Wenn organische Ursachen ausscheiden - CME-Punkt.de

© Klaus Rose
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Zertifizierte Fortbildung
Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen
Wenn organische Ursachen ausscheiden
M ARTIN CLASSEN
Kinder haben oft Schwierigkeiten, die Lokalisation und den
Charakter ihrer Bauchschmerzen genau zu beschreiben.
_ Die Prävalenz rezidivierender Bauchschmerzen liegt bei 0,3–
19% [2, 12]. Nachdem über Jahrzehnte die Definition der rezidivierenden
Bauchschmerzen nach Apley und Naish [2] für die
pädiatrische Welt maßgebend war, gibt es aktuell viele Vorteile
für die Anwendung der Rom-III-Kriterien für die Klassifikation
funktioneller Abdominalbeschwerden:
_ Unter die Definition von Apley fallen auch Patienten mit
organischen Ursachen, die sich in den mehr als 50 Jahren seit
Etablierung der Kriterien nun klar definieren lassen (z. B.
Kohlenhydratmalabsorptionen).
_ Für die Anwendbarkeit und Validität der Rom-Kriterien gibt
es mittlerweile einige Studien. In diesen ließen sich durch Anwendung
der Rom-III-Kriterien über 80% der Kinder und
Jugendlichen mit chronischen Bauchschmerzen klassifizieren.
Die häufigste funktionelle Störung war die Diagnose „Reizdarmsyndrom“
in etwa 40–50% [3, 21].
_ Es gibt keine alternativen Konsensuskriterien.
_ Da Kinder bis zu einem Alter von etwa 8–12 Jahren Lokalisation
und Charakter ihrer Beschwerden nicht gut spezifizieren
können, ist man auf Angaben der Eltern zu den beobachteten
Symptomen mit angewiesen. Die Rom-Definition
bietet hier eine gewisse Hilfestellung. Darüber hinaus kann
ein Screening auf funktionelle Störungen mit Hilfe von Fragebögen
erfolgen.
_ Studien zu therapeutischen Interventionen schließen aktuell
Patienten nach den Rom-Definitionen ein.
Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Gründen
für eine Vorstellung in der pädiatrisch-gastroenterologischen
Praxis. Bei Schulkindern mit chronisch rezidivierenden
Bauchschmerzen findet man bei einem Teil
keine organische Ursachen [16]. Zum Management dieser
Gruppe mit „funktionellen Abdominalbeschwerden“
sind in diesem Artikel auch die Empfehlungen der
aktuellen S3-Leitlinie „Reizdarm“ der DGVS eingearbeitet
[28]. Die Kunst der guten Versorgung besteht darin,
rasch und rationell organische Ursachen auszuschließen,
Kindern und Eltern das Behandlungskonzept der
funktionellen Bauchschmerzen nahezubringen sowie
eine Beratung und Versorgung zu veranlassen.
Nach den Rom-III-Kriterien werden folgende Störungen unterschieden:
_ funktionelle Dyspepsie,
_ funktionelle Bauchschmerzen,
_ Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen,
_ Reizdarmsyndrom,
_ abdominelle Migräne.
Diagnose
Die diagnostischen Kriterien der einzelnen Entitäten sind in
Tabelle 1 aufgeführt [31].
Bei der Abgrenzung der Unterformen funktioneller abdomineller
Beschwerden sollte man sich darüber klar sein, dass Angaben
zur Stuhlfrequenz und -konsistenz in bestimmten Altersgruppen
wenig zuverlässig sind und dass Lokalisation und Charakter
der Beschwerden von Kindern vor dem achten Lebensjahr
nicht gut spezifiziert werden können. Ob es für das Management
der Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen entscheidend ist,
welcher Subgruppe der Patient zuzuordnen ist, wurde bisher
nicht untersucht. Wegen einer Überlappung der Symptomatik
hat es sich im klinischen Alltag als wichtiger erwiesen, die Diagnose
einer funktionellen Störung zu stellen, als die exakte Einteilung
zu treffen. Lediglich für Patienten mit abdomineller
Migräne gibt es spezielle Therapieempfehlungen.
Kinder unter vier Jahren stellen aufgrund unterschiedlicher
Reifungsstadien des GI-Trakts, vor allem aber des enterischen
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Nervensystems, eine separate Gruppe dar und werden hier
nicht behandelt [25].
