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<strong>Quartäre</strong> <strong>Prävention</strong> –<br />
dem S<strong>ch</strong>aden vorbeugen<br />
Stefan Neuner-Jehle Urs Hürlimann<br />
MD MPH MD<br />
IHAM Züri<strong>ch</strong> / Praxis Zug Praxis Hünenberg<br />
KHM-Kongress Luzern Juni 2012
Was will <strong>Prävention</strong>?<br />
Gesunde<br />
-----------------------<br />
keine Symptome<br />
(Screening +<br />
Früherkennung)<br />
Gesundheits-<br />
förderung<br />
Primärprävention<br />
z.B. Impfungen, Risikoträger-<br />
Erkennung und -behandlung
Was will <strong>Prävention</strong>?<br />
Kranke (Frühstadien)<br />
----------------------------<br />
keine Symptome<br />
Screening +<br />
Früherkennung<br />
Sekundärprävention
Was will <strong>Prävention</strong>?<br />
Kranke<br />
-----------------------<br />
Symptome<br />
Palliation<br />
Therapie<br />
Tertiärprävention<br />
Diagnostik
Was will <strong>Prävention</strong>?<br />
Gesunde<br />
-----------------------<br />
Symptome<br />
"Palliation"<br />
<strong>Quartäre</strong> <strong>Prävention</strong><br />
(Über-)Diagnostik<br />
(Über-)Therapie
<strong>Prävention</strong>: 1° bis 4°<br />
Primärprävention Gesunde<br />
Sekundärprävention Kranke (Frühstadien) ohne<br />
Symptome<br />
Tertiärprävention Kranke mit Symptomen<br />
Verhindern von Komplikationen bei<br />
manifester Erkrankung<br />
Quartärprävention Gesunde - aber mit Symptomen<br />
Vorbeugen unnötiger oder<br />
s<strong>ch</strong>ädigender medizinis<strong>ch</strong>er<br />
Interventionen<br />
Starfield B et al. J Epidemiol Community Health 2008
S<strong>ch</strong>aden statt Nutzen: 2 Beispiele<br />
Beispiel 1: Polypharmazie<br />
erhöhtes Risiko von Interaktionen und unerwüns<strong>ch</strong>ten<br />
Arzneimittelwirkungen<br />
Strategien, damit umzugehen<br />
Beispiel 2: systematis<strong>ch</strong>es Krebs-Screening wirkt si<strong>ch</strong><br />
negativ aus bei:<br />
fals<strong>ch</strong> Negativen (Verpasste)<br />
fals<strong>ch</strong> Positiven<br />
Komplikationen dur<strong>ch</strong> Abklärungen<br />
Strategien, damit umzugehen
Polypharmazie
Fallbeispiel: Emily, 83-jährig
Und Alles begann mit einem<br />
S<strong>ch</strong>enkelhals…<br />
Mediale dislozierte S<strong>ch</strong>enkelhalsfraktur re<strong>ch</strong>ts na<strong>ch</strong><br />
Sturz im Altersheim<br />
Operative Versorgung im Kantonsspital,<br />
Rückverlegung ins Altersheim, kaum mobil<br />
AZ-Vers<strong>ch</strong>le<strong>ch</strong>terung, Dyspnoe, Fieber, V.a.<br />
Pneumonie
Persönli<strong>ch</strong>e Anamnese<br />
Koronare und Hypertensive Herzkrankheit, St.n.<br />
Myokardinfarkt vor 30 Jahren<br />
Diabetes mellitus Typ 2<br />
COPD, Ex-Rau<strong>ch</strong>erin<br />
Niereninsuffizienz<br />
