Invasive pulmonale Aspergillose bei gleichzeitiger Mykobakteriose ...

dgho.infektionen.de

Invasive pulmonale Aspergillose bei gleichzeitiger Mykobakteriose ...

Invasive pulmonale Aspergillose bei gleichzeitiger Mykobakteriose der Lunge

K. Töpelt, R. Schnell, G. Brochhagen # , G. Fätkenheuer

Klinik I für Innere Medizin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Volker Diehl) und # Institut für

diagnostische Radiologie ((Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. K. Lackner) des Klinikums Universität

Köln

Anamnese

Bei einer 46jährigen Patientin wurde im März 2001 die Diagnose eines extranodalen großzellig-anaplasischen

B-Zell-Lymphoms im Bereich der linken Mamma gestellt. Andere Lymphommanifestationen

wurden nicht diagnostiziert. Es lag damit ein Stadium I AE vor.

Als Vorerkrankung ist eine atypische Mykobakteriose der Lunge mit Mycobacterium xenopi

erwähnenswert. Diese Infektion wurde 1999 festgestellt. Nach Besserung unter der Initialtherapie

kam es im Dezember 2000 zu einer Reaktivierung der Mykobakteriose. Es wurde eine

Monotherapie mit Isoniazid, dann bei beginnender Polyneuropathie mit Rifampicin durchgeführt.

Verlauf

Von April bis Mai 2001 erhielt die Patientin 3 Zyklen CHOEP-21 (Cyclophosphamid, Doxorubicin,

Vincristin, Etoposid und Prednisolon). Während der Neutropeniephase nach dem

dritten Zyklus entwickelte sie antibiotika-refraktäres Fieber. Im Thorax-CT zeigten sich narbig-bullöse

Lungenspitzenveränderungen rechts sowie zirrhös-kavernöse Lungenveränderungen

im rechten Oberlappen- und im apikalen Unterlappen-Segment bei vorbekannter atypischer

Mykobakteriose. Im Sputum wurde erneut Mycobacterium xenopi nachgewiesen und

ein Kombinationsbehandlung mit Rifabutin 300 mg/d, Clarithromycin 1.000 mg/d und Ethambutol

1200 mg/d eingeleitet. Zusätzlich wurde in der Bronchiallavage Aspergillus fumigatus

identifiziert und für 25 Tage intravenös mit Amphotericin B Desoxycholat 1 mg/kg/d

behandelt. Hierunter kam es trotz Kochsalzbeladung zu einem Kreatininanstieg bis 2,3 mg/dl.

Außerdem trat eine Hochton-Hörminderung auf, die wir ebenfalls auf Amphotericin B zu-


ückführten. Computertomographisch kam es zu einer Befundverschlechterung mit im Verlauf

neu auftretenden Infiltraten beidseits basal (Abb. 1).

Abb. 1 Befundverschlechterung nach 24 Tagen

unter Amphotericin B. Diffuse milchglasartige Infiltrate

beidseits basal pulmonal.

Aus diesem Grund stellten wir die antimykotische

Therapie auf Caspofungin 50 mg/d um.

Die Nierenfunktion normalisierte sich und es

kam zu einer Regredienz der pulmonalen Infiltrate.

Im weiteren Verlauf wurde eine konsolidierende

Strahlenbehandlung der Mamma

ad 39,6 Gy vorgenommen. Bei weiterer Befundbesserung

im CT wurde die Caspofungin-Gabe

nach 64 Therapietagen zugunsten

einer Itraconazol-Erhaltungstherapie beendet

(Serumzielspiegel: 500 ng/ml). (Abb. 2).

Es erfolgte der vierte CHOEP-Zyklus, der

Fieber in der Neutropenie nach sich zog.

Da die Patientin sich in einem deutlich reduzierten

Allgemeinzustand befand, begannen

wir trotz computertomographisch

weiterhin rückläufiger Infiltrate parallel zu

einer empirischen antibiotischen Therapie

erneut mit Caspofungin 50 mg/d. Parallel

dazu wurde die Therapie der Mykobakteriose

weitergeführt. Nach etwa 4 Wochen Abb. 2. Nahezu normalisierter Lungenbefund mit

narbigen Veränderungen.

wurde der fünfte Chemotherapiezyklus

unter fortlaufender antimykotischer und antimykobakterieller Behandlung in reduzierter Dosierung

verabreicht. Es trat wiederum eine ausgeprägte Neutropenie auf, so daß keine abschließender

sechster Zyklus gegeben, sondern eine Therapie mit dem anti-CD-20-Antikörper

Rituximab fortgeführt wurde.

Inzwischen zeigten sich im CT narbige Lungenveränderungen im Sinne eines Restbefunds.

Caspofungin wurde nach etwa 35 Tagen erneut auf eine dreimonatige Itraconazol-Erhaltung

umgesetzt. Die Therapie der Mykobakteriose wurde nach etwa sechsmonatiger Dauer zeitgleich

beendet.