Komorbiditäten
Angststörungen und Depression wurden bei Kindern mit funktionellen
Bauchschmerzen im Vergleich zu gesunden Kindern
häufiger gefunden. Dies könnte aber auch Folge der häufigen
Schmerzen und nicht deren Ursache sein, da Angststörungen
und Depression bei funktionellen Störungen im Vergleich zu
organischen Störungen gleich häufig vorkommen [9, 15, 43, 47].
Kinder mit chronischen Bauchschmerzen haben im weiteren
Leben ein erhöhtes Risiko, Bauchschmerzen oder andere somatische
Symptome wie Kopfschmerzen zu entwickeln. Auch
psychosoziale Störungen oder häufige Fehlzeiten in der Schule
kommen öfter vor [13, 36].
Lebensqualität
Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern haben eine erhebliche
Verminderung der Lebensqualität zur Folge – auch bei deren Eltern.
Diese Beeinträchtigungen sind mindestens so gravierend wie
die bei organischen GI-Erkrankungen, etwa chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen (CED) oder Refluxkrankheit [36, 48].
Pathophysiologische Konzepte
Die Erforschung der Pathophysiologie kindlicher funktioneller
Abdominalbeschwerden steckt buchstäblich noch in den Kinderschuhen:
Es ist wahrscheinlich, dass viele der bei Erwachsenen
experimentell oder klinisch nachgewiesenen Mechanismen (Serotonin,
neurale Innervation der Schleimhaut, Mediatorprofil in der
Mukosa, Mikrobiota des Darms, zentrale Schmerzverarbeitung
etc) auch bei Kindern eine Rolle spielen können. Die Erforschung
ist aber aus verschiedenen Gründen (z. B. Ethik, Zahl der Patienten)
deutlich limitiert. Folgende Einflüsse sind bereits gesichert:
_ Genetische Faktoren spielen offensichtlich auch für die Entstehung
funktioneller Abdominalbeschwerden im Kindesalter
eine Rolle. Familiäre Häufungen und erhöhte Risiken für eineiige
Zwillinge wurden nachgewiesen [5, 20]. Allerdings könnten
dafür auch Ernährung, Coping-Strategien oder Umgebungsfaktoren
eine Rolle spielen [26].
_ Frühe Grundlage: Die Basis für die funktionellen Störungen entsteht
möglicherweise schon früh. Eine Studie belegt einen Zusammenhang
mit dem Absaugen des Magens Neugeborener [1],
eine weitere, dass Kinder mit einer Kuhmilchallergie im ersten
Lebensjahr als Schulkinder oder Jugendliche eine erhöhte Rate
funktioneller Störungen aufweisen [33]. Bindeglied wäre die
Rom-III-Kriterien für die mit Bauchschmerzen assoziierten funktionellen gastrointestinalen Störungen
bei Kindern (> 4 Jahre) und Jugendlichen [31]
Funktionelle Dyspepsie (FD)*
Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Anhaltend oder wiederkehrend auftretende Schmerzen oder Missempfindungen
mit Schwerpunkt im Oberbauch (oberhalb des Nabels)
2. Keine Erleichterung durch Defäkation, keine Assoziation mit dem
Beginn eine Änderung von Stuhlfrequenz oder -form (d. h kein RDS)
3. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen
oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt.
Funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter (FBS)*
Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Episodischer oder kontinuierlicher Bauchschmerz
2. Unzureichende Kriterien für andere funktionelle gastrointestinale
Störungen
3. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen
oder neoplastischen Prozess, der die Symptome erklärt.
Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter*
Die Kriterien für funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter müssen
in mindestens 25% der Zeit erfüllt sein und mindestens eines der folgenden
Kriterien erfüllen:
1. Beeinträchtigung alltäglicher Funktionen
2. Zusätzliche somatische Symptome wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen
oder Schlafstörungen
* Die Kriterien sind mindestens einmal pro Woche seit mindestens zwei Monaten vor
Diagnosestellung erfüllt.
| Tabelle 1
Reizdarmsyndrom (RDS)*
Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Abdominelle Missempfindungen (eine unangenehme Empfindung, die
nicht als Schmerz beschrieben wird) oder Schmerzen, die mindestens in
25% der Zeit mit zwei oder mehr der folgenden Kriterien assoziiert sind:
a. Besserung durch Defäkation.
b. Auftreten ist mit einer Änderung der Stuhlfrequenz assoziiert.
c. Auftreten ist mit einer Änderung der Form (des Aussehens) des
Stuhlgangs assoziiert.
2. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen
oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt.
Abdominelle Migräne**
Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Anfallsartige Episoden mit heftigen, akuten periumbilikalen
Schmerzen, die für mindestens eine Stunde andauern.
2. Zwischenzeitlich Perioden mit normalem Gesundheitszustand über
Wochen bis Monate.
3. Der Schmerz beeinträchtigt normale Aktivitäten.
4. Der Schmerz ist mit mindestens zwei der folgenden Symptome assoziiert:
a. Appetitlosigkeit d. Kopfschmerzen
b. Übelkeit e. Lichtscheu
c. Erbrechen f. Blässe
5. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen
oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt.
** Die Kriterien sind mindestens zweimal in den letzten zwölf Monaten erfüllt.
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© M. Claßen
© M. Claßen
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Zertifizierte Fortbildung Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern
Abb. 1: Bei funktionellen Abdominalbeschwerden finden sich
normale Befunde der Mukosa.
Abb. 2: Wandverdickung des Dünndarms bei einem Patienten mit
Bauchschmerzen ohne Diarrhö. Diagnose: M. Crohn (Sonografie).
Inflammation und die Aktivierung von Schmerzfasern im Kontext
einer großen neuronalen Plastizität in dieser Lebensphase.
_ Ernährung: Welche Rolle die Ernährung spielt, ist unklar. Kohlenhydratmalabsorptionen
sind per definitionem auszuschließen.
_ Entzündung: Allerdings gibt es Hinweise auf entzündliche Prozesse
und auf eine erhöhte Permeabilität des Dünn- und Dickdarms
(erhöhte fäkale Calprotectin-Konzentrationen) bei
7–10-Jährigen mit funktionellen Bauchschmerzen [24]. Zur
Rolle entzündlicher Vorgänge in der Pathogenese passen auch
Studien, die eine Häufung von Reizdarmsymptomen nach bakteriellen
GI-Infektionen nachwiesen [34]. Für Rotavirusinfektionen
trifft dies nicht zu [35].
_ Hypersensitivität: Kinder mit funktionellen Abdominalbeschwerden
haben eine viszerale Hypersensitivität. Auf einfache
Dehnungsreize des Darms (Rektum, Magen) reagieren
sie eher mit der Empfindung von Schmerzen als Patienten mit
organischen Erkrankungen [20].
_ Psyche: In der Wahrnehmung vieler Pädiater, aber auch von
Kinder- und Jugendlichen-Psychiatern wird das Fehlen organischer
Erkrankungen bei Kindern mit Bauchschmerzen gleichgesetzt
mit psychischer Erkrankungen oder einer somatoformen
Störung. In der psychiatrischen Terminologie wird die Diagno-
se funktioneller Störungen in der Rom-III-Terminologie selten
verwendet. Zwar gibt es Belege für Einflüsse psychischer und
sozialer Faktoren auf kindliche funktionelle Störungen, aber eine
Mono-Kausalität ist bei Weitem noch nicht bewiesen. Auch die
umgekehrte Reihenfolge mit Auswirkungen des chronischen
Schmerzproblems auf psychische und soziale Entwicklungen
sind denkbar. Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen haben
nach fünf Jahren erhöhte Prävalenzen psychosozialer Probleme
und eine geringere soziale und akademische Kompetenz [44].
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wurde das Ausmaß
der funktionellen Beeinträchtigung durch RDS-Symptome davon
beeinflusst, wie die Patienten ihre Kompetenzen in verschiedenen
Bereichen (akademisch, sportlich, sozial) einschätzten[14]. Bei
britischen Schulkindern waren funktionelle Bauchschmerzen
mit einer veränderten Selbstwahrnehmung und vermehrter Besorgnis
über den eigenen Gesundheitszustand verbunden [40].
