Therapievereinbarungen

Grundlagen der Diagnostik und
Behandlungstechnik der
Übertragungsfokussierten Therapie
TFP
12.10.2009
Dr. Gerhard Dammann
Psychiatrische Klinik Münsterlingen

Überblick
� Diagnostik
� Modellvorstellungen
anderen Verfahren
und Unterschiede zu
� Therapievereinbarungen
� Wichtige Elemente der Behandlung
(Techniken, Regeln)
� Typische Dynamiken
12.10.2009

Borderline eine heterogene
Störung I
� BPS: Vielschichte, konzeptuell nicht ganz verstandene
Störung
� Phänomenologisch (ICD, DSM) steht die Instabilität im
Vordergrund (affektiv, Identität, in Beziehungen)
� Zwar gibt es auch „prototypische“ Borderline-Patientinnen
� Vermutlich verbergen sich hinter der BPS-Diagnose diverse
Subgruppen:
� Psychosenahe Störung (schizotype PS)
� Posttraumatisch/dissoziative PS
� Narzisstisches Spektrum (bis hin zu „Psychopathien“)
� Biologischere/ temperamentale Emotionsregulationsstörungen
(Teilweise auch Teilleistungstörungen; ADHS)
� (Schwere) Hysterien etc.
� Common Ground nach Kernberg könnte die nicht-integrierte
Identität („Borderline-Organisation“) sein
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Geschlechtsunterschiede
� Männliche Borderline-Patienten (was auch
dem klinischen Eindruck entspricht) weisen
signifikant höhere Komorbiditäten mit
anderen Persönlichkeitsstörungen auf
(narzisstisch, antisozial etc.) und sind
somit oftmals „kränker“ (Zanarini et al.,
1998; Grilo et al., 2002)
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Borderline eine heterogene
Störung II
� Untergruppen haben vermutlich erhebliche
therapeutische und prognostische
Implikationen
� Neuere Therapieverfahren zur Behandlung
der BPS setzen daher die Diagnostik-Phase
an den Anfang der Therapie
� Die Kombination von BPS mit histrionischen
und / oder narzisstischen Zügen erschwert
die Behandlungsprognose erheblich (Hull et
al., 1993)
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Borderline eine heterogene
Störung III
� Borderline-Störung in Kombination mit
antisozialen Zügen erschwert die
Behandelbarkeit erhelblich (Studie von
Clarkin, Hull et al., 1994)
� Bei Borderline-Patienten, die antisoziale
Persönlichkeitszüge aufweisen ist die Gefahr
von Therapieabbrüchen deutlich erhöht
(Smith, Koenigsberg et al., 1995)
� Je mehr antisoziale Züge vor dem 15
Lebensjahr vorlagen (Regelverstösse, Tiere
quälen etc.), um so schwerer ist die Ausprägung
einer späteren BPS (Goodman et al.,
1999)
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Diagnostikphase
�Genaue Anamnese
�Phänomenologische Diagnostik
�Komorbiditäten (Follow-up von Michael Stone)
�Strukturelle Diagnose (Qualität der
Objektbeziehungen)
�Somatische / Neuropsychiatrische Abklärung
�Testpsychologie
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Fragen zur Behandelbarkeit
� Motivation
� Erfolglose Vortherapien
� Strukturniveau
� Gewinnende Seiten des Patienten
� Depressivität (eher günstig)
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Einschränkungen im Plädoyer
für mehr Diagnostik
� Oft folgen der Komplexität diagnostischer
Überlegungen keine entsprechenden
klinischen, strukturellen oder pflegerischen
Konzepte
� Die Gefahr ist, dass immer mehr Patienten
die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
erhalten
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Borderline-
Persönlichkeitsorganisation
� Realitätstestung (vorhanden, nur zeitweise
aufgehoben)
� Abwehrmechanismen (überwiegend unreif)
� Identitätsdiffusion (kein integriertes Konzept
von sich selbst oder relevanten Anderen) (Bsp:
jemand sieht sich nur als Opfer, ignoriert aber,
dass er es ist, der anderen Schaden zu-fügt); oder
jemand ist mit den eigenen Kinder übertrieben
nachsichtig aber grausam mit den Pflegekindern)
� Qualität der Objektbeziehungen
� Frustrationstoleranz
� Fähigkeit zur Intimität
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Borderline Persönlichkeitsstörung:
Primitive Abwehrmechanismen
� Verleugnung
� Übertriebene Idealisierung / Entwertung
� Omnipotente Kontrolle
� Massive Projektionen
� Spaltung

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Spaltung
� Spaltung schützt vor dem Erleben von bisher nicht integrierbaren
Beziehungsaspekten
� Die Spaltung vermeidet so (noch mehr) Konfusion
� Die Spaltung ist demnach Folge der Identitätsdiffusion
� Zusammenbruch der Spaltung führt häufig zu psychosenahen
Dekompensationen

Borderline-
Persönlichkeitsorganisation
� Alle Persönlichkeitsstörungen, die sich
durch Identitätsdiffusion auszeichnen
werden in der TFP als Borderline-
Organisation bezeichnet (BPO)
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Modellhafte
Zusammenhänge VI
Achse I: Instabilität in der
Persönlichkeitsorganisation
Achse II: Mentalisierung,
fähigkeitSymbolisierungs-
Achse III: Narzisstisches Kontinuum
(Arroganz, pathol. Neugier, Pseudostupidität;
Anspruchs- , Schon- u.
Versorgungshaltung)
Achse IV: Sadismus, Perversion, Psychopathie
(Dehumanisierungstendenzen
anderen gegenüber)
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Allgemeine Dynamik
Bei schwer narzisstischen Patienten dagegen dreht sich
zentral vieles um ein grandioses, unabhängiges Selbst-
System, bei dem negative Erfahrungen ins Aussen projiziert,
abgespalten oder verleugnet werden müssen.
Lässt sich die Grandiosität nicht mehr aufrecht erhalten,
treten massive Minderwertigkeitsideen an ihre Stelle, die
selbst wieder übertriebene „negative Grössenphantasien“
darstellen (worauf bereits Abraham 1924 hinwies) und dann
ebenfalls auch zur Quelle für einen Suizid werden können.
Zentrale Affekte sind dabei auch hier die Wut als Ausdruck
der erhöhten Kränkbarkeit und vor allem der (zumeist auch
unbewusst ausgeprägte) Neid auf andere.

Zwei theoretische Linien
� Die eine Linie kann auf die Verletzbarkeit des gestörten
„Selbstachtungs-Narzissmus“ zurück-geführt werden
(Autoren wie Bibrig, A Reich, E. Jacobson, J. Sandler und
besonders Kohut) („Selbstwert-Narzissmus“)
� Daneben beschreiben insbesondere Herbert Rosenfeld
sowie später Otto F. Kernberg in ihren Arbeiten einen
„Objekt-Abwehr-Narzissmus“ und eine grandiose
Selbststruktur, die der Abwehr abhängiger
Objektbeziehungen dienen.

Narzisstische Pathologie – ein
Kontinuum
Narzisstische Störungen können nach Kernberg als Kontinuum, basierend auf
dem Ausmass von
1) Über-Ich-Pathologie,
2) der Intensität projektiver Abwehrmechanismen,
3) und dem Vorhandensein ich-syntoner Aggression
konzeptualisiert werden.
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Spektrum der schweren
nazisstischen Störungen
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
� Vorhandene Fähigkeit „Gutes“ im Anderen anzuerkennen
� Internalisiertes Wertsystem kann in der Regel aufrecht erhalten werden etc.
Syndrom des malignen Narzissmus
� Die Fähigkeit, einzelne Objektbezeichnungen aufrecht erhalten zu können,
ist gegeben – allerdings sind diese zumeist hochidealisiert
� Starke paranoide Tendenzen
� Wechsel von „psychopathischen“ (scheinbare Anpassung bei eigentlichem
Dominierenwollen) und „paranoiden“ Übertragungsformen
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
� Dominieren von Hass in den internalisierten Objektbeziehungen
� Notwendigkeit „gute Objekte“ aufgrund von intensivem Neid zerstören zu
müssen
� moralische Wertvorstellungen fehlen weitgehend
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Phänomen des Destruktiven
Narzissmus (Rosenfeld, Kernberg)
Kombination aus:
1) Extremem Narzissmus (pathologisches grandioses Selbst) und
2) Über-Ich Pathologie (massive Aggression oder antisoziale Züge)
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• Kennzeichen: schwerer Neid, massive Wut, Gefühle der
Abhängigkeit müssen verhindert werden
• Übertragung wechselt zwischen „psychopathischen“ und
„paranoiden“ Übertragungsformen
• Trias von Schon-, Anspruchs- und Vorwurfshaltung
• Klinik: „Bei mir geht es um Leben und Tod; ich brauche
dringend Hilfe – aber das, was ich hier erhalte, ist absolut
unzureichend!“ (Gegenübertragungsreaktionen)
• Chronische, agierte Suizidalität
• „Zweifrontenkrieg“

