Kinder

Flensburg, Ringvorlesung, 3. November 2011
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
-psychotherapie und –psychosomatik
(Direktor: Prof. M. Schulte Markwort)
Psychische Gesundheit und
Lebensqualität von Kindern
psychisch kranker Eltern
Silke Wiegand-Grefe

Gliederung
1. Psychische Gesundheit und Lebensqualität der
Kinder – eine theoretische Einführung
2. Forschungs- und Präventionsprojekt „CHIMPs“
(Children of mentally ill parents)
1. Design und Fragestellungen
2. Klinische Interventionen
3. Evaluationsergebnisse psychischer Gesundheit
und Lebensqualität

Epidemiologie (Mattejat, Lenz & Wiegand-Grefe, 2011)
Das Erkrankungsrisiko eines Kindes psychisch
erkrankter Eltern erhöht sich in diagnoseübergreifenden
Studien um das 3-7-fache gegenüber der
Normalbevölkerung (Wiegand-Grefe et al. 2009, 2011).
In neueren Arbeiten wird von 3 – 4 Millionen betroffener
Kinder in Deutschland ausgegangen (Mattejat, 2009).
Kinder von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen weisen in
Studien das höchste eigene Erkrankungspotential auf.

René Magritte
Der Geist der Geometrie.
1935/36

Probleme der Kinder mit
psychisch kranken Eltern (Mattejat, 2008)
Desorientierung und Verwirrung
Schuldgefühle, Schamgefühle
Tabuisierung und Kommunikationsverbot
Isolierung
Betreuungsdefizit
Verantwortungsverschiebung und Parentifizierung
Abwertungserlebnisse
Loyalitätskonflikte innerhalb der Familie und nach
außen

Risikofaktoren
Elterliche/familiäre Ebene: Beziehungskonflikte,
Familienklima, Familienfunktionalität, Eltern- und
Erziehungskompetenzen, Krankheitsbewältigung
Ebene der Kinder: Alter, Geschlecht, soz.
Kompetenzen, Temperament und Ressourcen
Psychosoziale Ebene: soz. Unterstützung, stabile,
vertrauensvolle Bezugspersonen für das Kind

Einflussfaktoren für die Gesundheit der
Kinder auf der Familienebene
innere Familienprobleme
konflikthafte Beziehung der Eltern
Trennungs- und Scheidungskonflikte
konflikthaftes Familienklima
Störungen der Eltern-Kind-Beziehung
mangelnde elterliche Erziehungskompetenzen
Erkrankungsfaktoren und unangemessene
familiäre Krankheitsbewältigung (keine
Kommunikation, Tabuisierung, keine
Aufklärung der Kinder etc.)
geringe emotionale Verfügbarkeit und
psychische Instabilität des anderen Elternteils
äußere Familienprobleme
Arbeitslosigkeit
Armut
Isolierung der Familie
mangelnde soziale Unterstützung
keine kompensierenden
Beziehungserfahrungen für das
Kind

Die psychische Gesundheit der Kinder als
Herausforderung an den Schnittstellen der Hilfesysteme
aus: Wiegand-Grefe, Ohntrup & Plass (2011). Grundlagen und Anforderungen an Interventionen für
Kinder psychisch kranker Eltern. In: Wiegand-Grefe, Mattejat & Lenz (2011). Kinder mit psychisch
kranken Eltern. Klinik und Forschung, Vandenhoeck & Ruprecht, 2011

Gliederung
1. Psychische Gesundheit und Lebensqualität der
Kinder – eine theoretische Einführung
2. Familienorientiertes Forschungs- und
Präventionsprojekt „CHIMPs“ (Children of mentally ill
parents)
1. Design u. Fragestellungen
2. Klinische Interventionen
3. Evaluationsergebnisse

Forschungs- und Präventionsprojekt „CHIMPs“
(Children of mentally ill parents, 2005 – 2010)
1. explorative Pilotstudie
einrichtungsrepräsentative
Querschnittserhebung aller stationären
Patienten mit minderjährigen Kindern an
der Klinik für Psychiatrie am UKE über 9
Monate während der stat. Behandlung
2. Interventionsstudie
Familienintervention für Kinder und ihre
psychisch kranken Eltern (Ambulanz,
Erwachsenenpsychiatrie) über ca. 10 – 12
Sitzungen und deren kontrollierte
Evaluation