Differenzialdiagnosen
Die Symptomatik vieler organischer und funktioneller Bauchschmerzen
überlappen, sodass allein aufgrund der Symptome
nicht zwischen organischen und funktionellen Ursachen unterschieden
werden kann [16]. Im Folgenden sind die häufigsten
organischen Ursachen rezidivierender Bauchschmerzen dargestellt
(seltene Ursachen finden sich in Tab. 2).
Nahrungsunverträglichkeiten
Angesichts der Prävalenzen der Kohlenhydratmalabsorptionen im
Kindesalter verwundert es nicht, dass die Fruktosemalabsorption
und die Laktoseintoleranz zu den häufigsten organischen Ursachen
für rezidivierende Bauchschmerzen im Kindesalter gehören. Dabei
überlappt die Symptomatologie so weitgehend mit der funktionellen
Störung, dass es keine anamnestischen oder klinischen Anhaltspunkte
gibt, mit denen man Hinweise auf diese Störungen erhält.
Eine diesbezügliche Diagnostik sollte deswegen bei allen Kindern
mit Bauchschmerzen erfolgen, entweder durch eine probatorische,
zeitlich begrenzte und ärztlich kontrollierte Diät oder durch Wasserstoffexhalationstests.
Allerdings beweist ein positives Testergebnis
nicht die klinische Relevanz der Kohlenhydratmalabsorption
für die Bauchschmerzen. Sie muss durch Karenz- und Expositionsversuche
gesichert werden. Auch muss die hohe Wahrscheinlichkeit
eines Placeboeffekts der Diät bedacht werden.
_Kohlenhydratmalabsorption: Die Fruktosemalabsorption hat
bei kleineren Kindern eine höhere Prävalenz als bei Jugendlichen,
auch wegen der größeren Diskrepanz zwischen hoher Fruktose- und
Sorbitzufuhr durch Fruchtsäfte und Süßigkeiten und der limitierten
Resorptionskapazität. Nach dem zehnten Lebensjahres ist die Relevanz
der Laktoseintoleranz größer. Bei kombinierter Laktose- und
Fruktosemalabsorption und bei frühem Anstieg der H2-Exhalation
muss auch an eine bakterielle Dünndarmbesiedlung (SIBO)
gedacht werden.
_Nahrungsallergie: Die Relevanz von Nahrungsproteinallergien
für Bauchschmerzen bei Kindern ist bislang leider unzureichend
systematisch erforscht. Das Hauptproblem stellt die schlechte diagnostische
Treffsicherheit der serologischen Antikörpernachweise
(sowohl IgE als auch IgG) dar – sowohl Überdiagnosen als auch
übersehene Allergien kommen im Alltag häufig vor. Trotzdem
sollten besonders bei Patienten mit Atopievorgeschichte oder anam-
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nestischen Hinweisen auf Unverträglichkeitsreaktionen ggf. eine
diagnostische oligoantigene Ernährung bzw. gezielte zeitlich begrenzte
Karenzversuche angeregt werden. Bei Ansprechen auf die
Diät sollten kontrollierte (möglichst doppelblinde) Expositionen
erfolgen; längere ungezielte Diäten sind zu vermeiden. Bei Verdacht
auf eine eosinophile Erkrankung des GI-Trakts (EGID) sollten auf
jeden Fall Endoskopien mit Biopsien durchgeführt werden.
Zöliakie
Wegen der hohen Prävalenz der Zöliakie und der steigenden
Häufigkeit oligosymptomatischer Verläufe muss diese mit serologischen
Methoden ausgeschlossen werden (Gewebstransglutaminase
IgA-AK plus Gesamt-IgA).
Chronische Obstipation
Eine Obstipation gehört selbstverständlich zu den möglichen Auslösern
rezidivierender Bauchschmerzen. Der Nachweis der Stuhlretention
ist nicht immer einfach; die anamnestischen Angaben
der Kinder sind oft unzuverlässig. Neben einem Stuhlprotokoll
kann durch eine rektal digitale Untersuchung (bei rezidivierenden
Bauchschmerzen ohnehin sinnvoll) und durch eine sonografische
Darstellung des Rektums die Obstipation nachgewiesen werden.
Die klinische Wertigkeit kann auch durch eine mehrwöchige orale
stuhlweichmachende Therapie mit Macrogol geprüft werden.
Dies ist deswegen sinnvoll, weil nicht jedes Kind mit einer chronischen
Obstipation über Bauchschmerzen klagt [7].
