Perioperative Schmerztherapie bei Kindern

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Perioperative Schmerztherapie bei Kindern

Perioperative Schmerztherapie bei Kindern

C. PhiliPPi-höhne

Einleitung

Die perioperative Schmerztherapie bei Kindern hat sich in den vergangenen Jahrzehnten

verbessert. Es herrscht jedoch trotz aller Fortschritte große Unsicherheit, die zu einem

Vorenthalten oder zu einer unzureichenden Schmerztherapie führt. Schmerzen müssen

unabhängig vom Alter der Patienten aus ethischen und medizinischen Gründen effektiv

behandelt werden.

Es ist bekannt, dass bereits Früh- und Neugeborene Schmerzen wahrnehmen können. Da

die deszendierenden inhibitorischen Nervenfasern im Hinterhorn des Rückenmarks noch

nicht ausgereift sind, kann die Schmerzwahrnehmung sogar intensiver als bei Erwachsenen

sein. Starke Schmerzzustände können bei Kindern zu Stress und Verhaltensänderungen

führen. Durch die weit verbreitete Verwendung der schnell an- und abflutenden

volatilen bzw. kurzwirksamen intravenösen Anästhetika ist die Bedeutung der postoperativen

Schmerztherapie noch weiter gestiegen: Aufgrund der kurzen Aufwachphase können

Schmerzen viel früher wahrgenommen werden, deshalb ist eine effektive und präventive

Schmerzdämpfung besonders wichtig. Die Schmerztherapie ist außerdem schwieriger,

wenn Kinder bereits länger anhaltende starke Schmerzen hatten. Als Ursachen wird

die Sensibilisierung des Rückenmarkes bei repetitiven starken Schmerzreizen angesehen,

die die Schmerzschwelle herabsetzen.

Schmerzmessung

Die regelmäßige Erfassung und Dokumentation von Schmerzen im Aufwachraum oder

auf den Kinderstationen ist eine wichtige Voraussetzung zur Verbesserung der Versorgung

von Kindern mit akuten und chronischen Schmerzen. Bei Neugeborenen, Säuglingen und

Kleinkindern bis zum 4. Lebensjahr können Fremdbeurteilungsskalen zur Schmerzmessung

verwendet werden (z.B. KUSS, Tab. 1). Ab dem 4. Lebensjahr können Kinder häufig

ihre Schmerzen schon selbst einschätzen, z.B. mit der bekannten Smiley- Skala (Abb. 1).

Spätestens ab dem 8. Lebensjahr haben Kinder eine gute Vorstellung von Zahlen und

Dimensionen, so dass auch numerische Skalen (NRS, 0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste

Schmerzen) oder visuelle Analogskalen verwendet werden können. Bei zu hohen

Schmerz werten (KUSS bzw. NRS > 4) sollten klare Algorithmen vorgehalten werden, wie

die Schmerzbehandlung verbessert werden kann [u.a. 1].

265


Weinen Gar nicht 0

266

Stöhnen, Jammern, Wimmern 1

Schreien 2

Gesichtsausdruck Entspannt, lächelnd 0

Mund verzerrt 1

Grimassieren 2

Rumpfhaltung Neutral 0

Unstet 1

Aufbäumen/Krümmen 2

Beinhaltung Neutral 0

Strampelnd, tretend 1

An den Körper gezogen 2

Motorische Unruhe Nicht vorhanden 0

Mäßig 1

Ruhelos 2

Gesamt 0-10*

Tab. 1. Schmerzmessung bis zum 4. Lebensjahr: Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS, [2])

* Analgetischer Therapiebedarf beginnt mit vier Punkten

Abb. 1: Smiley- Skala, anhand derer Kinder ab dem vierten Lebensjahr ihre Schmerzen selbst einschätzen

können.

Multimodale Therapieansätze

Die für eine effektive und altersgerechte Schmerztherapie bei Kindern erforderlichen

Wirkstoffe und Verfahren sind inzwischen in ausreichender Zahl bekannt und bewährt.

Die wichtigsten Wirkstoffgruppen sind Nicht-Opioid-Analgetika, Opioide und Lokalanästhetika.

Anhand des WHO-Stufenschemas (Tab. 2) sollten die Wirkstoffgruppen eingesetzt

werden.

WHO Stufe 1 WHO Stufe 2 WHO Stufe 3 WHO Stufe 4

Nicht-Opioide Nicht-Opioide + Nicht-Opioide + Weiterführende

Behandlung

Schwache Opioide Starke Opioide

u.a. Lokalanästhetika

NSAID Tramadol Piritramid Bupivacain

Metamizol Nalbuphin Morphin Ropivacain

Paracetamol

Ketamin

Tabelle 2. Wirkstoffgruppen / Wirkstoffe und derer Einsatz anhand des WHO-Stufenschemas

Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. Paracetamol, sind als Monotherapie bei stärkeren Schmerzen

nicht ausreichend wirksam, so dass sehr häufig zusätzlich Opioide eingesetzt werden

müssen. Opioide werden auch bei Kindern am besten bedarfsadaptiert pfleger- oder patientenkontrolliert

verabreicht.


