Schwindel - Klinik für Neurologie

neuromuluebeck

Schwindel - Klinik für Neurologie

Schwindel

Christoph Helmchen

Klinik für Neurologie

UK-SH

Campus Lübeck


Schwindel

= Keine Krankheit

= multisensorisches Syndrom:

fehlerhafte Abstimmung

sensomotorischer Systeme


Multisensorische Gleichgewichtskontrolle

Dreh-

- Vestibulopathie (uni, bilat.)

schwindel

Opticopathien, Retinopathien,

-GF Defekte, Fix.instabilität

Vestibuläre

Kerne

- Polyneuropathie

- Spinale Ataxien

Nystagmus

Nausea

Ataxie


Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren


Art des Schwindels

• Drehschwindel

• Schwankschwindel

• Benommenheitsschwindel


Drehschwindel

• Benigner paroxysmaler

Lagerungsschwindel

• Neuritis vestibularis

• Labyrinthfistel

• M.Menière

• zentraler Schwindel


Schwankschwindel

• Kleinhirnläsionen (bilateral)

• Akustikusneurinom

• Bilaterale Vestibulopathie

• Polyneuropathie

• Visusminderung


Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren


Up-/Downbeat-Nystagmus

Akustikus-Neurinom

Bilaterale Vestibulopathie

Hirnstamminfarkt

Neuritis vestibularis

M. Menière

Vestibuläre Migräne

Phobischer Attackenschwindel

Labyrinthfistel

Benigner Lagerungsschwindel

Vestibularisparoxysmie

Differentialdiagnosen

UNIVERSITÄTSKLINIKUM

Schleswig-Holstein

Campus Lübeck, Neurologie

Zeit: Sek. Min. Std. Tage Wochen Monate


Begleitsymptome

• Hörstörungen M.Meniere, Fistel

• Kopfschmerzen Basiläre Migräne

• Doppelbilder Hirnstammläsion

• Fallneigung Neuritis vestibularis,

Wallenberg-Syndrom,

Kleinhirn

• Oszillopsien vestibulär, Okulomotorik

• Neurologische ...


Cochleäre Begleitsymptome

• M.Meniere

• Hörsturz (mit vestibulärer Läsion)

• Basiläre Migräne

• A.labyrinthii-Ischämie

• Neurolabyrinthitis

• Akustikusneurinom

• Perilymphfistel, Tullio-Phänomen

• Vestibularisparoxysmie

• pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS)

• Bakterielle Labyrinthitis

• Zoster oticus

• Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.B. Cogan-Syndrom)

• vestibuläre Epilepsie


Auslösefaktoren

• Kopfbewegung Benigne Lagerungsschw.

• Blickrichtungen Okulomotorik-Störungen

• Husten Fistel

• Situation Phobischer Attacken-S.

• Aufstehen vaso-vagal, orthostatisch

• Lautes Geräusch Tullio-Phänomen


Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren


Schwindelambulanz

Universitätsklinikum

Schleswig-Holstein

Campus Lübeck

Neurologische Klinik

(2000-2010)

5830 Patienten

DIAGNOSEN HÄUFIGKEIT (%)

Gutartiger Lagerungsschwindel 20

Psychogene S.

(Phobischer, Somatoformer)

16

Zentralvestibulärer Schwindel 13

Periphere Vestibulopathie

(Neuritis vestibularis)

M.Meniere 7

Multisensorischer Schwindel 6

Basiläre / vestibuläre Migräne 6

Bilaterale Vestibulopathie 3

Vestibuläre Paroxysmie 2

Perilymphfistel 2

unbekannt 19

9


Vestibulo-

okulärer

Reflex

„Vestibulärer Schwindel


Vestibuläre Imbalanz


• Leitsymptom:

Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel


Pathologische Lagerungsprobe für den

rechten posterioren Bogengang

Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten

liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach

oben


Pathologische Lagerungsprobe für den

rechten posterioren Bogengang

Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten

liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach

oben

BPPV_pc_Nystagmus2006_trillenberg.wmv


Canalolithiasis


Epley-Manöver:

für rechten posterioren Bogengang


BPPV des rechten posterioren Bogenganges

Semont - Befreiungsmanöver


Leitsymptom:

