Das RAA-System (RAAS) und dessen therapeutische Beeinflussung
Das RAA-System (RAAS) und dessen therapeutische Beeinflussung
Das RAA-System (RAAS) und dessen therapeutische Beeinflussung
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<strong>Das</strong> <strong>RAA</strong>-<strong>System</strong> (<strong>RAA</strong>S) <strong>und</strong><br />
<strong>dessen</strong> <strong>therapeutische</strong><br />
<strong>Beeinflussung</strong><br />
Alexander R. Rosenkranz<br />
Universitätsklinik für Innere Medizin<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Medizinische Universität Graz<br />
alexander.rosenkranz@medunigraz.at<br />
46. Wissenschaftliche Fortbildungswoche<br />
für ApothekerInnen<br />
Saalfelden, 3. März 2013<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Die Niere <strong>und</strong> das Nephron<br />
Vorstellung: die Spieler<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
1
Kapillarschlingen<br />
GLOMERULUS<br />
Kapselraum<br />
Mesangium<br />
Erythrozyt<br />
Parietales Epithel<br />
Proximaler<br />
Tubulus<br />
Kapselraum<br />
Basalmembran<br />
Fußfortsätze Basal-<br />
Endothel<br />
Mesangialzelle Mesangiale Matrix<br />
membran Klinische Abteilung für Nephrologie Erythrozyt<strong>und</strong><br />
Hämodialyse Fußfortsätze<br />
<strong>Das</strong> <strong>RAA</strong>-<strong>System</strong> (<strong>RAA</strong>S) <strong>und</strong> <strong>dessen</strong><br />
<strong>therapeutische</strong> <strong>Beeinflussung</strong><br />
Vorstellung: die Spieler<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Fenestriertes<br />
Endothel<br />
Kapillarlumen<br />
Parietales<br />
Epithel<br />
Podozyt<br />
11.03.2013<br />
2
Intrarenal Hämodynamik des<br />
Glomerulums<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
<strong>Das</strong> <strong>RAA</strong>-<strong>System</strong> (<strong>RAA</strong>S) <strong>und</strong> <strong>dessen</strong><br />
<strong>therapeutische</strong> <strong>Beeinflussung</strong><br />
Agenda<br />
Abuelo, N Engl J Med 2007<br />
Für den Nephrologen ist die Albuminurie der Marker<br />
für das <strong>RAA</strong>S (<strong>und</strong> <strong>dessen</strong> <strong>therapeutische</strong> Beeinflussbarkeit)<br />
• Albuminurie als Risikomarker<br />
• Therapieoptionen bei Albuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
3
Klassischer Marker für CKD-<br />
Screening <strong>und</strong> Kosteneffizienz<br />
Marker<br />
Screening auf Albuminurie im Morgenharn via<br />
Zentrallabor<br />
Komplettes renales <strong>und</strong> vaskuläres Workup, wenn<br />
Albuminurie >10mg/l<br />
Bei Bestätigung einer Mikro- oder Makroalbuminurie -<br />
Beginn einer <strong>RAA</strong>S-Blockade<br />
Kosten US$ 37.000 pro gewonnenem Lebensjahr bei<br />
Screening der Allgemeinbevölkerung oder<br />
US$18.000 bei Screening der >50-Jährigen<br />
de Jong, J Am Soc Nephrol 2011 Boersma, Clin Ther 2010<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Albuminurie ist wesentlicher<br />
Bestandteil des CKD-Screenings<br />
Unterschiedliche Screeningmethoden<br />
n=240; die meisten CKD-<br />
Patienten detektiert;<br />
Sensitiviät 65%<br />
n=3398<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Niedrigste „Number<br />
Needed to Screen“ – 1.9!<br />
Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010<br />
11.03.2013<br />
4
Albuminurie ist wesentlicher<br />
Bestandteil des CKD-Screenings<br />
Unterschiedliche Screeningmethoden<br />
Kardiovaskuläres Risiko<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Albuminurie ist wesentlicher<br />
Bestandteil des Screenings<br />
Unterschiedliche Screeningmethoden<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010<br />
Progression der CKD<br />
van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010<br />
11.03.2013<br />
5
Präoperative Proteinurie als<br />
Prädiktor für postoperatives AKI<br />
Abhängig vom CKD-Stadium Abhängig von Proteinurie<br />
n=1052; ACBP<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Proteinurie als Risikofaktor für<br />
die Mortalität bei Typ-2-Diabetes<br />
Überlebensrate (Mortalität aller Ursachen)<br />
1,0<br />
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
P
Albuminurie <strong>und</strong><br />
kardiovaskuläre Mortalität<br />
Marker<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Albumin/Kreatinin-Ratio <strong>und</strong><br />
kardiovaskuläre Mortalität<br />
Marker<br />
HR (95% CI)<br />
8<br />
4<br />
2<br />
1<br />
05<br />
ACR=Albumin/Kreatin-Ratio<br />
Valmadrid, Arch Int Med 2000<br />
Metaanalyse (n = 1.128.310; 4,6 Jahre; follow-up):<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Coresh, Lancet 2010<br />
11.03.2013<br />
7
Je höher die Albuminurie, desto<br />
schlechter das renale „Outcome“!<br />
Marker<br />
RENAAL<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Mortalität bei eingeschränkter<br />
Nierenfunktion<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
>3g: 8.1-fach höheres<br />
Risiko für Progression<br />
zu ESRD<br />
De Zeeuw, Kidney Int 2004<br />
Anavekar, N Engl J Med 2004<br />
11.03.2013<br />
8
Kardiovaskuläre Morbidität,<br />
Mortalität <strong>und</strong> Hospitalisierung<br />
…abhängig von der Nierenfunktion<br />
Risiko für kardiovaskuläre<br />
Mortalität im Verhältnis zur<br />
Nierenfunktion <strong>und</strong> Proteinurie<br />
Relative risk of CV death*<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Macroalbuminuria<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
NHANES III 1988–2000<br />
Microalbuminuria<br />
*Adjusted for age, sex, race/ethnicity, previous CV disease, blood pressure category, use of<br />
antihypertensive medication, diabetes mellitus, smoking status, body mass index, physical<br />
activity level, low density lipoprotein and high density lipoprotein cholesterol, log triglyceride<br />
level, and C-reactive protein category.<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Chronische<br />
Niereninsuffizienz<br />
Risiko für<br />
• Tod<br />
• Kardiovaskuläre<br />
Ereignisse<br />
• Stationäre<br />
Aufnahme<br />
Normal<br />
≥90<br />
Go, N Engl J Med 2004<br />
15–59<br />
eGFR<br />
(mL/min/1.73 m2 60–89<br />
)<br />
Astor BC. Am J Epidemiol 2008<br />
11.03.2013<br />
9
eGFR <strong>und</strong> Albuminurie zusammen<br />
multiplizieren das Risiko…<br />
…ohne Evidenz einer Interaktion<br />
CKD-Prognosis Consortium, 21 Studien, >1Mio Patienten<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
eGFR <strong>und</strong> Albuminurie zusammen<br />
multiplizieren das Risiko…<br />
…ohne Evidenz einer Interaktion<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Levey, Kidney Int 2010<br />
Levey, Kidney Int 2010<br />
>300mg/g<br />
30-299mg/g<br />
1Mio Patienten<br />
>300mg/g<br />
30-299mg/g<br />
Risiko für Mortalität erhöht sich<br />
bei CKD + T2DM -Albuminurie<br />
NHANES III<br />
Klinische Zusammenfassung<br />
Albuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Afkarian. J Am Soc Nephrol 2013<br />
• Proteinurie/Albuminurie ist ein Risikofaktor für die<br />
Progression der CKD <strong>und</strong> die Entwicklung einer<br />
kardiovaskulären Erkrankung<br />
• Die Beziehung zwischen Proteinurie mit Progression<br />
der CKD <strong>und</strong> der Entwicklung einer<br />
kardiovaskulären Erkrankung ist unabhängig von<br />
der eGFR<br />
• Die spezifischen Mechanismen, wodurch die<br />
Proteinurie einen Einfluss auf die kardiovaskuläre<br />
Erkrankung ausübt, sind unklar. Die Proteinurie<br />
könnte zum Beispiel eine Reflexion der<br />
endothelialen Funktion darstellen<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
11
<strong>Das</strong> <strong>RAA</strong>-<strong>System</strong> (<strong>RAA</strong>S) <strong>und</strong> <strong>dessen</strong><br />
<strong>therapeutische</strong> <strong>Beeinflussung</strong><br />
Agenda<br />
Für den Nephrologen ist die Albuminurie der Marker<br />
für das <strong>RAA</strong>S (<strong>und</strong> <strong>dessen</strong> <strong>therapeutische</strong> Beeinflussbarkeit)<br />
• Albuminurie als Risikomarker<br />
• Therapieoptionen bei Albuminurie<br />
Therapieaspekte bei<br />
Albuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
• Viele klinische Studien zeigten konklusiv, dass eine<br />
pharmakologische Intervention zur<br />
Blutdrucksenkung die kardiovaskuläre Morbidität<br />
<strong>und</strong> Mortalität bei Patienten mit Hypertonie senken<br />
kann<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
12
Therapieaspekte bei<br />
Albuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Effizienz der RR-<br />
Senkung um 10-<br />
15mmg Hg: eine<br />
Metaanalyse bei<br />
Hypertoniker>60a<br />
Staessen, Lancet 2000<br />
• Viele klinische Studien zeigten konklusiv, dass eine<br />
pharmakologische Intervention zur<br />
Blutdrucksenkung die kardiovaskuläre Morbidität<br />
<strong>und</strong> Mortalität bei Patienten mit Hypertonie senken<br />
kann<br />
• Zusätzlich wird davon ausgegangen, dass sowohl<br />
eine kardiale als auch eine renale Protektion durch<br />
antihypertensive Medikamente ausgeübt wird<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
13
Regression der<br />
Linksventrikelhypertrophie durch<br />
<strong>RAA</strong>S-Blockade<br />
Linksventrikelhypertrophie <strong>und</strong><br />
plötzlicher Herztod<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Solomon, Circulation 2009<br />
Watchel, Circulation 2007<br />
11.03.2013<br />
14
Ausmaß der Proteinuriesenkung<br />
wichtig für das Erreichen des<br />
renalen Endpunktes!<br />
Therapieaspekte bei<br />
Albuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Heerspink, Adv Chron Kidney Dis 2011<br />
• Viele klinische Studien zeigten konklusiv, dass eine<br />
pharmakologische Intervention zur<br />
Blutdrucksenkung die kardiovaskuläre Morbidität<br />
<strong>und</strong> Mortalität bei Patienten mit Hypertonie senken<br />
kann<br />
• Zusätzlich wird davon ausgegangen, dass sowohl<br />
eine kardiale als auch eine renale Protektion durch<br />
antihypertensive Medikamente ausgeübt wird<br />
• Medikamente zur <strong>RAA</strong>S-Blockade wären<br />
insbesondere bei CKD <strong>und</strong> Diabetes sinnvoll<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
15
Blockade des <strong>RAA</strong>S-<br />
Risikoreduktion für Dialyse<br />
Diabetes <strong>und</strong> CKD<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Je stärker die Reduktion der<br />
Albuminurie, desto besser das renale<br />
„Outcome“!<br />
RENAAL<br />
Renaler Endpunkt Dialyse<br />
Brenner, N Engl J Med 2001<br />
De Zeeuw, Kidney Int 2004<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
16
Wichtig: Blutdrucksenkung führt<br />