Die Bedeutung der lokal- und regionalanästhesiologischen Verfahren hat in den vergangenen

Jahren stark zugenommen. Anders als bei Erwachsenen werden sie bei Kindern

meistens in einer Allgemeinanästhesie angelegt. Dadurch sinkt bereits intraoperativ der

Bedarf an systemischen Analgetika und nach der Operation können die Kinder mit

ge ringen oder ohne Schmerzen aufwachen. Durch eine Kombination von Wirkstoffen mit

verschiedenen Wirkmechanismen werden die analgetischen Wirkungen optimiert und die

unerwünschten Wirkungen minimiert (multimodale Schmerzbehandlung). In vielen Fällen

ist es deshalb günstig, bei einem Patienten mehrere Verfahren gleichzeitig anzuwenden,

z.B. zunächst ein Nicht-Opioid-Analgetikum, intraoperativ ein lokales oder regionales

Verfahren und postoperativ bei Bedarf zusätzlich Opioide. Aus Gründen der besseren

Übersichtlichkeit und Sicherheit ist es hilfreich, wenn man sich auf wenige Präparate aus

jeder Wirkstoffgruppe beschränkt [3].

Kinder haben große Angst vor punktionsbedingten Schmerzen, deshalb sollen Analgetika

bei Kindern immer schmerzfrei, also bei liegendem Zugang intravenös, oder oral bzw.

rektal, keinesfalls aber subkutan oder gar intramuskulär appliziert werden.

Nicht-Opioid- Analgetika

Paracetamol ist trotz intensiver Diskussion das am weitesten verbreitete Analgetikum

in dieser Gruppe [u.a. 4]. Nach rektaler Applikation ist die Resorption verzögert (Stunden)

und sehr variabel. Deshalb hat es sich bewährt, beim perioperativen Einsatz von

Paracetamol dieses bereits präoperativ oral oder rektal zu verabreichen. Mit einer ausreichenden

Initialdosis (z.B. 40 mg/kg KG) rektal kann Paracetamol als Basisanalgetikum

eingesetzt werden.

Paracetamol hat folgende Nachteile:

- geringe Effektivität

- Lebertoxizität trotz propagierter Tagesmaximaldosen (100 mg/kg KG bei

rektaler Applikation > 3. Lebensmonat) ist Paracetamol die häufigste Ursache

von medikamenten-induzierter Leberinsuffizienz im Kindesalter.

- Einnahme im ersten Lebensjahr führt möglicherweise zur erhöhten Häufigkeit

von Asthma bronchiale, Rhinokonjunktivitis oder Ekzemen [5].

- Die antiemetische Therapie mit 5-HT3-Antagonisten hemmt die Wirkung

von Paracetamol [6].

Dosisempfehlung Paracetamol intravenös (Perfalgan ® )

Kinder > 10 kg: 15 mg/kg KG alle 4 -6 h, Tagesmaximaldosis 60 mg/kg KG

Kinder < 10 kg: 7,5 mg/kg KG alle 6 h, Tagesmaximaldosis 30 mg/kg KG

Dosisempfehlung Paracetamol rektal

Säugling < 3 Monate: 20 mg/kg KG (loading dose), 15-20 mg/kg (Repetitionsdosis),

Tagesmaximaldosis 60 mg/kg

Säugling > 3 Monaten: 35-40 mg/kg KG (loading dose), 15-20 mg/kg (Repetitionsdosis),

Tagesmaximaldosis 100 mg/kg

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR, z.B. Diclofenac oder Ibuprofen) hemmen Cyclooxygenasen

unspezifisch und sind deshalb analgetisch, antientzündlich und antipyre-

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tisch wirksam. Die schmerzdämpfende Wirkung ist besser als beim Paracetamol. Aus

diesem Grund werden nichtsteroidale Antiphlogistika bei Kindern ab einem Jahr zunehmend

eingesetzt. NSAR sind besonders gut bei Knochen- und Weichteilschmerz wirksam.

Bewährt hat sich die rektale und orale Applikation. Bei kurzzeitiger Anwendung und

Beachtung der Kontraindikationen (hämorrhagische Diathesen, vorbestehende Nierenerkrankung)

treten kaum Nebenwirkungen auf. Bei Säuglingen werden nichtsteroidale

Antiphlogistika zur Zeit eher zurückhaltend und bei Neugeborenen wegen der noch unreifen

Nierenfunktion nur in begründeten Ausnahmefällen eingesetzt. Vorsicht ist bei großen

Wundflächen und Situationen mit verminderter renaler Perfusion geboten.

