Zerebrale Ischämie - AKE

ake.nutrition.at

Zerebrale Ischämie - AKE

INHALT

Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Effekte von

Infusionslösungen

Gehirn

Blut-Hirn-Schranke:

normal / gestört

Autoregulation:

normal / gestört

spez. Stoffwechsel:

Glukose / O 2

Organismus

Kreislauf

normal / Schock

Organversagen

Niere, Leber

Infusionslösungen

Art der Infusion

Indikation


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Grundlagen

�Blut-Hirn-Schranke: Gliazellen zwischen

Kapillaren und Nervenzellwand; „thight

junctions“ des Endothels sind dicht

�normal: offen für CO 2 , O 2 , H 2 O; mehr

oder weniger schwer passierbar für

andere Substanzen (fettlösliche >

Proteine; aktiver Transport für Glukose,

Elektrolyte)

�global gestört („offen“) bei Anoxie,

Ischämie

�fokal gestört bei SHT, Insult


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

�Autoregulation:

�normal:

Grundlagen

wenn [60 mmHg < SAP < 180 mmHg]

bleibt CBF weitgehend konstant

�Schock:

CBF vom RR abhängig – globale

zerebrale Ischämie bei CPP < 40 mmHg


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Fragestellung

�welche zerebralen Effekte haben

�Glukoselösungen

�Elektrolytlösungen

�Infusionszusätze

�Kolloidale Lösungen

�Ernährungslösungen (TPN)

�bei folgenden Zustandsbildern

�Normalzustand: Langzeit-Anwendung,

Überdosis

Zerebrale Ischämie: global (Schock), fokal

(SHT / Insult), kombiniert (Schock mit SHT)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Normalzustand

�bei Verwendung normaler Dosierungen,

normaler Infusionsgeschwindigkeiten und

kurzfristiger Anwendung haben gängige

Infusionslösungen keine zerebralen

Effekte

�zu rasche Infusion von Aminosäuren kann

das „chinese restaurant syndrome“ auslösen

(Übelkeit, Kopfschmerzen)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Normalzustand

�Langzeit-TPN (10 Wochen) bei Neonaten

führte zu: kleinerem Gehirn, Zeichen der

Unreife v.a. in Kleinhirn und Hirnstamm

Trompeter RS, et al; Arch Dis Child 51: 316-318 (1976)

�Perioperative TPN mit Zugabe von 20 µM

Mangan führte bei 10/48 Pat (19%) zur

Ablagerung von Mn in den Basalganglien.

Iwase K, et al; Digest Surg 19:174-183 (2002)

�Hohe Spiegel von Mn sind neurotoxisch

McKinney et al; Neuroradiology 46:291-295 (2004)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Normalzustand

�Überdosis von NaCl (750 ml HyperHES

binnen 45 min = 900 mM NaCl) führte zu

pontiner Myelinolyse; Folgen: spastische

Quadruparese, Kontrakturen

NW-Meldung an Fa. Fresenius-Kabi

�Überdosis von Glukose – hyperosmolares

Koma und im Extremfall Hirntod

�Glukosespiegel in Plasma und Gehirn

zeigen exzellente Korrelation

Weglinski et al; Resuscitation 22:65-74 (1991)


Hirntod nach

Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Behandlungsfehler

Vierjähriger Junge gestorben

Vier Tage nach einem schweren Behandlungsfehler ist ein

vierjähriger Junge in einem Hamburger Kinderkrankenhaus

gestorben. Das Kind, das ins Koma gefallen war, starb am

Freitag vor Abschluss weiterer Untersuchungen an Herz- und

Kreislaufversagen, teilte der Chefarzt der Intensivstation des

Kinderkrankenhauses Wilhelmstift, Axel Hennenberger, mit.

