsgruppen versus referencegruppen.
Tabel 4:
Risikofaktorer OR 95 % CI
Fedme, BMI>35 (12) 0,28 0,15-0,56
Alder (pr ti år)(19) 1,48 1,14-1,90
Tidligere kirurgi (19) 1,99 1,14-3,47
Samtidig prolapskirurgi udført i forbindelse med TVT/TOT som 0,44 0,22-0.90
primært indgreb (19)
Mixed inkontinens (14) 1,95 1,02-3,74
OR risikofaktorer for recidiv.

Tabel 5.
Design N Recidiv efter Kirurgi Opfølgning
(mdr)
Prospektiv 30/
37
kolposuspension/
diverse andre typer
Prospektiv 41 (laparoskopisk)
kolposuspension, nåle
suspension, TVT,
bulking og
konventionel slynge
42
Effekt
(hel eller
delvis) %
Kilder
TVT 12 81 1
TVT 12 83 2
Prospektiv 34 TVT TVT 48 91 8
Retrospektiv 20 TVT TVT 60 75 9
Prospektiv 23 TOT TVT 36 75 10
Prospektiv 31 TVT, TOT, TVT
SECUR eller TVT-O
Retrospektiv 77 TVT,TOT TVT vs.
TOT
Retrospektiv 29 TVT,TOT TVT vs.
TOT
TVT 19 71/74
(subjektiv/
objektiv)
11
50 71 vs. 48 12
18 93 vs. 63 13
Prospektiv 60 TVT TVT 96 93 14
RCT 46 Kolposuspension,
TVT, TOT
TOT-
Aris vs.
TVT-O
12 76 vs. 70 15
Resultatet af kirurgisk behandling af recidiv stress urininkontinens. Ang. kildeangivelse: se
udfor afsnittet.

Patientvejledninger:
TVT og TVTO
Hvordan foregår operationen?
Operationen foregår i lokal eller fuld bedøvelse.
Operationen foretages gennem skeden. Operatøren placerer et bånd af kunststof under den midterste
del af urinrøret. Båndet føres ud i lysken eller nedadtil igennem maveskindet. I visse situationer
kontrolleres operationsresultatet med et kikkerteftersyn af blæren samt ved at patienten hoster med
fuld blære.
Hvordan effektivt er operationen?
Knap 90% oplever hel eller delvist effekt.
Varighed.
Operationen varer 30 minutter.
Forberedelse hjemme.
Sørg for købe Paracetamol (Panodil eller Pamol) og Ibumetin. Fra 5 dage før operationen bedes du
undgå acetylsalicylsyre præparater (f.eks. Hjertemagnyl), fiskeolie, Q10 og anden alternativ
medicin. Disse præparater øger blødningen.
Rygning.
Rygning øger risikoen for komplikationer efter operationen. Vi anbefaler rygere at indstille rygning
mindst fra 8 uger før til 8 uger efter operationen.
Alkohol.
Alkohol øger risikoen for komplikationer efter operationen. Følg Sundhedsstyrelsens anbefalinger
for kvinder: højst 14 genstande ugentligt. Har du igennem længere tid indtaget en større mængde
alkohol, tilrådes total ophør fra 4 uger før operationen.
Operationsdagen.
Du møder fastende på det aftalte tidspunkt.
Efter operationen.
Der kan optræde lette smerter. Du får derfor tilbud om smertestillende medicin samt forklaring på,
hvordan du tager medicinen, når du kommer hjem.
Du udskrives når du kan lade vandet.
Urinen kan være blodig de første gange – nogle gange i længere tid.
I gang igen
Du kan genoptage dine normale aktiviteter fra få dage til 2 uger efter operationen. De første 14 dage
må du ikke belaste bækkenbunden mere end svarende til løft af 10 kg. Du bør udgå samleje den
første måned. Hvad med cykling/sport
43

Følgevirkninger/komplikationer.
Vi tjekker din vandladning og kan om nødvendigt hjælpe dig med at tømme blæren med et kateter.
Har du svært ved at lade vandet, er det en sjælden gang nødvendigt at løsne eller klippe båndet.
Eventuel blærebetændelse medfører typisk hyppige og smertefulde vandladninger. Kontakt egen
læge!
Indgrebet indebærer en lille risiko for blødning, infektion og/eller skader på tarm og blære. Yderst
sjældent er komplikationen af livstruende karakter.
Du ringes op angående operationsresultatet 3 måneder efter operationen.
Har du spørgsmål eller problemer efter operationen kan du kontakte os på
Telefon xxxx
Bulking
Hvordan foregår operationen?
Operationen foregår i lokal bedøvelse og evt i let rus.
Operationen foretages gennem skeden. Med en kikkert i urinrøret placeres 2 ml. af et
tætningsmiddel (Bulkamid) i 3 depoter svarende til blærehalsen.
Hvordan effektivt er operationen?
Knap halvdelen oplever hel eller delvist effekt.
Varighed.
Operationen varer 30 minutter.
Forberedelse hjemme.
Sørg for købe Paracetamol (Panodil eller Pamol) og Ibumetin. Fra 4 dage før operationen bedes du
undgå acetylsalicylsyre præparater (f.eks. Hjertemagnyl), fiskeolie, Q10 og anden alternativ
medicin. Disse præparater øger blødningen.
Rygning.
Rygning øger risikoen for komplikationer efter operationen. Vi anbefaler rygere at indstille rygning
mindst fra 8 uger før til 8 uger efter operationen.
Alkohol.
Alkohol øger risikoen for komplikationer efter operationen. Følg Sundhedsstyrelsens anbefalinger
for kvinder: højst 14 genstande ugentligt. Har du igennem længere tid indtaget en større mængde
alkohol, tilrådes total ophør fra 4 uger før operationen.
Operationsdagen.
Du møder fastende på det aftalte tidspunkt.
44

Efter operationen.
Der kan optræde lette smerter. Du får derfor tilbud om smertestillende medicin samt forklaring på
hvordan du tager medicinen, når du kommer hjem.
Du udskrives når du kan lade vandet.
Urinen kan være blodig de første gange – nogle gange i længere tid.
I gang igen
Du kan genoptage dine normale aktiviteter umiddelbart efter operationen.
Følgevirkninger/komplikationer.
Vi tjekker din vandladning og kan om nødvendigt hjælpe dig med at tømme blæren med et kateter.
Eventuel blærebetændelse medfører typisk hyppige og smertefulde vandladninger. Kontakt egen
læge!
Du ringes op angående operationsresultatet 3 måneder efter operationen.
Har du spørgsmål kan du kontakte os på
Telefon xxxx
45