Infektionen
Chronische bakterielle Infektionen, die über Wochen persistieren,
sind eher selten. Gelegentlich findet man nach Yersinien-
und Campylobakterinfektionen ein langwieriges postenteritisches
Schmerzsyndrom, oft mit erheblicher Lymphadenitis mesenterialis.
Leider werden oft parasitäre Infektionen, zum Beispiel mit
Giardia lamblia oder Würmern, übersehen, da die Standardstuhluntersuchungen
diese nicht erfassen. Die Infektionen kommen
auch bei Kindern ohne Auslandsaufenthalte vor; die Symptomatik
ähnelt der funktioneller Störungen.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Angesichts steigender Inzidenzen von M. Crohn und Colitis
ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen gehören diese Erkrankungen
zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der funktionellen
Bauchschmerzen. Leider ist die diagnostische Latenz vor
allem beim M. Crohn noch immer inakzeptabel hoch [41]. Als
wichtigstes Screening-Instrument steht seit einigen Jahren die
Bestimmung der fäkalen Inflammationsmarker (Calprotectin
oder Laktoferrin) zur Verfügung. Erhöhte Werte beweisen eine
CED nicht, bewähren sich aber als Entscheidungshilfe zur Indikationsstellung
von endoskopischen Untersuchungen.
Gastritis, Helicobacter-pylori-Infektion und Ulcera
im Magen oder Duodenum
Eine Bedeutung der H.-p.-Infektionen für kindliche Bauchschmerzen
besteht nur in einem kleinen Teil betroffener Kinder. Deswegen
wird ein systematisches Screening auf H. pylori nicht empfohlen,
zumal der Outcome einer probatorischen Eradikationstherapie keine
statistisch signifikanten Auswirkungen auf die Beschwerdesymp-
Seltene organische Ursachen rezidivierender
Bauchschmerzen bei Kindern
_ Gallensteine (Cholelithiasis)
_ M. Meulengracht
_ Chronische/rezidivierende Pankreatitis
_ Partielle Dünndarmobstruktion, Malrotation
_ Akute intermittierende Porphyrie
_ Familiäres Mittelmeerfieber
_ Harntransportstörungen, Urolithiasis
_ Vaskuläre Prozesse
_ Intoxikationen _ Meckel-Divertikel
| Tabelle 2
tomatik hat. Als gezielte Diagnostik sollte eine Ösophago-Gastro-
Duodenoskopie bei Kindern mit Oberbauchschmerzen, Erbrechen,
Anorexie, Nausea und Gewichtsabnahme diskutiert werden. Bei
Nachweis eines Ulkus sollte eine Eradikation in jedem Fall angestrebt,
bei einer H.-p.-Gastritis angeboten werden [8, 18].
Der diagnostische Prozess
Bei Kindern besteht die große Kunst darin, eine angemessene
diagnostische Intensität und Invasivität zu wählen. Dies gilt besonders
bei Kindern mit funktionellen Beschwerden. Eine übertriebene
Diagnostik ist nicht nur kostenträchtig, sondern gerade
für Kinder besonders belastend. Eine schrittweise Eskalation der
diagnostischen Prozeduren bestärkt ihre Angst, dass doch eine
organische Ursache gefunden wird, wenn nur lange genug gesucht
wird. Aus diesem Grund sollte das Konzept funktioneller Bauchschmerzen
frühzeitig in die Beratung mit einbezogen werden [15].
Zur rationalen Diagnostik von Kindern mit rezidivierenden
Abdominalbeschwerden gehören folgende Schritte:
_ Anamnese: Eine strukturierte Anamnese mit dem Abfragen
der Warnhinweise für organische Ursachen kann hilfreich sein
(Tab. 3). In der Praxis haben sich entsprechende Fragebögen
bewährt. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass klinische
Charakteristika wie die Häufigkeit, Lokalisation, Zeitpunkt
des Auftretens (z. B. nächtliches Aufwachen aus dem
Schlaf) keine Differenzierung zwischen organischen und funktionellen
Beschwerden ermöglichen [16].
_ Klinischer Befund: Hier müssen zunächst Länge und Gewicht
registriert werden und in die Altersperzentilen eingetragen werden
(unter Berücksichtigung von Vorwerten, zum Beispiel von
Vorsorgeuntersuchungen). Ein niedriger Perzentilenrang, besonders
aber ein Kreuzen von Perzentilenlinien kann ein wesentlicher
Hinweis auf eine organische Ursache der Bauchschmerzen sein.
Darüber hinaus sollten die Pubertätsstadien registriert werden.
Eine verzögerte Pubertätsentwicklung kann insbesondere ein
Hinweis auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung
und eine Zöliakie sein. Auch muss der Anus in Hinblick auf
Crohn-typische Läsionen auf jeden Fall inspiziert werden.
_ Basislabor: Tabelle 4 [28]
_ Sonografie: Die Evidenz dafür, dass eine Sonografie bei Kindern
mit rezidivierenden Bauchschmerzen hilfreich ist, ist
relativ gering [46]. Trotzdem gehört auch nach der Reizdarm-
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Modifiziert nach [16]
32
Zertifizierte Fortbildung Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern
leitlinie die Sonografie zur Basisdiagnostik bei Kindern und
Jugendlichen mit rezidivierenden Bauchschmerzen dazu. Dies
hat auch therapeutische Gründe: Der bildliche Nachweis, dass
nichts Auffälliges zu finden ist, vermindert Sorgen der Kinder
und bildet einen Baustein zur Erklärung des Konzeptes funktioneller
Bauchschmerzen. Zudem gibt die Sonografie in der
Hand erfahrener Untersucher bei Verwendung der entsprechenden
Technik (hochfrequenter Linearschallkopf > 7,5 Mhz)
auch wichtige Hinweise auf Störungen der Darmfunktion.
Besonders ein M. Crohn des Dünndarms (der ja oft keine
Diarrhö bewirkt), generalisierte Malabsorptionssyndrome
sowie eine Lymphadenitis mesenterialis (ein prinzipiell im
Kindesalter häufiger Befund, der zu einer postenteritischen
Genese funktioneller Beschwerden gut passt) lassen sich sonografisch
gut erfassen.
_ Ohne bewiesenen diagnostischen Wert sind [28]:
– Helicobacter-pylori-Screening,
– Ösophagus-pH-Metrie,
– Dysbakterie-Gutachten (Stuhl),
– IgG4-Antikörper-Screening gegen Nahrungsallergene.
Therapie
Die wichtigsten Maßnahmen der Therapie funktioneller Störungen
liegen in der Beratung und Schulung von Kindern und
Eltern. In der Interaktion mit Kindern und Eltern sollten die
Beschwerden der Kinder ernst genommen werden. Eltern müssen
verstehen, dass die Bauchschmerzen von den Kindern so wahrgenommen
werden, auch wenn kein pathologischer Befund erhoben
wird. Hilfreich kann hier auch Informationsmaterial sein
(z. B. www.dgkj.de/uploads/media/Mein_Kind_hat_Bauchschmerzen_01.pdf).
Das Konzept funktioneller Beschwerden und
das biopsychosoziale Bauchschmerzmodell sollten frühzeitig erläutert
werden. Die Akzeptanz eines biopsychosozialen Krankheitsmodells
durch die Eltern verbessert den Outcome bei Kindern
mit rezidivierenden Bauchschmerzen [15]. Eine Beratung bzw.
eine Schulung der Eltern zum richtigen Umgang mit den Schmerzen
(„Ablenkung statt Verstärkung”) kann einen positiven Einfluss
auf den Verlauf der Schmerzsymptomatik haben [45].
Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen sollten mit kognitivem
Verhaltenstraining oder Hypnose behandelt werden. Symp-
| Tabelle 3
Warnsymptome für organische Ursachen
rezidivierender Bauchschmerzen
_ Schmerzen abseits des Nabels
_ Ausstrahlung der Schmerzen
_ Schwere Diarrhö
_ Sichtbares Blut im Stuhl
_ Fieber _ Ungewollte Gewichtsabnahme
_ Wachstumsstörung
_ Menstruationsstörungen; Pubertas tarda
_ Leistungsknick _ Tastbare Resistenzen
_ Familiäre Vorgeschichte entzündlicher Darmerkrankungen
tomtagebücher und Entspannungsverfahren (z. B. Yoga) können
als Teil des verhaltenstherapeutischen Konzeptes hilfreich sein [24,
30, 32, 42]. Schulungsprogramme sind derzeit noch nicht flächendeckend
verfügbar, werden aber auch in Deutschland entwickelt
und implementiert. Selbstverständlich sollte bei Verdacht auf psychische
Störungen oder Komorbiditäten kinderpsychologische oder
psychiatrische Expertise in Anspruch genommen werden.
