Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom - Arztbibliothek

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6 G R U N D L A G E N motilität, häufig begleitet von Störungen der Motilität des oberen Gas - trointestinaltraktes, der Gallenwege, der Harnblase und sogar der Lungenfunktion. Das RDS tritt am häufigsten im Alter von 20–30 Jahren auf und betrifft Frauen doppelt so häufig wie Männer (2). Es wird heute eine erhöhte Empfindlichkeit im Sinne einer zentralen Perzeptions- und Verarbeitungsstörung (viszerale Hyperalgesie, abnorme viszerale Nozizeption) als wesentlicher Auslösefaktor abdominaler Symptome beim RDS angenommen. Eine früher durchgemachte Darminfektion (postinfektiöses RDS) ist bei einer Teilpopulation als Auslöser des RDS wahrscheinlich (3). Ernährungsfaktoren (Nahrungsmittel, Ernährungsweise und Essverhalten) können Symptome des RDS eher beeinflussen als verursachen. Darüber hinaus gilt als akzeptiert, dass bei einem Teil der Patienten mit RDS nachweisbare psychische und psychosomatische Störungen nicht Ursache, sondern Folge der Beschwerden sind bzw. diese in ihrer Wahrnehmung und Intensität modulieren und verstärken können. Körperlicher, sexueller Missbrauch in der Kindheit und Jugend werden bei Patientinnen mit RDS ebenso überzufällig häufig beobachtet wie depressive Syndrome und Angststörungen (4). Die Zusammensetzung der in Stuhlproben messbaren bakteriellen Darmflora (sogenannte Darm-Ökogramme) wie auch das zufällige Antreffen von Sprosspilzen, vorzugsweise von Candida albicans, in Stuhlproben spielt für die Pathogenese des RDS keine Rolle! Definition und Klassifikation Funktionelle Magen-Darm-Beschwer - den sind auch anhand der Rom-III- Kriterien (1) definiert als das gehäufte und verstärkte Auftreten von Beschwerden, die im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt ausgelöst werden, mehr als zwölf Wochen in den letzten sechs Monaten anhalten oder sich wiederholen, ohne dass hierfür eine organische Erkrankung der Speiseröhre, des Magens oder des Duodenums, Dünn- und Dickdarms oder der benachbarten Organe Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse oder des Urogenitaltraktes in der Routine diagnos tik gefunden wird. Aus diagnostischen und therapeutisch-praktischen Gründen ist es empfehlenswert, bei funktionellen Magen- Darm-Beschwerden je nach Symptomen, Ausprägung und Charakteristik in eine Funktionelle Dyspepsie und ein Reizdarmsyndrom zu unterscheiden. Je nach Leitsymptomen der Funktionellen Dyspepsie werden verschiedene Subtypen angenommen, eine scharfe Trennung dieser Subtypen ist jedoch nicht möglich (5). Vielmehr ergeben sich häufig Überschneidungen der einzelnen Störungen. Die Einteilung umfasst folgende Subtypen: Postprandialer Typ: Beschwerden sind essensabhängig. Mögliche Symp tome: vorzeitige Sättigung, postprandiales Völlegefühl. Epigastraler Schmerztyp: Beschwerden sind essensunabhängig. Mögliche Symptome: Oberbauchschmer - zen, Oberbauchbrennen. Verschiedene internationale Arbeitsgruppen haben versucht, sich auf Definition und Kriterien des RDS zu verständigen. Früher wurden die sogenannten Manning-Kriterien für die Diagnosestellung des RDS herangezogen. Diese wurden vor allem erarbeitet, um die a-priori-Wahrscheinlichkeit einer organischen Ursache von Symptomen abzuschätzen um damit eine diagnostische Abklärung gezielt nur bei Patienten durchzuführen, bei denen ein organisches Leiden wahrscheinlich ist. Während die später entwickelten Rom-II-Kriterien (6) jedoch aufgrund ihres rigiden und komplizierten Scoresystems für die praktische Anwendung wenig geeignet waren, sind die heute favorisierten modifizierten Rom-III-Kriterien (1) demgegenüber eher zu wenig stringent und bislang nicht ausreichend erprobt. Die verschiedenen bisherigen Kriterien des RDS werden vor allem für die Planung von klinischen Studien herangezogen und sind für die Diagnosestellung im klinischen Alltag eher schlecht geeignet. Allen bisherigen Diagnosekriterien des RDS sind folgende Schwächen gemeinsam: Die Erkrankung wird nur über die Dauer der Beschwerden definiert, nicht jedoch über die Intensität und die individuelle Beeinträchtigung der Patienten durch die Symptome. Darüber hinaus wird eine obligate Kopplung der Bauchschmerzen mit den Stuhlgangsveränderungen gefordert, welche bei vielen Patienten so gar nicht vorliegt, während die häufig führenden Beschwerden der abdominellen Blähungen und Distension nicht ausreichend berücksichtigt sind. Die neue „S3- Leitlinie Reizdarmsyndrom“, welche unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) entwickelt wurde, versucht, diesen Aspekten in einer neuen Definition Rechnung zu tragen (Layer, P. et al., in Vorbereitung, Publikation für 2010 geplant): Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind: 1. Es bestehen chronische, d. h. länger als drei Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen. 2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird. 3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind. Bei den funktionellen Magen-Darm-Beschwerden handelt es sich nicht um eine vage Beschreibung von wechselnd zufälligen Beschwerden im Abdomen im Sinne einer Befindlichkeitsstörung, sondern um eigenständige Krank- Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom – 2. Auflage 2010 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
heitsentitäten. Sie können isoliert als Funktionelle Dyspepsie oder Reizdarmsyndrom, oft (ca. 30 %) aber auch gemeinsam als funktionelles Magen- Darm-Syndrom, dann häufig mit unterschiedlicher Gewichtung der verschiedenen Beschwerdecluster, auftreten. Gelegentliche Magen-Darm- Beschwerden, die situativ unter besonderer, z. B. stress- oder ernährungsbedingter Belastung auftreten, schnell wieder verschwinden, gut auf das Vermeiden der auslösenden Faktoren ansprechen und die Lebensqualität auf Dauer nicht nachhaltig beeinträchtigen, sind Befindlichkeitsstörungen und sollten von der Funktionellen Dyspepsie oder dem Reizdarmsyndrom abgegrenzt werden. Das Reizdarmsyndrom kann – je nach Beschwerdeausprägung und Stuhlabnormität – in vier verschiedene Typen unterteilt werden: Typ I = Diarrhoe dominant (ICD-10: K 58.0), Typ II = Obstipation dominant, Typ III = Diarrhoe und Obstipation im Wechsel, Typ IV = Meteorismus/Schmerz dominant (ICD-10: K 58.9 = RDS ohne Diarrhoe). Diagnostik Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind die sorgfältige Anamneseerhebung (einschließlich Fragen nach der Sozial- und Partnerschaftsanamnese, Medikamentenanamnese sowie nach Alkoholabusus und Rauchen) sowie die klinische Untersuchung. Typisch für die FD sind: Oberbauchschmerzen, frühes Sättigungsgefühl, Druck- und Völlegefühl, nicht-saures Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen 2 , saures Aufstoßen (als Begleitsymptom). Als Hinweis auf mögliche organische Erkrankungen sind besonders zu beachten: neu aufgetretene dyspeptische Beschwerden bei Menschen über 50–55 Jahre, Blutung, Anämie, ungewollter Gewichtsverlust > 10 %, Dysphagie, Odynophagie, Malignome in der Familienanamnese. Diese Symptome stellen Alarmsymptome dar und erfordern unbedingt eine weiterführende Diagnostik. Typisch für das RDS sind: Leitsymptom: abdominelle Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation mit Erleichterung nach dem Stuhlgang, Stuhlunregelmäßigkeiten oder Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, Meteorismus/Blähungen, Flatulenz. G R U N D L A G E N Tabelle 2: Unterschiedliche anamnestische Merkmale bei funktioneller Magen-Darm-Erkrankung gegenüber organischen Abdominalerkrankungen Anamnesemerkmale organische Erkrankung funktionelle Magen-Darm-Erkrankung Anamnese kurz lang (Neigung zur Chronifizierung) Qualität der Beschwerden „monoton“ „variabel“ (Symptomflut, Symptomwandel) Schmerzlokalisation umschrieben diffus, wechselnd Gewichtsverlust ++ (+) (diätetisch) Stressabhängigkeit der Beschwerden + +++ zeitlicher Zusammenhang mit Life Events, Konflikten + +++ Nahrungsabhängigkeit (Qualität, zeitlich) ++ (+) Nachtruhe gestört funktionelle vegetative Begleitsymptome ++ (+) (außer bei primären Schlafstörungen) abdominal + +++ extraabdominal (+) +++ Vom RDS abzugrenzen ist die habi tuelle chronische funktionelle Obstipation, die zu Beginn ausschließlich durch eine Obstipation (Darmträgheit) ohne entsprechende Schmerzausprägung und Beschwerdesymptomatik charakterisiert ist. In der Folge können sich, möglicherweise durch chronischen Laxantienabusus verursacht, zusätzliche Symptome eines RDS unter anderem mit Blähungen und ziehenden Leibschmerzen einstellen, sodass Überschneidungen mit dem obstipationsdominanten Typ II des RDS möglich sind. Beschwerden, wie sie für funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen typisch sind, kommen auch bei einer Vielzahl von organischen Erkrankungen des gesamten Bauchraumes als Leit- oder Begleitsymptome vor und erfordern bereits in der Anamneseerhebung differentialdiagnostischeBerücksichtigung (Tabelle 2). Zahlreiche somatische Erkrankungen müssen berücksichtigt und zur Sicherung der Verdachtsdiagnose einer funktionellen Magen-Darm-Erkran kung 2 Es besteht die Übereinkunft, dass das alleinige Symptom „Sodbrennen“ nicht auf eine FD, sondern auf eine Refluxkrankheit der Speiseröhre hinweist, auch wenn keine Läsionen im unteren Speiseröhrenbereich nachweisbar sind. In diesem Fall dürfte ein chronisch gesteigerter Säurereflux bei guter Schutzfunk tion der Ösophagusschleimhaut (hypersensitiver Ösophagus) vorliegen. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom – 2. Auflage 2010 7
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