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Brief als pdf-Datei - Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V.

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DGAH Deutsche Gesellschaft für Arbeitshygiene e.V.<br />

Mitglied der International Occupational Hygiene Association ( IOHA )<br />

Mitglied der B<strong>und</strong>esarbeitsgemeinschaft für Sicherheit <strong>und</strong> Ges<strong>und</strong>heit bei der Arbeit e.V. ( BASI )<br />

DGAH Geschäftsstelle c/o M. Masuth Kolberger Straße 43 D-50996 Köln<br />

DGAH Geschäftsstelle<br />

c/o Michael Masuth<br />

Kolberger Straße 43<br />

50997 Köln<br />

Antrag auf Mitgliedschaft in der DGAH<br />

Ich bin am Zweck <strong>und</strong> an den Zielen der DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR<br />

ARBEITSHYGIENE e.V. ( DGAH ) interessiert <strong>und</strong> möchte Mitglied werden.<br />

Name : _____________________________________________<br />

Vorname: _____________________________________________<br />

Titel: _____________________________________________<br />

Firma: _____________________________________________<br />

Branche: _____________________________________________<br />

Abteilung: _____________________________________________<br />

Straße/Postfach: _____________________________________________<br />

PLZ /Ort: ___________/ _________________________________<br />

Telefon: / Telefax: ___________/ ____________________/ ____________<br />

E-Mail _____________________________________________<br />

Fachliche Spezialisierung: _____________________________________________<br />

_____________________________________________<br />

Postanschrift<br />

Straße/Postfach: _____________________________________________<br />

PLZ /Ort: ___________/ _________________________________<br />

Den Jahresbeitrag in Höhe von 40.- Euro werde ich nach Eingang der Bestätigung meiner<br />

Mitgliedschaft in der DGAH auf Ihr Konto überweisen.<br />

__________________________ _________________________<br />

Ort Datum<br />

__________________________<br />

Unterschrift<br />

Geschäftsstelle: Sitz der Gesellschaft Köln<br />

DGAH M. Masuth Register - Nr.: 43VR10363<br />

Kolberger Straße 43 D- 50997 Köln Amtsgericht Köln<br />

Tel. (02233) 2556 o. 0221/ 9 01 45 81<br />

Fax (02233) 2506<br />

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