Quelle: ZDF heute.de, 11. August 2006


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Neuroprotektion nach zerebraler Ischämie

erfordert die Aufrechterhaltung von:

�Normotension

�Normovolämie

�normaler Serumosmolalität

�Normoglykämie

�Normokapnie

�Normothermie


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Während (und nach) globaler oder fokaler

zerebraler Ischämie gilt:

Abnahme des KOD von 20 + 2 auf 7 + 1

mmHg hat keinen Effekt;

Abnahme der Osm S von 295 + 5 auf 282 +

6 mOsm/L führt zu signifikanter Zunahme

des kortikalen Wassergehalts

Zornow MH, et al: Anesthesiology 1987; 67:936-941

(Kaninchen)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Bei Patienten mit (und nach) zerebraler

Ischämie führt

Anheben der Serumosmolalität zu einer

Abnahme des Hirnödems

Absenken der Serumosmolalität zu einer

Zunahme des Hirnödems

�daher sind hypotone Infusionslösungen

nach Insult, SHT, CPR, CPB, schwerem

Schock etc. kontraindiziert!


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Zur Therapie des Schock und des

erhöhten ICP eignen sich

�Kolloide: Dextran, HES, Haemaccel

(nicht Gelofusin & Gelifundol, da Osm =

274 mOsm/l)

�hypertones NaCl (1,5 – 10%), auch in

Kombination mit Kolloiden als „small

volume resuscitation“ (SVR)

�isotones NaCl


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schocktherapie – Kolloide

Hunde mit hämorrhagischem Schock

(MAP = 40 für 30 min) hatten nach Normalisierung

der Hämodynamik mit 6% HES

450/0.7 signifikant niedrigeren ICP als

nach Schocktherapie mit Ringerlaktat

Poole GV, et al: Crit Care Med 1986; 14:629-633

Dieser Effekt war auch gegeben, wenn

mittels Epidural-Ballon eine Raumforderung

simuliert wurde

Poole GV, et al: J Trauma 1987; 27:18-23


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schocktherapie – SVR

Experimentelle Daten zur Schocktherapie

mittels SVR (NaCl 3% - 10%) zeigen, dass

der ICP nach Wiederherstellung des

Kreislaufs niedriger ist als nach Gabe von

Ringerlösung oder Ringerlaktat

Prough DS, et al: Crit Care Med 1985; 13:407-411

Prough DS, et al: J Neurosurg 1986; 64:627-632

Ducey JP, et al: J Trauma 1989; 29:1510-1518

Walsh JC, et al: J Surg Res 1991; 50:284-292

Battistella FD, Wisner DH: J Trauma 1991; 31:182-188

Anderson JT, et al: J Trauma 1997; 42:592-600


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schocktherapie – SVR

Bei präklinischer Schocktherapie mit SVR

(7.5% NaCl ohne/mit 6% oder 12% Dextran

70) war die Letalität von Patienten mit

schwerem SHT (GCS < 8) signifikant

geringer verglichen mit Patienten, die

Ringerlaktat erhielten

Vassar MJ, et al: Arch Surg 1991; 126:1065-1072

Vassar MJ, et al: Arch Surg 1993; 128:1003-1011


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schocktherapie – SVR

Schocktherapie bei schwerem SHT: 18/28 Pat.

der isotonen vs. 9/25 der hypertonen Gruppe

verstarben in

dieser Studie

innerhalb der

ersten 24 Std.

(p < 0.05)

Die 30-Tage-

Letalität war

sign. niedriger

(p < 0.02)

100

95

90

85

80

75

70

65

60

HHL - Traumatischer Schock

Younes RN, et al, SHOCK (1997) 7:79-83

Prospektive, doppelblinde Studie an 212 Pat. (>18 a,

Trauma, SAP < 80 mmHg); 101 NaCl 7,5%+Dex

(HSD), 111 NaCl 0,9% (IS)

30-Tage-Überleben (%)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

HSD

IS


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – Kolloide

Bei Kaninchen mit einer Kälteläsion des

Gehirns reduziert die Gabe von 7.2% NaCl

+ 10% Dextran 70 das „sticking“ der PMN

im traumatisierten Areal um 90%

Härtl R, et al: J Trauma 1997; 42 (Suppl 5):41-47

Die Gabe von HES hat einen ähnlichen

Effekt

Kaplan SS, et al: Stroke 2000; 32:866-870


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – Kolloide

Kolloide werden häufig eingesetzt, um

das Blutvolumen zu expandieren und den

CPP zu halten

In dieser Indikation kann Voluven ® (6%

HES 130.000/0.4) bis zu 70 ml/kg/Tag bis

zu 28 Tage lang gegeben werden

Voluven ® ist effektiver als HES 6%

200.000/0.5 (max. 33 ml/kg/Tag) plus

Albumin 5% (max. 37 ml/kg/Tag)