Dosis Ibuprofen: 10 mg/ kg KG alle 8 h, Tagesmaximaldosis 40 mg/ kg KG

Dosis Diclofenac: 1 mg/ kg KG alle 8 h, Tagesmaximaldosis 3 mg/ kg KG

Diskussionspunkt: NSAR nach Tonsillektomie

Die postoperativen Schmerzen nach einer Tonsillektomie sind stark und bedürfen einer

adäquaten Schmerztherapie. Eine gute postoperative Analgesiequalität ist z.B. mit Ibuprofen

oder Diclofenac zu erreichen. Dabei findet sich in verschiedenen Metaanalysen

jedoch eine größere Häufigkeit von Re-Operationen aufgrund von Nachblutungen, die

unter anderem auch vom operativen Verfahren abhängig ist [u. a. 7]. Hier ist das Vorgehen

gemeinsam mit den HNO-Kollegen abzusprechen. Eine Alternative bietet hier das

Metamizol.

Metamizol (z.B. 10-20 mg/kg KG als Kurzinfusion, Tagesmaximaldosis 80 mg/kg KG)

wirkt besonders gut bei kolikartigen Schmerzen im Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt.

Es wird derzeit in bis zu 70% aller deutschen Kliniken eingesetzt. Bei zu schneller intravenöser

Applikation können Blutdruckabfälle auftreten, deshalb sollte Metamizol als

Kurzinfusion über 15 min oder mit einer Perfusorspritzenpumpe verabreicht werden. Es

sind Allergien bekannt. In sehr seltenen Fällen kann eine Agranulozytose auftreten. Deshalb

ist bei längerer Anwendung eine Blutbildkontrolle empfehlenswert.

Clonidin ist ein α 2 -Adrenozeptor-Agonist, der die Freisetzung von Noradrenalin aus den

Nervenendigungen des Hinterhorns des Rückenmarks hemmt. Es hat analgetische, blutdrucksenkende,

sedierende, und antiemetische Wirkungen und kann somit als Adjuvans

eingesetzt werden. Nach einer systemischen Gabe von 1-2 µg/kg KG Cloni din sind die

Kinder postoperativ häufig leicht sediert und verbrauchen weniger Analgetika, benötigen

aber eine Überwachung. Behandlungsbedürftige Blutdruckabfälle oder Brady kar dien sind

in diesem Dosierungsbereich nicht zu erwarten. Die atemdepressiven Wirkungen des

Clonidins sind im Vergleich zu den Opioiden sehr gering. Bei Erwachsenen konnte aber

ein vermindertes Ansprechen des Atemzentrums auf CO 2 nach Clonidin applikation nachgewiesen

werden. Es ist deshalb empfehlenswert, Clonidin bei Säuglingen und besonders

bei ehemaligen Frühgeborenen nur mit besonderer Vorsicht zu verwenden.

Ketamin hat als N-methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor-Antagonist und möglicherweise

auch als µ-Agonist potente analgetische Wirkungen. Nach der intravenösen Gabe von

0,25-0,5 mg/kg KG (S)-Ketamin oder 0,5-1 mg/kg KG Ketamin entsteht eine effektive

Analgesie, die bei Kindern 10-15 min anhält. (S)-Ketamin eignet sich deshalb besonders

als Analgetikum in Notfällen und zur Erstversorgung von sehr unruhigen Kindern mit

starken akuten Schmerzen vor Beginn einer multimodalen Schmerztherapie. Unangenehme

Träume sollen bei Kindern in Zusammenhang mit Ketamin seltener auftreten, dies

kann aber auch mit den noch eingeschränkten Mitteilungsmöglichkeiten zusammenhängen.

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(S)-Ketamin kann auch auf der Intensivstation kontinuierlich in folgender Dosierung

eingesetzt werden: 25-100-(200) μg/ kg KG/ h, titriert nach Wirkung. Höhere Dosierungen

ziehen stärkere psychomimetische Nebenwirkungen nach sich [8].

Opioide

Opioide können bei Kindern mit starken Schmerzen in allen Altersgruppen eingesetzt

werden. Perioperativ werden auch bei Kindern meistens reine µ-Agonisten (z.B. Morphin

oder Piritramid) verwendet, denn die analgetischen Wirkungen von Partialagonisten und

gemischten Agonisten/Antagonisten sind bei starken Schmerzzuständen begrenzt („ceiling

effect“). Aufgrund der atemdepressiven Nebenwirkung wurden Opioide in der Vergangenheit

bei Kindern selten eingesetzt, jedoch ist eine effektive Therapie von starken

Schmerzen ohne Opioide kaum möglich. Wenn Opioide bedarfsadaptiert in kleinen

Dosen gegen den Schmerz titriert werden, tritt eine Atemdepression auch bei kleinen

Kindern selten auf.

