Terminologie Teil I Ösophagogastroduodenoskopie Update ... - DGVS

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Terminologie Teil I Ösophagogastroduodenoskopie Update ... - DGVS

Terminologie Teil I

Ösophagogastroduodenoskopie

Update 3.9.00

Änderungen gegenüber 9/99 in rot


Biopsie

Art der PE

Anzahl der PE´s

Fragestellung

(optional)

kalt

heiß

Schlinge

Anzahl …

Freitext …

PROBEEXZISION


Durchleuchtungszeit

Dosis

RÖNTGENDURCHLEUCHTUNG

… sec

… cGy


Elektiv

Normal

(es erscheint als Menü "Pathologischer Inhalt", jedoch nicht "Blutungszeichen")

Pathologischer Inhalt

Blutungsfall

Blutungszeichen

(Mehrfachanwendung!)

Blutungsstigmata

(nicht variköse Blutung)

keiner

Galle im Ösophagus

Speisereste Ösophagus

Speisereste Magen

vermehrt Flüssigkeit im Magen

(es erscheint als Menü "Blutungszeichen", "Blutungsstigmata" werden jeder Läsion als letztes Menü zugeschaltet,

ausgenommen Varizen. Das Menü "Blutungsstigmata" enthält einen Punkt "keine" für den Fall, daß mehrere

Läsionen festgestellt werden, aber nur eine als Blutungsquelle in Frage kommt.)

keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

UNTERSUCHUNGSMODUS

Diagnosen: Blutung Forrest Ia (aktiv arteriell)

Blutung Forrest Ib (Sickerblutung)

Blutung Forrest IIa (nicht blutendes Gefäß)

Blutung Forrest IIb (Koagel auf Ulkusgrund)

Blutung Forrest IIc (Hämatin auf Ulkusgrund)

Blutung Forrest III (keine Blutungsstigmata)

Klassifikation nach Forrest (5)

keine

Blutung unbekannten Ursprungs

Forrest Ia (arteriell spritzende Blutung)

Forrest Ib (Sickerblutung)

Forrest IIa (nicht blutender sichtbarer Gefäßstumpf)

Forrest IIb (Blutkoagel auf Läsion)

Forrest IIc (Hämatin auf Läsion)

Forrest III (keine Blutungsstigmata)


Notfall

Blutungsfall

(es erscheint als Menü "Blutungszeichen", "Blutungsstigmata" werden jeder Läsion als letztes Menü zugeschaltet,

ausgenommen Varizen. Das Menü "Blutungsstigmata" enthält einen Punkt "keine" für den Fall, daß mehrere

Läsionen festgestellt werden, aber nur eine als Blutungsquelle in Frage kommt.)

Blutungszeichen

(Mehrfachanwendung!)

Blutungsstigmata

(nicht variköse Blutung)

Sonstiger Notfall

(Freitext)

keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

Klassifikation nach Forrest (5)

keine

Blutung unbekannten Ursprungs

Forrest Ia (arteriell spritzende Blutung)

Forrest Ib (Sickerblutung)

Forrest IIa (nicht blutender sichtbarer Gefäßstumpf)

Forrest IIb (Blutkoagel auf Läsion)

Forrest IIc (Hämatin auf Läsion)

Forrest III (keine Blutungsstigmata)

Diagnosen: Blutung Forrest Ia (aktiv arteriell)

Blutung Forrest Ib (Sickerblutung)

Blutung Forrest IIa (nicht blutendes Gefäß)

Blutung Forrest IIb (Koagel auf Ulkusgrund)

Blutung Forrest IIc (Hämatin auf Ulkusgrund)


Symptome

? Bauchschmerzen

? Übelkeit/Erbrechen

? Aufstoßen

? Blähungen/Völlegefühl

? Sodbrennen

? Retrosternale Schmerzen

? Anämie

? Diarrhoe

INDIKATIONEN


Symptome

? Dysphagie

? Gewichtsabnahme

? Hämatemesis

? Meläna

? Andere (Freitext)

INDIKATIONEN


Erkrankungen

Ulkus

Sicherheit

Refluxösophagitis

Sicherheit

Tumor

Sicherheit

Stenose

Sicherheit

Präkanzerose

Sicherheit

INDIKATIONEN

Verdacht auf …

anamnestisch bekannt …

zum Ausschluß von …

zur Kontrolle …

zur Therapie von …

zur Kontrolle nach Therapie …

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf …

.......................................

s. o.


Gastritis

Sicherheit

Gastrointestinale Blutung

Sicherheit

Varizen

Sicherheit

Achalasie

Sicherheit

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf …

.......................................

s. o.

Verdacht auf...

.......................................

s. o.

Kontrolle nach Therapie

Z.n. Injektion von Botulinustoxin

Z.n. Pneumodilatation

Z.n. laparoskopischer Myotomie

Z.n. chir. Myotomie


Erkrankungen

Präoperativ

Postoperativ

Vor medikamentöser Antikoagulation

Andere (Freitext)

INDIKATIONEN


Hauptlokalisationen (HL)

cricopharyngeal

oberes Drittel

mittleres Drittel

unteres Drittel

kardianah

Kardia (gastroösophagelaer

Übergang)

ganzer Ösophagus

(Mehrfachauswahl)

Hauptlokalisationen (HL)

Etagen Zirkumferenz

Kardia (gastroösoph. Vorderwand

Übergang) Hinterwand

Fundus große Kurvatur

Korpus kleine Kurvatur

Angulus

Antrum

präpylor.