Neff TA, et al: Anesth Analg 2003; 96:1453-1459


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – NaCl

Experimentelle Daten belegen, dass

�hypertones NaCl den ICP verlässlich senken

kann

Freshman SP, et al: J Trauma 1993; 35:344-346

Taylor G, et al: J Pediatr Surg 1996; 31:65-70

�die für die SVR verwendeten Kombinationen

genauso gut wirken

Berger S, et al: Acta Neurochir Suppl (Wien) 1994; 60:494-498

Berger S, et al: J Neurosurg 1995; 37:98-107

�hypertones NaCl immunologische Effekte

(Endothel, PMN-Aktivierung) hat

Rizioli SB, et al: Yearbook of Intensive Care and Emergency

Medicine 2002, pp. 446 - 453


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – NaCl

Bei Patienten mit schwerem SHT senkt

HyperHES (7.2% NaCl / 6% HES 200/0.62)

den ICP verlässlich, ohne wesentliche

Nebenwirkungen, auch wiederholt

Own Study: Results

6 pat, ICP > 25, CPP < 70; HHES 20 ml/min

until ICP < 25, CPP > 70 or 250 ml given (32

treatment episodes)

control 10 min 30 min

HR 93 + 23 91 + 19 97 + 24

MAP 97 + 17 97 + 15 99 + 17

ICP 45 + 15 25 + 14 * 26 + 14 *

CPP 52 + 18 72 + 16 * 73 + 16 *

Härtl R, et al, Zentralbl Chir 1997; 122:181-185

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Own Study: Results

Pat E.H., ICP > 25, CPP < 70; HHES 20 ml/min until

ICP < 25, CPP > 70 or 250 ml (9 treatment episodes)

control 30'

Härtl R, et al, Zentralbl Chir 1997; 122:181-185


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – NaCl

Die effektive Komponente ist das hypertone

NaCl, nicht das Kolloid, da ähnliche

Ergebnisse auch durch NaCl alleine

erreicht werden

Horn P, et al: Neurol Res 1999; 21:758-764

48 Bolusgaben von 100 ml

7,5% NaCl bei 10 Patienten,

bei denen die konventionelle

Therapie ausgereizt war.

Maximaler Effekt nach 98+11

min, mittl. Dauer bis ICP>25

mmHg 163+54 min

35

30

25

20

15

10

5

0

control 60 min max. effect


3 0

2 8

2 6

2 4

2 2

2 0

1 8

1 6

Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – NaCl

Bei Patienten mit Hirnödem nach Stroke

ist der Effekt von HyperHES stärker als

der von 20% Mannit

HHS vs. Mannitol - ICP

9 pat, 30 episodes w. ICP > 25, treatment w. 100 ml

HHES or 200 ml 20% mannitol

H H E S

M a n n i t o l

0 1 0 2 5 4 5 1 2 0 2 4 0

Schwarz S, et al, STROKE 1998; 29:1550-1555

HHS vs. Mannitol - CPP

9 pat, 30 episodes w. ICP > 25, treatment w. 100 ml

HHES or 200 ml 20% mannitol

9 0

8 5

8 0

7 5

7 0

6 5

6 0

5 5

5 0

H H E S

M a n n i t o l

0 1 0 2 5 4 5 1 2 0 2 4 0

Schwarz S, et al, STROKE 1998; 29:1550-1555


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

ICP-Therapie – NaCl

Die Verwendung von 1,8% NaCl statt

Ringerlaktat als „Bilanz-Infusion“

während der ersten 72 Stunden (max.

1200 mL/m 2 /d) ist vorteilhaft:

Der ICP ist mit weniger Interventionen stabil zu

halten, der CPP und der ICP korrelieren signifikant

mit dem Serum-Na + (negativ), Komplikationen

sind seltener, Beatmungsdauer und ICU-

Aufenthalt sind kürzer.