Tramadol ist ein schwaches Opioid (1/10 Wirkung im Vergleich zu Morphin), welches

mit einer intravenösen Dosis 1-2 mg/kg KG als Kurzinfusion verabreicht werden kann.

Von Nachteil sind Übelkeit oder Erbrechen vor allem bei rascher Bolusgabe. Kontraindikationen

sind Kinder im Alter


Dosisempfehlung: 0,05 - 0,1 mg/kg KG titrierend intravenös, Repetition frühestens nach

5 min, eine Tagesmaximaldosis gibt es nicht, da bis zur Schmerzfreiheit titriert wird.

Naloxon wirkt an allen Opioidrezeptoren antagonistisch. Es sollte für den seltenen Fall

einer schweren opioidbedingten Atemdepression (Dosierung z.B. 10 µg/kg KG) bereitgehalten

werden. Mit niedrigeren Dosierungen (z.B. 1-2 µg/kg KG) können auch andere

opioidbedingte Nebenwirkungen, z.B. Pruritus, behandelt werden. Naloxon wird in der

Leber metabolisiert und hat eine kürzere Eliminationshalbwertszeit (60 min) als die meisten

µ-Agonisten. Bei Kindern mit starken Schmerzen und prolongierter Opioidtherapie

können nach der Gabe von Naloxon Entzugssymptome auftreten.

Opioidtitration im Aufwachraum: Der postoperative Opioidbedarf ist auch bei Kindern

interindividuell sehr variabel. Mit einer bedarfsadaptierten Titration von kleinen Einzeldosen

werden diese Unterschiede besser berücksichtigt, als mit einer intermittierenden

Applikation nach einem starren Schema. Die Opioidtitration kann bei postoperativen

Schmerzen im Aufwachraum mit Piritramid (Bolus 50 µg/kg KG) oder Morphin (Bolus

30 µg/kg KG) begonnen werden. Nach drei bis sechs Einzeldosen entsteht fast immer eine

ausreichende Analgesie. Nach der letzten Opioidgabe werden die Kinder noch 30 min im

Aufwachraum überwacht und können dann auf die Normalstation verlegt werden, wenn

die Sauerstoffsättigung mit Raumluft mehr als 92% beträgt.

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Wenn absehbar ist, dass weitere Opioidgaben

erforderlich sind, wird die Schmerzbehandlung nach Verlegung auf eine Normalstation

mit einer PCA-Pumpe fortgesetzt (Standardeinstellungen siehe Tab. 3). Die Opioidapplikation

über eine PCA-Pumpe ist besonders sicher, wenn die Pumpe von den Kindern

selbst bedient wird. Dies ist in Abhängigkeit von der Kooperationsfähigkeit ab einem

Lebensalter von fünf Jahren möglich. Bei sehr häufigen Bolusanforderungen tritt neben

dem analgetischen Effekt auch eine sedierende Wirkung auf, so dass die Kinder müde

werden und die Pumpe nicht mehr so oft auslösen. Die Plasmakonzentrationen fallen

dann wieder ab und eine Überdosierung wird ziemlich sicher vermieden. Wenn eine PCA

mit einer kontinuierlichen Infusion (z.B. Morphin 10-20 µg/kg KG/h) unterlegt wird,

verbessert sich der Nachtschlaf der Kinder, andererseits können aber unerwünschte Wirkungen,

z.B. Übelkeit, Erbrechen oder Abfälle der Sauerstoffsättigung, häufiger auftreten.

Bei niedrigdosierter Morphininfusion (z.B. 4 µg/kg KG/h) treten diese Nebenwirkungen

seltener auf [10]. In den meisten Kinderkliniken wird PCA mit kontinuierlicher Infusion

auf Normalstationen aber nur in Ausnahmefällen bei Kindern mit sehr hohem Opioidverbrauch

verwendet. Bei Säuglingen und jüngeren Vorschulkindern können die PCA-Pumpen

von sorgfältig eingewiesenem Pflegepersonal oder in Ausnahmefällen auch von den

Eltern bedient werden. In einzelnen Fällen kann es allerdings schwierig sein, zwischen

Schmerzen und Unruhezuständen zu unterscheiden. Kinder mit einer PCA-Pumpe oder

einer Opioidinfusion sollen einem standardisierten Überwachungsprotokoll unterliegen.

