Evaluation des DMP Koronare Herzerkrankung (KHK ... - Barmer GEK
Evaluation des DMP Koronare Herzerkrankung (KHK ... - Barmer GEK
Evaluation des DMP Koronare Herzerkrankung (KHK ... - Barmer GEK
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
5. Risikoadjustierung<br />
5.1. Methodisches Vorgehen im Rahmen der Modellbildung<br />
Die folgenden Abschnitte erläutern die Modellschätzungen für die Risikoadjustierung<br />
zentraler Werte im Rahmen der <strong>Evaluation</strong> der Disease Management<br />
Programme für das Krankheitsbild der koronaren Herkrankheiten (<strong>KHK</strong>).<br />
Allen Modellen liegt ein im Wesentlichen einheitlicher Kovariatensatz zu Grunde,<br />
der im Rahmen hierarchischer Modelle mit jeweils zwei Ebenen („Patient“ und<br />
„<strong>DMP</strong> einer Krankenkasse in einer Region“) verwendet wurde. Die Modelle<br />
wurden bei <strong>KHK</strong> mit einem Datensatz geschätzt, der sich aus jeweils einer<br />
Stichprobe <strong>des</strong> Gesamtdatenbestands der beiden <strong>Evaluation</strong>sinstitute<br />
zusammensetzt. Pro Institut wurde hierzu je eine Stichprobe von 110.000<br />
Patienten gezogen, die den Programmen zwischen dem 2. Halbjahr 2004 und<br />
dem 2. Halbjahr 2009 beigetreten waren. Nach der Zusammenführung der<br />
Stichproben wurden diese anonymisiert (Vergabe zufällig generierter Werte für<br />
die <strong>DMP</strong>-Kennung und die Patientenkennung). Für jeden Patienten können in<br />
halbjährlichem Abstand mehrere Messzeitpunkte vorliegen, wobei der<br />
Beobachtungszeitraum sich maximal bis zum 2. Halbjahr 2009 erstreckt. Eintritte<br />
in die Programme erfolgten ab dem 2. Halbjahr 2004. Die maximale Anzahl an<br />
Beobachtungszeitpunkten und damit die maximale Anzahl an Records pro<br />
Patient in dem Datensatz beträgt demnach 11 (bei Eintritt in das <strong>DMP</strong> im 2.<br />
Halbjahr 2004 und dem letzten Beobachtungshalbjahr im 2. Halbjahr 2009).<br />
Insgesamt setzte sich der anonymisierte gepoolte Datensatz aus 220.000<br />
Patienten und 1.092.790 Records zusammen. Enthalten waren 270 <strong>DMP</strong>, die<br />
allerdings zum Teil nur sehr gering besetzt waren. Deshalb wurden sieben <strong>DMP</strong><br />
mit weniger als drei Patienten für die Modellschätzung aus dem Datensatz<br />
entfernt. Zusätzlich wurden Halbjahre ohne Erst- bzw. Folgedokumentationen<br />
aus dem Datensatz entfernt. Der letztlich für die Modellschätzung der<br />
medizinischen Zielgrößen verwendete Datensatz setzt sich aus 263 <strong>DMP</strong> mit<br />
219.990 Patienten und 1.005.536 auswertbaren Records zusammen.<br />
Da die ökonomischen Werte nur für eine Stichprobe aller Patienten vorliegen,<br />
basieren auch die Modelle zur Schätzung der ökonomischen Zielgrößen auf<br />
einer kleineren Fallzahl. Insgesamt lagen in dem gepoolten Gesamtdatensatz für<br />
30.563 Patienten mit 132.197 Records ökonomische Werte vor. Die Zahl der<br />
<strong>DMP</strong> lag bei 253. Allerdings waren auch unter den 253 <strong>DMP</strong> mit Patienten mit<br />
ökonomischen Werten noch einige weitere <strong>DMP</strong> sehr gering besetzt, weshalb<br />
auch hier alle <strong>DMP</strong> mit weniger als drei Patienten für die Modellschätzung der<br />
ökonomischen Zielgrößen aus dem Datensatz entfernt wurden. Der letztlich für<br />
die Modellschätzung der ökonomischen Zielgrößen verwendete Datensatz setzt<br />
sich aus 251 <strong>DMP</strong> mit 30.559 Patienten und 132.188 Records zusammen.<br />
In allen Modellen mit Ausnahme der Übergangsratenmodelle ist die<br />
Eintrittskohorte (kodiert von 1 bis 11) und das Kalenderhalbjahr (kodiert von 0 bis<br />
10) enthalten. Die Übergangsratenmodelle enthalten nur die Eintrittskohorte als<br />
unabhängige Variable, da das Kalenderhalbjahr zum Zeitpunkt <strong>des</strong> Ereignisses<br />
die abhängige Variable definiert. Im Fall der definierten Zielvariable "Tod" können<br />
für alle Halbjahre einschließlich <strong>des</strong> Beitrittshalbjahres Ereignisse auftreten,<br />
daher kann sich der Beobachtungszeitraum hier über alle elf Halbjahre<br />
erstrecken. Im Gegensatz dazu zählen bei dem definierten Zielereignis „primärer<br />
Endpunkt“ nur Ereignisse in den Folgedokumentationen, der Beobachtungszeitraum<br />
erstreckt sich hier also über maximal zehn Halbjahre.<br />
Bei der Ausreißerbehandlung wurde auf die bereits vorhandenen medizinischen<br />
Wertebereiche zurückgegriffen. Falls die Werte außerhalb der gültigen<br />
Wertebereiche lagen, waren die Werte bereits im gepoolten Datensatz mit dem<br />
Code für fehlende Angaben (-1) abgelegt. Für alle anderen Variablen wurden<br />
keine gültigen Wertebereiche definiert.<br />
Fehlende Angaben wurden nicht ersetzt, was bedeutet, dass Records mit<br />
fehlenden Angaben in der Modellierung nicht enthalten sind. Bei der<br />
unabhängigen Variablen „BMI-Kategorie“ wurden fehlende Angaben allerdings<br />
als gesonderte Kategorie (mit dem Wert 9) in die Modelle aufgenommen, da die<br />
Anzahl der fehlenden Halbjahre bei dieser Variablen mit knapp 3.500 Halbjahren<br />
(0,35%) deutlich größer als bei allen anderen unabhängigen Variablen war.<br />
5.2. Kollektivabgrenzung<br />
Da im risikoadjustierten Berichtsteil die Werte aus den Rohberichten zu<br />
adjustieren sind, wurden grundsätzlich die selben Abgrenzungen gewählt wie im<br />
Rohberichtsteil. Dies betrifft insbesondere die Abgrenzung der Kollektive.<br />
Deshalb wurden bei der Modellbildung für <strong>KHK</strong> die Modelle über eine Selektion<br />
ebenfalls ausschließlich für die jeweiligen Kollektive geschätzt, für die auch die<br />
risikoadjustierten Werte berechnet werden sollen. Die anzuwendenden<br />
Koeffizienten wurden demnach nur an der jeweiligen Gruppe, die das Kollektiv<br />
bildet, bestimmt. Sie gelten insofern nicht für alle Programmteilnehmer.<br />
Entsprechend wurden auch die mit dem gepoolten Datensatz berechneten<br />
Mittelwerte, als Schätzer für die Gesamtmittelwerte, nur für das jeweilige<br />
Kollektiv berechnet.<br />
Mit der Kollektivabgrenzung einher geht in vielen Fällen eine Selektion der<br />
Eintrittskohorten und der Kalenderhalbjahre. Wenn beispielsweise die<br />
Raucheranteile bei den Patienten, die zur ED geraucht haben, betrachtet<br />
werden, müssen folgerichtig alle Eintrittshalbjahre (Zähler <strong>des</strong><br />
Kalenderhalbjahres = 0) und die letzte Eintrittskohorte (derzeit das 2. Halbjahr<br />
2009) ausselektiert werden.<br />
Risikoadjustierte Berichtsteile <strong>des</strong> zweiten <strong>Evaluation</strong>sberichts der <strong>DMP</strong> <strong>KHK</strong>, BARMER <strong>GEK</strong>, Sachsen-Anhalt 388