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Krankheitsgeschichte Auf der Körperebene: z.B. frühere Krankheiten, Infektionen, Unfälle, Stürze, Spitalaufenthalte, Operationen, Traumen ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Auf der psycho-emotionalen Ebene: z.B. psychische Prozesse, die Dein Leben oder Deine Gesundheit beeinflusst haben, psychiatrische oder psychologische Behandlungen, Aufenthalt in psychiatrischer Klinik. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Bist Du im Moment in ärztlicher oder psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, weshalb? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Wenn Du die Krankheitsgeschichte aufschreibst: Was/Wer hat Dir durch diese Zeiten hindurchgeholfen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Nimmst Du im Moment Medikamente? Nein/Ja Wenn ja, welche?____________________________________________________________________ Wie geht es Dir in Deiner momentanen Lebensphase? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ICSB, International Institute for Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91 e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch 4
Hast Du schon Behandlungen in der craniosacralen Methode erhalten?_________________________ Wenn ja, wieviele? Von wem? ___________________________________________________________________________________ Wo hat der/die TherapeutIn die Ausbildung gemacht?_______________________________________ Wie hast Du von craniosacral Therapie gehört? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Wie wurdest Du auf unser Institut aufmerksam gemacht? Was ist Deine Motivation, die Ausbildung am ICSB, International Institute for Craniosacral Balancing® zu machen?_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Wichtige Informationen Während der Ausbildung empfehlen wir: - die Abstinenz von jeglichen bewusstseinsverändernden Substanzen - die Abstinenz von Alkohol während der Seminare - die Einschränkung des Rauchens - Vermeidung von Parfums oder starker Essenzen Die Ausbildung ist intensiv und erfordert eine gute physische und psychische Belastbarkeit und ein Bewusstsein im Umgang mit inneren Prozessen. Die Ausbildung ist kein Ersatz für medizinische oder psychologische Betreuung. Befindet sich jemand schon in therapeutischer Begleitung, ist die Absprache mit den zuständigen ÄrztInnen oder TherapeutInnen Bedingung. Bei akuten körperlichen oder geistigen Risiken sind die TeilnehmerInnen verpflichtet, dies auf dem Fragebogen und bei der Anmeldung bekannt zu geben, so dass die Leitung vor Beginn informiert ist und in einem Gespräch die mögliche Teilnahme abklären kann. Die TeilnehmerInnen übernehmen die Eigenverantwortung und Haftung in vollem Umfang. Die Leitung behält sich vor, Anmeldungen zu bestätigen oder zu widerrufen. Ich habe diesen Fragebogen mit bestem Wissen ausgefüllt, die Information zur Kenntnis genommen und erkläre mich einverstanden mit den Empfehlungen und Informationen. Ort/Datum: Unterschrift ICSB, International Institute for Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91 e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch 5
Seite 1 und 2: Fragebogen Ausbildung in craniosacr
Seite 3: Gesundheitszustand Momentaner Gesun

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