Antrum

Pylorus

gesamter Magen

NORMALE ANATOMIE

Ösopgagus Magen Duodenum

(Mehrfachauswahl)

Hauptlokalisationen (HL)

Etagen Zirkumferenz

Bulbus duodeni Vorderwand

proximal Hinterwand

distal Bulbusboden

gesamt Bulbusdach

Duodenum

pars descendens

pars transversum

pars ascendens

Papillenregion

gesamtes eingesehenes Duodenum

(Mehrfachauswahl)


Ösophagus

Ösophagojejunale Anastomose

Lokalisation

Operationsart

Anastomose … cm von Zahnreihe

Pouch ja

nein

Ösophagogastrische Anastomose

Lokalisation

Anastomose … cm von Zahnreihe

Duodenum pars descendens

pars transversum

pars ascendens

Papillenregion

gesamtes eingesehenes Duodenum

Ösophagocolische Anastomose

POSTOPERATIVE ANATOMIE

Z.n. Operation einer Ösophagusatresie

Andere

Diagnose:

alle übernehmen !


Magen

Billroth I

Lokalisation

Billroth II

Fußpunktanastomose

Lokalisation

Diagnose: alle übernehmen !

POSTOPERATIVE ANATOMIE

Etagen Zirkumferenz

Kardia Vorderwand

Fundus Hinterwand

Korpus große Kurvatur

Anastomose kleine Kurvatur

Duodenum pars descendens

pars transversum

pars ascendens

Papillenregion

gesamtes eingesehenes Duodenum

mit Braun´scher Fußpunktanastomose

ohne Braun´scher Fußpunktanastomose

Etagen Zirkumferenz

Kardia Vorderwand

Fundus Hinterwand

Korpus große Kurvatur

Anastomose kleine Kurvatur

zuführende Jejunalschlinge

abführende Jejunalschlinge

oberhalb der Braun´schen Fußpunktanastomose

unterhalb der Braun´schen Fußpunktanastomose


2/3-Resektion mit Y-Roux-Schlinge

Lokalisation

Pyloroplastik

Gastroenterostomose

Antireflux-Operation

POSTOPERATIVE ANATOMIE

Etagen Zirkumferenz

Kardia Vorderwand

Fundus Hinterwand

Korpus große Kurvatur

Anastomose kleine Kurvatur

zuführende Jejunalschlinge

abführende Jejunalschlinge

Blindsack

Diagnose: alle übernehmen !


Duodenum

Anastomose

Andere (Freitext)

POSTOPERATIVE ANATOMIE

Diagnose: alle übernehmen !


ÖSOPHAGUS

Endoskopische Diagnosen:

Normal

Hiatushernie

Refluxösophagitis

Barrett-Ösophagus

Andere Ösophagitiden

Polyp

Submuköser Tumor

Malignom

Varizen

Mallory-Weiss-Riß

POSTOPERATIVE ANATOMIE

Kompressionsstenose

Divertikel

Ektope Magenschleimhaut

Ösophagusring

Web

Ulkus

Glykogenakanthosen

Stent

Seltene Diagnosen

Andere (Freitext)


Hiatushernie

Axiale Hernie

Größe

Lokalisation

klein (< 3 cm)

groß (‡ 3 cm)

Kombinierte Hernie

oberer Rand (cm)

(gastroösophagealer Übergang)

Paraösophageale Hernie

ÖSOPHAGUS

Diagnose: Kleine axiale Hernie

Große axiale Hernie


Refluxösophagitis

Klassifikation

Lokalisation

Lokalisation

Klassifikation nach Savary-Miller (6)

Grad I (einzelne Erosionen)

Grad II (konfluierende Erosionen)

Grad III (konfluierende Erosionen über

die gesamte Zirkumferenz)

Grad IV (Komplikationen mehrfach)

oberer Rand akut-entzündl. Veränderungen

(cm von Zahnreihe)

gastroösophagealer Übergang

(cm von Zahnreihe)

Diagnose: Refluxösophagitis I-III

Refluxösophagitis IV

mit akut-entzündlichen Veränderungen

mit (nicht-)passierbarer Stenose

mit Übergangsulkus

mit Barrett Ösophagus

V.a. alkalische Refluxösophagitis

Lokalisation

Lokalisation

Ausprägung

oberer Rand akut-entzündliche

Veränderungen(cm von Zahnreihe)

gastroösophagealer Übergang

(cm von Zahnreihe)

stark

fibrinbelegte Erosion

rötliche Erosion

Stenose

Passierbarkeit

Ulkus

Größe

einzelne

mehrere

passierbar

nicht passierbar

max.

Durchmesser...mm

Barrett-Ösophagus

fleckig

streifig

(Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der

Diagnose "Barrett-Ösophagus" im Hauptmenü

Diagnose: V.a. alkalische Refluxösophagitis


ÖSOPHAGUS

(Short-Segment [


Andere Ösophagitiden

Soorösophagitis

einzelne Plaques

viele Plaques

konfluierende Plaques

V. a. virusbedingte Ösophagitis

Herpetiforme Ösophagitis

Verätzung

Bürstenabstrich ja

nein

Plaques

Lokalisation

Lokalisation

Lokalisation

V.a. eosinophile Ösophagitis

Lokalisation

Klassifikation

Lokalisation

Klassifikation nach Di Costanzo (7)

Grad I (Erythem, Ödem,

Hämorrhagie)

Grad II (Ulzerationen, Blasen, Pseudomembranen

Grad III (tiefe Ulzerationen, schwarze Nekrosen

Perforation)

Weitere Ösophagitiden (Freitext)

ÖSOPHAGUS

Diagnosen: V. a. leicht ausgeprägte Soorösophagitis

Deutlich ausgeprägte Soorösophagitis

Massiv ausgeprägte Soorösophagitis

gesamt

einzelne Areale

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite


Polyp

Form

Größe

Lokalisation

gestielt

schmalbasig

breitbasig

max. Größe … mm

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS

Diagnosen: Polyp im Ösophagus


Submuköser Tumor

Größe

Lokalisation

Lokalisation

Brückenfalten

Schleimhautabhebbarkeit

Konsistenz

Schleimhautdefekt

max. Größe … mm

cm … von Zahnreihe

vorhanden

nicht vorhanden

abhebbar

nicht abhebbar

Konsistenz weich

Konsistenz hart

Schleimhaut zentral erodiert ja

nein

ÖSOPHAGUS

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnosen:

Submuköser Tumor im Ösophagus


Malignom

Karzinom

Diagnosesicherheit

Passierbarkeit

Zirkumferenz

Form (Mehrfach!)

Fistel

V. a.

gesichert

passierbar

nicht passierbar *

1/3

2/3

zirkulär

umschrieben

Fistel ja (cm von Zahnreihe)

nein

Andere (Freitext)

nicht stenosierend

Lokalisation

exophytisch

ulzeriert

exophytisch und ulzeriert

infiltrierend

vorwiegend submuköses Wachstum

ÖSOPHAGUS

oberer Rand (cm von Zahnreihe)

unterer Rand (cm von Zahnreihe)

oberer Ösophagussphinkter (cm v. Z.)

Kardia (cm v. Z.)

(gastroösophagealer Übergang)

Ausdehnung bis unter die Kardia

Diagnose: V. a.

gesichert

oberes Ösophaguskarzinom

mittleres Ösophaguskarzinom

unteres Ösophaguskarzinom

ausgedehntes Ösophaguskarzinom

ohne wesentliche Stenosierung

mit teilweiser Stenosierung


Kardiakarzinom*

Klassifikation

* Kardiakarzinom erscheint ebenfalls unter

Malignom im Magen.

Klassifikation nach Siewert (8)

(fakultativ)

Typ I: Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (1-5 cm

oberhalb der Kardia = distales Adenokarzinom)

Typ II: eigentliches Kardiakarzinom (von 1 cm oberhalb bis 2cm

unterhalb der Kardia)

Typ III: das den distalen Ösophagus meist submukös infiltrierende

subkardiale oder Funduskarzinom des Magens

Diagnose: V. a. Kardia-Karzinom

Kardia-Karzinom

ÖSOPHAGUS


Varizen *

Klassifikation

Anzahl

Größe

Lokalisation

red colour signs

Modifizierte Klassifikation nach Paquet (9)

Grad I (Ausdehnung der Varizen knapp über das Schleimhautniveau)

Grad II (Varizen ragen bis 1/3 des Lumendurchmessers vor und lassen sich durch

Luftinsufflation nicht komprimieren)

Grad III (Varizen ragen bis 50% des Lumendurchmessers vor bzw. berühren sich)

Anzahl der Stränge

1

2

3

4 und mehr

max. Durchmesser < 5mm

> 5mm

Ausdehnung bis

unteres Drittel

untere 2/3

oberes Drittel

obere 2/3

bis unter die Kardia

(Gastroösophageale Varizen

Sarin Typ I/II)

red signs ja

nein

Downhill-Varizen

ÖSOPHAGUS

Diagnose:

Ösophagusvarizen Grad I/II/III

unter die Kardia reichend

(Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I)

Ösophagusvarizen Grad I/II/III

in den Fundus reichend

(Gastroösophageale Varizen Sarin Typ II)

Isolierte Fundusvarizen

Isolierte gastrische Varizen

* Programmtechnisch sollten

"Ösophagusvarizen" und "Magenvarizen"

gemeinsam erscheinen, damit sie nicht in zwei

Organregionen bearbeitet werden müssen.

Lokalisation Hauptlokalisation s. Seite


Veränderungen nach endoskopischer Therapie

druchgeführte Therapie

Ulzera (optional)

Gummiringe in situ

(optional)

Narben (optional)

Stenose (optional)

Varizenrückbildung

Grad der

Rückbildung

ja

nein

ja

nein

ja

nein

passierbar

nicht passierbar

nein

ja

Klassifíkation nach Paquet (s.o.)

keine Varizen mehr nachweisbar

Ligatur

Sklerosierung

Ligatur und Sklerosierung

Histoacryl

endoskopische Behandlung (Freitext)

Diagnose:

Nach endoskopischer Therapie

keine Varizenrückbildung

teilweise Varizenrückbildung (jetzt Grad I/II/III)

vollständige Varizenrückbildung


Mallory-Weiss-Riß

Form

Anzahl

Länge

flach

tief

Anzahl der Risse …

Länge > 2 cm

£ 2 cm

ÖSOPHAGUS


Stenose I

(für alle Stenosen mit unklarer Zuordnung)

Lokalisation

Passierbarkeit

Ätiologie

PE

oberer Rand (cm von Zahnreihe)

oberer Ösophagussphinkter (cm v. Z.)

ja

nein

siehe Stenose II

Länge: ..... cm

Ösophagus

Kardia (gastroösophagealer Übergang)

Zusätzliche Mukosaveränderungen

keine

Narben

Ödem

Erosionen

Ulceration(en)

tumorös

Sonstiges (Freitext)


fluxophagitis

IV

sophagus-

Stenose II

*)

*)

narbig/Striktur

refluxassoziiert

maligne (V.a./gesichert)

Kompressionsstenose

Stenose unklarer Genese

Sonstige (Freitext)

*) Es erscheint zur Auswahl die angegebene

Diagnose bzw. ein Freitextfeld

peptisch

postoperativ

(Anastomose)

sklerosierungsbedingt*)

strahlenbedingt

Verätzung *)

posttraumatisch

Veränderungen

nach endoskop.

Therapie

Verätzung

Diagnose:

peptische Ösophagusstenose

Narbige Anastomosenstenose

Sklerosierungsbedingte Ösophagusstenose

Strahlenbedingte Ösophagusstenose

Ösophagusstenose durch Verätzung

posttraumatische Ösophagusstenose

Kompressionsstenose im Ösophagus

Ösophagusstenose unklarer Genese


Divertikel

Größe

Lokalisation

Lokalisation

Öffnung … mm

cm … von Zahnreihe

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS


Ektope Magenschleimhaut

Anzahl *)

Lokalisation

Lokalisation

Größe

ein(e)

einzelne 15

cm … von Zahnreihe

max. Größe … mm

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Ösophagus-Ring

Web

Lokalisation

cm … von Zahnreihe

ÖSOPHAGUS


Ulkus

Einzeln

Lokalisation

Tiefe

Größe

Randwall

Umgebung

Form

Mehrere

Lokalisation

Größe

max. Tiefe

flach

mitteltief

tief

max. Durchmesser (mm)

Randwall ja

nein

einstrahlende Falten ja

nein

glatt begrenzt

unregelmäßig begrenzt

linear

maximale Größe … mm

flach

mitteltief

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS


Ulkusnarbe

Ausprägung

Ulcus Dieulafoy

Lokalisation

rot

weiß

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Ulkus im Ösophagus (florides Stadium)

Ulkus im Ösophagus (Abheilungsstadium)

Ulkusnarbe im Ösophagus

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Ulcus Dieulafoy im Ösophagus

ÖSOPHAGUS


Glykogenakanthosen

Achalasie

Stent Art

Diagnosesicherheit

Retention im

Ösoph.

Ösophaguslumen

Passierbarkeit

der Kardia

Inversion

Peristaltik in Ösophagusmitte lumenverschließend

Öffnung des unters Sphinkters nach Kontraktion

Diagnose: (V.a.) Achalasie

V. a.

gesichert

nein

ja flüssig

fest

flüssig und fest

erweitert

nicht erweitert

mit sanftem Druck

ohne Druck

sehr dichter Schluß der Kardia

unauffällig

ja

nein

ja

nein


Seltene Diagnosen

Dilatation

Fremdkörper

Lokalisation

Kaposi-Sarkom

Plaque

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS

ein(e)

Anzahl einzelne 15

*) *) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Fistel

Lokalisation

Lokalisation

Erosionen

Lokalisation

Anzahl

Schleimhauterythem

Narbe

Lokalisation

Ausprägung lokalisiert

fleckig

diffus

streifig

Lokalisation

cm … von Zahnreihe

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

ein(e)

einzelne 15

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

ÖSOPHAGUS

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht

im Befundtext


Sonstige Diagnosen

Unterer Ösophagussphinkter (Cardia)

Tonus klaffend

hyperton

Lokalisation

Zwerchfellhiatus

Z-Linie

Lokalisation

cm … von Zahnreihe

cm … von Zahnreihe

Sklerosierte Schleimhaut

Kompression von außen

ÖSOPHAGUS


MAGEN

Endoskopische Diagnosen:

Normal

Nicht eingesehen

Flache Erosion

Erhabene Erosion (Papel)

Schleimhauterythem

V.a. Schleimhautatrophie

Ulkus

Polyp

Submuköser Tumor

Malignom

Varizen

V. a. portal-hypertensive

Gastropathie

Riesenfalten

Angiektasie

Petechie

Kompressionsstenose

Blutung unbekannter

Ursache

Seltene Diagnosen

Andere (Freitext)


Flache Erosion

Anzahl *)

Lokalisation (optional)

Größe

Ausprägung

(Mehrfach!)

ein(e)

einzelne 15

max. Größe … mm

fibrinbelegt

hämatinbelegt

fibrin- und hämatinbelegt

fibrin-, hämatinbelegt + epithelialisiert

frisch epithelialisiert

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext

Diagnose: Fibrinbelegte flache Erosionen

Hämorrhagische flache Erosionen

Fibrin- und hämatinbelegte flache Erosionen

Abheilende flache Erosionen


Erhabene Erosion (Papel)

Anzahl *)

Lokalisation (optional)

Größe

Ausprägung

(Mehrfach!)

ein(e)

einzelne 15

max. Größe … mm (ganze Papel)

fibrinbelegt

hämatinbelegt

fibrin- und hämatinbelegt

fibrin-, hämatinbelegt + epithelialisiert

frisch epithelialisiert

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext

Diagnose: Fibrinbelegte erhabene Erosionen

Hämorrhagische erhabene Erosionen

Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen

Abheilende erhabene Erosionen


Schleimhauterythem

Ausprägung

Lokalisation

umschrieben

fleckförmig

streifenförmig

diffus

Schleimhautschwellung Ödem (Schwellung)

ja

nein

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN

Diagnose: Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen

Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen

Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen

Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung


V.a. Schleimhautatrophie

Ausprägung

Lokalisation

fleckförmig

diffus

Gefäße durchscheinend

nicht durchscheinend

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Ulkus

Einzeln

Lokalisation

Tiefe

Größe

Randwall

Umgebung

Form

Mehrere

Lokalisation

Größe

max. Tiefe

flach

mitteltief

tief

max. Durchmesser (mm)

Randwall ja

nein

einstrahlende Falten ja

nein

glatt begrenzt

unregelmäßig begrenzt

linear

maximale Größe … mm

flach

mitteltief

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Ulkusnarbe

Ausprägung

Lokalisation

Ulcus Dieulafoy

Lokalisation

rot

weiß

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Ulkus (florides Stadium)

Ulkus (Abheilungsstadium)

Ulkusnarbe

an der Kardia

im Corpus ventriculi

am Angulus

im Antrum ventriculi

im präpylorischen Antrum

am Pylorus

Hochgradig malignitätsverdächtiges Ulkus

Befundmerkmale

Ulkusumgebung

(optional)

alle Befundmerkmale

„Ulkus einzeln“

starre Falten

plötzlicher Faltenabbruch

Sonstiges (Freitext)

(Mehrfachauswahl)

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose:

Hochgradig malignitätsverd. Ulkus (florides Stadium)

Hochgradig malignitätsverd. Ulkus (Abheilungsstadium)

an der Kardia

im Corpus ventriculi

am Angulus

im Antrum ventriculi

im präpylorischen Antrum

am Pylorus

Diagnose:Ulcus Dieulafoy im Magen


Polyp

einzeln

Lokalisation

Form

Größe

Oberfläche

multipel

Lokalisation

Anzahl

Größe

gestielt

schmalbasig

breitbasig

max. Größe … mm

1

2

3

4

5

> 5

V. a. Korpusdrüsenzysten

Hauptlokalisation s. Seite

glatt

unregelmäßig

erodiert

Hauptlokalisation s. Seite

max. Größe von … mm bis … mm

MAGEN


Submuköser Tumor

Größe

Lokalisation

Brückenfalten

Schleimhautabhebbarkeit

Konsistenz

Schleimhautdefekt

max. Größe … mm

vorhanden

nicht vorhanden

abhebbar

nicht abhebbar

Konsistenz weich

Konsistenz hart

Schleimhaut zentral erodiert

ja

nein

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Submuköser Tumor im Magen

MAGEN


Malignom

Karzinom

Diagnosesicherheit

Passierbarkeit

Lokalisation

Größe

Zirkumferenz

Form (Mehrfach!)

V.a.

gesichert

Passierbar ja

nein

Durchmesser … mm

Tumorausdehnung (makroskopisch)

umschrieben

semizirkulär

zirkulär

exophytisch

exulzerierend

exophytisch und ulzerierend

infiltrierend

vorwiegend submuköses Wachstum

Hauptlokalisation s. Seite

Kardia bis distaler Ösophagus

bis Kardia

bis...cm unterhalb der Kardia

Pylorus bis Pylorus

bis...cm oberhalb des Pylorus

bis Bulbus

MAGEN

Diagnose:

V. a./gesichertes

Magenkarzinom

Magenkarzinom mit Teilstenosierung

Magenkarzinom mit kompletter Stenosierung


Kardiakarzinom*

Klassifikation

Frühkarzinom

Klassifikation

Lymphom

Andere (Freitext)

* Kardiakarzinom erscheint ebenfalls unter

Malignom im Ösophagus.

Klassifikation nach Siewert (8)

(fakultativ)

Typ I: Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (1-5 cm

oberhalb der Kardia = distales Adenokarzinom)

Typ II: eigentliches Kardiakarzinom (von 1 cm oberhalb bis 2cm

unterhalb der Kardia)

Typ III: das den distalen Ösophagus meist submukös infiltrierende

subkardiale oder Funduskarzinom des Magens

Japanische Klassifikation (10)

Typ I: polypoid

Typ IIa: erhaben

Typ IIb: eben

Typ IIc: eingesenkt

Typ III: exkaviert

MAGEN

Diagnose: V. a. Kardia-Karzinom

Kardia-Karzinom


Varizen *

Klassifikation

Größe

max. Durchmesser...mm

Programmtechnisch sollten “Ösophagusvarizen"

und "Magenvarizen" gemeinsam erscheinen,

damit sie nicht in zwei Organregionen bearbeitet

werden müssen.

Klassifikation nach Sarin (11) Mehrfachauswahl!

Gastroösophageale Varizen Typ I (Vom endoskopischen Aspekt Fortsetzung der

Ösophagusvarizen zur kleinen Kuvatur des Magens über das Niveau der Cardia hinaus mit meist

gestrecktem Verlauf)

Gastroösophageale Varizen Typ II (ziehen endoskopisch über die Kardia zur großen Kuvatur in

den Fundus ventriculi mit häufig gewundenem traubenartigem Verlauf)

Isolierte gastrische Varizen Typ I (werden Varizen genannt, die im Magenfundus oder Kardia

verlaufen, jedoch nicht in den Ösophagus ziehen, bzw. die Kardia nicht erreichen)

Isolierte gastrische Varizen Typ II (Hiermit werden "ektope" Varizen in allen anderen Abschnitten

des Magens bezeichnet)

Diagnose:

Ösophagusvarizen Grad I/II/III unter die Kardia reichend

(Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I)

Ösophagusvarizen Grad I/II/III in den Fundus reichend

(Gastroösophageale Varizen Sarin Typ II)

Isolierte Fundusvarizen

Isolierte gastrische Varizen

V. a. protal-hypertensive Gastropathie

Lokalisation

Mosaikmuster der

Schleimhaut

Erythem

intramucöse

Einblutungen

Fundus, Corpus, Antrum

(Mehrfachauswahl)

ja/nein

ja/nein

ja/nein

Sonstiges (Freitext) Diagnose: V.a. hypertensive Gastropathie

MAGEN


Riesenfalten

Ausprägung lokalisiert

diffus

Lokalisation

Durchmesser

Länge

Durchmesser … mm

nach Luftinsufflation

Länge … cm

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Angiektasie

Anzahl *)

Lokalisation

Größe

ein(e)

einzelne 15

max. Größe … mm

Wassermelonenmagen

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Petechie

Anzahl *)

Lokalisation

ein(e)

einzelne 15

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Stenose I

(für alle Stenosen mit unklarer Zuordnung)

Lokalisation

Passierbarkeit

Ätiologie

PE

Kardia

Korpus

Angulus

Antrum

Pylorus

ja

nein

siehe Stenose II

Länge: ..... cm

Magen

Zus. Mukosaveränderungen

keine

Narben

Ödem

Erosionen

Ulceration(en)

tumorös

Sonstiges (Freitext)


Malignom

Stenose II

*)

narbig/Striktur

maligne (V.a./gesichert)

Kompressionsstenose

Stenose unklarer Genese

Sonstige (Freitext)

*) Es erscheint zur Auswahl die angegebene

Diagnose bzw. ein Freitextfeld

peptisch

postoperativ

(Anastomose)

strahlenbedingt

Verätzung

posttraumatisch

Diagnose:

peptische Magen-/Duodenalstenose

Narbige Anastomosenstenose

Strahlenbedingte Magen-/Duodenalstenose

Magen-/Duodenalstenose durch Verätzung

posttraumatische Magen-/Duodenalstenose

Kompressionsstenose im Magen/Duodenum

Magen-/Duodenalstenose unklarer Genese


Blutung unklarer Ursache

siehe Blutungszeichen

Lokalisation

keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Seltene Diagnosen

Divertikel

Lokalisation

Retentionsmagen

Fremdkörper

Kaposi-Sarkom

Fistel

Lokalisation

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Noduläre Schleimhaut

Lokalisation

Ausprägung

Schleimhautfleck

Lokalisation

Fadengranulom

umschrieben

diffus

Anzahl einzeln

mehrere

Lokalisation

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


Seltene Diagnosen

Narbe

Lokalisation

Schleimhautödem

Hämorrhagische Schleimhaut

Deformierung

Helicobacter pylori

Hauptlokalisation s. Seite

MAGEN


DUODENUM

Endoskopische Diagnosen:

Normal

Nicht eingesehen

Ulkus

Narbenbulbus

Flache Erosion

Erhabene Erosion (Papel)

Schleimhauterythem

V. a. Magenschleimhautektopie

Polyp

Submuköser Tumor

Divertikel

Malignom

Kompressionsstenose

Angiektasie

Blutung unbekannter Ursache

Seltene Diagnosen

Andere (Freitext)

MAGEN


Ulkus

Einzeln

Lokalisation

Tiefe

Größe

Randwall

Umgebung

Form

Mehrere

Lokalisation

Größe

max. Tiefe

flach

mitteltief

tief

max. Durchmesser (mm)

Randwall ja

nein

Einstrahlende Falten ja

nein

glatt begrenzt

unregelmäßig begrenzt

linear

maximale Größe … mm

flach

mitteltief

tief

Hauptlokalisation s. Seite

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM


Ulkusnarbe

Ausprägung

Lokalisation

Ulcus Dieulafoy

Lokalisation

rot

weiß

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Ulcus duodeni (florides Stadium)

Ulcus duodeni (Abheilungsstadium)

Ulkusnarbe im Duodenum

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Ulcus Dieulafoy im Duodenum

DUODENUM


Narbenbulbus

Ausprägung

wenig

deutlich

stark

Komplikation Passierbarkeit

Stenose

Taschenbildung mit Taschenbildung

ohne

Taschenbildung

Diagnose: nicht stenosierender Narbenbulbus

teilstenosierender Narbenbulbus

stenosierender Narbenbulbus

keine

DUODENUM

passierbar

nicht passierbar


Flache Erosion

Anzahl *)

Lokalisation (optional)

Ausprägung

(Mehrfach!)

Größe

ein(e)

einzelne 15

fibrinbelegt

hämatinbelegt

fibrin- und hämatinbelegt

fibrin-, hämatinbelegt + epithelialisiert

frisch epithelialisiert

Größe … mm

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Fibrinbelegte flache Erosionen im Duodenum

Hämorrhagische flache Erosionen im Duodenum

Fibrin- und hämatinbelegte flache Erosionen im Duodenum

Abheilende flache Erosionen im Duodenum

DUODENUM

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Erhabene Erosion (Papel)

Anzahl *)

Lokalisation (optional)

Ausprägung

(Mehrfach!)

Größe

ein(e)

einzelne 15

fibrinbelegt

hämatinbelegt

fibrin- und hämatinbelegt

fibrin-, hämatinbelegt + epithelialisiert

frisch epithelialisiert

Größe ... mm (ganze Papel)

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Fibrinbelegte erhabene Erosionen im Duodenum

Hämorrhagische erhabene Erosionen im Duodenum

Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen im Duodenum

Abheilende erhabene Erosionen im Duodenum

DUODENUM

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Schleimhauterythem

Ausprägung

Lokalisation

umschrieben

fleckförmig

streifenförmig

diffus

Schleimhautschwellung Ödem (Schwellung ) ja

nein

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM

Diagnose: Diffuse Rötung der Schleimhaut im Duodenum

Fleckige Rötung der Schleimhaut im Duodenum

Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Duodenum

Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Duodenum und Schwellung


V.a. Magenschleimhautektopie

Ausprägung/

Anzahl *)

Charakteristika

ein(e)

einzelne 15

rasenförmig

warzenförmige Vorwölbungen ohne Defekt

DUODENUM

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Polyp

einzeln

Lokalisation

Form gestielt

schmalbasig

breitbasig

Größe

Oberfläche

multipel

Lokalisation

Anzahl

Größe

max. Größe … mm

1

2

3

4

5

> 5

max. Größe von … mm bis … mm

Hauptlokalisation s. Seite

glatt

unregelmäßig

erodiert

Hauptlokalisation s. Seite

Diagnose: Polyp im Duodenum

DUODENUM


Submuköser Tumor

Größe

Lokalisation

Brückenfalten

Schleimhautabhebbarkeit

Konsistenz

Schleimhautdefekt

max. Größe … mm

vorhanden

nicht vorhanden

abhebbar

nicht abhebbar

Konsistenz weich

Konsistenz hart

Schleimhaut zentral erodiert ja

nein

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM

Diagnose: Submuköser Tumor im Duodenum


Divertikel

Größe

Anzahl

Lokalisation

Größe … mm

Anzahl …

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM

Diagnose: 1, 2, 3, … Divertikel im Duodenum


Malignom

Diagnosesicherheit

Passierbarkeit

Größe

Lokalisation

Zirkumferenz

Form (Mehrfach!)

V.a.

gesichert

passierbar ja

nein

Durchmesser … mm

zirkulär ja

nein

exophytisch

ulzeriert

exophythisch + ulzeriert

diffus ausbreitend

vorwiegend submuköses Wachstum

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM


Stenose I

(für alle Stenosen mit unklarer Zuordnung)

Lokalisation

Passierbarkeit

Ätiologie

PE

Bulbus

Bulbusausgang

(gesamtes) Duodenum descendens

oberes Duodenum descendens

(oberhalb der Papille)

mittlers Duodenum descendens

(Papillenhöhe)

unteres Duodenum descendens

(unterhalb der Papille)

ja

nein

siehe Stenose II

Länge: ..... cm

Zus. Mukosaveränderungen

keine

Narben

Ödem

Erosionen

Ulceration(en)

tumorös

Sonstiges (Freitext)

Duodenum


Malignom

Stenose II

*)

narbig/Striktur

maligne (V.a./gesichert)

Kompressionsstenose

Stenose unklarer Genese

Sonstige (Freitext)

*) Es erscheint zur Auswahl die angegebene

Diagnose bzw. ein Freitextfeld

*)

peptisch

postoperativ

(Anastomose)

strahlenbedingt

Verätzung

posttraumatisch

Narbenbulbus

Diagnose:

peptische Magen-/Duodenalstenose

Narbige Anastomosenstenose

Strahlenbedingte Magen-/Duodenalstenose

Magen-/Duodenalstenose durch Verätzung

posttraumatische Magen-/Duodenalstenose

Kompressionsstenose im Magen/Duodenum

Magen-/Duodenalstenose unklarer Genese


Angiektasie

Anzahl *)

Größe

Lokalisation

ein(e)

einzelne 15

max. Größe ... mm

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM

*) Die Zahlen ( ) erscheinen nicht im Befundtext


Blutung unklarer Ursache

siehe Blutungszeichen

Lokalisation

keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

Hauptlokalisation s. Seite

DUODENUM


Seltene Diagnosen

? Brunneriome

? Zöliakie

? M.Crohn

? Fremdkörper

?

Fistel

? Kaposi-

Sarkom

? Lymphektasie

DUODENUM


Sonstige Diagnosen

Extrinsische Deformation

Hämorrhagische Schleimhaut

Noduläre Schleimhaut

Schleimhautfleck

V. a. Schleimhautatrophie

Ausprägung

Schleimhautödem

Schleimhautnarbe

lokal begrenzt

fleckig

diffus

DUODENUM


ENDOSKOPISCH THERAPIE

Mehrfachauswahl!

Injektionstherapie

Gummibandligatur

Metall-Klipp

Laser Nd-YAG 106

Argonplasmakoagulator

EHT-Sonde

PEG

Entfernung PEG

PEJ

Entfernung PEJ

Bougierung

DUODENUM

Polypektomie

Ösophagus-Stent

Sondenplazierung

Pneumatische Dilatation bei Achalasie

Ballondilatation

Fremdkörper

Afterloading

Fistelverklebung

Drainage von Pseudozysten

Andere (Freitext)


Injektionstherapie

Medikament 1

Medikament 2

Therapieerfolg

Diagnose: (Nicht) erfolgreiche Hämostase

mit Injektionstherapie

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Suprarenin 1:10000 … ml

Aethoxysklerol 0,5%

… ml Aethoxysklorol 1%

… ml Fibrinkleber

… ml Histoacryl

… ml Botulinus-Toxin

… E Andere (Freitext)

… ml

Suprarenin 1:10000 … ml

Aethoxysklerol 0,5% … ml

Aethoxysklorol 1% … ml

Fibrinkleber … ml

Histoacryl … ml

Botulinus-Toxin … E

Andere (Freitext)

… ml

Ulkusblutung

Forrest Ia/Ib Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Forrest IIa/IIb keine Reaktivierung

Reaktivierung + erneute Blutstillung

Reaktivierung + persistierende Blutung

Varizenblutung

Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Sonstiges (Freitext)


Gummibandligatur

Anzahl

Metall-Klipp

Anzahl …

Therapieerfolg aktive Varizenblutung Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Anzahl

Therapieerfolg

Anzahl …

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Diagnose: Therapie mit Gummibandligatur

Forrest Ia/Ib Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Forrest IIa/IIb keine Reaktivierung

Reaktivierung + erneute Blutstillung

Reaktivierung + persistierende Blutung

Diagnose: (Nicht) erfolgreiche Hämostase

mit Metall-Klipp


Laser Nd-YAG 106

Energie

Ausgangsleistung

Inzision (optional)

Therapieerfolg

Joule …

Watt …

Blutung

Forrest Ia/Ib Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Forrest IIa/IIb keine Reaktivierung

Reaktivierung + erneute Blutstillung

Reaktivierung + persistierende Blutung

Tumorabtragung Stenose ... mm erweitert

Inzision

Passierbarkeit ja/nein

Sonstiges (Freitext)

Argonplasmakoagulator (APC)

Therapieerfolg

EHT-Sonde

Leistung

Therapieerfolg

1, 2, 3, 4....

Blutung

Forrest Ia/Ib Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Forrest IIa/IIb keine Reaktivierung

Reaktivierung + erneute Blutstillung

Reaktivierung + persistierende Blutung

Sonstiges (Freitext)

... Watt

Blutung:

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Diagnose:

(Nicht) erfolgreiche Hämostase mit Laser

Tumorabtragung durch Lasertherapie

Diagnose: (Nicht) erfolgreiche Hämostase

mit APC

mit EHT-Sonde


PEG

Sonde

Sondendurchmesser

Ergebnis

Entfernung PEG

PEJ

Sondendurchmesser

Ergebnis

Entfernung PEJ

ohne Duodenalsonde

mit Duodenalsonde Sondenspitze ... cm

im Dünndarm

Button Andere

(Freitext)

Durchmesser … mm

erfolgreich ja

nein

Durchmesser … mm

erfolgreich ja

nein

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Diagnose: Anlage einer PEG


Bougierung

Gerät

Führungsdraht

Aufdehnung

Röntgen

Passierbarkeit

nach Bougierung

Polypektomie

Durchführung

Bergung

weiterer Polyp

Blutungsprophylaxe

Komplikation *)

Savary-Bougies

Eder-Puestow

Maloney

Andere (Freitext)

Führungsdraht ja/nein

Aufdehnung von ... mm bis ... mm

Röntgen ja/nein

passierbar

nicht passierbar

Polyp geborgen ja/nein

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Stielinfiltration mit Adrenalin 1:10000 ... ml

Unterspritzung der Basis NaCl ... ml

Adrenalin 1:20000-50000 ... ml

Ektomie komplett in einem Stück

Ektomie komplett in mehreren Stücken

Ektomie inkomplett

Mucosektomie

ja/nein

Stielinfiltration mit Adrenalin

Klipp

Endoloop

andere (Freitext)

Diagnose: Bougierung

Diagnose: Polypektomie

*) Nach „Komplikation“

erscheint wieder das Menü

„Endoskopische Therapie“

Blutung (Sickerblutung, pulsierende Blutung, spritzende Blutung)

Perforation


Ösophagus-Stent

Bougierung

Art

Länge

Innendurchmesser

Lage

Sondenplazierung

Art

Bougierung ja

nein

Kunststoff-Tubus

Metall-Stent

Andere

Länge … cm

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Innendurchmesser … mm

proximales Ende: ... cm vom oberen Ösophagussphinkter

distales Ende: ... cm oberhalb der Kardia in Kardiahöhe

... cm unterhalb der Kardia

Ernährungssonde (Magen)

Intestinalsonde (Duodenum)

Andere (Freitext)

Diagnose: Einlage eines Metall (Kunststoff) -Stents


ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Pneumatische Dilatation bei Achalasie

Ballonweite

Druck

Dauer

Anzahl

Röntgenkontrastmittel

Komplikation

Ballondilatation

Ballonweite … mm

Druck … mmHg

Dauer … sec.

einmal

zweimal

dreimal

Gastrographinschluck ja/nein

keine Perforation

kleine Perforation

große Perforation

Art des Ballons TTS-Ballon

Ballon über Führungsdraht

Sitzung

Ballondurchmesser

Therapieerfolg

Sofortkomplikation

1, 2, 3

max. ... mm

Passierbar ja/nein

Schmerzen

Therapiebedürftige Blutung

Perforation

Diagnose: Pneumatische Dilatation

Diagnose: Ballondilatation


Fremdkörper

Instrumente Polypektomieschlinge

Aligatorzange

Polypenfasszange

Ergebnis

Afterloading

Fistelverklebung

Andere (Freitext)

entfernt

nicht entfernt

in den Magen weitergeschoben

Drainage von Pseudozysten

ENDOSKOPISCHE THERAPIE

Diagnose: Fremdkörperentfernung


? Keine

? Perforation

? Blutung

? Aspiration

? Atemstillstand

? Allergische Reaktion

? Reanimation

? Exitus

? Andere (Freitext)

SOFORTKOMPLIKATIONEN

(Maske mit Sofortkomplikationen muß nach jeder Befundeingabe zwangsweise bedient werden)

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