Projekt in Kooperation zwischen:
UKE, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie
Prof. Dr. S. Wiegand-Grefe (Projektleiterin)
Dr. med. A. Plass
Dipl. psych. S. Halverscheid
K. Angierski, MDA
ca. 15 Diplomanden und Doktoranden
UKE, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prof. D. Naber, Prof. M. Lambert
UKE, Medizinische Psychologie
Prof. M. Bullinger

Vor-/Pilotstudie:
Zentrale Fragestellungen
Einfluss psychosozialer Risikofaktoren, wie
Art und der Schweregrad der elterlichen Erkrankung
Krankheitsbewältigung
Qualität der innerfamiliären und außerfamiliären Beziehungen
Bindungstil
Familiendynamik
Lebensqualität des erkrankten Elternteiles
auf die psychische Gesundheit und Lebensqualität der Kinder
Bedarfsanalyse
Interventionsstudie
Wirksamkeit des familienorientierten CHIMPs-Ansatzes
(prospektives prä-post-Design mit 1-Jahres-Katamnese, WL-Kontrollgruppe)

Messinstrumente des Projektes
Erkrankung (Art, Schweregrad, Beeinträchtigung):
- SCL-14, SCL 90-R, CGI, GAS, SKID
Krankheitsbewältigung:
- FKV (Muthny 1989), ad hoc Items
Innere und äußere Familienbeziehungen/soziale
Unterstützung/Bindung:
- OSSQ (Dalgard 1996), IIP-C, BFPE (Höger et al. 2002), ad hoc Items
Familiendynamik/familiäre Funktionalität:
- FB-A (Cierpka & Frevert 1994), GARF
Lebensqualität, Eltern:
- SF-12 (Bullinger & Kirchberger 1998)
psychische Gesundheit und Lebensqualität der Kinder:
- CBCL, YSR, KINDL-R (Ravens-Sieberer & Bullinger 2000)
- SGKJ, BSS-K, Kiddie-SADS (Fremdeinschätzung)

Ausgewählte
Forschungsergebnisse zur
Gesundheit der Kinder aus der
Vorstudie

Fragestellungen zur psychischen
Gesundheit der Kinder
Wie stellt sich die psychische Gesundheit der Kinder
(Elternsicht) dar?
Haben zentrale Dimensionen der elterlichen Erkrankung
(Diagnose, Schweregrad, Komorbidität, Chronizität, subjektive
Beeinträchtigung etc.) einen Einfluss auf die psychische
Gesundheit der Kinder?
Hat die Familiendynamik und –funktionalität einen
Einfluss auf die Gesundheit der Kinder?

Stichprobe psychiatrische Patienten
964 insgesamt erfasste Patienten
davon 86 Eltern mit mind. einem minderjährigen Kind, davon mussten 19
Patienten ausgeschlossen werden, weil:
· das Alter der Kinder außerhalb der Altersgruppe für diese Fragestellung lag
(3.-18. Lj.)
· die relevanten Fragebögen unvollständig ausgefüllt wurden
· die Eltern keinen ausreichenden Kontakt zum Kind hatten oder
· nur über schlechte Deutschkenntnisse verfügten
67 Eltern mit vollständigen Angaben
33 Männer und 34 Frauen zwischen 22 und 58 Jahren (MW=41,10; SD=7,27).

Kinder
67 Kinder zwischen 4 und 18 Jahren
(Durchschnittsalter M = 11 Jahre; sd = 4.49).
Alter der eingeschätzten Kinder
41 (61%) Kinder 4 bis 11 Jahre
26 (39%) Kinder 12 bis 18 Jahre
Geschlecht
28 (45%) Mädchen und 34 (55%) Jungen

Häufigkeit in Prozent
12
10
8
6
4
2
0
0,0
2,0
4,0
Alter bei Störungsbeginn
und betroffener Zeitraum
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Alter in Jahren
16,0
18,0
Std. Dev = 4,67
Mean = 7,1
N = 45,00
Häufigkeit in Prozent
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0,0
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
Zeitraum in Jahren
17,5
Std. Dev = 3,79
Mean = 4,1
N = 45,00

Ergebnisse
CBCL – psychische Gesamtauffälligkeit der Kinder
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
90
80
70
60
50
40
30
N =
23
Normalb.
8
Grenzb.
15
Auffälligkeitsb.

Syndromskalen der
CBCL
Grenz- und
Auffälligkeitsbereich
Auffälligkeitsbereich
% Verhältniszahl % Verhältniszahl
Sozialer Rückzug 16.13 3.23 11.29 5.65
Körperliche Beschwerden 19.35 3.87 14.52 7.26
Angst / Depressivität 24.19 4.84 12.90 6.45
Soziale Probleme 17.74 3.55 6.45 3.23
Schizoid / Zwanghaft 20.97 4.19 12.90 6.45
Aufmerksamkeitsprobleme 17.74 3.55 12.90 6.45
Dissoziales Verhalten 14.52 2.90 3.23 1.61
Aggressives Verhalten 24.19 4.84 9.68 4.84
übergeordnete Skalen
% Verhältniszahl % Verhältniszahl
internalisierende Auffälligkeiten 40.32 2.52 30.65 3.06
externalisierende Auffälligkeiten 45.16 2.82 29.03 2.90
Gesamtauffälligkeit 46.77 2.92 32.26 3.23

Zusammenhänge zwischen
einzelnen Komponenten der
elterlichen Erkrankung und
Gesundheit der Kinder

Zusammenhang zwischen subjektiver Beeinträchtigung
durch die Erkrankung und psychischer Auffälligkeit der
Kinder
T-Wert der
Gesamtauffälligkeit
T-Wert der
externalisierenden
Skala
T-Wert der
internalisierenden
Skala
Correlations
SCL-14:
MW für
"Phobische
Angst"
SCL-14:
MW für
"Somatisierung"
SCL-14:
MW für
"Depressivität"
SCL-14:
MW für
Gesamtscores
Pearson Corr. 0,126 0,347 * 0,336 * 0,373 *
Sig. (2-tailed) 0,419 0,023 0,028 0,014
N 43 43 43 43
Pearson Corr. 0,176 0,305 * 0,230 0,322 *
Sig. (2-tailed) 0,259 0,047 0,138 0,035
N 43 43 43 43
Pearson Corr. 0,079 0,404 ** 0,323 * 0,366 *
Sig. (2-tailed) 0,614 0,007 0,035 0,016
N 43 43 43 43
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * 0.05 level (2-tailed).

… macht die Diagnose einen
Unterschied?

Geschätzte Randmittel
80
70
60
50
40
F1
Geschätzte Randmittel vom
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
F2
F3
F4
Diagnosegruppen in 1. (Haupt-) Diagnose
F6
80
70
60
50
40

Abhängige Variable Persönlichkeitsstörung (F6) N MW SD
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
T-Wert der internalisierenden
Skala
T-Wert der externalisierenden
Skala
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
T-Wert der internalisierenden
Skala
T-Wert der externalisierenden
Skala
ja 10 65.20 11.36
nein 49 56.57 9.90
ja 10 61.00 12.81
nein 49 55.59 10.67
ja 10 62.00 10.70
nein 51 56.20 9.59
Komorbidität
df T Sig.
1-seitig
57
57
59
2.45 .009
1.41 .082
1.72 .046
ja 36 59.39 10.10 57 1.24 .22
nein 23 55.91 11.17
ja 36 57.58 10.68 57 0.93 .36
nein 23 54.83 11.84
ja 36 57.50 9.48 59 0.33 .74
nein 25 56.64 10.72
Anmerkungen: N = Stichprobengröße; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung, N = 59 T = Prüfgröße der
Mittelwertgleichheit; df = Anzahl der Freiheitsgrade; Sig. = Irrtumswahrscheinlichkeit

Ergebnisse zum Einfluss der
Familiendynamik auf die
psychische Gesundheit der Kinder
aus Vinogradov, A. (2011). Familienfunktionalität und
psychische Gesundheit der Kinder in Familien mit
psychisch kranken Eltern. Abgeschlossene
Diplomarbeit

Gruppenvergleich funktionaler und dysfunktionaler
Familien in den psychischen Auffälligkeiten der Kinder
Übergeordnete
CBCL/4-18
Skalen
T-Wert für
Gesamt-
Auffälligkeit
T-Wert für
intern.
Auffälligkeiten
T-Wert für
extern.
Auffälligkeiten
FB-A
Gesamt-
Skala
≥ 60
< 60
≥ 60
< 60
≥ 60
< 60
N M SD t df
28
36
27
32
27
32
63,07
54,88
61,88
53,09
59,85
54,31
13,2
7,85
12,8
8,93
11,9
8,94
Sig. (2seitig)
2,90 41,3 ,006
3,17 57 ,002
2,06 57 ,044

Vergleich auffälliger und nicht auffälliger Kinder in der
Familienfunktionalität ihrer Familie
Familienfunktionalität
der Familie
FB-A
Gesamtskala
T-Wert
Gesamt-
Auffälligkei
t der
Kinder
≥ 63
< 63
N M SD t df
22
42
67,68
55,36
18,21
15,93
Sig. (2seitig)
2,797 62 ,007

Zusammenhänge zwischen familiendynamischen
Dimensionen und den psychischen Auffälligkeiten der
Kinder – übergeordnete Skalen
Skala der
CBCL/4-14
Internalisirende
Auffälligkeiten p
Externalisirende
Auffälligkeiten p
Gesamt-
Auffälligkeit p
r
r
r
Aufgabenerfüllung
Rollenverhalten
Kommuni
kation
Emotion
alität
Affektive
Beziehungs
aufnahme
Kontrolle
Werte
und
Normen
,300 (*) ,398 (**) ,230 ,263 (*) ,274 (*) ,179 ,343 (**)
,223 ,296 (*) ,180 ,286 (*) ,235 ,131 ,331 (*)
,266 (*) ,384 (**) ,246 ,307 (*) ,281 (*) ,172 ,389( **)

Skala der
CBCL/4-14
Sozialer
Rückzug p
Körperliche
Beschwerden p
Ängstlich/
Depressiv p
Soziale
Probleme p
Schizoid/
Zwanghaft p
Aufgabenerfüllung
Rollenverhalten
Kommuni
kation
Emotionalität
Affektive
Beziehungs
aufnahme
Kontrolle Werte
und Normen
,355 (**) ,305 (*) ,238 ,349 (**) ,361 (**) ,195 ,365 (**)
,145 ,241 (*) ,123 ,131 ,157 ,045 ,169
,181 ,331 (**) ,212 ,192 ,252 (*) ,209 ,292 (*)
,190 ,268 (*) ,068 ,187 ,286 (*) ,133 ,332 (**)
,107 ,252 (*) ,268(*) ,136 ,189 ,187 ,214
Aufmerksamkeits-
Probleme p ,262 (*) ,348 (**) ,120 ,277 (*) ,256 (*) ,043 ,400 (**)
Dissoziales
Verhalten p
Aggressives
Verhalten p
,070 ,203 ,123 ,181 ,254 (*) ,135 ,235
,244 (*) ,275 (*) ,281 (*) ,333 (**) ,274 (*) ,156 ,429 (**)

Gesundheitsbezogene Lebensqualität der
Kinder im Vergleich zur Referenz
Total Quality of
Life
Körperliches
Wohlbefinden
Psychisches
Wohlbefinden
KINDL-R Differenz zur
Allgemeinbevölkerung
N MW SD t df p (2-seitig)
69 70.87 13.18 -3.76 68 .000*
71 71.21 18.91 -1.43 70 .156
71 71.30 18.25 -5.45 70 .000*
Selbstwert 69 66.85 17.85 .078 68 .938
Familie 70 68.57 19.06 -6.95 69 .000*
Freunde 68 74.17 14.28 -2.27 67 .027*
Schule 62 69.96 18.83 -1.73 61 .088

FAZIT
• Die Kinder psychisch kranker Eltern aus unserer
Untersuchung weisen 3-7fach erhöhte Auffälligkeiten im
Vergleich zur Normalbevölkerung auf.
• Kinder von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen sind am
stärksten gefährdet.
• Kinder aus dysfunktionalen Familien sind in unserer
Untersuchung psychisch auffälliger als Kinder aus
funktionalen Familien (bei gleichem Risiko durch die
elterliche Erkrankung.)

Unsere klinische Intervention
basiert neben dieser
Bedarfsanalyse auf 3 Säulen:
dem Theorie-Modell der
psychosozialen
Entwicklungsbedingungen
Konzepten psychoanalytischer
Familientherapie und -beratung
den Pionierarbeiten von Beardslee
und Mitarbeitern mit Familien mit
depressiven Eltern

Grundlage der Intervention: Modell für psychische Gesundheit
bei Kindern psychisch kranker Eltern (Wiegand-Grefe, Halverscheid &
Plass 2011, modifziert nach Mattejat, Wüthrich & Remschmidt 2000)
Elternvariablen,
z.B. elterliche Erkrankung,
individuelle Psychodynamik
psychosoziale
Entwicklungs- und
Umweltbedingungen
Kindvariablen z.B.
a) genetisch-biologische
Prädisposition, b) Faktoren:
Alter, Geschlecht, c)
Ressourcen, Fähigkeiten,
Temperament,
psychosoziale Erfahrungen
Art Art und und Angemessenheit
Angemessenheit
der der
der
Krankheitsbew
Krankheitsbewältigung
Krankheitsbew ltigung
Vermittelnde Entwicklungsbedingungen
Umfang Umfang und und und Qualit Qualität Qualit t
der der interpersonellen
interpersonellen
Beziehungen
Beziehungen
Paardynamik Paardynamik und
und
Familiendynamik Familiendynamik der der gesamten gesamten Familie
Familie
Entwicklung Entwicklung und und psychische
psychische
Gesundheit Gesundheit des des Kindes
Kindes

Zentrale Ziele der Intervention
Verbesserung der
psychischen Gesundheit
und der Lebensqualität der
Kinder
Krankheitsbewältigung und Qualität der
Familienbeziehungen u. -funktionalität
werden dabei als mediierende Faktoren
verstanden

„Sprechstunde für Kinder und ihre psychisch
erkrankten Eltern“ in der Klinikambulanz
Intervention über 12 – 18 Monate:
2-3 Sitzungen mit den Eltern
1-2 Einzelsitzungen mit jedem Kind
diagnostische Interviews mit Eltern und Kindern (SKID, Kiddy-SADS)
3 Familiengespräche mit der ganzen Familie

Gliederung
1. Die psychische Gesundheit und
Lebensqualität der Kinder im Fokus
2. Forschungs- und Präventionsprojekt
„CHIMPs“ (Children of mentally ill parents)
1. Design und zentrale Fragestellungen
2. Intervention
3. Evaluationsergebnisse

Evaluationsforschung der Interventionen für
Kinder psychisch kranker Eltern in
Laborforschung:
Deutschland
Kontrollierte, randomisierte
Studien im
Forschungskontext (definierte
Störungsbilder, enge Altersgruppen der
Kinder)
… bislang keine
prospektiv-kontrollierte,
randomisierte (RCT) Studie
Naturalistische Praxis- und
Versorgungsforschung:
Praxis-Projekte, die ihre
Interventionen evaluieren
(lassen)
… keine prospektiven
Evaluationen, einige in
jüngster Zeit begonnen,
einige (wenige) qualitative
Studien