Zur respiratorischen Überwachung werden sie an ein Pulsoxymeter angeschlossen. Bei

den neueren Geräten können die Alarme mit der Schwesternrufanlage gekoppelt und

deshalb schneller registriert werden. Mindestens einmal täglich wird eine Schmerzvisite

von einem Anästhesisten durchgeführt [12].

270

Wirkstoff Bolus

[µg/kg KG]

Sperrzeit

[min]

4h-Max.Dosis

[µg/kg KG/4h]

Infusion

[µg/kg KG/h]

Morphin 20 10 350 keine

oder 4-20

Piritramid 30 10 500 keine

oder 6-30

Tab. 3. Patientenkontrollierte Analgesie bei Kindern: Mögliche Einstellungen für die Gabe von Morphin und

Piritramid [u.a. 10,12]


Lokal- und Regionalanästhesie

Die lokalen und regionalen Blockaden werden vorzugsweise in Allgemeinanästhesie zu

Beginn der Operation oder an deren Ende angelegt. Das Regionalanästhesieverfahren

muss in einem guten Nutzen-Risiko-Verhältnis stehen. So sollten zum Beispiel die Risiken

eines epiduralen Katheterverfahrens nicht bei kleinen chirurgischen Eingriffen eingegangen

werden.

In der Kinderanästhesie kommen folgenden Verfahren zum Einsatz:

• Kaudalanästhesie (häufig)

• Periphere Blockaden, unter anderem Peniswurzelblock (PWB), Ilioinguinalis- Iliohypogastricus-

Block, Oberstscher Block (häufig)

• Wundinfiltration (häufig)

• Spinal- und Epiduralanästhesie (selten).

Bei kleinen Kindern mit dünnen, noch unvollständig myelinisierten Nervenfasern sind

niedrigere Konzentrationen von Lokalanästhetika ausreichend analgetisch wirksam. Die

Wirkdauer ist dagegen kürzer als bei Erwachsenen, weil die Lokalanästhetika durch die

höhere Gewebeperfusion schneller resorbiert werden. Wenn immer möglich, werden deshalb

lang wirksame Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain oder Ropivacain eingesetzt, häufig

in Kombination mit Adjuvanzien. Für viele kleine und mittlere Eingriffe reicht die analgetische

Wirkung dieser Verfahren intraoperativ und in den ersten postoperativen Stunden

völlig aus. Bei abklingender Wirkung kann die Schmerztherapie bei Bedarf mit Nicht-

Opioid-Analgetika oder Opioiden fortgesetzt werden. Für eine längerdauernde Schmerztherapie

kann ein Katheter von kaudal, lumbal oder thorakal in den Epiduralraum gelegt

werden, über den in der postoperativen Phase kontinuierlich oder intermittierend Lokalanästhetika,

Opioide und andere analgetisch wirksame Substanzen appliziert werden

können. Bei älteren Kindern kann dies auch als patientenkontrollierte epidurale Analgesie

(PCEA) durchgeführt werden.

Lokalanästhetika

Bei der Auswahl des Lokalanästhetikums müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden.

Zu einigen Verfahren, z.B. single-shot Kaudalanästhesie, gibt es eine sehr große Anzahl

an Studien, deren Ergebnisse jedoch die Auswahl nicht vereinfachen. Kriterien zum Einsatz

des Lokalanästhetikums sind:

• Wirkdauer

• systemische Resorption

• kardiale und zentralnervöse Toxizität

• motorische Blockade (erwünscht oder unerwünscht)

• Kosten.

Die Resorption des Lokalanästhetikums ist abhängig von der Konzentration, vom Volumen

und vom Injektionsort. Zur Vermeidung von Überdosierungen und toxischen Plasmakonzentrationen

von Lokalanästhetika müssen die Höchstdosen (Tab. 4) unbedingt

eingehalten werden. Die größte Gefahr entsteht jedoch durch eine versehentliche intravasale

Injektion, der durch sorgfältige Aspirationsversuche vorgebeugt werden kann.

Bei Neugeborenen und Säuglingen sollte aufgrund der verminderten Proteinbindung und

des geringeren Anteils an sauerem α 1 -Glycoprotein mit erhöhten Plasmaspiegeln des

Lokalanästhetikums gerechnet werden, was vor allem bei repetitiver oder kontinuierlicher

Gabe bedacht werden muss.

271


272

Lokalanästhetikum Empfohlene Höchstdosis

Einzelgabe

[mg/kg KG]

Empfohlene Höchstdosis

Kontinuierliche Gabe

[mg/kg KG/h]

Bupivacain 2,5 0,25

Ropivacain 3-4 0,4

(Levobupivacain) 2,5 0,25

Lidocain 7 2

Prilocain 5-7

Cave Methämoglobinämie

Tab. 4: Höchstdosen von Lokalanästhetika [13]

Nicht empfohlen.

