Technische Option einer retroperitoneal verlaufenden Y-Prothese ...

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Gefässchirurgie 2011 · 16:120–126 DOI 10.1007/s00772-010-0847-1 Online publiziert: 16. September 2010 © Springer-Verlag 2010 Der offene konventionelle Ersatz der thorakoabdominalen Aorta stellt weiterhin eine aufwendige operationstechnische Herausforderung für den Operateur und eine hinsichtlich perioperativer Morbidität und Letalität nicht zu unterschätzende Belastung des Patienten dar. Hauptrisiken sind die Paraplegie und das postoperative Organversagen durch die Clampingischämie. Eine präoperative angiographische Detektion der Adamkiewicz-Arterie zur gezielten Revaskularisation von Interkostalarterien, eine perioperative spinale Liquordrucksenkung [7, 9] mit Neuromonitoring durch evozierte Potenziale und eine Organperfusion von distal oder selektiv direkt mittels Herz-Lungen-Maschine stellen heute Eckpfeiler dieser Therapie dar, durch welche das perioperative Risiko signifikant gesenkt werden konnte. Diese Therapieform wird demzufolge durch ausgewählte Kliniken mit entsprechendem Anforderungsprofil und höheren Fallzahlen angeboten. Die Entwicklung aortaler Stentprothesen bedeutet einen Meilenstein innovativer Technik durch Verringerung des operativen Zugangstraumas für die abdominale und mehr noch für die thorakale Aorta [15, 24, 26]. Das Risiko für Paraplegie und Organversagen lässt sich durch die endovaskuläre Therapie signifikant mindern [1, 2, 5, 29]. Für das Aortensegment der renoviszeralen Gefäßabgänge besteht endovaskulär die Option der Implantation fe 120 | Gefässchirurgie 2 · 2011 Der technische Tipp M. Schmidt · M. Popp · A. Koshty Klinik für Gefäßchirurgie – Phlebologie, Klinikum Bad Hersfeld Technische Option einer retroperitoneal verlaufenden Y-Prothese für das Debranching der abdominalen Aorta nestrierter oder gebranchter Stentprothesen [18] oder die Hybridtherapie. Erstere erfordern individuell angefertigte Prothesen mit komplexen Implantationsmanövern und sind hinsichtlich ihrer Langzeitergebnisse noch nicht zu beurteilen. Letztere bedeuten die Durchführung eines zumeist transabdominalen [3, 4, 9, 21, 22] renoviszeralen Bypassverfahrens zum Debranching der abdominalen Aorta und vorwiegend zweizeitig und weniger anspruchsvoll eine endovaskuläre Ausschaltung der thorakoabdominalen Aorta. Zur perioperativen Mortalität der Hybridtherapie liegen sehr divergierende (0–31%) Ergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen vor [10, 15, 17, 19, 21, 25]. Langzeitergebnisse fehlen auch hier, wenngleich mittelfristig vergleichbare Überlebensdaten für konventionelle und Hybridtherapie mitgeteilt werden [13, 18, 21]. Dieser Artikel will eine von uns betriebene Operationstechnik für das Debranching der abdominalen Aorta mit den daraus resultierenden möglichen Vorteilen beschreiben. Zielsetzungen sind eine möglichst einfache Durchführbarkeit, Reduzierung auf möglichst wenige Anastomosen, retroperitoneale und knickvermeidende Bypassführung und kurze Organabklemmzeiten. Methode Als Spendergefäß dienen die A. iliaca communis oder externa links. Nach medianer Laparotomie kann die linke A. iliaca communis über eine retroperitoneale Inzision medial des Sigma erreicht und für eine EndzuSeitAnastomose abgeklemmt werden. Der Zugang zur linken A. iliaca externa erfolgt lateral des Sigmas unter Schonung des Ureters. Das Empfängergefäß Truncus coeliacus kann unter Inzision des Omentum minus dargestellt und sein Abgangsbereich angezügelt werden. Unter Mobilisation des präaortalen Duodenumanteils nach rechts und retroperitonealer Längsinzision wird das renale Aortensegment dargestellt. Die überkreuzende V. renalis sinistra wird angezügelt und durch Ligatur und Durchtrennung der kaudal einmündenden V. testicularis sinistra und der von kranial zuführenden V. suprarenalis inferior sinistra mobilisiert. Rechte und linke A. renalis werden auf 2,5 bis 3 cm der Anfangsstrecke ebenso wie die suprarenal entspringende A. mesenterica superior frei präpariert und angezügelt. Der Body einer 14/7 cm YProthese wird auf wenige Zentimeter gekürzt und retroperitoneal nach stumpfer, digitaler Tunnelierung zwischen dem renalen Aortensegment unterhalb der linken Nierenvene und dem linksiliakalen Spendergefäß links der Aorta verlegt. Aufgrund der längeren und aufwendigeren Rekonstruktion werden primär 8000 bis 10000 IE Heparin i. v. gegeben oder nach initialer Gabe von 5000 IE Heparin im weiteren Operationsverlauf eine weitere Heparinapplikation vorgenommen. Zu einer nach kranial gerichteten Längsarteriotomie der geklemmten iliakalen Spenderarterie wird der Body der YProthese EndzuSeit anastomosiert
und nach Freigabe der iliakalen Strombahn selbst geklemmt. Versorgung der vier renoviszeralen Gefäßen durch eine Y-Prothese mit einer Spendergefäßanastomose Vom Zugang zum Truncus coeliacus wird linkslateral der Aorta retropankreatisch bis zu den linksseitigen Nierengefäßen tunneliert. Der linke YProthesenschenkel kann jetzt unter Einsatz einer großen SatinskiKlemme als Durchzugsinstrument hinter den linksseitigen Nierengefäßen und retropankreatisch bis zum Truncus coeliacus durchgezogen werden. Nach Ligatur des Truncus coeliacus und Abklemmung seiner Aufzweigung kann dieser abgesetzt und angeschrägt zugeschnitten werden. Er wird Endzu End mit dem auf die benötigte Länge gekürzten linken YProthesenschenkel anastomosiert. Nach abgangsnaher Ligatur, Klemmen und angeschrägtem Absetzen der linken Nierenarterie wird diese nach einer Prothesiotomie des dahinter verlaufenden linken Prothesenschenkels EndzuSeit in diesen anastomosiert. Dieser operative Schritt erfolgt kranial der nach kaudal abgedrängten linken Nierenvene. Für die linke Niere resultiert eine Ischämiezeit von 10–20 min. Die etwas längere Ischämiezeit des Truncus coeliacus wird aufgrund der Kollateralisation der A. mesenterica superior gut toleriert [23]. Nach abgangsnaher Ligatur, Durchtrennung und angeschrägtem Zuschneiden der rechten A. renalis wird diese EndzuEnd mit dem entsprechend gekürzten rechten Prothesenschenkel anastomosiert. Der rechte Prothesenschenkel wird dabei aus dem retroperitoneale Lager links des renalen Aortensegments schräg bzw. quer über die Aorta geführt, wobei die rechte Nierenarterie kaudal der nach kranial gedrängten linken Nierenvene auf die benötigte Strecke retrokaval mit Haken eingestellt und erreicht werden kann. Wurde der rechte Prothesenschenkel ausreichend lang zugeschnitten, kann er nach Fertigstellung und Freigabe des Blutflusses leicht bogenförmig hinter die linke Nierenvene verlagert werden. Nach abgangsnaher Ligatur der A. mesenterica superior könnte diese je nach Länge und Lage zum Bogen des rechtsrenal ange Zusammenfassung · Abstract Gefässchirurgie 2011 · 16:120–126 DOI 10.1007/s00772-010-0847-1 © Springer-Verlag 2010 M. Schmidt · M. Popp · A. Koshty Technische Option einer retroperitoneal verlaufenden Y-Prothese für das Debranching der abdominalen Aorta Zusammenfassung Zur Hybridtherapie des thorakoabdominalen Aortenaneurysma wird für das Debranching der abdominalen Aorta eine Y-Bypass-Revaskularisationtechnik mit Auswahl der linken Beckenarterienachse als Spendergefäß beschrieben. Durch retroperitoneale Prothesenführung werden ein Kontakt zum Intestinuum und dessen deletäre Folgen für die Prothesenrekonstruktion verhindert. Die Operationstechnik beschränkt sich auf möglichst wenige Anastomosen und jeweils kurze, tolerable Organischämiezeiten. Die Bypassprothesenführung berücksichtigt die Vermeidung eine Prothesenabknickung. Eine obligatorische intraoperative angiographische Kon- Technical options of retroperitoneal Y-prosthesis for debranching the abdominal aorta Abstract A debranching operation using a Y-bypass from the left iliac artery is described as a part of the hybrid procedure in the treatment of thoracoabdominal aneurysms. By implantation of the bifurcated bypass graft into the retroperitoneum contact to the gastrointestinal tract is avoided and possible associated deleterious complications can be prevented. Regarding the operation technique is limited to the lowest possible number of anastomoses and short and tolerable time periods of organ ischemia. When planning a bypass alignment, possible kinking of the prosthesis should be considered. Mandatory in- trolle gewährleistet einen hohen Sicherheitsgrad für die Funktionstüchtigkeit der Gefäßrekonstruktion von vital unverzichtbaren Zielorganen. Der Eingriff kann von älteren Patienten mit relevanten Komorbiditäten toleriert werden. Das Rekonstruktionsprinzip stellt ferner neben anderen eine Alternative in der Revaskularisation arteriosklerotischer Verschlussprozesse der Viszeralarterien bei Angina abdominalis dar. Schlüsselwörter Debranching · Aortenaneurysma · Bifurkationsprothese · Viszeralarterien · Angina abdominalis traoperative angiography ensures high grade evidence of successful vessel reconstruction in vital and indispensable tissue. This operative intervention can be tolerated by patients with relevant comorbidites. Furthermore the concept of vessel reconstruction illustrates an alternative method in revascularization of atherosclerotic occlusive visceral arteries causing abdominal angina. Keywords Debranching · Aortic aneurysm · Bifurcated graft · Abdominal angina · Visceral artery Gefässchirurgie 2 · 2011 | 121
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