CHIMPs - Interventions- und
Evaluations-Design
… Versuch, beide Evaluationsstränge zu
verbinden:
- an der Versorgungspraxis orientierte Intervention
(breite Eingangskriterien: störungsübergreifend,
altersgruppenübergreifend für Kinder von 3 Jahren bis ins junge
Erwachsenenalter, keine „Labor“-Beschränkungen im Hinblick auf
die Familien)
- wird methodisch relativ aufwendig (prospektiv,
kontrolliert, mit 1-Jahres-Katamnese,
multiperspektivistisch, multimethodal und
multimodal) evaluiert

Stichprobe - Intervention
Rekrutierung von Familien für Modellprojekt 12/2010
abgeschlossen
Beratung als Routineangebot implementiert (Konsildienst
Erwachsenenpsychiatrie und Klinikambulanz)
Aktueller Stand der Stichprobe:
68 Familien kontaktiert/informiert, davon
53 Familien an der Intervention teilgenommen
o 10 Abbrüche bzw. vorzeitige Beendigungen
o 43 abgeschlossene Beratungen

Stichprobe Interventionsgruppe
T1: Patienten (N=53): 83% weiblich, 17% männlich
Alter: 22 bis 60 Jahre, Durchschnitt 38 Jahre (SD=
8,06-). 58 Fremdbeurteilungen der Kinder
T1: Kinder (N=56): 25 Jungen (43%) 33 Mädchen (57%)
Alter: 4 bis 21 Jahre, Durchschnitt: 11 Jahre (SD=4,72)
Messinstrumente:
CBCL, YSR
T1 T2 T3
Pat. 53 (58) 28 (48) 11 (20)
LP 37 (66) 26 (43) 9 (18)
Kinder 56 25 11

Wartelistenkontrollgruppe
- 14 Patienten (43 % männlich, 57% weiblich)
- Alter zwischen 34 und 59 Jahre, im
Durchschnitt 43 Jahre (SD=7,76).
- Zeitintervall zwischen Messzeitpunkten t0
(Vorstudie) und t1 (Prä-Messung der
Interventionsstudie) im Durchschnitt 18 Monate
(SD=5,50).

Evaluationsdesign CHIMPs
prospektiver, kontrollierter Vergleich: Interventionsgruppe
(IG) vs. (Wartelisten-) kontrollgruppe (KG)
Poweranalyse: Effekt von 0.80 (großer Effekt), alpha = 5 %,
notwendige Stichprobengröße von N = 40 (Programm g-Power)
… es gibt bislang keine prospektive Evaluationsstudie
(oder gar RCT-Studie) für diese Risikogruppe in
Deutschland !

Veränderungen der psychischen Gesundheit
der Kinder (CBCL)
Patientenperspektive
Gesamtwert: M=63 (SD=9.92) auf M=58 (SD=7.35) (p=.000,
T=4.59).
T (int.): M=62 (SD=9.82) auf 59 (SD=7.01) (p=.004, T=3.08).
T (ext.): M=62 (SD=10,66) auf 56 (SD=9.07) (p=.001, -T=3.52).
Partnerperspektive
Gesamtwert: M=60 (SD=10.72) auf M=56,5 (SD=9.6) (p=.015,
T=2.56)
T (int.) M=60.5 (SD=10.51) auf M=57 (SD=9.68) (p=.032,
T=2.23)
T (ext.) nicht sign.

Veränderungen der psychischen Gesundheit
der Kinder (YSR)
Perspektive der Kinder (YSR)
Gesamtwert M=58 (SD=6.93) auf M=56 (SD=6.06) (p=.086, T=1.83).
Ext.: M=56.5 (SD=9.41) auf M=54.6 (SD7.73) (p=.112, T=1.68).
Int.: M=58 (SD=7.89) auf M=55 (SD=5.98), (p=.036, T=2.29).
Vergleich zur
Wartelistenkontrollgruppe
(Patienten)

Veränderungen der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität der Kinder

FAZIT
Die Befunde können als Belege für
die Wirksamkeit der CHIMPs -
Intervention auf die psychische
Gesundheit und die
gesundheitsbezogene
Lebensqualität der Kinder gelten.

Innovationspreis der KKH Allianz
2011
Kongress für Versorgungsforschung, 21.10.2011,
1.Preis für Prävention und Früherkennung

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
s.wiegand-grefe@uke.de