Ernährung
Zur Therapie funktioneller Abdominalbeschwerden bei ausgewogen
und altersgemäß ernährten Kindern ist eine Umstellung
der Ernährung („Diät“) nicht notwendig und sinnvoll. Allerdings
sollte bei offensichtlicher Fehlernähung eine Beratung zur
altersgerechten Normalkost erfolgen. Für die Erhöhung des
Ballaststoffgehaltes der Nahrung gibt es keine Evidenz [22].
Probiotika
Probiotika scheinen bei postenteritischer Genese funktioneller
Beschwerden, besonders bei einem Reizdarmsyndrom mit prädominanter
Diarrhö sinnvoll. Eine prospektive Studie an 104
Kindern mit Reizdarmsyndrom, funktionellen Bauchschmerzen
(FBS) oder funktioneller Dyspepsie (FD) zeigte einen Rückgang
der Schmerzsymptome nach Gabe eines probiotischen Laktobazillus
(LGG) im Vergleich zu Placebo (25% vs. 9.6%, NNT 7,
95%-KI 4–123), allerdings nur in der Reizdarm- (n = 37) und
nicht in der FBS- oder FD-Gruppe [19]. In einer anderen Studie
bei Kindern mit Reizdarmsymptomen konnte bis auf eine geringere
Inzidenz von empfundener abdominaler Distension unter
Verum keine Reduktion von Symptomen durch LGG nachgewiesen
werden [4].
Psychopharmaka
Psychopharmaka, besonders Amitryptilin, haben keinen Wert
in der Behandlung von Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen.
Hierzu wurden zwei Studien publiziert, wobei die
größere bei 90 Kindern einen ausgezeichneten Effekt sowohl
von Placebo als auch von Amitriptylin nachwies. Amitriptylin
war Placebo bezüglich der Schmerzen nicht überlegen, reduzierte
aber signifikant Angstscores [37]. Diese Studie gilt als
gutes Beispiel für die hohe Ansprechrate von Placebo, die bei
| Tabelle 4
Basislabor zum Screening auf organische
Ursachen rezidivierender Bauchschmerzen [28]
_ BB, CRP oder BSG, Lipase, GPT, Gamma-GT, ges IgA,
Gewebstransglutaminase-IgA-AK, TSH, Kreatinin, Glukose
_ Urinstatus _ Stuhl auf Giardia lamblia, Würmer
_ Stuhluntersuchungen auf fäkale Inflammationsmarker (Calprotectin
oder Lactoferrin)
Bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen müssen ggf. weitere
gezielte Untersuchungen ergänzt werden (z. B. Bilirubin bei Verdacht auf
M. Meulengracht, Serologie für Yersinien und Campylobacter, ANCA und
ASCA-Antikörper bei Verdacht auf CED).
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allen Interventionen bewusst sein sollte. Andere Psychopharmaka
wurden bisher bei Kindern nicht untersucht.
Phytotherapeutika
Dagegen gibt es Daten zu verkapseltem Pfefferminzöl als Spasmolytikum.
In einer Studie mit Pfefferminzöl für zwei Wochen
wurde ein Effekt bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen
nachgewiesen[27], der von der American Academy of Pediatrics
als signifikant eingeschätzt wird [16], von einer Cochrane-Analyse
hingegen nicht [23].
Komplementäre oder alternative Therapieformen wie Akupunktur,
traditionelle chinesische Medizin (TCM) und Homöopathie
werden zwar bei Kindern häufig eingesetzt, ihre Sicherheit
und Wirkung sind bislang aber nicht dokumentiert. Ein
starker Placeboeffekt ist aufgrund der Daten zu placebokontrollierten
Medikamentenstudien zu postulieren [6, 37].
Analgetika, Spasmolytika
Da es keine guten Untersuchungen dazu gibt, sollte auf einen
regelmäßigen Einsatz von Analgetika und chemisch definierten
Spasmolytika zugunsten anderer Therapieverfahren verzichtet
werden. In Einzelfällen können sie zur zeitlich begrenzten
Schmerzbekämpfung eingesetzt werden.