Chronis<strong>ch</strong>er Pruritus<br />
Chronis<strong>ch</strong>e Obstipation<br />
Primär biliäre Zirrhose anamnestis<strong>ch</strong><br />
S<strong>ch</strong>were Gonarthrose links na<strong>ch</strong> Deformation linker<br />
Unters<strong>ch</strong>enkel
Anamnese<br />
Mann mit Demenz in Pflegeabteilung<br />
Sohn in Brasilien, kaum Kontakt
Polypharmazie<br />
19 Präparate ! per os<br />
15 Tabletten, 1 mal Tropfen,<br />
3 mal Salze / Vitamine, 1 mal nasal<br />
2 mal von Pflegepersonen abgegebene<br />
Substanzen<br />
Tageskosten um 60 CHF
Emiliy‘s Medikamente (1)<br />
Acetylsalicylsäure 100mg<br />
Lisinopril 5mg<br />
Furosemid 80mg<br />
Spironolacton 50mg<br />
Metoprolol 25mg<br />
Atorvastatin 20mg<br />
Gliclazid 30 mg<br />
Esomeprazol 20mg<br />
Ibuprofen 600 mg<br />
Tramadol 100mg<br />
Ursodeoxy<strong>ch</strong>olsäure 450 mg
Emily‘s Medikamente (2)<br />
Hydroxyzin (Atarax) 25mg<br />
Escitalopram 10mg<br />
Flunitrazepam 1mg<br />
Baldrian Trpf.<br />
Ferrum Tbl.<br />
Calcium Vi D3 Sa<strong>ch</strong>et<br />
S<strong>ch</strong>üsslersalz Silicea<br />
Kieselerde<br />
Miacalcic Nasenspray
Definition Polypharmazie<br />
meist definiert als >/= 5 Medikamente glei<strong>ch</strong>zeitig im Einsatz<br />
ähnli<strong>ch</strong>e Begriffe: UAW, PIM<br />
Untergrenze aber umstritten<br />
pro weiteres Medikament Anstieg der medikamentenassoziierten<br />
Probleme um 8.6%<br />
DRP=<br />
drug related<br />
problems<br />
Viktil K, Blix H, Morger T, Reikvam A, Br J Clin Pharmacol 2006
S<strong>ch</strong>adet Polypharmazie ?<br />
8.3% der Bevölkerung nehmen 2-4 Medikamente,<br />
1.2% über 5 Medikamente ein<br />
abhängig vom Alter; Kardiaka, Analgetica,<br />
Antiasthmatica, Antianämika, Antidiabetika<br />
adverse Reaktionen in 13% (ab 2 Medikamenten) bis<br />
83% (ab 7 Medikamenten)<br />
ca. 2/3 der Altersheimbewohner erleiden innert 4<br />
Jahren eine adverse Reaktion, jeder 7. wird deswegen<br />
hospitalisiert<br />
ca. 1/3 der Spitalaufnahmen älterer Mens<strong>ch</strong>en gehen<br />
auf adverse Reaktionen zurück<br />
Bjerrum L et al, European J Clin Pharmacology 1997<br />
Galageher P et al, J Clin Pharmacy Therapeutics 2007
Wie S<strong>ch</strong>äden dur<strong>ch</strong><br />
Polypharmazie vermeiden? 1<br />
Priorisieren und Abwägen<br />
Indikation für jedes Medikament immer wieder überprüfen<br />
(MAI-Index, GPGP-Algorithmus), ebenso<br />
S<strong>ch</strong>adenspotential - Primum nil nocere<br />
Zeithorizont, Grenznutzen bea<strong>ch</strong>ten<br />
Vermeidung von Vers<strong>ch</strong>reibungskaskaden (z.B. NSAR <br />
Antihypertensiva)<br />
peer reviewing dur<strong>ch</strong> Kollegen (Prinzip Abteilungsvisite/Stv)<br />
Rollentaus<strong>ch</strong>: "Wäre i<strong>ch</strong> der Patient,..."
