Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ...

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Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ...

Kostenträger Kassenpatient mit Ü-Schein

Probenentnahmedatum:

Für genetische Untersuchungen benötigen wir ein separates original verschlossenes EDTA-Blutröhrchen.

Klinische und anamnestische Angaben:

Medikamenteneinnahme:

LABOR ENDERS

Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik

Rosenbergstraße 85 · 70193 Stuttgart · Tel.: 0711 6357-0 · Fax: 0711 6357-202

Untersuchungsauftrag

Molekulargenetik / Pharmakogenetik

Selbstzahlender Patient (IGeL, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten)

Privatpatient (1,15xGOÄ, bitte Kostenübernahme-Erklärung auf der Rückseite beachten)

Bitte beachten: Einverständniserklärung zu allen genetischen Untersuchungen erforderlich

Einsender

Rechnung an

Patienten (siehe oben)

Einsender

Molekulargenetik

Die Untersuchungen unterliegen nicht der Budgetierung (Ausnahmekennziffer 32010).

Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben)

α1-Antitrypsin-Defizienz (AAT1, M-/S-/Z-Allel)

Adenosinmonophosphat-Desaminase-Mangel (AMPD1, C34T)

Angiotensin-Converting-Enzym (ACE, Ins/Del-Polymorphismus)

β-Thalassämie, β-Hämoglobinstrukturvarianten z. B.HbS, HbC, HbE (HBB, Exon 1 - 3, Δ619)

Familiär defektes Apolipoprotein B-100 (ApoB, R3500Q, R3531C)

Familiäres Mittelmeerfieber (MEFV, Exon 1 - 10)

Gestationsdiabetes, MODY2 (GCK, rs1799884)

Hämochromatose (HFE, H63D, C282Y)

Hereditäre Fructose-Intoleranz

ALDOB Stufe I (A149P, A174D, N334K, del4E4)

ALDOB Stufe II (Exon 2 - 9)

Interleukin 1-Genotyp (IL1A, C-889T / IL1B, C+3953T / IL1RN, T+2018C)

Lactose-Intoleranz (LCT, C-13910T, G22018A)

Morbus Bechterew (HLA-B*27)

Morbus Behcet (HLA-B*51)

Morbus Meulengracht (UGT1A1*28)

Narkolepsie (HLA-DQB1*06:02)

Rhesus weak D (RHD, weak D-Typ 1, 1.1, 2, 3, 4.0/4.1, 4.2, 5, 11, 14, 15, 17)

Thrombophilie (angeboren)

APC-Resistenz (Faktor V-Leiden, A506G)

Prothrombin (Faktor II, G20210A)

Hyperhomocysteinämie (MTHFR, C677T)

Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 (PAI-1, 4G/5G)

TNFα-Genotyp (TNFα-Promotor)

Typ III-Hyperlipoproteinämie (ApoE, E2, E3, E4)

Zöliakie (HLA-DQ2 / DQ8)

Zystische Fibrose

CFTR (F508del)

CFTR (30 häufige Mutationen)

Version 2013.1 Bitte wenden


LABOR ENDERS

Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik

R osenberg straße 85 · 70193 Stutt g a rt · Tel. : 0711 6357- 0 · Fax: 0 711 6357-202

Pharmako- / Toxikogenetik

keine Kassenleistungen (untenstehende Patientenerklärung zur Kostenübernahme ausfüllen)

ATIC C347G (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

CYP1A1 *2A, *2B, *2C (Benzopyrene, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)

CYP1A2 *1C, *1F (Antidepressiva, Neuroleptika, Organophosphate) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)

CYP2B6 *6 (Efavirenz, Nevirapin, Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

CYP2C19 *2, *3, *7, *10, *17, *27 (Antidepressiva, Antiepileptika, Benzodiazepine, Clopidogrel, Organophosphate, PPI)

Patientenerklärung zur Kostenübernahme

Ich bin darüber informiert worden, dass die von mir gewünschte ärztliche Leistung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen

Krankenkassen gehört. Ich werde die Kosten der Anforderung selbst bezahlen. Hinzu kommen 3,73 € Versandkosten.

Privatversicherte Patienten sollten im Vorfeld eine Kostenübernahmeerklärung von ihrer Krankenversicherung einholen.

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Ort, Datum Unterschrift des Patienten

Version 2013.1

€ 169,03 (GOÄ 1x3920, 1x3926)

CYP2C8 *3 (Amodiaquin, Ibuprofen, Paclitaxel) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

CYP2C9

CYP2C9 *2,*3 (Antidepressiva, Antiepileptika, nicht-steroidale Antirheumatika) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)

CYP2C9 *2,*3 + VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)

VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

CYP2D6 (Antiarrhythmika, Antidepressiva, Betablocker, Codein, Neuroleptika, Tamoxifen)

CYP2D6 Stufe I (Exon 1 - 6, *5,*XN) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)

CYP2D6 Stufe II (Exon 1 - 9, *5,*XN) € 373,02 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 2x3926)

CYP3A5 *3 (Efavirenz, Nevirapin, Sirolimus,Tacrolimus) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

IP-10 Konzentrationsbestimmung im Serum (PegIFN-α + Ribavirin) € 27,98 (GOÄ 1x4062)

MDR1 C3435T (Antidepressiva, Clopidogrel, HIV-Proteasehemmer, Neuroleptika, NNRTI) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

MTHFD1 G1958A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

NAT2 G191A, C282T, T341C, C481T, G590A, A803G, G857A (Isoniazid, Procainamid) € 204,03 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 7x3924)

PON1 Q192R, L55M (Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben)

ITPA

AMPD1 C34T (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

DPD Exon 14 Skipping-Mutation (5-Fluorouracil, Capecitabin) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

FSHR N680S (FSH-Sensitivität, Ovarielles Hyperstimulationssyndrom bei IVF) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)

HLA-B *57:01 (Abacavir, Flucloxacillin) € 116,57 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3925)

HLA-DQB1 *06:02 (Amoxicillin + Clavulansäure) € 209,84 (GOÄ 1x3920, 1x4009)

IL28B rs12979860 (PegIFN-α + Ribavirin) € 81,60 (GOÄ 1x3920, 1x3922)

ITPA C94A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

ITPA C94A, IVS2+21A>C (Ribavirin) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)

MTHFR C677T (Methotrexat) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)

TNFα Promotor (TNFα-Inhibitoren) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)

TPMT *2,*3A,*3B,*3C (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)

UGT1A1 *28 (Irinotecan) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)

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