Therapie der Obstipationskomponente
Für die Obstipationssymptomatik im Rahmen eines Reizdarmsyndroms
bietet sich die Anwendung von Macrogol an, weil dies
das bei Kindern am besten untersuchte und wirkungsvollste Laxans
darstellt, das zudem ein geringes Risiko der Anwendung hat [10].
Fazit
In den letzten Jahren ist es gelungen, funktionell abdominelle
Schmerzen auch bei Kindern und Jugendlichen pathophysiologisch
klarer zu definieren. Einfache diagnostische Werkzeuge
ermöglichen es, Kinder mit organischen Ursachen zu erkennen.
Insgesamt sind in dieser Altersgruppe organische Beschwerden
aber deutlich seltener als funktionelle.
Die Einordnung als funktionelle Beschwerden ermöglicht es,
diese gegenüber den Betroffenen und ihren Eltern als klare diagnostische
Entität zu vermitteln. Die Information „Ihr Kind hat
nichts“ oder „wir haben nichts gefunden“ sollte ersetzt werden
durch die Vermittlung des biopsychosozialen Bauchschmerzmodelles
und der Einleitung kognitiv verhaltenstherapeutischer
Maßnahmen, ggf. unterstützt durch risikoarme Medikamente.
Literatur unter www.Springermedizin.de/gastronews
Dr. med. Martin Claßen
Pädiatrische Gastroenterologie
Klinikum Links der Weser
Senator-Weßling-Str. 1, D-28277 Bremen
E-Mail: martin.classen@klinikum-bremen-ldw.de
Der Autor dankt der GPGE-Arbeitsgruppe zur Erarbeitung der Reizdarm-
Leitlinie für die intensiven Diskussionen über die funktionellen Störungen
(Dr. T. Berger, Datteln; Dr. S. Buderus, Bonn; Dr. A. Enninger, Stuttgart;
Dr. S. Kathemann, Essen; PD Dr. A. Schmidt-Choudhury, Bochum).
Fragen zum Thema „Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern“
Es ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend.
1. Welche Störung wird nicht zu den
funktionellen Beschwerden gemäß
Rom-III-Klassifikation gerechnet?
A Funktionelle Dyspepsie
B Reizdarmsyndrom
C Funktionelle Bauchschmerzen
D Eosinophile Enterokolitis
E Abdominelle Migräne
2. Welche Aussage zur Entstehung
funktioneller Abdominalbeschwerden
trifft zu?
A Funktionelle Bauchschmerzen haben
ihre Ursache in psychischen Störungen.
B Genetische Faktoren spielen bei funktionellen
Beschwerden keine Rolle.
C Kinder mit funktionellen Abdominalbeschwerden
reagieren auf Dehnungs-
reize von Magen oder Darm eher mit
der Empfindung von Schmerzen als Patienten
mit organischen Erkrankungen.
D Nach Rotavirusinfektionen kommt
es gehäuft zu funktionellen Bauchschmerzen.
E Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen
bringen in der Schule im
Verlauf bessere Leistungen und sind
sozial besser integriert.
3. Welche der folgenden Aussagen zu
den funktionellen Abdominalbeschwerden
bei Kindern trifft nicht zu?
A Funktionelle Störungen bei Kindern
unter vier Jahren bilden aufgrund der
unterschiedlichen Reifungsstadien der
Darmfunktionen eine separate Entität.
B Für die Validität der Rome-III-Kriterien
funktioneller Abdominalbeschwerden
gibt es wissenschaftliche Evidenz.
C Die Eingruppierung von Bauchschmerzen
ohne organische Ursache
als funktionelle Beschwerden hilft Kindern
und Eltern im Verständnis und in
der Bewältigung der Beschwerden.
D Angststörungen und Depressionen
kommen bei Kindern mit funktionellen
Bauchschmerzen häufiger vor als bei einer
Gruppe mit organischen Ursachen
der Beschwerden.
E Die Minderung der Lebensqualität bei
funktionellen Beschwerden ist mindestens
ebenso ausgeprägt wie bei
Kindern mit organischen gastrointestinalen
Erkrankungen.
GASTRONEWS 3 · 2011 33

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