Wie S<strong>ch</strong>äden dur<strong>ch</strong><br />
Polypharmazie vermeiden? 2<br />
Berücksi<strong>ch</strong>tigung der geänderten Pharmakokinetik<br />
Abnahme der glomerulären Filtrationsrate: ab 70-80<br />
Jahren beträgt die Crea-Clearance 30-60 ml/m, also die<br />
Hälfte einer "jugendli<strong>ch</strong>en" Nierenfunktion<br />
Berücksi<strong>ch</strong>tigung von Interaktionen<br />
wi<strong>ch</strong>tige kennen (z.B. Orale Antikoagulation oder Statine<br />
und Makrolide), im Zweifelsfall Na<strong>ch</strong>lesen<br />
Beer‘s Liste, Priscus-Liste: Negativlisten (Alter)<br />
Berücksi<strong>ch</strong>tigung von Co-Morbiditäten<br />
z.B.: Demenz verstärkt dur<strong>ch</strong> Antihypertensiva, mehr<br />
Stürze unter Diuretika
Wie S<strong>ch</strong>äden dur<strong>ch</strong> Polypharmazie<br />
vermeiden?<br />
Garfinkels "Good-Palliative-Geriatric Practice"<br />
GPGP-Algorithmus<br />
n = 70<br />
Alter 82.8y (67-102)<br />
Anzahl Medikamente pro Patient 7.7 (SD 3.7)<br />
Reduktion von 4.4 Medikamenten (SD 2.5), in 81%<br />
88% geben gebessertes Befinden an<br />
3 Patienten: Anstieg im MMS von 14 auf 23-30 Pt.<br />
keine adversen Ereignisse na<strong>ch</strong> Absetzen, 2%<br />
Wiedereinsatz<br />
Garfinkel D, Mangin D. Ar<strong>ch</strong> Intern Med 2010
GPGP, Step 1+2<br />
Ist die Indikation für das Medikament gegeben, d.h. valide und<br />
relevant bezogen auf Alter und Erkrankung dieses Patienten?<br />
Ja<br />
Nein: Medikament stopp<br />
Ist der potentielle Nutzen des Medikaments im Alter und der<br />
Erkrankung des Patienten grösser als potentielle oder bereits<br />
bestehende Nebenwirkungen?<br />
Ja<br />
I Indikation<br />
N Nebenwirkungen<br />
Nein: Medikament stopp
GPGP, Step 3+4<br />
Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden?<br />
Nein<br />
Ja: Dosis reduzieren<br />
Gibt es eine dem jetzigen Medikament überlegene Alternative?<br />
Nein<br />
I Indikation<br />
N Nebenwirkungen<br />
D Dosis<br />
A Alternativen<br />
Ja: Medikament we<strong>ch</strong>seln
Vorgehen bei Emily<br />
Stop aller Medikamente, Sterben erlaubt !
Emily‘s Verlauf<br />
Interessanterweise Stabilisierung des AZ, langsame<br />
Besserung über 3 Wo<strong>ch</strong>en, “Pneumonie überlebt“<br />
Gabe von Diuretikum bei Beinödemen und Dyspnoe<br />
mit klinis<strong>ch</strong> Lungenstauung basal<br />
Gabe von S<strong>ch</strong>lafmittel<br />
Keine weiteren Medis !
Wegfall von Symptomen und Diagnosen<br />
Koronare und Hypertensive Herzkrankheit, St.n.<br />
Myokardinfarkt vor 30 Jahren<br />
Diabetes mellitus Typ 2<br />
COPD, Ex-Rau<strong>ch</strong>erin<br />
Niereninsuffizienz<br />
Chronis<strong>ch</strong>er Pruritus<br />
Chronis<strong>ch</strong>e Obstipation gebessert<br />
Primär biliäre Zirrhose anamnestis<strong>ch</strong><br />
S<strong>ch</strong>were Gonarthrose links na<strong>ch</strong> Deformation linker<br />
Unters<strong>ch</strong>enkel<br />
S<strong>ch</strong>lafstörung<br />
BZ normal<br />
klinis<strong>ch</strong> keine Hinweise für COPD<br />
altersentspre<strong>ch</strong>end normale GFR<br />
vers<strong>ch</strong>wunden<br />
Normale Cholestase-Parameter
Emiliy‘s Medikamente (1)<br />
Acetylsalicylsäure 100mg<br />
Lisinopril 5mg<br />
Furosemid 80mg<br />
Spironolacton 50mg<br />
Metoprolol 25mg<br />
Atorvastatin 20mg<br />
Gliclazid 30 mg<br />
Esomeprazol 20mg<br />
Ibuprofen 600 mg<br />
Tramadol 100mg<br />
Ursodeoxy<strong>ch</strong>olsäure 450 mg
Emily‘s Medikamente (2)<br />
Hydroxyzin (Atarax) 25mg<br />
Escitalopram 10mg<br />
Flunitrazepam 1mg<br />
Baldrian Trpf.<br />
Ferrum Tbl.<br />
Calcium Vi D3 Sa<strong>ch</strong>et<br />
S<strong>ch</strong>üsslersalz Silicea<br />
Kieselerde<br />
Miacalcic Nasenspray
Prevention of Polypharmacy in<br />
Primary Care Patients (4P-Study)<br />
IHAM Züri<strong>ch</strong> (S. Neuner, O. Senn, T. Krones, Th. Rosemann)<br />
Praxen: 20<br />
Laufzeit: 3 Monate (ab Herbst 2012)<br />
Patienten: >60jährig, > 5 Medikamente, > 6 Monate<br />
behandelt; mind. fünf Patienten pro Praxis<br />
Datenerhebung:<br />
- Liste<br />
- Medikament inkl. Dosis<br />
- Einnahme dem Arzt bekannt?<br />
- Empfehlung Arzt (na<strong>ch</strong> Dur<strong>ch</strong>lauf im GPGP)<br />
- Ents<strong>ch</strong>eid na<strong>ch</strong> Diskussion mit dem Patienten<br />
- Fragebogen (1 1/2 Seiten) zu Akzeptanz und<br />
Praktikabilität<br />
- Zeitmessung (MPA - Arzt)<br />
- Patient: Alter und Wohnsituation
Teil 2:<br />
Systematis<strong>ch</strong>es Krebs-Screening
Brustkrebs-Screening<br />
2.000 Frauen (50 – 69 y) über 10 Jahre alle 2 Jahre<br />
(Partizipation 80%)<br />
40-60 mit Brustkrebs diagnostiziert<br />
10 überdiagnostiziert<br />
> 200 fals<strong>ch</strong> positiv klassiert<br />
8-12 fals<strong>ch</strong> negativ klassiert<br />
1 verhinderter Brustkrebstod<br />
P. C. Gøtzs<strong>ch</strong>e & M. Nielsen. Screening for breast cancer with<br />
mammography. Co<strong>ch</strong>rane Database.Syst.Rev. (4):CD001877, 2009<br />
USPSTF 2008 recommended! (Level A+B)
Leben<br />
gerettet
Brustkrebs: Wahrnehmung<br />
Fact (1 von 1‘000)
Gebärmutterhalskrebs-Screening<br />
1’000 (20 – 64 y) über 35 Jahre gescreent<br />
750 abnormale Screeningresultate<br />
400 zum Gynäkologen überwiesen<br />
250 abnormale Biopsieresultate<br />
> 50 Konisationen<br />
1 verhinderter Cervixkarzinom-Tod<br />
Raffle, A. E. et al., Outcomes of screening to prevent cancer:<br />
analysis of cumulative incidence of cervical abnormality and<br />
modelling of cases and deaths prevented, BMJ 326 (7395):901, 2003<br />
USPSTF 2008 recommended! (Level A+B)
Leben<br />
gerettet
Ovarialkarzinom-Screening<br />
1'000 Frauen (55 – 74 y) eingeladen zu jährli<strong>ch</strong>em CA-125 (6y) +<br />
transvaginalem Sono (4 y), follow-up 12,4 y<br />