Modellhafte
Zusammenhänge
Stabilität bzw. Instabilität der kohäsiven
Kräfte des Ichs sollten unterschieden
werden von Pathologie oder fehlender
Pathologie der Selbstorganisation (Dadurch
ergibt sich eine Art „Vierfelder-Tafel“)
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Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Pathologie der Ich-Organisation
+ -
Borderline-Organisation
Instabilität der Ich-Organisation
Neurose / normale
Persönlichkeit
NPS
- +
BPO
NPS und BPO

BPS und Narzissmus
� Im Allgemeinen kann die Borderline PS von
den schweren narzisstischen PS dadurch
unterschieden werden, dass das
manipulative Verhalten, das beiden
Störungen eigen sein kann, bei den
Borderline-Persönlichkeitsstörungen darauf
ausgerichtet ist, Nähe und Zuwendung,
also ein Mehr an Beziehung zu erreichen,
während die schweren narzisstichen PS mit
ihrem Verhalten auf den Gewinn von Macht,
das Durchsetzen von Eigeninteressen und
Gewinn abzielen
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Basis der Behandlung:
Objektpsychologie I
� Die Objektpsychologie stellt die Beziehungsstörung in den
Mittelpunkt der Behandlung
� Charakter wird als geronnene Beziehungserfahrung gesehen
� Die inneren Objektbeziehungen sind die „Brille“ mit der der
Patient die Welt sieht (mehr als nur Kognitionen; „Schemata“)
� Die Beziehung wird dabei vor allem als eine strukturelle
Thematik im Bereich der inneren Objektbeziehungen betrachtet
(z.B. Wechsel von überfürsorglich-hypochondrischer und
vernachlässigender Körperbeschäftigung bei Drogenabhängigen)
� Die inneren Objektbeziehungen stehen in vielfacher Beziehung
untereinander (Fairbairn)
� Die Objektbeziehungstheorie ermöglicht es Verbindungen
herzustellen, zwischen früheren Beziehungserfahrungen,
interpersonellen Beziehungsschwierigkeiten und den
Übertragungsbeziehungen
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Basis der Behandlung:
Objektpsychologie II
� Die inneren Objektbeziehungen stehen in vielfacher Beziehung
untereinander (Fairbairn)
� Natürlich finden wir bei Borderline-Patienten auch alle
Konflikte wieder („Pan-neurotisch“)
�
� Zielsetzung: Veränderung der inneren Objektbeziehungen
(Verbesserung des strukturellen Organisationsniveau) durch
Bearbeitung der Objektbeziehung in der Übertragungsbeziehung
(und weniger im Sprechen über interpersonelle oder
vergangenheitsbezogene Beziehungen)
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Schwere Persönlichkeitsstörungen
� Fragile und verletzbare Selbststrukturen, die sich in
extremer Instabilität oder extremer Rigidität (als
Schutz) äussern können
� Die Selbststruktur („Charakter“) wird dabei als
„geronnene Beziehungserfahrung“ verstanden
� Persönlichkeitsstörungen haben somit immer auch
neben dem dysfunktionalen Aspekten eine adaptive
Bedeutung (Autoprotektive und autodestruktive
Funktionen von Selbstverletzendem Verhalten)
� Psychotherapie als Veränderungsversuch der
bisherigen Struktur bedeutet somit immer auch eine
Labilisierung („zwei Seiten im Patienten“)
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Grundsätze der
Behandlung I
� Ziel der Behandlung ist der Versuch die
innere Struktur (Persönlichkeitsorganisation)
des Patienten zu verändern
� Dies geschieht durch Bearbeitung (Klären,
Konfrontieren, Deuten) von nicht-integrierten
Anteilen
� Symptomatik ist wichtig, wird aber letztlich
als Epiphänomen der tiefer liegenden
Problematik verstanden
� Stabilisierung von Symptomen sollte jedoch
nicht unterschätzt werden (Skill-Training,
Pharmakotherapie)
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Grundsätze der
Behandlung II
� Veränderung benötigt affektives Erfahren und Erleben
des Patienten (Balance)
� Selbstverständlich kommen allgemeinen Wirkfaktoren
der Psychotherapie ebenfalls eine grössere Bedeutung zu
(Güte der therapeutischen Beziehung; Angebot einer
hilfreichen Beziehung) („Gesprächstherapie“ genügt
jedoch zumeist nicht)
� In der Frage wie die Behandlungstechnik sein sollte,
gibt es einige Kontroversen (konfrontativer versus
supportiver; mehr oder weniger Arbeit mit
Übertragungsdeutungen, Form der Bearbeitung von
Traumatisierung; Prinzip Antwort / Selbstoffenbarungen)
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Borderline Persönlichkeitsstörung:
Zentraler Affekt
� Angst (Dulz, Hoffmann)
� Wut (Kernberg)
� Depression (Akiskal)
� Leere
� Aversive Anspannung (Linehan)
� Verzweiflung

