Gallensteine - Praxis Dr. Carl Oneta in Winterthur

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Gallensteine - Praxis Dr. Carl Oneta in Winterthur

Gallensteine

Dr. med. Carl M. Oneta

Schaffhauserstrasse 7

8400 Winterthur


• Cholezystolithiasis

• Choledocholithiasis

Gallensteine

Nomenklatur

– primär (selten: < 5%)

– sekundär

5 – 15% mit symptomatischen Gallensteinen

⇒ Choledocholithiasis

• Sludge, Mikrolithiasis


Gallensteine

Pathophysiologie (1)

Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995

• Cholesterolsteine (85%)

• Pigmentsteine (15%)

– schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen

Anämien, Zirrhose

– braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung

der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen

im Ductus choledochus


Genetik

v.a. bei Cholesterinsteinen

Gallensteine

Pathophysiologie (2)

Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995

Thermodynamik

Übersättigung

Cholesterin

Pigment

Kalzium

Kristalle

Kinetik

Nukleation und

Wachstum

Promotoren -

Inhibitoren

Verweilzeit

Gallenblasenmotilität

Nüchternvolumen

Residualvolumen

Kontraktionsdynamik


Gallensteine

Epidemiologie

Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie)

• häufig (F:M = 2:1)

• n ~ 30‘000

– 18,9 % der Frauen

– 9,5 % der Männer

• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend

• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten,

meist ist dem Patienten das Vorhandensein von

Gallensteinen nicht bekannt gewesen


Gallensteine

Natürliche Geschichte

Attili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie).

• n = 151

• symptomatisch: n = 33

asymptomatisch: n = 118

• Jährliche Inzidenz von

Komplikationen:

– Sympt.: 1 - 3%

– Asympt.: 0.15%

• Jährliche Inzidenz von

Gallenblasen-Ca:

– Asymp.: 0.02% (n =1)

– Sympt.: 0.05%


Gallensteine

Risikofaktoren (Cholesterol-GS)

• Adipositas

• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen

Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006]

• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997]

• Hypertriglyceridämie

• Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B.

Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003]

• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft

• Verlängerte intestinale Durchgangszeiten

• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid

• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]


Gallensteine

Symptomatologie

Diehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33.

• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom)

Dauerschmerz, der > 30‘ andauert

i.d.R. 1 Std. nach Mahlzeit

Schmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitis

häufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär)

Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium,

bei akuter Cholezystitis im rechten Hypochondrium

Schmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung!

häufig begleitet von Nausea und Erbrechen

• ev. Ikterus

• ev. sekundär biliäre Zirrhose


Gallensteine

Komplikationen

• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem)

• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis)

– Akute Pankreatitis

• 7% der Patienten mit Gallensteinen

• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis

10%

– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo)

• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen

• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10%

der Patienten mit Cholangitis)

• Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase,

Gallensteinileus, bilioenterische Fistel


• Zum Nachweis von

Gallensteinen allgemein:

– Klinik

– Abdomen-Ultraschall

• Hoch spezifisch und

sensitiv (95 %)

• dilatierter DC:

Choledocholithiasis

• verdickte GB-Wand/

Flüssigkeitsaum:

akute Cholezystitis

Gallensteine

Diagnostik

• Zum Nachweis einer

Choledocholithiasis

(präoperativ nicht unbedingt

nötig, da intraoperative

Cholangiographie):

– Labor (TA, GGT, AP, Bili)

– Cotton-Kriterien

– ERCP

– MRCP

– Endosonographie

– Biliäre Szintigraphie


Gallensteine

Cotton-Kriterien

Cotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8.

• Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis

– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus

– Leberenzyme > 2 x obere Norm

– Choledochus sonographisch > 10 mm

• Intermediäre Wahrscheinlichkeit

– Anamnestisch Steinabgang

– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm

– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm

• Geringe Wahrscheinlichkeit

– Anamnese bland

– Leberenzyme normal

– Choledochus sonographisch < 7 mm


• Zum Nachweis von

Gallensteinen allgemein:

– Klinik

– Abdomen-Ultraschall

• Hoch spezifisch und

sensitiv (95 %)

• dilatierter DC:

Choledocholithiasis

• verdickte GB-Wand/

Flüssigkeitsaum:

akute Cholezystitis

Gallensteine

Diagnostik

• Zum Nachweis einer

Choledocholithiasis

(präoperativ nicht unbedingt

nötig, da intraoperative

Cholangiographie):

– Labor (TA, GGT, AP, Bili)

– Cotton-Kriterien

– ERCP

– MRCP

– Endosonographie

– Biliäre Szintigraphie


Gallensteine

ERCP vs. MRCP

Soto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97.

• n = 46 (MRCP und ERCP)

• Sensititvität des MRCP für

– Dilatation des DC: 96%

– Biliäre Strikturen: 90%

– Intraduktale Abnormalitäten: 100%

• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)


Gallensteine

Differentialdiagnose

• Dyspepsie

• GERD

• Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion

• Pankreatitis

• IBS

• Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber)

• Myokardinfarkt, Perikarditis

• Basale Pneumonie

• Muskulo-skelettal: slipping rip-Syndrom, Ansatz-

Tendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N.

iliohypogastricus)


Gallensteine

Therapie (1)

• Chirurgisch

– i.d.R. nur symptomatische Formen, da keine

erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms

– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse

Steine (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen

• Konservativ (kaum mehr indiziert!)


Gallensteine

Therapie (2)

• Behandlung der Gallenkolik:

– Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive

in ~70% der Fälle

– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin,

Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR)

• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]):

– alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm)

– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichtsverlust

nach bariatrischen Eingriffen)

– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen

– Sludge, Mikrolithiasis

• Lithotrypsie


Gallensteine

Therapie (3)

Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7.

• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocholithiasis

(CDL) behandelt werden?

– Vorkommen in 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten,

inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.)

– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen

– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien):

präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP)

– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn

CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch

postoperative ERCP


Gallensteine

Therapie (4)

Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42.

• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie

und Steinextraktion, ev. Stent):

– Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten

24 - 72h nach Schmerzbeginn)

– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)


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Therapie (5)

Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.

• Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Choledocholithiasis?

– n = 178

– Durchschnittsalter 70 Jahre

– LCT: n = 89

keine Op: n = 89

– Follow-up: 36 Monate:

– Komplikationen:

• LCT in 4.9%

• Keine Op in 20%

• ARR von 15.1%

p < 0.004


Gallensteine

Prophylaxe

Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.

• kalorienarme, faserreiche Kost

• Cholesterinarme Diät (?)

• UDCA (oder Aspirin)

– während Gewichtsabnahme (?)

– Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse

• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen


Gallensteine

Postcholezystektomie-Syndrom

• Übersehene Steine

• Strikturen, Gallengangsnarben

• Sphinkter Oddi Dysfunktion

• Extrabiliäre Erkrankung

• Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen

[Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925]

– PFIC Typ 1-3* (progr. familiale intrahepatic cholestasis)

– BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. intrahepatic cholestasis)

– ICP

– u.a.m.

(intrahepatic cholestasis of pregnancy)

*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt

[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]


Gallensteine

Take Home Message

Gallensteine sind häufig

• Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert

• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis

besteht auch eine Choledocholithiasis

• Weitere gefährliche Komplikationen sind akute

Pankreatitis und Cholangitis

• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP

bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis

• Therapie: i.d.R. chirurgisch

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