170 fals<strong>ch</strong> negative Resultate<br />
50 fals<strong>ch</strong> positive Resultate pro Runde<br />
17 der fals<strong>ch</strong> Positiven operiert (Ovarektomie)<br />
2-3 der fals<strong>ch</strong> Positiven erlitten Komplikationen<br />
Überdiagnose: RR 1.21 (CI: 0.99 – 1.48)<br />
Überbehandlung (Ovarektomie): RR 1.33 (CI : 1.24 – 1.43)<br />
Übersterbli<strong>ch</strong>keit: RR 1.18 (CI: 0.82 – 1.71)<br />
Buys S.S. et al., Effect of screening on ovarian cancer mortality,<br />
JAMA. 2011;305(22):2295-2303<br />
USPSTF 2008: discourage (Level D)
PSA-Screening<br />
1’410 eingeladene Männer (50–69 y) für 9 y, jährli<strong>ch</strong>er Test (<br />
Partizipation 82%)<br />
Inzidenz-Anstieg: 4.8%-8.2% (70%)<br />
47 Überdiagnosen<br />
1 verhinderter Prostatakrebstod<br />
S<strong>ch</strong>roder Z.H. et al. Screening and Prostate-Cancer<br />
Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med., 2009<br />
USPSTF 2008: balance pro‘s and con‘s (Level C/E); > 75: discourage
Prostata-CA: Wahrnehmung<br />
Fact (ca. 0.5 von 1‘000)
Darmkrebs-Screening<br />
10’000 eingeladen (50 – 74 y) für 10 y, alle 2 Jahre<br />
(Partizipitation 60%)<br />
72 e<strong>ch</strong>t Positive<br />
54 fals<strong>ch</strong> Negative<br />
> 900 fals<strong>ch</strong> Positive<br />
Überdiagnose von 400 polyps (ppv ~ 0.5%)<br />
2.92 Komplikationen, 0.08 – 0.25 Todesfälle<br />
7,35 verhinderte Darmkrebstode<br />
USPSTF 2008 recommended! (Level A+B)<br />
Hewitson P et al. Screening for colorectal cancer using the faecal<br />
Occult blood test, Hemoccult. Co<strong>ch</strong>rane.Database.Syst.Rev. 2007<br />
Brodersen J., Hartling O.J., Mäkelä M., Sigurdsson J.A. Screening<br />
For tarmkraeft – Ionner det sig? Manedsskrift for praktisk<br />
laegegerning. 86(12):1497-1508, 2008
Leben<br />
gerettet
Lungenkrebs-Screening<br />
1’000 starke Rau<strong>ch</strong>er (>30py, 55-75j.) alle 3 Jahre Thorax-CT vs.<br />
Thorax-RX konventionell, follow-up 7.4 y<br />
14 Überdiagnosen<br />
231 fals<strong>ch</strong> Positive<br />
3 verhinderte Lungenkrebstode<br />
USPSTF 2008: discourage (Level D)<br />
The national lung screening trial resear<strong>ch</strong> team. Reduced lung<br />
cancer mortality with low dose computed tomograhic screening. The<br />
National Lung Screening Trial Resear<strong>ch</strong> Team, N Engl J Med 2011;<br />
365:395-409<br />
Heleno B., Rasmussen J.F. & Brodersen J. Modest benefits and<br />
considerable harms in lung cancer CT screening. N Engl J Med.<br />
31 August 2011
Wie also <strong>info</strong>rmieren?
S<strong>ch</strong>äden dur<strong>ch</strong> Screening<br />
vermeiden<br />
Bestmögli<strong>ch</strong>e Evidenz aufzeigen und gemeinsam<br />
ents<strong>ch</strong>eiden: teilnehmen oder verweigern?<br />
Beratung na<strong>ch</strong> Prinzip des SDM<br />
decision aids ohne manipulative Tendenzen (saubere Info über<br />
Risiken, mittels vers<strong>ch</strong>iedener Formate)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Number of men <strong>ch</strong>oosing the prostate-specific<br />
antigen (PSA) test<br />
Usual care Discussion Video Video/Discussion<br />
97.70%<br />
82.20%<br />
63.00%<br />
50.00%<br />
JGIM 2001;16:391
Danke fürs Interesse!<br />
... und no<strong>ch</strong> einen spannenden<br />
Kongress mit vielen Geistesblitzen!
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