Antrag Zuzahlungsbefreiung chronisch krank - Barmer GEK
Antrag Zuzahlungsbefreiung chronisch krank - Barmer GEK
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Hinweis: Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist auf Grund der<br />
Bestimmungen des § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)<br />
erforderlich. Fehlende oder unvollständige Angaben können zu<br />
nachteiligen Folgen (§§ 206 Abs. 2 und 307 SGB V) und ggf.<br />
zur Versagung des Leistungsanspruches führen § 66 SGB I).<br />
Die Angabe der Bankverbindung ist freiwillig.<br />
BARMER <strong>GEK</strong><br />
Absender<br />
Versichertennummer<br />
Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen<br />
Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen. Entsprechende Zuzahlungsnachweise sind beigefügt.<br />
Meine Jahreseinnahmen zum Lebensunterhalt (Bruttobeträge) sowie ggf. die, der mit mir im gemeinsamen<br />
Haushalt lebenden Angehörigen (hierzu zählen Ehe- bzw. Lebenspartner*) und familienversicherte Kinder)<br />
betragen laut der beiliegenden Erklärung:<br />
jährliche Bruttoeinnah-<br />
Name Geburtsdatum men in € lt. Folgeseite Krankenkasse (Name, Sitz) Zuzahlungen**)<br />
Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebenspartnerschaft<br />
lebend*)<br />
*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes<br />
getrennt<br />
lebend<br />
geschieden verwitwet<br />
**) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz.<br />
Ich bzw. die/der Familienangehörige bin/ist schwerwiegend <strong>chronisch</strong> <strong>krank</strong>.<br />
Die Voraussetzung, dass seit mindestens einem Jahr jeweils wenigstens eine ärztliche Behandlung wegen dieser Er<strong>krank</strong>ung<br />
je Quartal erforderlich war, ist erfüllt. Daneben wird folgende Bedingung erfüllt (Zutreffendes bitte ankreuzen):<br />
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.<br />
Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von<br />
mindestens 60 % nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG bzw. § 56 Abs. 2 SGB VII vor. Eine Kopie des Schwerbehindertenbescheides<br />
ist beigefügt.<br />
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie,<br />
Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche<br />
Verschlimmerung der Er<strong>krank</strong>ung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der<br />
Lebensqualität der durch die Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.<br />
Bitte senden Sie mir den benötigten Vordruck für die ärztliche Bescheinigung. Darüber hinaus prüfen Sie bitte,<br />
ob die Voraussetzungen für die 1%-ige Belastungsgrenze vorliegen.<br />
Ich bitte um Überweisung auf das Konto<br />
Kontoinhaber(in)<br />
Geldinstitut Bankleitzahl Konto-Nr.<br />
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden.<br />
Eine Änderung der Verhältnisse werde ich der BARMER <strong>GEK</strong> unverzüglich mitteilen! Zu Unrecht bezogene<br />
Leistungen müssen zurückgezahlt werden.<br />
Datum/Unterschrift<br />
Ich bin tagsüber erreichbar unter<br />
Telefonummer (Angabe ist freiwillig)<br />
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Teilweise Befreiung von der Zuzahlung<br />
Erklärung zu den Einnahmen<br />
Versicherte(r) Versichertennummer<br />
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt<br />
bestritten werden kann. Bitte vollständig ausfüllen und Belege beifügen!<br />
Ehe-/<br />
Anzahl Kind/er<br />
Einkunftsart Versicherte(r) Lebenspartner*)<br />
Arbeitseinkommen € € €<br />
- selbstständige Tätigkeit ja nein<br />
- Land- und Forstwirtschaft ja nein<br />
Arbeitsentgelt € € €<br />
- Lohn/Gehalt ja nein<br />
- Geringfügige Beschäftigung ja nein<br />
- Einmalzahlungen (Weihnachts-, Urlaubsgeld, Prämien) ja nein<br />
- Abfindungen des Arbeitgebers ja nein<br />
Renten/Pensionen/u.a. € € €<br />
- aus der gesetzlichen Rentenversicherung<br />
z.B. Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisen-, Erwerbsminderungsrente<br />
ja nein<br />
- aus Versorgungs-und Zusatzversorgungskassen<br />
z.B. Landwirtschaftliche Alterskasse<br />
ja nein<br />
- aus der gesetzlichen Unfallversicherung (BG) ja nein<br />
- aus privater Lebensversicherung ja nein<br />
- von ausländischen Rentenversicherungsträgern<br />
und Rentenversicherungsstellen<br />
ja nein<br />
- Ruhegehalt/Betriebsrente/Vorruhestandsgeld ja nein<br />
- Einmalzahlungen (Weihnachts-, Urlaubsgeld, etc.) ja nein<br />
Erträge € € €<br />
- Pacht- und/oder Mieteinnahmen ja nein<br />
- Zinsen aus Kapitalvermögen (auch soweit steuerfrei) ja nein<br />
Entgeltersatzleistungen € € €<br />
- Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld ja nein<br />
- Ausgleichszahlungen des Arbeitgebers ja nein<br />
- Kurzarbeiter-, Winterausfall-, Konkursausfallgeld ja nein<br />
- Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja nein<br />
- Eingliederungshilfe für Spätaussiedler ja nein<br />
- Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld ja nein<br />
Sonstiges € € €<br />
- Arbeitslosengeld II ja nein<br />
- Leistungen aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds ja nein<br />
- Sachbezüge (z.B. freie Kost und Wohnung) ja nein<br />
- Unterhalt, Unterhaltsleistungen ja nein<br />
- sonstige Einkünfte ja nein<br />
- Sozialgeld ja nein<br />
Bitte die jährlichen Gesamtbeträge auf Blatt 1 übertragen.<br />
*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes<br />
€ € €<br />
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