Möglichkeiten der multimodalen Schmerztherapie bei chronischem

Klinik und Poliklinik für Orthopädie 

Direktor: Prof. Dr. Klaus-Peter Günther 

Möglichkeiten der multimodalen 

Schmerztherapie bei chronischem 

Rückenschmerz 

Dr. med. Uwe Ettrich 

Facharzt für Orthopädie 

Klinik für Orthopädie und Universitätsschmerzzentrum 

des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden



Gesamtkosten Rückenschmerz in Deutschland 

ca. 20 -25 Mrd. € /Jahr



Fakten und Zahlen 

Allgemein 

• 10 % der Gesamtbevölkerung sind chronische 

Schmerzpatienten ( 8 Millionen Bundesbürger !) 

• davon 600.000 schwer chronifiziert und therapierbar 

• Dresden 30.000 Schmerzpatienten – 3750 schwer chronifiziert 


• 50 % der Schmerzen des Bewegungsapparates 

• Lebensprevalenz von Rückenschmerz 84% 

• 170 Millionen AU-Tage / Jahr wegen 

Rückenschmerz entspricht 350 000 

verlorener Erwerbstätigkeitsjahre



Ursachen für Rückenschmerz 

Unspezifischer Rückenschmerz 

Muskelverspannungen 

Blockierungen 

85 % 

Haltungsschwäche 

Genesungsrate 90 % in 6 Wochen – 

aber 2 – 7 % werden chronisch 

Spezifischer Rückenschmerz 

Entzündungen 

Tumoren /Metastasen 15 % 

Abnutzung



Definitionen 

Akute Rückenschmerzen: Dauer < 6 Wochen 

Subakute Rückenschmerzen: Dauer 6-12 Wochen 

Chronische Rückenschmerzen: Dauer > 12 Wochen 

Rezidivierende Rückenschmerzen: erneut nach einer symptom- 

Unspezifische Rückenschmerzen: 

freien Zeit von 6 Monaten 

keine erkennbaren spezifischen Pathologien (z.B. Tumor, 

Osteoporose, Fraktur, Entzündung, Bandscheibenvorfall).

Akuter Schmerz 



Sinn & Unsinn 

• Sinnvolle, evt. sogar lebenserhaltende 

Funktion 

• Warnzeichen, das auf eine Gefahr 

aufmerksam macht 

• Schmerzwahrnehmung löst entsprechende 

Schutzreaktion aus 

• Relativ einfache psychische 

Verarbeitung 

• Große Akzeptanz durch Mitmenschen 

• Beispiele: Verletzung, postoperativer 

Schmerz, Zahnschmerz, akuter 


Chronischer Schmerz 

• Schmerz, der über die üblicherweise 

erwartete Heilungszeit (>3 Monate) 

anhält 

• Keine Melde-, Schutz- und 

Heilfunktion 

• Wird zur eigenständigen 

Schmerzkrankheit 

• Physische, psychische und soziale 

Zermürbung 

• Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen 

• Beispiele: Chronischer Rückenschmerz



Risikofaktoren der Chronifizierung von 

Rückenschmerzen 

• AU länger als 4 Monate 

• Niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation 

• Geringe Arbeitsplatzzufriedenheit 

• Vorausgegangene Wirbelsäulen-Operation 

• Soziale Schwierigkeiten –familiäre Probleme 

• Psychische Begleiterkrankung 

z. B. Depressive Störungen, Angst 

• Vermeidungsverhalten oder übertriebene 

Durchhaltestrategie 

• Belastende Kindheit, mangelnde emotionale Beziehung, 

geringe Geborgenheit, Misshandlungen, sexueller Missbrauch, 

häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung



Multimodal = Kombination somatischer und psychischer 

Behandlung und Versuch der Lösung sozialer Probleme 

• Studien zeigen Versagen monomodaler somatischer Verfahren 

• Psychische Begleitreaktion 

• Soziale Probleme 

Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell

Physisch 

Kraftlosigkeit 

Schlafdefizit 

Appetitlosigkeit 

Verstopfung 

Soziales Umfeld 

Rollen / Beziehungen 

Zuneigung 

Passivität 



Schmerz – komplexes Therapiefeld 

Häufiges Aufsuchen des Arztes 

Arbeitsunfähigkeit 

Schmerz 

Psychisch 

Angst 

Depressionen 

Qual 

Wahrnehmungs-/Auf- 

merksamkeitsstörung 

Geistig/ 

Intellektuelles 

Wohlbefinden 

Leiden, Motivations- 

verlust, Religiösität 

Schuldgefühle



Psychische Komorbidität bei chronischen Schmerzerkrankungen 

Erkennen ! - bei 30 – 50% aller 

Schmerzerkrankten vorliegend 

Angsterkrankung 

Kontaktverhalten: 

Nervosität, psychomotorische Unruhe, 

Schwitzen, Ungeduld, Reizbarkeit, 

geweitete Augen, Zittern, 

Muskelverspannungen, 

Schwächegefühle, 

Konzentrationsschwierigkeiten, 

Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, 

Panik




Depression 

Kontaktverhalten: 

starre Mimik; nach unten gerichteter Blick; 

geringe Körperspannung; verlangsamtes, 

monotones und leises Sprechen; 

verlangsamter Gang; 

Konzentrationsschwierigkeiten; 

reduzierte affektive Schwingungsfähigkeit 

Suizidgedanken




Somatoforme Schmerzstörungen 

Definition: 

• mindestens sechs Monate lang anhaltende 

Schmerzsymptomatik, welche durch eine körperliche Störung 

nicht hinreichend erklärt werden kann 

• enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn bzw. 

Verstärkung der Schmerzsymptomatik und einer 

psychosozialen Belastungssituation (Scheidung, Pflege/ Tod 

eines nahen Angehörigen, Arbeitsplatzverlust) oder einer 

inneren Konfliktsituation





Indikatoren: 

Beginn der Schmerzsymptomatik vor dem 35. Lebensjahr 

Frauen etwa 2 – 3 mal häufiger betroffen 

Beschwerdeschilderung: ausmalend, übertreibend; affektive 

(z.B. scheußlich, grauenhaft, beängstigend) 

variierende Angaben zur Lokalisation und Modalität der 

Schmerzen 

starke Ausweitung der Schmerzsymptomatik im Laufe der Zeit 

inkonsistente Angaben zur Behandlungsvorgeschichte





• hohe Werte auf der visuellen Analogskala (8-10) ohne 

schmerzfreie Intervalle 

• gleichzeitige Behandlung oft bei mehreren Ärzten 

(Gefahr: komplizierte und gewagte Kombinationen von 

Behandlungsmaßnahmen) 

• Überzeugung von rein körperlicher Ursache ihrer Schmerzen 

zahlreiche medizinische Untersuchungen, diagnostische 

Verfahren, chirurgische Eingriffe und stationäre Behandlungen 

• Zweifel an der Qualität des betreffenden Arztes und „doctor 

hopping“ 

• Vermittlung einer „glücklichen“, zumindest jedoch 

„unproblematischen“ Kindheit

• Physiotherapeutische 

Behandlung 

• Medikamentöse 

Behandlung 

• Psychotherapie – 

Verhaltenstherapie 

• Operationen 

• Alternative Verfahren 



Therapieoptionen



Operative Interventionen ? 

„können Sie nicht operieren – 

was kann ich selbst dagegen machen ?? 

Spiegel 35/2005 

„ Kein Zweig der Heilkunde hat 

mehr menschliche Wracks 

hervorgebracht als die 

Wirbelsäulenchirurgie“



Versagen operativer Verfahren ??? 

Nichtbeachtung 

psychischer 

Begleiterkrankungen 

und sozialer Probleme



Wunschhitliste zur Verordnung 

„Wer nur den Schmerz 

behandelt - verliert“ 

Massagen 

Fango 

Manuelle Therapie/ 

Osteopathie 

Elektrotherapie 

. 

. 

. 

. 

. 

Psychotherapie? 

Passive - 

Aktive 

Maßnahmen



Europäische Leitlinie zum Management des 

unspezifischen Rückenschmerzes 

Mitglieder der Arbeitsgruppe 

Maurits van Tulder Epidemiologe (NL) 

Annette Becker Allgemeinärztin (GER) 

Trudy Bekkering Physiotherapeutin (NL) 

Alan Breen Chiropraktiker (UK) 

Tim Carter Arbeitsmediziner (UK) 

Maria Teresa Gil del Real Epidemiologin (ESP) 

Allen Hutchinson Arzt für öffentliche Gesundheitspflege (UK) 

Bart Koes Epidemiologe (NL) 

Peter Kryger-Baggesen Chiropraktiker (DK) 

Even Laerum Allgemeinarzt (NO) 

Antti Malmivaara Rehabilitationsmediziner (FIN) 

Alf Nachemson Orthopädischer Chirurg (SWE) 

Wolfgang Niehus Orthopäde / Anästhesist (Aus) 

Etienne Roux Rheumatologe (SUI) 

Sylvie Rozenberg Rheumatologin (FR)



Empfehlungen zur Therapie bei akutem Rückenschmerz 

Wir empfehlen: 

• Patienten angemessen aufzuklären und beruhigen. 

• Patienten beraten aktiv zu bleiben und den üblichen täglichen Aktivitäten 

einschließlich der Arbeit möglichst weiterhin nachzugehen. 

• bei Bedarf milde schmerzstillende Medikamente vorzugsweise in regelmäßigen 

Abständen 

Wir raten ab von: 

• Bettruhe 

• spezifischen Übungsbehandlungen (z.B. Kraftaufbau, Strecken, Dehnung) 

• Einsatz von Rückenschulen 

• Traktionsbehandlung 

• Massage 

• TENS



Empfehlungen zur Therapie bei chronischem Rückenschmerz 

Wir empfehlen: 

• Kognitive Verhaltenstherapie, 

• Bewegungstherapie, 

• Information/Schulung 

• multidisziplinäre (bio-psycho-soziale) Behandlung frühzeitig 

• Rückenschulen und Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation) für 

kurzfristige Schmerzlinderung und verbesserte Funktion 

• kurzfristige Anwendung von NSARs und schwachen Opioiden 

Wir raten ab von: 

• Physikalische Therapien (Wärme/Kälte, Traktion, Laser, Ultraschall, 

Kurzwelle, Interferenztherapie, Massage, Korsetts, TENS) 

• Akupunktur, 

• Facettennervenblockaden und -denervierung 

• Triggerpunktinjektionen 

• Botulinum-Toxin, 

• intradiskale elektrothermale Therapie (IDET) und Laserung der Bandscheiben 

• Chirurgische Interventionen

Sozialarbeiter 



Team in der multimodalen Therapie 

chronischer Rückenschmerzen 

Psychologe 

Anästhesist 

Schmerz 

Orthopäde 

Diätassistent 

Physiotherapeut 

Neurologe

Schmerzdiagnostik, 

Injektionen nur komplementär, 

schmerzmedikamentöse Einstellung wenn nötig, 

Patienten-Education, Compliance-Förderung 

Komplexe physiotherapeutische Behandlung 

mit Anleitung zur Entspannung, Körperwahrnehmung 

und Aktivierung zur Selbstübung 

als oberstes Gebot 

Psychologische verhaltenstherapeutische 

aktive Schmerzbewältigung in der 

Schmerzgruppe und Aktivierung 

Arbeitsund Sozialberatung durch den 

Sozialdienst 

Übergewichtanalyse und Diätberatung 

durch Diätassistent 



Therapieansätze in der multimodalen und 

interdisziplinären Schmerztherapie 

Körperliche und 

psychische 

Aktivierung 

Interdisziplinär 

Multimodal

Uhrzei 

t 

8.00 8.10 – 8.30 Frühsport 

8.30 – 9.30 Frühstück 

8.30 – 8.45 

Kurzbesprechung 



Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 

8.10 – 8.30 Frühsport 


8.30 – 8.45 Kurzbesprechung 

9.00 8.30 – 8.45 

9.30 – 10.45 

Schmerzbewältigung 

9.30 – 11.00 

Gruppe Psychotherapie 

7.30 – 9.00 

Bewegungstherapie im 

Wasser oder WSstabilisierung 

7.30 – 9.30 

Leistungsdiagnostik 

Sportmedizin 


9.30 – 10.30 Frühstück 

10.30 10.30 – 11.15 Information 

10.30 – 11.15 LD mgl. 

Einzeltherapie 

eingeschränkt möglich) 

10.45 – 11.15 Plenum 

11.15 11.30 – 13.30 

Teambesprechung 

11.40 11.40 – 12.40 

Workhardening-ADL 

13.00 

– 

14.00 



8.30 – 8.45 


9.30 – 11.00 

Schmerzbewältigung 

Einzeltherapie Einzeltherapie 11.30 – 13.30 

Teambesprechung 

11.40 – 12.40 AMW / 

Ausdauer 

11.40 – 12.40 

Workhardening-ADL 

11.40 – 12.40 

AMW / Ausdauer 



8.30 – 8.45 


9.30 – 10.45 

Gruppe Psychotherapie 

10.45 – 11.30 Information 

10.45 – 12.45 

Leistungsdiagnostik mgl 


12.00 – 12.45 segmentale 

WS-Stabilisierung 

Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause 

14.00 14.00 – 15.15 Ergotherapie 


14.00 – 15.15 Aktives 

Problemlösen 

14.00 – 15.15 Ergotherapie 


15.00 15.15 – 16.00 Entspannung Therapieende 15.15 15.30 – 16.00 

Entspannung 

14.00 – 15.15 Ergotherapie 


Therapieende 15.15 

14.00 – 15.30 

Schmerzbewältigung - 

Wochenabschluss 

16.00 Therapieende Therapieende Therapieende

Hausarzt 

(4 Wochen) 



Traum vom Kompetenznetzwerk 

chronischer Rückenschmerz 

Facharzt für 

Orthopädie 

(3 Monate) 

Schmerztherapeut/ 

Schmerzambulanz 

z. B. Uni Dresden 

Psychologen 

Operative 

Wirbelsäulen- 

chirurgie 

Schmerztagesklinik 

Stationäre 

Schmerztherapie 

Teil- oder 

Stationäre 

Psychotherapie 

Schmerzkonferenzen 

Hausarzt/ 

Facharzt/ 

Schmerz- 

therapeut 

(Einweiser)



Universitätsschmerzzentrum 

Ambulant 

Ambulante 

Somatische, psychische und soziale Probleme 

schmerzkranker Patienten 

Teilstationäre 

Tagesklinik 

Stationär 

Bio – 

Psycho – 

Soziales 

Modell

Vermeidung von 

Chronifizierung 

Verkürzung von 

Patientenkarrieren 

Multidisziplinäre Kooperation 

der Fachrichtungen 

Vermeidung von 

Ärztehopping 

Verbesserung der 

Lebensqualität 

der Patienten 

Verbesserung der 

Ergebnisqualität der 

Schmerzbehandlung 



Sinn eines Kompetenznetzwerkes 

Erschließung von 

Wirtschaftlichkeits- 

reserven 

Optimierung des 

medizinischen Mitteleinsatzes 

bei diagnostischer und 

therapeutischer Versorgung 

Verringerung von 

Arbeitsunfähigkeitszeiten 

Stärkung der 

Patientenverantwortung



SchmerzFREI leben 

Ein Programm zur Verhinderung einer 

Chronifizierung und Behandlung von 

Rückenschmerzen sowie Schmerzen des 

Bewegungsapparates 

• 2004 Vertrag über die teilstationäre und 

stationäre Schmerztherapie 

• 2007 Vertrag über die ambulante 

Schmerztherapie 

Kostenträger: AOK, DAK, Barmer; HEK,HZK 

Hamburg-Münchner Krankenkasse



a) Unspezifische Rückenschmerzen 

b) Schmerzen des muskuloskelettalen 

Systems 

Teilnahme möglich: 

Vollendetes 18. Lebensjahr 

Regierungsbezirk Dresden oder Landkreis Freiberg 

Schmerzdauer länger als 6 Wochen 

Mehr als 4 Arztbesuche pro Jahr 

Durchgehende Arbeitsunfähigkeit länger als 

1 Monat 

Ausschlußkriterien 

Schwerwiegende Erkrankung 

z. B. bösartiger Tumor 

psychische Erkrankung mit vordergründig 

psychiatrischem Behandlungsansatz 

Schwere Medikamentenabhänigkeit 

mit erforderlicher stationärer Entzugsbehandlung 

Offenes Versorgungsbegehren (laufendes 

Rentenverfahren)

Einschreibung, Dokumentation, 

Koordination 

(max. 12 Wochen) 

Spezielle Therapie, 

Therapieplan, Dokumentation 

(max. 6 Monate) 



Behandlungspfade 

Behandlungsebene I 

(Haus-, Fachärzte) 

Universitätsklinikum 

Dresden 

Schmerzzentrum 

Koordinierungszentrum 

Behandlungsebene II 

(Schmerzambulanz, Schmerztherapeuten) 

Weiterbehandlung/ 

Nachsorge 

Teilstationär/ 

Stationär 

Kranken- 

Kassen 

(AOK, 

DAK, Barmer, 

HEK, HZK, 

Hamburg- 

Münchner



Arbeitsplatzverlust, Arbeitslosigkeit - auch die des 

Partners, Sozialer Abstieg, HARTZ IV 

Versorgungsbegehren, Familiäre Probleme, 

Zukunftslosigkeit, Alkoholabusus, Medikamentenabusus



Ich danke für Ihre 

Aufmerksamkeit 

Bildnachweis: 

Schmerz & Kunst 

Ingeborg Finke

Möglichkeiten der multimodalen Schmerztherapie bei chronischem

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