Bupivacain ist das Lokalanästhetikum, welches bisher am häufigsten bei Kindern zur

Regionalanästhesie eingesetzt wurde. Wenn die Maximaldosierungen eingehalten werden,

treten toxische Reaktionen extrem selten auf. Schwere Komplikationen (Krampfanfall,

Herzrhythmusstörungen, Herzkreislaufstillstand) sind eher Folge einer unbeabsichtigten

systemischen intravenösen oder intraossären Injektion. Ropivacain hat im Vergleich

zum Bupivacain den Vorteil einer geringeren Kardiotoxizität. In mehreren Fallberichten

wurde über eine versehentliche intravenöse Injektion von Ropivacain berichtet, die keine

nachteiligen Auswirkungen für die betroffenen Kinder hatte. Ropivacain erscheint besonders

für Kinder mit langandauernden Lokalanästhetikainfusionen, bei eingeschränkter

Leberfunktion, bei Früh- und Neugeborenen und für Blockadetechniken, die eine hohe

Lokalanästhetikadosis erfordern, vorteilhaft zu sein. Nach epiduraler Applikation wird

Ropivacain langsamer resorbiert als Bupivacain.

Kaudalanästhesie

Die Kaudalanästhesie kann bei allen abdominalen und urogenitalen Eingriffe unterhalb

des Rippenbogens (Th7), Leisteneingriffen und Operationen der unteren Extremitäten bei

Kindern < 25 kg KG und < 6. Lebensjahr angewendet werden. In höherem Lebensalter ist

das Ligament, welches punktiert wird, häufig verkalkt. Das Verfahren ist technisch einfach

und sehr sicher, weil die Punktion in großem Abstand von vulnerablen Nervenstrukturen

durchgeführt wird.

Die Punktion erfolgt z.B. mit einer SPROTTE ® - Nadel (22-23 G) mit Mandrin, damit

keine Hautzylinder nach epidural verschleppt werden. Das Kind befindet sich in Seitenlage

und die Hüfte ist gebeugt. Nach Aufsuchen des Hiatus sacralis zwischen den Cornua

sacralia wird das Ligamentum sacrococcygeum im Winkel von 45-60 ° punktiert [u.a. 14].

Nach einem Widerstandsverlust wird die Nadel abgesenkt und 3-5 mm vorgeschoben und

dort belassen. Somit ist eine Punktion des Durasacks nahezu ausgeschlossen. Das Risiko

einer Durapunktion ist bei kleinen Säuglingen erhöht, weil der Abstand zwischen Hiatus

sacralis und dem Durasack nur 1-2 cm beträgt. Nach negativer Aspiration sollte eine

adrenalinhaltige Testdosis appliziert werden. Treten innerhalb von 60 s kein Herzfrequenz-

oder T-Wellenanstieg auf, kann langsam die Wirkdosis injiziert werden. Die

Wirkdauer der Kaudalanästhesie beträgt 4-8 h [u.a. 15].

Komplikationen und Nebenwirkungen:

• Fehlinjektion ins subkutane Gewebe

• Spinalanästhesie nach Duraperforation

• Gefäßpunktion => Hämatom

• akzidentelle intravasale Injektion => Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle

• motorische Blockade der unteren Extremitäten bei höherer Lokalanästhetikakonzentration

• Infektion => bisher ein Fallbericht nach single-shot Injektion


Als langwirksame Lokalanästhetika stehen in Deutschland Bupivacain und Ropivacain

für die Kaudalanästhesie zur Verfügung.

Es existiert eine große Anzahl von Studien mit der Fragestellung, welches dieser Medikamente

von Vorteil ist. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass 0,2% Ropivacain bei

single-shot zur Kaudalanästhesie Anwendung analgetisch äquipotent zu 0,25% Bupivacain

ist. Tendenziell gibt es nach Bupivacain häufiger motorische Blockaden, die jedoch

stark konzentrationsabhängig sind (unterschiedliches Studiendesign). Bei Gabe von

0,125% Bupivacain treten motorische Blockaden bei gleicher Analgesiedauer äußerst

selten auf.

In einigen klinischen Untersuchungen wurden Ropivacain und Bupivacain mit Levobupivacain

verglichen, wobei mit allen drei Lokalanästhetika eine suffiziente Analgesie erzielt

wurde [16]. Das S-Enanatiomer Levobupivacain scheint in Tiermodellen und bei gesunden

Erwachsenen eine geringere kardiale und ZNS Toxizität aufzuweisen, die Erfahrungen

in der Kinderanästhesie sind gering. Es ist in Deutschland aktuell nicht mehr im

Handel.

Mit welcher Menge an Lokalanästhetikum welche Blockhöhe erreicht wird, ist in Tab. 5

dargestellt.

Höhe des sensiblen Blocks Menge [ml/kg KG]

sakral 0,5-0,7

lumbal und sakral 1-1,2

tief thorakal, lumbal und sakral bis 1,5

Tab. 5: Menge (ml/kg KG) des Lokalanästhetikums (0,2% Ropivacain oder 0,125% Bupivacain) zur Kaudalanästhesie

für die entsprechende Höhe des sensiblen Blocks/ Operationsgebietes

Adjuvanzien zur Kaudalanästhesie

Der Einsatz von Adjuvanzien soll die Wirkdauer der Regionalanästhesie verlängern.

Dafür stehen zur Kaudalanästhesie verschiedene Medikamente zur Verfügung (Tab. 6),

auf deren Vor- und Nachteile im Folgenden eingegangen wird.

Adrenalin kann durch Vasokonstriktion potentiell die Resorption des Lokalanästhetikums

verzögern, was jedoch bei der Kaudalanästhesie kaum nachweisbar ist. Zudem treten

möglicherweise Symptome des A. spinalis anterior Syndroms bei höherer Dosierung auf.

Bei epiduraler Regionalanästhesie sollte jedoch Adrenalin als Testdosis verwendet werden,

um eine versehentliche intravasale oder intraossäre Injektion frühzeitig zu erkennen.

Diese würde sich in einem raschen Anstieg der Herzfrequenz und der T-Welle im EKG

bemerkbar machen.

Clonidin als Zusatz führt bei der Kaudalanästhesie zu einer Verlängerung der Analgesiedauer

um 3-6 h und wird aufgrund seiner geringen Nebenwirkungen häufig verwendet

[17]. Der Wirkmechanismus ist weiterhin nicht vollständig geklärt. Clonidin interagiert

mit spinalen und supraspinalen α2- Rezeptoren, supprimiert die Freisetzung der Substanz

P aus den spinalen nozizeptiven Neuronen und vermindert die Reizweiterleitung in peripheren

Aδ- und C-Nervenfasern.

Eine potentielle, dosisabhängige Sedierung tritt postoperativ auch bei niedriger Dosierung

auf und wird von den Eltern und Kindern als angenehm empfunden. Die Dosisempfehlung

sollte jedoch nicht überschritten werden, da es sonst zur Bradykardie kommen kann.

Bei Früh- und Neugeborenen und auch Säuglingen erhöht Clonidin epidural außerdem die

273


Apnoegefahr und sollte deshalb erst ab dem 8-12 Lebensmonat eingesetzt werden. Die

Grenze in der eigenen Klinik liegt bei 10 kg KG, anhand der Literatur ist derzeit keine

Evidenz möglich. Neurotoxische Nebenwirkungen sind nach Anwendung von Clonidin

nicht beschrieben.

(S)-Ketamin hat analgetische Effekte (NMDA-Rezeptor-Antagonist, µ-Rezeptor- Agonist

und Natriumkanalinteraktion) und kann, mehr als Clonidin, die Wirkdauer der Kaudalanästhesie

deutlich verlängern [17]. Bekannt sind psychomimetische Nebenwirkungen bei

hoher Dosierung und das Auftreten eines Nystagmus. Die Frage der Neurotoxizität von

(S)-Ketamin ist in vielen Modellen untersucht worden und konnte bisher nicht abschließend

geklärt werden. In einer aktuellen Untersuchung an einem Tiermodell konnten nach

repetitiver intrathekaler Gabe von konservierungsmittelfreiem (S)-Ketamin histologisch

Zeichen der Neurotoxizität nachgewiesen werden [18]. So kann derzeit für (S)-Ketamin

keine Empfehlung gegeben werden [19].

Morphin hat den Vorteil der langen Analgesiedauer bis zu 24 h nach Einzelgabe epidural/

kaudal mit einer Ausbreitung bis in thorakale Segmente. Demgegenüber stehen jedoch

einige Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Harnretention, Pruritus, Atemdepression

v.a. bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen. Deshalb sollte sich der Einsatz auf größere

chirurgische Eingriffe beschränken, die obligatorisch eine postoperative Überwachung

nach sich ziehen. Ein epidurales Katheterverfahren steht als Alternative bei entsprechenden

Voraussetzungen zur Verfügung (s.u.).

Weitere Adjuvanzien, wie Neostigmin, Midazolam oder Tramadol, haben aufgrund der

geringen Wirkungsverlängerung bzw. des Nebenwirkungsprofils bisher keinen Einzug in

den klinischen Alltag gefunden.

Wirkstoff Dosierung

Adrenalin (als Testdosis) 1:200 000

Clonidin 2-3 µg/kg KG

(S)-Ketamin 0,25-0,5 mg/kg KG

Morphin 50 µg/kg

Tab. 6: Adjuvanzien zur Kaudalanästhesie und Dosierungen [u.a. 17]

Epiduralkatheter

Epidurale Katheterverfahren können bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr von kaudal, in

jedem Alter aber auch lumbal eingesetzt werden. Zur korrekten Positionierung kann die

sonographische Lagekontrolle hilfreich sein [20]. Das gilt erst recht, wenn der Katheter

thorakal platziert werden soll.

Kaudale Epiduralkatheter können bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen angewendet

werden, sollten jedoch Spezialisten in Kliniken mit kinderanästhesiologischem Schwerpunkt

vorbehalten sein. Wegen der anatomischen Nähe zu Anus und Windelbereich ist das

Infektionsrisiko bei Kaudalkathetern erhöht. Deshalb sollte der Katheter nach Anlage

getunnelt und die Liegedauer soweit als möglich begrenzt werden [21].

Für Säuglinge und Kinder sind Kaudalkathetersets verfügbar. Zur kontinuierlichen Infusion

können bei Säuglingen 0,2 mg/kg KG/h Ropivacain 0,1% und bei älteren Kindern

0,4 mg/kg KG/h Ropivacain 0,1% verabreicht werden.

Die epidurale Applikation des hydrophilen Morphin (Dosis 50 µg/kg KG in 2-5 ml NaCl)

über einen kaudalen oder lumbalen Zugang führt zu einer langanhaltenden Analgesieaus-

274


eitung bis in thorakale Segmente. Die lipophilen Opioide Fentanyl und Sufentanil sind

im Vergleich deutlich kürzer wirksam als Morphin und verteilen sich nach epiduraler

Applikation nicht so weit nach rostral wie Morphin. Die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen

Atemdepression ist aus diesem Grund niedriger und der analgetische Effekt

stärker segmental begrenzt. Die lipophilen Opioide können die Analgesiequalität einer

epiduralen Lokalanästhetikaapplikation verbessern. Übelkeit, Erbrechen, Harnverhalt,

Juckreiz und Atemdepression treten nach epiduraler Opioidapplikation häufiger auf.

Peniswurzelblock und Wundinfiltration

Der gezielte Einsatz peripherer Nervenblockaden kann eine gute postoperative Analgesie

bei gleichzeitig geringer Komplikationsrate gewährleisten und zur Zufriedenheit der Kinder

und Eltern beitragen. Ausführlich beschreibt Jöhr in seinem Beitrag [22] die verschiedenen

Techniken, so dass hier nur auf den häufig eingesetzten Peniswurzelblock und die

Wundinfiltration eingegangen wird, da diese beiden Verfahren in jeder Klinik eingesetzt

werden können und keiner besonderen Ausstattung bedürfen.

Peniswurzelblock

Der Peniswurzelblock (PWB) ermöglicht eine optimale Analgesie nach Zirkumzision

oder nach Hypospadiekorrektur (bis zu 24h). Die beiden Penisnerven liegen etwa bei 2

und 10 Uhr auf beiden Seiten der dorsalen Mittellinie. Sie werden an der Basis des Penisschafts

im subpubischen Raum blockiert. Die Einstichstellen der Nadel befinden sich

knapp unterhalb der Symphyse ungefähr 0,5-1 cm seitlich der Mittellinie (je nach Größe

des Patienten). Eine dünne Nadel (25 G oder 27 G) wird in leicht kaudaler und medialer

Richtung vorgeschoben. Nach Durchstechen der Haut können mehrere leichte Widerstände

überwunden werden (oberflächliche und tiefe Schicht der Abdominalfaszie), bis sich

die Nadelspitze im subpubischen Raum befindet. Dabei kommt es sehr selten zur Punktion

der A. dorsalis penis, die häufiger nach medianer Einmalpunktion auftritt. Die subpubische

Injektion mittels zweier paramedianer Punktionen ist eine einfach zu erlernende

und sichere Methode [u.a. 14]. Für den PWB werden 0,2 ml/kg KG eines langwirksamen

Lokalanästhetikums injiziert, wobei 0,5% oder 0,75% Bupivacain und 1% Ropivacain

ähnlich gut geeignet sind. Beim PWB darf Adrenalin nicht als Zusatz verwendet werden,

da Ischämiegefahr im Endstromgebiet besteht.

Wundinfiltration

An eine Wundinfiltration mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum sollte zur postoperativen

Analgesie immer gedacht werden. Es ist ein sicheres Verfahren bei allen oberflächlichen,

peripheren Eingriffen. Es sollten 0,5 ml/kg KG Ropivacain 0,2% oder 0,2 ml/

kg KG Bupivacain 0,5% zum Einsatz kommen.

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