Akuter Drehschwindel mit

Sehstörungen (Oszillopsien)

und Fallneigung


Vestibuläre Imbalanz


Vestibulo-

okulärer

Reflex

„Vestibulärer Schwindel


Kein Bogengangs-Nystagmus

Beispiele Bogengang Nystagmus

• Neuritis Horizontal Horizontal-

vestibularis + anteriore torsionell

“Superiore

Neuritis

vestibularis“


Subjektive

visuelle

Vertikale

(SVV)


Neuritis vestibularis

-Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel,

ipsiversive Verkippung der subjektiven

visuellen Vertikalen

-Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität

-Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus

-Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen


Intensität

(%)

Verlauf der Neuritis vestibularis

Tage

Symptome

Monate

vertigo

Oszillopsie bei

Kopfbewegungen,

Gangataxie

1 Jahr


Verlauf der Neuritis vestibularis:

Intensität

(%)

Tage

Befunde

Monate

Spontan-

nystagmus

kalorische

Untererregbarkeit

1 Jahr


prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert

2004


Neuritis vestibularis

Steroide verbessern die periphere Regeneration


Akuter Vestibularisausfall

- take home message -

Cortison verbessert

die Regeneration des

Nervus vestibularis

Cortison dynamische

vestibuläre Imbalance ?


Leitsymptom:

Schwindel /Sehstörungen bei

raschen Kopfbewegungen

• Kein Spontannystagmus

• Kein Provokationsnystagmmus


Dynamische Bogengangsstörung

Halmagyi-Curthoys-Test

Schubert et al. 2004

Schubert et al. 2004


Kalorische Spülung:


Kalorische Testung

Normalbefund


Kalorische Testung

Neuritis vestibularis rechts Tag 4


normal

Rechts

(Neuritis

Vest.)

Vestibulo-okulärer Reflex

Korrektur-

Sakkaden

Schlüter


• Patientin:

• Symptomatik:

• Auslösefaktoren:

• Dauer:

• Frequenz:

• Begleitsymptome:

Kasuistik

48 Jahre

Rezidivierende Drehschwindel-

Episoden

Kopfbewegungen, Kopfposition

Sekunden (bis wenige Minuten)

bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen

Ohrgeräusche während der Attacke


Vestibularisparoxysmie

neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven

im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm

mit lokaler Demyelinisierung

axonaler Hyperaktivität und/oder

Aktivierung von Ephapsen


Vestibularisparoxysmie

Arterienschlinge

VIII. Hirnnerv

Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt

auf den VIII. Hirnnerven

Teflon-Interponat

Abb.2 Teflonflies zum Schutz

des VIII. Hirnnerven


Vestibularisparoxysmie

Axiale (A) and koronare (B) CISS

Sequenz:

Bilaterale neurovaskuläre

Kompression des N. vestibulocochlearis

durch Gefäßschlinge der

AICA (anterior inferior cerebellar

artery, Pfeile).

Hüfner et al. Neurology 2008


Diagnosekriterien

• Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder

Drehschwindels für Sekunden bis wenige Minuten

anhaltend

• Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen

und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität

durch Änderung der Kopfposition

• Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken

oder im Intervall

• Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei

neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik)

• Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT

retardierte Galenik) in niedriger Dosierung (200-600

mg/die)

Hüfner et al. Neurology 2008


Differentialdiagnosen

Sekunden Minuten Stunden Tag

Vestibuläre

Paroxysmie

BPPV

Vestibuläre Migräne

Vertebrobasiläre TIA

M. Meniere


Vestibuläre Migräne

Diagnostische Kriterien:

• monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit

– Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel

• Attackendauer variabel:

– Sekunden bis Minuten,

– Minuten bis Stunden, selten auch Tage

• Altersgipfel um 40 Jahre

fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !

→ Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie


• häufigste Ursache für spontan auftretende

rezidivierende Schwindelattacken (Neuhauser

2001)

Vestibuläre Migräne

Diagnostische Kriterien:

• Dauer: Minuten bis Tage

• Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen

• Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat,

Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)


Klassische Basilaris Migräne

1. Neurologische Defizite aus dem

vertebrobasilären Stromgebiet

2. Kopfschmerzen

3. Migräne in der Vorgeschichte

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer Dysfunktion

2. Kopfschmerzen

3. Effizienz medikamentöser

Migränetherapie

Basiläre Migräne

(Varianten)

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer Dysfunktion

2. Kopfschmerzen

3. Migräne in der Vorgeschichte

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer

Dysfunktion

2. Fehlende Kopfschmerzen

3. Effizienz medikamentöser

Migränetherapie

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