Therapievereinbarungen
� Durch Therapievereinbarungen können
fremdgefährdende Verhaltensweisen u.U. limitiert
werden (Reduktion der „Blaulicht“-Atmosphäre)
� Therapievereinbarungen sind nur dann solche, wenn
sie vom Patienten akzeptiert werden
� Möglichkeit weitere Therapieelemente einzubauen
� Therapievereinbarungen schützen die Behandlung
und sind auch „anti-idealisierend“ nützlich
� Therapievereinbarungen können auch korrigiert
werden, aber sollten nicht ständig manipuliert werden
� Sowohl Konsequenzen aus den
Therapievereinbarungen ziehen, aber auch Deuten
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Therapievereinbarungen II
� Funktionen der Therapievereinbarungen
�Die Arbeit mit Therapievereinbarungen muss eingebettet sein
in ein grundsätzlich psychodynamisches Verständnis des
Behandlungsprozesses (Beispiel: Kontakt mit anderem
Therapeuten)
12.10.2009

Therapievereinbarungen
� Auch im stationären Bereich sollte versucht werden möglichst
individualisierte Therapievereinbarungen zu treffen
� Motivationsarbeit (‚commitment‘)

Psychodynamik der
Pharmakotherapie
•„Belohnung“ oder „Bestrafung“
•„Introjekte“
•Paradoxe Wirkungen bei Borderline-Patienten
Dr. G. Dammann

Grundsatz
� Handeln oder Deuten!

Abbruch der
Behandlung
• Abbruch nie aus „heiterem Himmel“
• Gruppen von Borderline-Patienten, die den Abbruch ubw.
inszenieren (Autonomie, Bestrafung, Grandiosität)
• Suche nach einer geeigneteren Therapieform gemeinsam
mit Patient
Dr. G. Dammann

Kanäle des therapeutischen
Zugangs
� Was sagt der Patient? (manifester Inhalt)
� Wie sagt er es? (Mimik, Gestik, Kontext)
� Was löst dies in mir aus? (Gegenübertragung)
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Gegenübertragung
� Nicht selten konkordante oder komplementäre
Formen (H. Racker)
� Kurzwechselnde und langsam entstehende
Übertragungs-
Gegenübertragungskonstellationen beachten
� Aus der Interaktion sowie der Übertragungs-
Gegenübertragungsdynamik ergibt sich dann
ein vertieftes Verständnis der Problematik des
Patienten (charakteristische „Rollenpaare“)
12.10.2009

Projektive Identifikation
� Typisches Beispiel: Häufig ist es so, dass der Therapeut oder das
Behandlungsteam die gesamte Beunruhigung über die Situation
des Patienten empfindet, während er selbst unernst oder mit
Agieren beschäftigt ist

Technik V
� Aus psychodynamischer Sicht gibt es Hinweise dafür, dass
Therapeuten, die der Meinung sind, dass sie auf jeden Fall
ihren Patienten werden vor dem Suizid bewahren können, eher
das Gegenteil erreichen (Searles 1967, Zee 1972, Richman u.
Eyman 1990).
� In diesen Fällen übernimmt der Therapeut, i.S. eines
Gegenübertragungsagierens, den unbewussten Wunsch des
Patienten nach einer bedingungslosen, grenzenlos liebenden
Mutter eingeht, (zum Beispiel dann jederzeit telephonisch für
den Patienten erreichbar ist etc.) Er übernimmt dann für den
Patienten die Verantwortung des ‚Am-Leben-Bleiben‘ in einer
Kollusion mit dessen unbewusster Phantasie. Es ist jedoch
klar, dass der Therapeut diesen Anspruch nicht wird
unbegrenzt aufrechterhalten können, was dann zur nächsten
Katastrophe führen kann.

Feindseligkeit
� Auch sehr erfahrene Therapeuten kommen
mit Feindseligkeit (hostility) von Seiten der
Patienten sehr schlecht zurecht (Vanderbilt-
Studie von Strupp)
� Dies wird auch in Therapie-Weiterbildungen
wenig gelehrt
12.10.2009

Grundprinzipien der Behandlung I
(nach Waldinger, 1987)
� 1) Starke Betonung der Stabilität des Behandlungsrahmens.
� 2) Auf Grund der Tendenz von Borderline-Patienten zu projektiven
Mechanismen, Verzerrungen und Problemen bei der Realitätstestung ist
der therapeutische Umgang aktiver, d.h. insbesondere von mehr verbaler
Teilnahme geprägt
� 3) Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten „feindlicher“
(destruktiver) Aspekte des Patienten, die sich in der negativen
Übertragung manifestieren
� 4) Selbstzerstörerische Verhaltensweisen werden durch Klärung und
Konfrontation dem Patienten zunehmend „verunmöglicht“, so daß sie
zunehmend ich-dyston werden und Belohnungsaspekte durch
Krankheitsgewinn verloren gehen

Grundprinzipien der Behandlung II
(nach Waldinger, 1987)
� 5) Das Verwenden von Deutungen, um dem Patienten zu helfen, Brücken
zwischen seinen Gefühlen und seinen Handlungen zu errichten
� 6) Ausagierendes (‘acting-out’) Verhalten wird dadurch blockiert, daß der
Therapievertrag den Verhaltensweisen, die den Patienten, andere
Personen oder die Therapie gefährden, durch Grenzen des Rahmens
Einhalt gebietet
� 7) Besonders am Anfang der Therapie erfolgt eine stärkere Fokussierung
auf Deutungen im ‘Hier-und-Jetzt’ und weit weniger auf genetische (d.h.
auf die Vergangenheit bezogene) Deutungen
� 8) Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle

Technik
� Klärung
� Konfrontation
� Deutung (Interpretation)

Regeln (Taktiken)
� Thematische Hierarchien
� Abweichungen von der technischen Neutralität

Ziele
� Aufzeigen der dominierenden „Rollenpaare“ in der
Übertragungsbeziehung
� Aufzeigen und Deuten ihrer Dynamik
� Aufzeigen typischer oszillierender Wechsel
� Aufzeichen und Deuten ihrer Dynamik (Abwehrfunktion)

Trauma im stationären
Bereich
� Wunsch „das Trauma“ aufzudecken bearbeiten
� Zunächst Stabilisierung
� Versuch einer „einfachen Erklärung“
� Amnesie für Traumatisierungen

Distanz und Abschied
� Die Behandelnden müssen lernen, den Patienten nah genug aber
nicht zu nah an sich herankommen zu lassen
� Frühzeitig Abschied thematisieren (gerade auch bei Patienten bei
denen dies scheinbar kein Problem ist)

Heuristisch wertvoller
Beziehungs-Fokus:
� Beziehungsdynamik in der Übertragung zwischen
Vernachlässigung und übergriffiger Bemächtigung

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Das zentrale Dilemma
� Borderline-Patienten können nicht kontinuierlich ohne
Beziehung sein, sie sind existentiell auf den anderen (als
Tröster etc.) angewiesen (Mangel an haltenden inneren
Objekten; Wunsch nach ungetrennter Symbiose)
(=Verlassenheitsangst)
� Gleichzeitig können Borderline-Patienten aber auch nicht
kontinuierlich in Beziehung sein (wegen der Angst
manipuliert zu werden, wegen der Nähe die entsteht und
die bedeutet, sich selbst zu verlieren etc.)
(=Verschmelzungsangst)

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Das zentrale Dilemma II (nach
Lohmer, 2002)
� Folge davon sind abrupte Kehrtwendungen mit dem Versuch
Distanz herzustellen (Vorwürfe, plötzliche Kühle, Wutanfälle etc.)
� Oder aber Versuche wieder Nähe herzustellen (Unterwerfungen,
Verführungen, Manipulationen, Drohungen etc.)

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Das zentrale Dilemma III
� Das Gegenüber (der Partner, Therapeut etc.) wird in diese
Dynamik hineingezogen und kann nicht anders als jeweils
polar dazu zu reagieren bzw. zu antworten (sich
entziehend, verschliengend etc.)
� Das agoraphob-klaustrophobe Dilemma (Rey) von
Eiswüste und Feuerhölle wird also auch zum Dilemma des
Gegenübers
� Genau damit sollte in der Therapie gearbeitet werden

Balancen V
Reflektierende Distanz
versus
Persönliches Engagement
(lebendiges Gegenüber und Realbeziehung)

Borderline Persönlichkeitstörung
Rollenwechsel
� Patient geht aus einer passiven Position („Ich könnte mit
Liebesentzug bestraft werden“) in eine
� Aktive Position über („Du Bezugsperson enttäuscht mich,
deswegen will ich nicht mehr mit dir arbeiten.“)

Techniken I
� Aufzeigen des Konflikts
zwischen libidinösen und destruktiven Aspekten, während der
Patient „leugnet“, dass es einen solchen Konflikt gibt
� Cave: Das Libidinöse nur benennen, es nicht beweisen wollen
(Machtkampf)
� Versuch die Suizidalität „ich-dystoner“ werden zu lassen

Techniken II
� Aufzeigen bzw. Deuten der Projektion:
Zahlreiche persönlichkeitsgestörte Patienten äussern, dass sie
nur noch wegen ihres Hundes, ihrer Grossmutter oder ihres
Therapeuten leben ....
Dynamik: Projektion libidinöser Aspekte des Selbst in den
Anderen (um diese dort geschützt zu wissen)

Techniken III
� Bearbeiten und Deuten warum die Person, die ganze Schuld auf
sich nimmt
Paradox aufzeigen, dass die Person sich verletzt, angegriffen
fühlt – dies jedoch in einem verstärkten Angriff auf das Selbst
mündet.
Objektbeziehungstheoretische Überlegung von Fairbairn aus den
40er Jahren (Bewahren eines guten Aussen, durch Übernahme
de gesamten Schuld)

Techniken IV
� Zerstörung des eigenen Körpers aus pathologischer Angst vor
Sexualität und Kontrolle über den Körper

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Chronische Suizidalität
� Suizid als Ausweg thematisieren
� Widerstand beachten
� Fokus: Auf der narzisstischen Ökonomie
� Vorsicht: Maligne narzisstische Störung (Machtkampf statt
Psychotherapie)

Borderline Persönlichkeitsstörung:
Orte seelischen Rückzugs
� Burgen, Inseln, Türme etc.
� In denen symbolisch gearbeitet werden kann (Metaphern)
� Bilder schaffen einerseits Distanz und erzeugen andererseits
emotionale Nähe