nicht immer zur Abnahme der Albuminurie – bei<br />
~40% der Patienten kommt es zur Dissoziation<br />
dieser beiden Werte<br />
RENAAL<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Bei 20-50% der Patienten<br />
Erreichen des renalen Endpunktes!<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Eijkelkamp, J Am Soc Nephrol 2007<br />
50%<br />
Hou, N Engl J Med 2006<br />
11.03.2013<br />
17
Beitrag von CKD <strong>und</strong><br />
Hypertonie zu kardialem Risiko<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Duale Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
Theoretischer Backgro<strong>und</strong><br />
Middleton, Kidney Int 2010<br />
• Zusätzlich zur Blutdruckregulation <strong>und</strong> dem<br />
kardialen Remodelling wird angenommen, das<br />
Angiotensin in Inflammation, oxidativem Stress<br />
<strong>und</strong> Arteriosklerose involviert ist, sowie über AT2-<br />
Rezeptoren eine Proliferation induziert<br />
• ACE-Hemmer alleine führen zu einer<br />
inkompletten Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Krause, Kidney Int 2010<br />
11.03.2013<br />
18
Duale Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
Duale Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
Theoretischer Backgro<strong>und</strong><br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Krause, Kidney Int 2011<br />
• Zusätzlich zur Blutdruckregulation <strong>und</strong> dem<br />
kardialen Remodelling wird angenommen, dass<br />
Angiotensin in Inflammation, oxidativem Stress<br />
<strong>und</strong> Arteriosklerose involviert ist, sowie über AT2-<br />
Rezeptoren eine Proliferation induzieren<br />
• ACE-Hemmer alleine führen zu einer<br />
inkompletten Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
• Renin –Stimulation könnte wiederum zu erhöhter<br />
Mortalität beitragen<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Krause, Kidney Int 2010<br />
11.03.2013<br />
19
Beweis für Angiotensin/<br />
Aldosteron-Escape?<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
ESCAPE Trial Group, N Engl J Med 2009<br />
Ist eine duale Blockade des <strong>RAA</strong>S<br />
sinnvoll?<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
20
ONgoing Telmisartan Alone and in<br />
combination with Ramipril Global<br />
Endpoint Trial<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie <strong>und</strong> Hämodialyse<br />
ARBs and ACE-I<br />
ONgoing Telmisartan Alone and in combination<br />
with Ramipril Global Endpoint Trial<br />
Baseline blood pressure 142 / 82 mm Hg<br />
ONTARGET, N Engl J Med 2008<br />
Ramipril Telmisartan Combination<br />
systolic -6,0 -6,9 -8,4 mm Hg<br />
diastolic - 4,6 - 5,2 - 6,0 mm Hg<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
ONTARGET, N Engl J Med 2008<br />
11.03.2013<br />
21
AVOID-Studie – Übersicht<br />
Studiendesign<br />
12–14 Wochen<br />
Randomisierung<br />
Aliskiren 150 mg<br />
Placebo<br />
+<br />
Aliskiren 300 mg<br />
Placebo<br />
Losartan 100 mg + optimale antihypertensive Behandlung<br />
Unverblindet Doppelblind<br />
−18<br />
*<br />
Optimale Therapie<br />
+ Aliskiren 300 mg<br />
12 Wochen 12 Wochen<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Aliskiren erzielt eine signifikant<br />
stärkere Reduktion des UACR als<br />
Placebo<br />
Parving, N Engl J Med 2008<br />
Mittlere Änderung des UACR in Woche 24 gegenüber den Ausgangswerten (%)<br />
5<br />
0<br />
−5<br />
−10<br />
−15<br />
−20<br />
* p=0,001 vs. Placebo<br />
n=287<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
2<br />
n=289<br />
Optimale Therapie<br />
+ Placebo<br />
Parving, N Engl J Med 2008<br />
11.03.2013<br />
22
ALTITUDE: Endpunktstudie zur<br />
kardiorenalen Protektion<br />
ALTITUDE: Endpunktstudie zur<br />
kardiorenalen Protektion<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Deutsche Finanznachrichten, 21. Dezember 2011<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
23
ALTITUDE-Trial<br />
Primary composite outcome<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Parving, N Engl J Med 2012<br />
Gibt es vielleicht eine Alternative<br />
zur bisherigen dualen Blockade des<br />
<strong>RAA</strong>S?<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
24
Vitamin D (Calcitriol)-Defizienz<br />
abhängig von der Nierenfunktion<br />
Renin <strong>und</strong> Vitamin D<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Doorenbos, Nature Rev Nephrol 2009<br />
De Borst, J Am Soc Nephrol 2011<br />
11.03.2013<br />
25
Renin <strong>und</strong> Vitamin D<br />
Vitamin D-Rezeptoraktivierung hemmt Renin<br />
Renin <strong>und</strong> Vitamin D<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Vitamin D-Rezeptoraktivierung hemmt Renin<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Li, J Clin Invest 2002<br />
Li, J Clin Invest 2002<br />
11.03.2013<br />
26
Paricalcitol reduziert<br />
<strong>RAA</strong>S-Aktivierung<br />
Model der 5/6 Nephrektomie<br />
Paricalcitol reduziert<br />
<strong>RAA</strong>S-Aktivierung<br />
Model der 5/6 Nephrektomie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Fre<strong>und</strong>lich, Kidney Int 2008<br />
Fre<strong>und</strong>lich, Kidney Int 2008<br />
11.03.2013<br />
27
Paricalcitol reduziert den<br />
Blutdruck<br />
Model der 5/6 Nephrektomie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Paricalcitol erhält GFR <strong>und</strong><br />
hemmt Proteinurieentwicklung<br />
Model der 5/6 Nephrektomie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Fre<strong>und</strong>lich, Kidney Int 2008<br />
Fre<strong>und</strong>lich, Kidney Int 2008<br />
11.03.2013<br />
28
Paricalcitol verbessert Podozytendysfunktion,<br />
Proteinurie <strong>und</strong> Fibrose<br />
Model der Adriamycin-induzierten Nephropathie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Paricalcitol verbessert Podozytendysfunktion,<br />
Proteinurie <strong>und</strong> Fibrose<br />
Model der Adriamycin-induzierten Nephropathie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
He, J Am Soc Nephrol 2011<br />
He, J Am Soc Nephrol 2011<br />
11.03.2013<br />
29
Paricalcitol reduziert die<br />
Linksventrikelhypertrophie<br />
…im Menschen!<br />
Valdivielso, Kidney Int 2008<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Paricalcitol reduziert die<br />
Linksventrikelhypertrophie<br />
…konnte aber nicht bestätigt werden<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Thadhani, JAMA 2012<br />
11.03.2013<br />
30
Duale Blockade mit ACE-Hemmer<br />
oder ARB + Paricalcitol<br />
DM2, Mikro- <strong>und</strong> Makroalbuminurie<br />
Nierenfunktion<br />
DM2, Mikro- <strong>und</strong> Makroalbuminurie<br />
Blutdruck<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
De Zeeuw, Lancet 2010<br />
Duale Blockade<br />
mit ACE-Hemmer<br />
oder ARB +<br />
Paricalcitol<br />
De Zeeuw, Lancet 2010<br />
11.03.2013<br />
31
Duale Blockade mit ACE-Hemmer<br />
oder ARB + Paricalcitol<br />
DM2, Mikro- <strong>und</strong> Makroalbuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Duale Blockade mit ACE-Hemmer<br />
oder ARB + Paricalcitol<br />
DM2, Mikro- <strong>und</strong> Makroalbuminurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
De Zeeuw, Lancet 2010<br />
De Zeeuw, Lancet 2010<br />
11.03.2013<br />
32
Kochsalz <strong>und</strong> Proteinurie<br />
Idee dahinter…<br />
Paricalcitol <strong>und</strong> CKD<br />
Metaanalyse – Auswahl der Arbeiten<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
196 mmol<br />
92 mmol<br />
Vogt, J Am Soc Nephrol 2008<br />
Cheng, Clin J Am Soc Nephrol 2012<br />
11.03.2013<br />
33
Paricalcitol <strong>und</strong> CKD<br />
Metaanalyse - Reduktion der Proteinurie…<br />
Paricalcitol <strong>und</strong> CKD<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Metaanalyse - ohne Zunahme der Nebenwirkungen<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Cheng, Clin J Am Soc Nephrol 2012<br />
Cheng, Clin J Am Soc Nephrol 2012<br />
11.03.2013<br />
34
Zusammenfassung-1<br />
• Albumin stellt einen Marker für CKD <strong>und</strong><br />
kardiovaskuläre Erkrankung dar<br />
• Die initiale Reduktion der Proteinuria durch<br />
Blockade des <strong>RAA</strong>S ist mit einer langwirksamen<br />
renalen Protektion vergesellschaftet: je größer die<br />
Proteinuriereduktion, um so größer die<br />
Risikoreduktion<br />
• Trotz bewiesener Effizienz der <strong>RAA</strong>S-Blockade gibt<br />
es eine große interindividuelle Variabilität der<br />
antiproteinurischen <strong>und</strong> somit wahrscheinlich auch<br />
renoprotektiven Wirkung<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Zusammenfassung-2<br />
• Derzeit ist Vorsicht bei der Kombination von zwei<br />
<strong>RAA</strong>S-Blockern geboten, wobei die doppelte <strong>RAA</strong>S-<br />
Blockade bei großer Proteinurie im Alltag<br />
verwendet wird (COOPERATE Trial, Bergamo)<br />
• Strategien zur weiteren Reduktion der Proteinurie<br />
könnten neben der Salzreduktion die Verwendung<br />
von Vitamin-D-Rezeptor-Aktivatoren umfassen<br />
• Evidenz für Zielblutdruck bei CKD:
Blutdruck Progression der<br />
CKD – je tiefer umso besser?<br />
Abhängig von der Proteinurie!!!<br />
Intensiv versus Standard = 130 vs 141mm Hg<br />
CKD <strong>und</strong> Blutdruck<br />
Patienten mit CKD mit/ohne Proteinurie<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
140/90 = 130/80!!??!!<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Appel, N Engl J Med 2010<br />
Upadhyay, Ann Int Med 2011<br />
CKD <strong>und</strong> Albuminurie < 30mg/g Kreatinin: 30mg/g Kreatinin:
Zusammenfassung-3<br />
• Wir sind daher gezwungen Therapieentscheidungen<br />
zu fällen, die auf der besten Evidenz beruhen, auch<br />
wenn diese Evidenz nicht perfekt ist.<br />
• Es wird daher notwendig sein, bei Patienten<br />
– mit CKD,<br />
– mit oder ohne Proteinurie,<br />
– mit oder ohne kardiovaskulärer Begleiterkrankung,<br />
• basierend auf der Studienlage individuelle<br />
Entscheidungen zu treffen<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
Zusammenfassung-4<br />
Zukunft<br />
• NEPHRON-D Study<br />
– Losartan + Lisinopril versus Losartan in der Behandlung der<br />
diabetischen Nephropathie<br />
• VALID-Trial<br />
– Benazepril + Valsartan versus Benazepril oder Valsartan<br />
alleine - Preventing ESRD in Overt Nephropathy of Type 2<br />
Diabetes<br />
• PRIMO-Trial<br />
• Paricalcitol bei CKD 3<strong>und</strong> 4, Hospitalisierung aufgr<strong>und</strong> eines<br />
kardiovaskulären Ereignisses<br />
• LIRICO-Trial<br />
• Long-Term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal<br />
Outcomes; Kombinationstherapie bei Hochrisikopatienten<br />
Klinische Abteilung für Nephrologie<br />
11.03.2013<br />
37
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