Kommentar: PD Dr Thomas Südhoff, Medizinische Universitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus

Bochum

Pulmonale Infektionen durch Mycobacterium xenopi sind nach Infektionen durch Mycobacterium-avium-complex

(MAC) nicht seltene Befunde bei Patienten mit HIV. Bei Patienten mit

hämatologischen Neoplasien liegen demgegenüber nur Einzelfallbeschreibungen vor (1). Eine

Standardtherapie ist nicht etabliert, daher orientiert sich die Vorgehensweise an Medikamentenkombinationen,

die erfolgreich bei MAC eingesetzt wurden. Im vorliegenden Fall einer

Patientin mit hochmalignem extranodalen NHL und antibiotikarefraktärer febriler Neutropenie

war für diese seltene Diagnose die Anamnese mit vorbekannter Mykobakteriose der Lunge

richtungweisend. Die Diagnose stützte sich auf Klinik, Erregernachweis aus dem Sputum

und passendem bildmorphologischen Befund in der Computertomographie des Thorax. Mittels

der ergänzend durchgeführten Bronchoskopie konnte zusätzlich Aspergillus fumigatus in

der BAL nachgewiesen werden. Somit kam auch eine invasive pulmonale Aspergillose (IPA)

als Ursache für die febrile Neutropenie in Betracht. Entsprechend wurde die tuberkulostatische

um eine systemische antimykotische Therapie ergänzt. Bei Amphotericin-

Unverträglichkeit wurde die antimykotische Therapie zunächst auf das kürzlich für diese Indikation

zugelassene Echinocandin Caspofungin umgesetzt und anschließend nach Stabilisierung

entsprechend der gängigen klinischen Praxis unter Kontrolle der Serumzielspiegel mit

Itraconazol p.o. fortgesetzt (2, 3). Unter diesem Therapieregime gelang trotz prolongierter

Neutropenien die nahezu komplette Applikation des kurativ ausgerichteten CHOEP-

Protokolls.

Zwei diagnostische Aspekte werden durch die Kasuistik herausgestellt:

1) Die CT-Untersuchung des Thorax hat einen hohen Stellenwert in der Initialdiagnostik bei

neutropenischen Hochrisikopatienten mit antibiotikarefraktären Fieber (4). Erregerspezifische

Befunde können jedoch nicht erwartet werden, so dass bei Nachweis verschiedener

Keime in der Regel keine sichere Zuordnung zwischen Kolonisat und für die invasive

Infektion verantwortlichem Erreger möglich ist.

2) Wenngleich der Nachweis eines Überlebensvorteils durch die frühe bronchoskopische

Untersuchung bei neutropenischer Pneumonie bisher nicht geführt werden konnte, zeigt


die vorliegende Kasuistik eindrucksvoll, dass sich aus den Befunden der Bronchoskopie

nicht selten wichtige differentialtherapeutische Überlegungen ergeben (5). Dennoch gilt,

dass der Nachweis von Aspergillus in der BAL bei pulmonalen Infiltraten den Verdacht

auf eine IPA erhärtet, aber nicht sichert. Im vorliegenden Fall wird die Sicherheit der Diagnose

IPA durch den zeitgleichen Nachweis von Mycobacterium xenopi geschwächt, eine

systemische antimykotische Therapie ist bei dieser Befundkonstellation und neutropenischer

Pneumonie jedoch unverzichtbar.

Literatur

1. el-Helou P et al. Mycobacterium Xenopi infection in patients with human immunodeficiency

virus infection. Clin Infect 1997, 25:206-10.

2. Maertens J et al. Update of the multicenter, noncomparative study of caspofungin in

adults with invasive aspergillosis refractory or intolerant to other antifungal agents: an

analysis of 90 patients. ICAAC 2002, Poster 868.

3. Böhme A et al. Treatment of fungal infections in hematology and oncology. Guidelines of

the Working Party on Infections in Hematology and Oncology (AGIHO) of the German

Society for Hematology and Oncology (DGHO). Dtsch Med Wochenschr 2001,

126:1440-7

4. Heussel CP. Peumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood

stem-cell transplant recipients: use of high-resolution computed tomography. J Clin Oncol

1999, 17:796-805.

5. Maschmeyer G. Diagnosis and therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients:

Standard recommendations of the Work Group of Infections in Hematology anf Oncology

of the German Association of Hematology and Oncology. Dtsch Med Wochenschr 1999,

124:18-23.

Korrespondenz: Fr. Dr. med. Karin Töpelt (karin.toepelt@gmx.de), Klinik I für Innere

Medizin, Klinikum Universität Köln, 50924 Köln

Redaktion: Dr. med. O.A. Cornely, Fr. PD Dr. med. A. Böhme, PD Dr. med. M. Kiehl,

Dr. med. A. J. Ullmann

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine