Qualitätsmanagement-Handbuch Messung

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Qualitätsmanagement-Handbuch Messung

Qualitätsmanagement-Handbuch Qualitätsmanagementsystem Kapitel Nr. 4.2.3

Liebe Patientin, lieber Patient,

ich heiße Sie in unserer Praxis willkommen und freue mich, dass Sie uns Ihr Vertrauen schenken.

Mein Praxisteam und ich stehen Ihnen gerne mit unserem Wissen und Können zur Verfügung,

um Ihre Wünsche zu erfüllen und Ihre zahnmedizinischen Probleme zu lösen.

Ihr Dr. Martin B. Schubert & Dr. Joachim G. Thummerer

Bevor wir uns über Ihr Anliegen unterhalten können, benötigen wir neben Ihren Personalien auch

Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand.

Dies ist wichtig für eine risikofreie Behandlung (siehe Rückseite).

Wir werden eng mit Ihrem überweisenden Zahnarzt zusammenarbeiten und uns gemeinsam mit

Ihren Problemen auseinandersetzen.

Name (Patient): Telefon (privat):

Vorname: Telefon (geschäftl.):

geboren am: Beruf / Arbeitgeber:

Versicherter: Krankenversicherung:

geboren am: Standardtarif ja nein

Straße: (nur für Privatpatienten, Gebührenerstattung nur bis zum 2,0fachen Satz)

PLZ/Wohnort: überweisender Zahnarzt:

Bestellpraxis: Hinweise zur Organisation

Sie kommen zur Zahnbehandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Wir werden,

falls erforderlich gleich mehrere Termine für Sie reservieren. Bitte halten Sie Ihre Behandlungstermine genau ein.

Wenn Ihnen dies einmal nicht möglich ist, genügt ein kurzer Anruf. Bitte sagen Sie den Termin spätestens 24 Stunden

vorher ab, da Ihnen sonst die ungenutzte Zeit in Rechnung gestellt wird (§§ 304, 615 BGB).

Erhalten Sie wegen akuter Schmerzen oder eines Notfalls einen Nottermin, so müssen Sie mit Wartezeit rechnen.

Da dieser Termin außerhalb unserer Sprechstunde liegt, ist auch nur eine Notversorgung möglich.

Für sozialversicherte Patienten wichtig:

Jeder Sozialversicherte ist seit dem 01.04.1994 vertraglich verpflichtet, seine Krankenversichertenkarte

bei jedem Arztbesuch mitzuführen.


Qualitätsmanagement-Handbuch Qualitätsmanagementsystem Kapitel Nr. 4.2.3

Bitte beantworten Sie die unten stehenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!

Ihre Antworten sind wichtig, um mögliche Risiken bei der Behandlung und Medikation zu vermeiden.

Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und

werden streng vertraulich behandelt.

Hoher Blutdruck ja nein

Niedriger Blutdruck ja nein

Herzklappenfehler ja nein

Herzinfarkt ja nein

Herzschrittmacher ja nein

Herzoperation ja nein

HIV positiv ja nein

Hepatitis ja nein

Tuberkulose ja nein

Metallunverträglichkeit ja nein

Lokalanästhesie- / Spritzenunverträglichkeit ja nein

Antibiotikaunverträglichkeit ja nein

Schmerzmittelunverträglichkeit ja nein

Anfallsleiden (Epilepsie) ja nein

Asthma / Lungenerkrankung ja nein

Blutgerinnungsstörungen ja nein

Schilddrüsenunter/ -überfunktion ja nein

Diabetes / Zuckerkrankheit ja nein

Drogenabhängigkeit ja nein

Nierenerkrankung ja nein

Leberkrankheit ja nein

Ohnmachtsneigung ja nein

Schlaganfall / Lähmung ja nein

Sonstige Erkrankungen:

Rauchen Sie Regelmäßig? Wenn ja, wieviel? ja nein

Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? ja nein

Legen Sie Wert auf eine Behandlung unter Vollnarkose? ja nein

Besteht eine Schwangerschaft? ja nein

Sind bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden? ja nein

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. momentan ein?

Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die während der gesamten Behandlungszeit auftreten,

umgehend mitzuteilen.

Datum Unterschrift des Patienten (bzw. Sorgeberechtigten)

Erstellt: MoM 02.06.2011 / 1

Geprüft: MaO

Freigegeben: Sch C: / ISO / Formulare / Anamnesebogen

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