Simma B, et al: Crit Care Med 1998; 26:1265-1270


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�kontraindiziert sind

�5% Glukoselösung (= freies Wasser)

�Ringerlaktat (= 100 mL freies Wasser /

1000 mL)

�zu vermeiden sind

�Hyperglykämie

�Hypoglykämie

�exzessive Flüssigkeitszufuhr

�Glutamat (?)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie - Glukose

�Gabe von Glukose nach SHT (106 g/d)

führt zu Unterdrückung der Ketogenese

und erhöhter zerebraler Laktatproduktion

Robertson CS, et al; J Neurosurg 74:43-50 (1991)

�Hyperglykämie (> 200 mg/dL) führt zu

einer Vergrößerung des Infarktareals von

1 mm³ auf 31 mm³ in einem Modell mit

SHT und 40 min Okklusion der A. carotis

Cherian L, et al; Crit Care Med 25:1378-1383 (1997)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie - Glukose

�Hyperglykämie führte bei Pat. mit Stroke

zu stärker ausgeprägtem Hirnödem und

schlechterem Kurzzeit-Outcome

Dora B, et al; Acta Neurol Belg 104:64-67 (2004)

�Hypoglykämie (60 mg/dL) führte bei

gesunden Probanden zu einer sign.

Zunahme des Blutflusses im Motor Cortex

Kennan RP, et al; J Cerebr Blood Flow Metab 25:527-534

(2005)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Je nach Flüssigkeitsbilanz (Dehydratation

– Normovolämie – Hypervolämie) fand

sich nach fokaler Ischämie für 90 min eine

mehr oder weniger stark ausgeprägte

Zunahme des Ödems in der ischämischen

Hemisphäre

Paczynski RP, et al; Stroke 31:1702-1708 (2000)

�Mannitol entwässert vorzugsweise die

normalen Abschnitte des Gehirns

Videen TO, et al; Neurology 57:2120-2122 (2001)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Zerebrale Ischämie

�Zufuhr von Glutamat (3,75 g/L) führt zur

Verdopplung des Serumspiegels

Stover JF, et al; Crit Care Med 27:2252-2256 (1999)

�Hohe Konzentrationen von Glutamat,

Asparaginsäure und Cystein zeigten an

Rhesusaffen 1 und Ratten 2 zytotoxische

Effekte im Bereich des Hypothalamus

1 Olney JW, et al; N Engl J Med 289:391-396 (1973)

2 zit in: Hermanussen M, et al; Acta paediatrica 94:16-19

(2005)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schlussfolgerungen

�Infusionslösungen, sofern sie nicht zu

rasch gegeben oder überdosiert werden,

haben vor allem bei Patienten mit globaler

oder fokaler zerebraler Ischämie zerebrale

Effekte

�Wesentlich ist die Aufrechterhaltung von

�Normovolämie

�Normoglykämie

�normaler Serumosmolalität


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schlussfolgerungen

�Dies wird erzielt durch

�Vermeidung der Zufuhr hypotoner

Lösungen, die Osmolalität der

Infusionslösung soll 290 mOsm/L nicht

unterschreiten

�Exakte Dosierung der Glukosezufuhr,

mit frühzeitiger Gabe von Insulin

�Exakte Flüssigkeitsbilanzierung


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Schlussfolgerungen

�Zur Therapie der zerebralen Ischämie

(auch im Rahmen des Schocks) eignen

sich

�hypertones NaCl mit / ohne Kolloidzusatz

(als Volumenersatz und zur

Therapie des erhöhten Hirndrucks)

�Kolloide (v.a. HES 6% 130.000) und

isotones NaCl (zur Aufrechterhaltung

der Normovolämie)


Walter Mauritz - UKH „Lorenz Böhler“ der AUVA, A-1200 Wien

International Neurotrauma Research Organisation (INRO)

Der Inhalt dieser Präsentation kann

(an Stelle eines Skriptums)

als pdf.file angefordert werden bei

walter.mauritz@igeh.org

DANKE

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine