1 Rechtsmedizin - Institut für Rechtsmedizin - Universität Rostock

Forensische
Traumatologie
Kriminologie,
Kriminalistik
Rechtsmedizin
Thanatologie
- Einführung
- Sterben, Tod, Todeszeitschätzung
- Frühe und späte Leichenveränderungen
- Leichenschau und Obduktion
- Identifikation, Plötzlicher natürlicher Tod
[69 Folien]
Arztrecht,
Klinische Medizin
© Prof. Dr. med. Rudolf Wegener
Institut für Rechtsmedizin der Universität
Rostock
Hinweise: Sachdarstellung in stark verkürzter Form
für Vorlesungszwecke; Änderungen vorbehalten
Rechtsmedizin
Forensische Toxikologie,
Verkehrstoxikologie
Themenbereiche
Schuldfähigkeit
(Alkohol, Drogen)
Crux und Faszination der Interdisziplinarität
Leichenschau,
Obduktion
Tatort,
Tatortanalyse
Arztrechtliches Konsil,
Kunstfehlergutachten
Rechtsmedizin
Zeitraubender Gerichtsärztlicher Dienst
Letale Intoxikationen,
Probenanalytik
Tätigkeitsbereiche
Gutachtenerstattung
vor Gericht
Pathologische
Anatomie
Forensische
Genetik
Medizinische
Ethik
We2006/2007 2
Untersuchung
von Gewaltopfern
Spurenanalytik,
Abstammung
Ethikkommissionen
We2006/2007 3
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Rechtliche Relevanz von Todesfällen
[n = 900.000 pro Jahr in Deutschland]
• Rechtliche Relevanz nicht vorhanden [ (ca. (75 %) ]
– Medizinische Anamnese bekannt
– Todesursache plausibel
• Rechtliche Relevanz nicht auszuschließen
[ ca. 200 000 ( 20 - 24 %) ]*
– Medizinische Vorgeschichte unklar
– Plötzlicher Tod, Todesursache unbekannt
– Begleitumstände unklar bzw. problematisch
• Rechtliche Relevanz offenkundig [ ca. 12 000 (1-2 %) ]
– Fremdverschulden bekannt oder möglich
– Identität des Verstorbenen nicht sicher
• Gefahr der forensischen Fehleinschätzung - Dunkelfeld
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Vorsätzliche Tötungsdelikte 1971-1999, ab 1993 Deutschland:
Vollendete Fälle einschließlich Versuch
[Anzahl] [HZ auf 100.000 Einw.]
4500
6
4000
3500
5
3000
4
2500
2000
3
1500
2
1000
500
1
0
0
1971 1980 1990 1993 1995 1997 1999 2002
absolut Haufigkeitszahlen
1. Periodischer Sicherheitsbericht 2001 http://www.bmi.bund.de
2. Polizeiliche Kriminalstatistik 2003
14 bis
21 Jahre
ab
21 Jahre
Anzahl der Anordnung von Freiheitsstrafen (1997/1998)
Haftdauer in Jahren bei Erwachsenen (1998)
Täterdaten Gewalttaten
insgesamt
Verdächtigte
(TV)
Verurteilte
(absolut)
Veurteilte
(% der TV)
Verdächtigte
(TV)
Verurteilte
(absolut)
Veurteilte
(% der TV)
Haftdauer in
Jahren
Mord
Totschlag
Vergewaltigung
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Raub Schwere
Körperverl.
94.869 909 1.654 32.193 65.144
27.601 214 391 11.708 15.218
29,1 % 23,5 % 23,6 % 36,4 % 23,4 %
161.168 4.850 7.639 27.888 123.304
32.520 1.471 1.711 8.209 20.651
20,2 % 30,3 % 22,4 % 29,4 16,7 %
7,93 4,4 3,87 1,62
Periodischer Sicherheitsbericht 2001 http://www.bmi.bund.de
Anmerkung: Aktualisierter Sicherheitsbericht nicht vorliegend
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Rechtsmedizin - Frühgeschichte
• Alexandrier (nach 320 v.u.Z.)
– Obduktionen u.a. durch Herophilos von Chalkedon und Erasistratos von Kos bis
zum Beginn der Römerherrschaft (nach Angaben von Plinius, Celsus, Galen)
• * Römer, Frühchristentum, Germanen
– Leichenschau - nur wenn durch Gericht angeordnet: "inspectio cadaveris"
Zwölftafelgesetz (Leges duodecim tabellarum) auf dem forum romanum 451 v.u.Z.
(vulno: curabilis/ incurabilis)
– Leichnam "religiosus“, so auch Hl. Augustinus: "De Civitate Dei" (354 - 430 u.Z.)
Leichenraub = Friedlosigkeit.
– Leichenschau statthaft - Merowinger unter Chlodwig mit ersten Vorschriften
(Pactus legis Salicae 507 u.Z), Leiche als "corpus delicti"
– Gerichtliche Wundbesichtung (Sachsenspiegel des Eike von Repgow 1230)
• Leichenschau: ja - Obduktionen: nein
Rechtsmedizin - Juristische Wurzeln
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• Kanonisches Recht (Papst Innozenz III. 1209, Dekret)
– Ärzte sollen Wunden Erschlagener untersuchen
• Kaiserliches Recht (Friedrich II 1231, Constitutiones von Melfi)
– Reglementierung von Mord und Totschlag, Verbot des „Gottesurteiles“
• Peinliche Halsgerichtsordnung (Karl V. 1524, Reichstag zu
Nürnberg, Constitutio Criminalis Carolinae - CCC)
– Erstes deutsches Strafgesetzbuch
– Forderung einer der Sache verständigen Person (Arzt), ausgenommen
Kindestötung
– Prüfung der Schuldfähigkeit Jugendlicher und Geisteskranker
Start für die Entwicklung der Gerichtsmedizin (Gutachtenmedizin), auch: StGB
Rechtsmedizin - Institutionalisierung
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• Obduktion bei dubiosen Todesällen (Universität Bologna 1302)
– Mehrere Obduzenten
– Verfassen eines Obduktionsprotokolles (Kasuistik des Azzolino)
• 1. „modernes“ Lehrbuch: Quaestiones medico-legales 1621
(Paolo Zacchia, päpstlicher Leibarzt - „Vater“ der Gerichtsmedizin)
– Vergiftungen, vitale und postmortale Verletzungen
– Virginität, Vergewaltigung, Schwangerschaft, Geburt
– Ärztliche Kunstfehler
• Gerichtsmedizin als universitäres Lehrfach (ab 17. Jahrh.)
– Leipzig, Halle, Göttingen, Erlangen, Königsberg, Rostock u.a.
• Allgemeine Totenschau in Wien (1754)
• Institute für Gerichtsmedizin in Wien (1829) und Berlin (1856)
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Rechtsmedizin - Literaturhinweise
• Rechtsmedizin systematisch
– R. Penning
– UNI-MED 2006
• Ökologisches Stoffgebiet
Duale Reihe
– Hrsg. A.u. K. Bob
– Hippokrates Verlag
• Praxis Rechtsmedizin
– Hrsg. B. Madea
– Springer 2006(7)
• Die ärztliche Leichenschau
– B. Madea(Hrsg.)
– Springer 1999
• Forensische Medizin
– O.Prokop und W.Göhler
– VEB Volk und Gesundheit 1975
– Antiquarisch (spez. Interessenten)
• Handbuch Rechtsmedizin I, II
– Hrsg. Brinkmann/Madea (1)
– Hrsg. Madea/Brinkmann (2)
– Springer 2003
Sterben und Tod: Hirntod = Individualtod
• Agone
• Vita reducta
• Klinischer Tod
• Vita minima
vital
(Reversibilität)
supravital / postmortal
(Irreversibilität)
Partialtodreihe postmortale Reaktionen und Veränderungen
•ZNS
•Herz
• Leber
•Nieren
Hirntod
• Dissoziierter R Hirntod
• Chronic vegetative state
Biologischer Tod
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supravitale Reaktionen
Frühe Leichenerscheinungen
• Zelluläre Rkk • Totenflecke
Späte Leichenersch.
• Autonome Rkk. • Totenstarre
• Auto- Heterolyse
Hirntod ist eine Konvention [Transplantationsgesetz,TPG 1997]:
Irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen
Individualtod - Kriterien
• Bewusstsein
– Tiefe Bewusstlosigkeit / Koma
• Atmung und Kreislauf
– Ausfall der Spontanatmung nach künstlicher Beatmung
– Herz-Kreislaufstillstand nach Herzmassage / Defibrillation (Nulllinien-
EKG)
• Reflexe
– Weite lichtstarre Pupillen
– Areflexie (okulozephaler Reflex, Kornealreflex)
– Fehlende Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusbereich
– Muskelatonie und Areflexie der Extremitäten
Klinischer Tod → Wiederbelebungszeit !!! → Individualtod
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Hirntod - Diagnostik - Wiss. Beirat der BÄK [1997]*
supratentoriell
Erwachsene Kinder < 2J
Irreversibilitätsnachweis
Beobachtungszeit
Akute Hirnschädigung
primär sekundär
Kinder > 2J
Neugeborene
Ergänzende Befunde
Null-Linien-EEG
Zirkulationsstillstand
Erloschene EP
12 h 24 h 72 h sofort
Akute Hirnschädigung: Apnoe, Koma, Hirnstamm-Areflexie
Unsichere Todeszeichen: Reanimationspflicht
• Abkühlung *
• Areflexie
• Atemstillstand
• Atonie der Muskulatur
• Bleiches Hautkolorit (Leichenblässe)
• Herzstillstand / Pulslosigkeit
• Lichtstarre Pupillen
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Bei Abkühlung ist besondere Vorsicht geboten (gilt auch bei Einsatz portabler
EKG-Geräte) DD: Unterkühlung
Vita minima (Scheintod) - Ursachen
[A-E-I-O-U-Regel nach BAHRMANN et al. 1968]
• A = Alkohol; Anoxämie (CO-Vergiftung), Anämie
• E = Epilepsie, Elektrizität (incl. Blitzschlag)
• I = Injury (SHT, mutiples Trauma, Schock)
• O = Opium ( incl. andere Betäubungsmittel, Narkotika u.a.
Psychopharmaka)
• U = Unterkühlung, Urämie u. andere Stoffwechselkomata
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Alkohol, Unterkühlung bzw. Psychopharmaka:
Reanimieren und Therapieren bis zum Auftreten sicherer Todeszeichen
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Supravitale Reaktionen
[Schätzung der Todeszeit in der frühen Postmortalphase] *
• Mechanische Erregbarkeit (Reflexhammer etc.)
– Sehnenreflex nach ZSAKO: < 2 h
– Idiomuskulärer Wulst: < 6 ( - 12) h
• Elektrische Erregbarkeit (Reizgerät - 30 mA, 50 Impulse/s, 10 ms)
– Zerhackter Gleichstrom (nach Ort der Exposition): < 4 h ( - 12) h
• Pharmakologische Erregbarkeit glatter Irismuskulatur
– Miosis (Acetylcholin 5%) < 18 (12 - 36) h
– Mydriasis (Adrenalin 1%) < 18 (12 - 36) h
– Doppelreaktionen (Mydriasis - Miosis) < 12 h
- Domäne des Rechtsmediziners
- Fehlerquote proportional der Zeitdauer post mortem
- Todeszeitschätzung nur durch Interpretation von
Befundkombinationen erforderlich
Synopsis der Leichenerscheinungen
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• Frühe Leichenveränderungen
– Totenflecke (Livores)
– Totenstarre (Rigor mortis) Übergänge fließend
– Totenkälte (Algor mortis)
Cave: Abkühlung = Unsicheres Todeszeichen
• Späte Leichenveränderungen
– Vertrocknung (Eintrocknung)
– Autolyse
– Fäulnis (Dekomposition) Sonderform: Tod im Wasser
Durch Eintrocknungen können diskrete Befunde bei verzögerter
Leichenschau nach 12 h und später verstärkt auftreten !!!
Totenflecke - Bedingungsgefüge
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• Nachlassen der Herzkraft
– Stase → „Kirchhofrosen“ → Turgorverlust
• Herzstillstand
– Hypostase (vis a tergo) → Totenflecke an abhängigen Partien
→ Eintrocknungen der Epithelien
• Gefäßpermeabilität ↑ → Hämokonzentration (Verlagerbarkeit ↓)
• Autolyse, Fäulnis → Hämolyse, Hämoglobindiffusion (Fixation ↑ )
Innerhalb der Totenflecke postmortale kutane Rhexisblutungen - Vibices
Differentialdiagnose: Petechiale Erstickungsblutungen
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Totenflecke (livores) erstes sicheres Todeszeichen !
Richtwerte post mortem
• Beginn 5 - 30 min
• Konfluktion inkomplett 0,5 - 6 h
• Konfluktion vollständig 6 - 12 h
• Umlagerbarkeit 2 - 12 (20) h
– Vollständig 2 - 6 h
– Teilweise 6 - 12 (20) h
– Fehlend > 12 (20) h
• Wegdrückbarkeit 12 - 36 (48) h
– Vollständig: 12 - 20 h
– Teilweise: 36 - 48 h
Totenstarre
Pflichtrepertoire
jeden Leichenschauarztes
!
Grobe Richtwerte:
Schätzung !
Bei Problemen
Konsultation suchen !
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[Abfall des ATP-Spiegels < 85%]
• Muskelkontraktion in vivo: Nervaler Impuls über motor. Endplatte
Aktin wird in Myosin "hineingezogen“ *
• Folgereaktion in vivo: Ca ++ Freisetzung
Aktivierung der myofibrilläre ATPase
• ATP- Verbrauch durch Bindung an Myosin
• Resynthese : ADP AMP ATP
CPK *Gleitfilamenttheorie (HUXLEY u. HANSON 1978)
Energieressource: Glucose / Glycogenolyse
ATP hält Aktin und Myosinfilamente auseinander = Weichmachereffekt in vivo
•
Totenstarre (Rigor mortis)
Zeitliche Verhältnisse
Beginn 2 - 4 h [3 ± 2] h
• Vollständige Ausprägung 6 - 12 h [8 ± 1] h
• Wiederauftreten nach
Lösung 3 - 9 h
• Dauer 48 - 72 h [57 ± 14] h
• Vollständige Lösung 2 - 3 (10) d [76 ± 32] h*
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* Henßge/Madea
Eintritt der Totenstarre: Verlust der Phosphatreserven
-- Große und kleine Körpergelenke prüfen (Beschleunigt bei geringer Muskelmasse) !
-- Ausprägung beschreiben (fehlender bis starker sehr starker Widerstand) !
Lösung der Totenstarre: Proteinolyse (Beschleunigt bei höheren Temperaturen) !
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Postmortale Temperaturangleichung
• Mechanismen
– Konduktion und Konvektion
• Aufbau eines Temperaturgefälles von Köperkern zu Körperschale
– Strahlung
– Verdunstung
• Messung
– Tiefe rektale Messung ( 8 cm proximal von Sphincter ani) -
Digitalthermomter
– Umgebungstemperatur
Einflussgrößen auf das Temperaturgefälle beachten
• Änderungen der Umgebungstemperatur
• Lageänderungen der Leiche
Todeszeitschätzung - Abkühlung (Algor mortis)
• Regelhafter Verlauf
– Initiale Hemmung bis zu 3 Stunden pm: 0,5 oC pro Stunde
– Linearer Abfall bis zu 12 Stunden pm: 1 oC pro Stunde
– Terminale Verzögerung: Bei Angleichung an Milieutemperatur
• Verzögerung
– Übergewicht
– Kauernde Körperhaltung
– Kleidung/ Bedeckung !
– Hohe Milieutemperatur
• Beschleunigung
– Feuchtigkeit/ Luftbewegung
– Untergewicht
– Ausgestreckte Körperhaltung
Gilt für Raumtemperatur - Leiche unbekleidet
Rechtsmediziner verwenden Nomogramm nach HENSSGE-MADEA
Späte Leichenveränderungen - Kurzdefinitionen
• Autolyse
– Zersetzen der Parenchyme durch körpereigene Enzyme
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• Fäulnis (Bakterielle Heterolyse)
– Bakterielle Zersetzung durch körpereigene ubiquitäre apathogene Keime
• Abbau von Proteinen über Peptide zu Aminosäuren bzw. Ammoniak
– (Peptide= Ptomaine: Putreszin, Kadaverin u.a.)
• Zerlegung der Fette in Glyzerin und Fettsäuren
– Gesättigte Fettsäuren
– Ungesättigte Fettsäuren
•Legende Leichengift : Gefährdung des Obduzenten durch Infektionen in der
frühen postmortalen Phase: Hepatitis (B,C), [HIV], Tuberkulose
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Progression der Fäulnis [Temp. bei 20 o C]
• 1 -2 Tage
Hämolyse, Eintrocknung von Kornea und Konjunktiva, Gastromalacia acida,
Lyse von Pankreas u. Nebennierenmark, Fäulnishypostase der Lungen
• 3 -5 Tage
„Durchschlagen“ des Venennetzes, Grünfärbung der Haut (zuerst
Unterbauch re., Sulfhämoglobin), Austritt von Fäulnisflüssigkeit (rötl. tingiert)
aus Körperöffnungen
• 5 - 12 Tage
Körperoberfläche grün, Gesicht und Hals verstärkt bräunlich-grün,
Gasblähung von Abdomen, Scrotum, Vulva, beginnende Fäulnisblasen
Epidermis überwiegend noch anhaftend, Finger- und Zehennägel fest
• 5 - 20 Tage
Aufdunsung, Gasknistern, Oberhaut z.T. abgelöst, Haare und Fingernägel
ausziehbar, Verfärbung von Iris und Sklera
•Variabilität beachten
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Liegezeitschätzung - Späte Leichenveränderungen
• Skelettierung
– Im Freien (>) 1Monat bis 1Jahr
– Erdgrab 3 - 4 Jahre
– Knorpelabbau 6 Jahre
– Kompletter Weichteilverlust 10 Jahre
– Knochenbrüchigkeit (Demineralisierung) 30 Jahre
• Konservierende Leichenveränderungen: Cave !!!
– Mumifikation 1 Monat bis Jahre
– Fettwachs (Adipocire)* 3 Monate bis Jahre
– Kältekonservierung
– Moorleichen
• Casper`sche Regel zur Liegezeit:
• Luft / Wasser / Erdgrab : 1 / 2 / 8
• Inkomplette Dekompositionsvorgänge beachten
* Fettwachsbildung = Prinzip der Fetthärtung durch Spaltung (Hydrolysierung der Doppelbindungen
der ungesättigten Fettsäuren: Feuchtes Milieu und PH-Wert im alkalischen Bereich)
Todeszeitschätzung - Entomologische Befunde
• Metamorphosezyklus
– Eiablage Agone/ unmittelbar p. m.
– Ausbildung von Maden 2 Tage p.m.
– Larven/ Puppen 10 Tage p.m.
• Fliegenmaden als biologische " Karnivoren"
– Musca domestica
– Lucilia caesar
– Lucilia sericata
– Calliphora erythrocephala
• Forensische Entomologie - Anhaltspunkte
• Zyklus bei hohen Temperaturen sehr beschleunigt
• Madenwachstum pro Tag etwa 1 mm
• Mehrere Zyklen nebeneinander >> 1 Woche
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Rechtsnatur der Leiche
• Leichnam ist weder Mensch noch Sache, dennoch geschütztes
Objekt des Rechtes
– Fortdauerndes Persönlichkeitsrecht gemäß Grundgesetz
– Totensorgerecht und Bestattungspflicht der Angehörigen
– § 168 StGB [Störung der Totenruhe]: Bestraft wird,wer
• unbefugt eine Leiche, Leichenteile, eine Leibesfrucht, Asche
wegnimmt,
• daran beschimpfenden Unfug erübt,
• eine Beisetzungsstätte zerstört oder beschädigt
• Leiter einer medizinischen Einrichtung ist Gewahrsamsinhaber
• Rechtsgrundlagen für Umgang mit Leichen unbefriedigend geregelt
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Ärztliche Leichenschau - Aufgaben
• Feststellung des Todes und der Identität
– Beendigung des normativen Lebensschutzes
– Personenstandsregister
• Todesursache
– Qualitätskontrolle
– Todesursachenstatistik
– Gesundheitspolitik, Ressourcen
• Todesart
– Erkennung von Tötungsverbrechen, Kriminalprävention
– Klassifikation von Todesumständen für zivil-, versicherungs- und
versorgungsrechtliche Fragen
• Todeszeit
– Fahndungstätigkeit
– Erbrecht
• Meldepflichten
– Nichtnatürliche/ungeklärte Todesart
– Unklare Identität
– Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Ärztliche Leichenschau: Checkliste - Ereignisort
• Verstorbener aufgefunden von ?
– Informationen zur Todeszeit
– Informationen zur Todesursache
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• Veränderungen durch Dritte ?
– Nichtärztliche medizinische Hilfe
– Aufbettung durch Angehörige, Veränderung an Kleidung und Umgebung
• Auffälligkeiten an der Bekleidung ?
– Beschädigungen, Substanzauflagerungen
– Blutanhaftungen
• Umfeld ?
– Allgemeiner Eindruck der Wohnung (Verwahrlosung, Schnapsflaschen,
Kampfspuren u.s.w.)
– Medikamente, Spritzen, Rezepte, Toxika
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Leichenuntersuchung - Checkliste
• Totenflecke
(Farbe und Intensität)
• Behaarte Kopfhaut
(Inspizieren und Palpieren)
• Gesichtshaut
(Petechien, Hämatome)
• Augen
(Ektropionieren: Konjunktiven,
Pupillen)
• Mund, Nase
(Foetor, Blut, Sekret, Verätzungen)
• Mundhöhle, Zähne, Zunge
(Inhalt, Verletzungen)
• Hals
(Epitheldefekte, Beweglichkeit)
• Thorax, Rücken
(Symmetrie, Hautemphysem)
Totenflecke - Checkliste
Ätiologie - Mechanismus
– Regelfall, Venöses Blut
– Kohlenmonoxid - CO-Hb
– Cyanid - Hemmung der
Zytochromoxidase
– Fluoroacetat - Hemmung des Zitratzyklus
– Kälte - Hemmung der O 2 -Dissoziation des
Hb
– Natriumchlorat, Nitrite, Nitrate -
Methämoglobin
– Hydrogensulfid - Sulfhämoglobin
• Genitale
(Blut, Urinabgang, Verletzungen)
• Afteröffnung
(Kotaustritt)
• Schwangerschaftszeichen
(Dunkle Warzen höfe, ggf. Striae,
Tastbefund)
• Extremitäten
(Abnorme Beweglichkeit,
Hämatome)
• Hand, Unterarm
(Narben am Handgelenk, Defekt der
Fingernägel, Strommarken,
Schürfungen, Brandnarben,
Abwehrverletzungen,
Injektionsstichstellen)
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Farbe
– Blaulivide
– Hellrot
– Hellrot
– Hellrot
– Hellrot
– Bräunlich
– Grünlich
Leichenschaufehldiagnosen - Konsequenzen
• Gesundheitspolitische Aspekte
– Qualitätsmanagement
– Mortalitätsstatistik
– Gesundheitspolitische Strategien
• Verzögertes Erkennen des Panoramawandels von Krankheiten
• Verkennen von sozialen und demographischen Aspekten
– z.B. Schenkelhalsfraktur als Grundleiden
– Dekubitalulzera als Grundleiden / wesentliche Begleitkrankheit
• Rechtsaspekte
– Kriminal- und Unfallprävention
– Verletzung von Menschenrechten
– Versagen von Versicherungsansprüchen und/ oder Sozialleistungen
– Verstöße gegen das Prinzip der Rechtsgleichheit
• Konsequenzen im Einzelfall nicht immer erkennbar,
häufig kein feed back ! [Tote ohne Lobby]
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We2006/2007 33
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Strukturmängel der Leichenschau in Deutschland
• Keine bundeseinheitliche Regelung (Landesrecht)
• Völlig unzureichende Honorierung im Verhältnis zum Aufwand einer
sachgerechten Leichenuntersuchung
• Unübersichtlich konfigurierte Todesbescheinigungen
• Fehlende Ressourcen für eine Leichenschau durch rechtsmedizinische
Experten im Problemfall
• Hinnahme offener Punkte zur Todesursache/Todesart durch die Behörden,
insbesondere beim Fehlen konkreter Hinweise auf eine Straftat
• Verzicht auf Sanktionen bei groben Fehlleistungen der Leichenschau
Äußere Leichenschau - Objektive Fehlerquellen
• Keine Anamnese verfügbar / eruierbar
• Fortgeschrittene Leichenveränderungen
• Erkrankungen ohne äußere Manifestation
• Intoxikationen
• Spurenarme Tötungsdelikte
• Spurenverdeckung durch Multitraumata
• Multimorbidität
• Leichenschaudiagnose - häufig vage Verdachtsdiagnose
Äußere Leichenschau - Subjektive Fehlerquellen
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We2006/2007 35
• Mangelnde Sorgfalt
– Geringe Leichenschauerfahrung
– Zeitnot
– Mangelnde Zuwendung
• Unvollständiges Entkleiden der Leiche
• Oberflächliche Untersuchung bei ungünstigen äusseren Bedingungen
• Kritiklose Übernahme von Angaben Dritter
• Wahrnehmung der Interessen Angehöriger
• "Kreation" von Todesursachen
• Nachlässigkeit beim Ausfüllen der Todesbescheinigung
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Ärztliche Leichenschau und Obduktion (I) *
• Definition des Leichnams (§ 1)
– Sichere Zeichen des Todes, mit dem Leben unvereinbare Verletzungen
– Totgeborenes > 500g
– Lebendgeborenes (Herzschlag oder Pulsation der Nabelschnur oder
Lungenatmung)
• Vornahme der Leichenschau (§ 3 Abs. 3)
– Jeder niedergelassene Arzt
– Jeder im Krankenhaus tätige Arzt (AiP bei entsprechender Qualifikation)
– Im Rettungswagen ohne Arzt: Diensthabender Arzt des nächstgelegenen
Krankenhauses
• Ärzte im Notfall- und Rettungsdienst (§ 3 Abs. 4)
– Privileg der Ärzte im Rettungsdienst: Arzt kann sich auf Todesfeststellung
beschränken, wenn der dafür sorgt, dass ein anderer Arzt die vollständige
Leichenschau durchführt
• Landesrecht ! - hier: BestattG M-V
Ärztliche Leichenschau und Obduktion (II)
We2006/2007 37
• Meldepflicht bei nichtnatürlichem Tod, § 4 Abs. 3
– Ist durch äußere Merkmale bereits erkennbar oder lässt es sich nicht
ausschließen, dass es sich um einen nichtnatürlichen Tod handelt, oder handelt
es sich um einen unbekannten Toten, hat der Arzt unverzüglich die Polizei oder
Staatsanwaltschaft zu verständigen.
• Absehen von der Leichenschau bzw. von der Fortführung
• Sicherung des Leichnams bis zum Eintreffen der Polizei
– Nichtnatürlicher Tod: Selbsttötung, Unfall, Einwirkung Dritter
• Meldepflicht und Verhalten gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)
– Kennzeichnen der Leiche bei Infektionsgefahr
– Meldepflichten bei Infektionskrankheiten gemäß Abschn. 3 § 6 IfSG
• Leichenschauarzt als zentrale Figur bei der
Erfassung nichtnatürlicher Todesfälle !!!
Ärztliche Leichenschau und Obduktion (III)
We2006/2007 38
• § 8 Aufbewahrung und Beförderung von Leichen
– Innerhalb von 36 Stunden in Leichenhalle (Leichenaufbewahrungsraum)
– Nur zugelassene Leichentransportfahrzeuge und Särge (gilt nicht für die
Bergung von Leichen)
– Transport aus / in andere(n) Bundesländer(n) bzw. Ausland mit
Leichenpass
• § 9 Bestattungspflicht
– Leichen sind zu bestatten (Tot- und Fehlgeborene > 1000g)
– Bei Gewicht < 1000g auf Wunsch eines Elternteiles
– Beseitigung dem sittlichen Empfinden und den Hygienevorschriften
entsprechend
– Bei fehlenden Bestattungspflichtigen: Ordnungsbehörde der Kommune
• Leichnam nicht in der Verfügung von Angehörigen
We2006/2007 39
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Ärztliche Leichenschau und Obduktion (IV)
• §§ 10, 11 Bestattungsart und -voraussetzungen
– Erd- bzw. Feuerbestattung (auch: Seebestattung)
– Bestattung 48 h p.m., Leichenschau
– Vermerkung über Eintrag ins Sterbebuch oder Bestattungsschein
(Freigabe)
• § 12 Feuerbestattung
– Zweite Leichenschau durch Beauftragten des Amtsarztes erforderlich
– Nicht zulässig bei unbekannten Verstorbenen
– Bei ungeklärter oder nichtnatürlicher Todesart nur nach Vorlage eines
Bestattungsscheines (Freigabe)
• § 13 Beisetzung
– Nur auf Friedhöfen, Urne ggf. in Kirche
– Mindestruhezeit für den Friedhof (20 Jahre)
Todesbescheinigung - Grundregeln
• Die Todesbescheinigung ist ein Dokument
• Todesbescheinigung (Sterbeschein) unverzüglich ausfüllen
• Offene Punkte ausweisen
– Verstorbener Unbekannt
– tot aufgefunden am
– Todesursache nicht bekannt
• Kausalzusammenhang beachten
– Angaben zum Grundleiden (Todesursache)
– Zuordnung der Folgezustände (zum Tode führendes Ereignis)
– Darstellung der wesentlichen Nebenumstände
– Angaben zur Todesart
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Innere Leichenschau - Nicht erzwingbare Obduktionen
• Klinische Sektionen (nicht gesetzlich geregelt)
– Einwilligung der Angehörigen
– Anwendung des § 15 Abs. 1 AVB* , wenn kein ausdrücklicher
Widerspruch der Angehörigen vorliegt (sog. Sektionsklausel)
• Private Sektionen
– §§ 1559 ff der Reichsversicherungsordnung vom 19.7.1911,
Veranlassung durch Berufsgenossenschaften
– Private Versicherungssektion bei entsprechender Sektionsklausel
– auf Verlangen der Angehörigen
• Anatomische Präparation (Zergliederung) bei Verfügung zu
Lebzeiten
• Landesrechtliche Regelung beachten !
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Innere Leichenschau - Erzwingbare Obduktionen
• § 87 Abs. 2 StPO - Anordnung des Richters / Staatsanwaltes
• Obduktionspflichtige Krankheiten gemäß
Infektionsschutzgesetz [IfSG] - Anordnung über Amtsarzt
• § 3 Abs. 2 Feuerbestattungsgesetz vom 15.5. 1934 (wenn im
Landesrecht verankert) - Anordnung über Amtsarzt
• Erforderliche Obduktionsdichte: 25 %
• Obduktionsfrequenz in Deutschland: < 6 %
Begriff des nichtnatürlichen Todes
[Todesursache Todesart]
Naturwissenschaftliche
Definition
– Nichtnatürliche (exogene)
Ursache
– Reine
Kausalitätsverknüpfung
– Wertneutrale
Tatsachenfeststellung
Todesursache
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Juristische (polizeiliche)
Definition
– Rechtswidrige Tat in
Frage kommend
– Kausalitätsverknüpfung
zunächst nachgeordnet
– Teleologische
Betrachtung
Todesart
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Unnatürlicher Tod*- [Legaldefinition nicht vorliegend]
• Nichtnatürlicher Tod (§ 159 StPO)
– Selbstmord, Unfall, rechtswidrige Tat (§11 Abs.1 Nr. 5 StGB)
– Sonst durch Einwirkung von außen herbeigeführt
• Leichnam eines Unbekannten
• Anhaltspunkte
– (...) müssen konkret sein und wenigstens auf eine entfernte Möglichkeit
einer Straftat hindeuten
• Spuren, die auf Gewalteinwirkung hindeuten
• Ort der Auffindung
• Bei jüngeren Menschen sogar aus dem Fehlen von Anhaltspunkten für einen
natürlichen Tod
•Kommentierungen § 159 StPO, Bestattungsgesetze der Länder
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§ 159 Strafprozessordnung (StPO)*
[Unnatürlicher Tod, Leichenfund]
• § 159 dient der Beweissicherung für den Fall, dass der Tod
durch eine Straftat eines anderen herbeigeführt worden ist.
• Adressat der „sofortigen Anzeige“, die keine Strafanzeige,
sondern eine Information darstellt, ist die Staatsanwaltschaft des
Ortes, wo sich die Leiche befindet.
• Die Information (Anzeige) beinhaltet lediglich den ohne
Obduktion nicht auszuräumenden Verdacht eines
nichtnatürlichen Todes.
* Kleinknecht-Meyer-Goßner, Kommentar §159 StPO
• Die „Leichensache“ ist kein Ermittlungsverfahren !
Unnatürlicher Tod*
[Medizinischer Heileingriff]
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Der Tod nach Operation [ Heileingriff] fällt nur
unter § 159 StPO, wenn vorliegen:
– wenigstens entfernte konkrete Anhaltspunkte
für einen Kunstfehler
– oder für sonstiges Verschulden des
behandelnden Personals
* Kleinknecht-Meyer-Gossner, Kommentar § 159 StPO Rz. 2
§ 160 Strafprozessordnung (StPO) -
[Ermittlungsverfahren]
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• § 160 StPO dient der Frage, ob der Verdacht einer Straftat für
eine öffentliche Anklage hinreichend ist.
• Die Staatsanwaltschaft hat auch die zur Entlastung dienenden
Umstände zu ermitteln.
• Die Ermittlungen betreffen auch Umstände für Bestimmung der
Rechtsfolgen, wobei Gerichtshilfe erforderlich werden kann
(Beschlagnahmung von Krankenunterlagen).
• Ermittlungsverfahren werden in >> 90 % der Fälle eingestellt !
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Leichenschaufehldiagnosen*
• Gesamtpopulation: Diskrepanz von Relevanz: 15 - 20 Prozent
• Ambulant Verstorbene: Diskrepanz von 30 - 40 Prozent
• Stationär Verstorbene: Diskrepanz von 5 - 10 Prozent
• Todesart / ausgewählte Todesursachenkategorien
– Nichtnatürlicher Tod insgesamt: Defizit von 30 - 50 Prozent
– Verkehrsunfälle: Defizit von 25 Prozent ( insb. Spätfolgen)
– Suizide: Defizit von 25 Prozent nicht kodiert (insb. Intoxikationen)
– Tötungsdelikte: Defizit von 50 Prozent
– Alkoholassoziertes Defizit von 50 Prozent
• * Durch Vergleiche mit Obduktionsdiagnosen festgestellt
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Gerichtliche Sektion (§ 87 Abs. 2 StPO)
• Form
– Schriftliche Anordnung (Richter ggf. Staatsanwalt)
– 2 Obduzenten (einer muss Facharzt für Rechtsmedizin / Pathologie sein)
– Behandelnder Arzt nicht präsent (nur nach Genehmigung des StA)
– Exhumierung mit Information der Angehörigen
– Eröffnung aller Körperhöhlen
– Protokoll und vorläufiges Gutachten "gerichtsverständlich"
– Erhobene Befunde sind Beweismittel zur Verfügung des Staatsanwaltes
• Inhalt
– Todesursache und Todesart
– Beweissicherung: Fotographische und metrische Dokumentation
– Identitätssicherung
– Kausalitätsfragen
– Spurensicherung und Rekonstruktion
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Leichenschau und Leichenöffnung nach RiStBV*
• Nr. 33 Voraussetzungen
– StA prüft bei nichtnatürlichem Tod oder unbekannten Toten Erfordernis
von richterlicher Leichenschau/Leichenöffnung
– Leichenschau sollte möglichst am Tat- oder Fundort durchgeführt werden
– Leichenöffnung grundsätzlich, wenn:
• Straftat als Todesursache nicht ausschließbar ist
• spätere Anzweifelung der Feststellungen wahrscheinlich ist
• Sterbefälle von Personen in Haft/amtlicher Verwahrung
• Nr. 34 Exhumierung (ein Obduzent sollte zugegen sein)
• Nr. 35 Entnahme von Leichenteilen
• Nr. 36 Beschleunigung (größtmöglich)
• Nr. 37 Leichenöffnungen in Krankenhäusern
– Bei Verdacht auf Straftat im Krankenhaus ist darauf hinzuwirken, dass
die Leichenöffnung nicht von den Krankenhausärzten vorgenommen wird
• Nr. 38 Feuerbestattung
*Richtlinien für das Strafverfahren und das Bußgeldverfahren
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Todesbescheinigung/ Obduktionsbericht
[Rechtliche Implikationen]
• Todesbescheinigung (Behandlungsdokument) = Urkunde
– Änderungen nur bei Verfügungsbefugnis durch Aussteller
– Nachträgliche Änderungen nicht statthaft
• Urkundenfälschung gemäß § 267 StGB
• Mittelbare Falschbeurkundung gemäß §§ 271, 272 StGB
• Obduktionsbericht = (potenzielles) Gutachten
– Gefälligkeitsgutachten
• Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse gemäß § 278 StGB
• Begünstigung, Strafvereitelung §§ 257, 258 StGB
• Nachträgliche Änderungen der Todesbescheinigung sind verboten !
Gewebeentnahme post mortem - Grundsätze*
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• Erweiterte Zustimmungslösung (Einwilligung von Angehörigen in Analogie
zum Transplantationsgesetz)
• Definition des Umfanges der geplanten Entnahmen
(Cave: Herz als "Sitz der Seele", Bulbi als "Spiegel der Seele“)
• Umfang der Einwilligung nicht überschreitbar
• Verwendungszweck angeben
– "Immortalisierung" von Gewebe (Zellkulturen, DNA etc.)
– Kommerzielle Nutzung
• Entnahme ohne Zustimmung (gilt nie bei erklärter Ablehnung!)
– Nach Obduktion, wenn die Entnahme nach dem Prinzip der Güterabwägung im
Verhältnis zu dem Eingriff der inneren Leichenschau nicht ins Gewicht fällt *
– Rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB)
* Umstritten, z.B Bestattungsgesetz in Hamburg: Widerspruchslösung
Der Leichnam wurde seinem
Mörder gegenübergestellt -
aber er erkannte ihn nicht
Stanislaw Jerzy Lec, 1909 - 1966
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Identifikation als ärztlich-ethische, ordnungsrechtliche
zivil- und strafrechtliche Aufgabe
Identifikation - Grundsätze
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• Massenkatastrophen, Terroranschläge (Prinzip der Zuordnung von
Passagierlisten, Vermisstendateien etc.)
– Manipulierbar: Unzuverlässige Methoden (Kleidung, Schmuck, Papiere)
– Kaum manipulierbar: Zuverlässige Methoden
• Regelhaft: Zahnstatus, Röntgenvergleich, DNA-Muster
• Individualtypisch: Narben, anatomische Varietäten, Operationsfolgen, Muttermale,
Tätowierungen, Augenfarbe etc.
• Leichenfund (Prinzip der Einengung eines Personenkreises)
– Systematische erkennungsdienstliche Erfassung allgemeiner und spezieller
Merkmale)
• Äußere Merkmale: Körpergröße, Körperbau, Geschlecht, Haarfarbe,
Alterungsmerkmale der Haut und der Behaarung .
• Innere Merkmale: Degenerative Veränderungen der Gefäße, Fibrosierung uns
Verkalkung von Knorpelgewebe, Vaskuläre Degeneration etc., Skelettbefunde
Identifikation - Skelett (Hinweismerkmale)
• Spezies
– Immunologische Differenzierung
– Molekulargenetische Differenzierung
(STR)
– Knochenschliff (Havers`sche Kanäle)
• Geschlecht (Anthropometrie)
– Becken, Schädel
– Lange Röhrenknochen
• Collodiaphysenwinkel
• Diameter von Caput humeri etc.
• Rasse
– DNA-PCR-Differenzierung
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• Lebensalter
– Zahndurchbruch
– Zahnalterung
– Osteologische Alterung
• Aufscheinen der Knochenkerne
• Fusion der Epiphysen
• Obliteration der Schädelnähte
• Degenerative Veränderungen
• Körperhöhe*
– Schätzung anhand von mindestens
Röhrenknochen (obere und untere
Extremität: +/- 5 cm)
• Säkuläre Akzeleration und Altersinvolution berücksichtigen ! Bezugssystem bei Lebenden
unsicher (Eintragungen im Paß ungenau, zirkadiane Schwankungen der Körpergröße)
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Identifikation:
Erster Schritt in der
Aufklärung eines
Tötungsverbrechens
Identifikation - Skelett (Individualisierung)
• Gruppierungsmerkmale
– Krankheitsfolgen
– Narben, Frakturen
– Konstitution
– abgelaufene Schwangerschaften
– Berufsmerkmale
• In Kombination ggf. Identifizierung !
Zahnarztbefunde nicht immer
korrekt !
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• Individualmerkmale
– Papillarmuster (Daktyloskopie)
– Genetische Individualisierung
– Zahnstatus
– Röntgenidentifizierung (Stirnhöhle)
– Superprojektion,
Computerrekonstruktion
– Tätowierung
– Effekten: Problem Zuordnung !
Identifizierung / Zahnalterung
[Zunehmend ohne Bedeutung; Fortentwicklung: Zementannulation]
Lebensalter in Jahren
A = Abkauung
S = Sekundärdentin
P = Parodontose
R = Wurzelresorption
C = Zementapposition (Zementannulation)
Cave: Streuung +/- 5 Jahre
Ungenauigkeit proportional zum Alter
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Lebensaltersbestimmungen bei Lebenden
• Strafrechtlicher Ansatz
– Strafmündigkeit ab 14 Jahre
• Röntgenaufnahmen von Finger- und Handwurzelknochen*
– Jugendgerichtsbarkeit 18 - 21 Jahre
• Abkauungsgrad des Gebisses
• Verknöcherung der Epiphysenfugen (Schulter, Handgelenk, Knie)
• Dentitionstatus (Hervortreten von Weisheitszähnen)
• Asylverfahren
– Ärztliche Mitwirkung aus standesethischer Sicht umstritten
• Handwurzelknochen (Radiologische Atlanten)
• Große Variabilität bei unterschiedlichen Ethnien
• Forensische Bedeutung zunehmend / häufig: Minderschätzung
• Untersuchung In Strafverfahren gemäß § 81 StPO erzwingbar
(IV) Arzneimittel,
iatrogener
Tod
Plötzlicher Tod - forensische Implikationen
(I) Kombinierte
Todesart
Plötzlicher
natürlicher
Tod (PNT)
(III) Alkohol, Drogen,
Intoxikationen
PNT - Einflussvariable *
• Disposition
– Lebensalter, Geschlecht
• Männer: 45. - 60. Lebensjahr
• Frauen: Seltener - keine Altersgipfel
– Vorerkrankung/Vorschädigung (Cardiovasculäres Risiko)
– akute Infektionen (z.B. Virusgrippe)
– Psychische Konstellation
• Konditionierung (Versagengsbereitschaft)
– Stress: Freizeit (Sport-Urlaub-Party/Sex >> Arbeit)
– Missbrauch (Alkohol, Drogen)
– Soziale Desintegration
• Bei der Leichenschau nicht oder nur teilweise bekannt
• Differentialdiagnose: Nichtnatürlicher Tod
• Stressor Arztbesuch
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(II) Verdeckter
gewaltsamer
Tod
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Plötzlicher natürlicher Tod (PNT)
- häufige Oduktionsdiagnosen *
• Prima-facie-Diagnosen • Problemdiagnosen
–
–
Myokardinfarkt mit Blutung/
Nekrose
akute Koronarthrombose
–
–
Koronare Herzkrankheit
Rhythmogener Herztod
– Bronchopneumonie/
– Virusinfektionen
Lobärpneumonie
– Alkoholassoziierter Tod
– Lungenthrombembolie
• Alkoholentzug
– Hypertone Massenblutung
• Ketoazidosen
– Oesophagusvarizen
– Epileptischer Anfall
– Rupturierte Aneurysmata
• Basale Hirngefäße
–
–
Asthma bronchiale
Konkurrierende Todesursachen
• Aorta, Herzwand
– Arrosionsblutungen
– akute Pankreasnekrose
*Reihung nach Häufigkeit, IfRM Rostock
Ursachen und Mechanismen
des plötzlichen Herztodes (eine Auswahl)
• Koronare Herzerkrankung
– Ischämie (akuter Myokardinfarkt, Reinfarkt)
– Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardie)
– Chron. Herzwandaneurysma (Pumpversagen, Myokardruptur)
• Kardiomyopathie (hypertensiv, inflammatorisch, lipomatotisch)
– Pumpversagen
– Elektromechanische Entkoppelung (ventrikuläre Tachykardie)
• Rhythmusstörungen
– Primäre Genese (QT-Syndrom, WPW-Syndrom etc.)
– Sekundäre Genese (Alkohol, Arzneimittel, Stress, Trauma etc.)
• Vitien, Kongenitale Anomalien, Tumoren etc.
Frühdiagnostik des Myokardinfarktes*
Befund Zeit
Elektronen - mikroskopie Irreversible Ultrastrukturschäden 20-40 min.
Immunhistochemie C5b-9, Troponin, Fibronectin,
Desminverlust, CK-MB
1 – 2 h
Fluoreszenz-mikroskopie Farbumschlag der
Sekundärfluoreszenz
1 – 3 h
Histochemie Farbdefekte mit Tetrazoliumsalzen 2 – 3 h
Histologie Klassische Infarktdiagnose 5 – 8 h
Makroskopie Anämie, lehmgelbe Infarktnekrose 12 – 36 h
*nach Caesar 1999
• Sekundenherztod nicht darstellbar
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Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) - Ätiopathogenese ?
• Differentialdiagnostik grundsätzlich erforderlich [5 - 10 Prozent nichtnatürlich?]
– Ersticken unter weicher Bedeckung
– Schütteltrauma
– stumpfes Bauchtrauma
– Intoxikation (akzidentell, vorsätzlich)
– Münchhausen-Syndrom „By Proxy“ (Herbeiführung von Krankheitssymptomen
durch Eltern oder Betreuer: psychopathologisches Phänomen, sehr selten)
• Epidemiologie des SIDS
– 2 - 3 von 1000 Säuglingen (Tendenz abnehmend)
– 2. - 4. Lebensmonat, Dominanz der Knaben
– "Risikokinder“: Junge Mütter, Nikotinabusus (Relatives Risiko > 25 )
– Familiäre Häufung umstritten
– Infektkonditionierung (Frühjahr, Herbst)
• Phänomenologie des SIDS/ Vorgeschichte
– Bauchlage (Relatives Risiko > 50)
– Schwitzen, gehäuft unklare Fieberattacken (> 40 o C)
– Apnoe >> 10 sec., "Near-miss-SIDS“ [Tod in der Synkope ?]
– Long QT [Rhythmogener Herztod ?]
• Behutsame Elterngespräche, Reaktive Depressionen möglich
• Monitoring (EKG, Atemfrequenz): keine sichere Schutzmaßnahme
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