Wie funktioniert CIRS im StKM? - Städtisches Klinikum München
Wie funktioniert CIRS im StKM? - Städtisches Klinikum München
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<strong>CIRS</strong> <strong>im</strong> Städtischen <strong>Klinikum</strong> <strong>München</strong><br />
19. Münchner Qualitätsforum am 20.11.2009<br />
Silke Meinecke<br />
Competence Center Qualitätsmanagement
Vorgehensweise <strong>CIRS</strong> <strong>im</strong> <strong>StKM</strong><br />
Start <strong>im</strong> Oktober 2006 mit folgenden Pilotkliniken an 5 Klinikstandorten in den<br />
Fachbereichen Neurochirurgie, Anästhesie, Zentraler Intensivbereich,<br />
Dermatologie, Gynäkologie und Geburtshilfe<br />
Abschluss einer Betriebsvereinbarung zwischen Geschäftsführung und<br />
Gesamtbetriebsrat zur Zusicherung der Anonymität und Sanktionsfreiheit<br />
Festlegung von Verantwortlichkeiten und Abläufen (Prozessbeschreibung)<br />
Schulung der Mitarbeiter<br />
Etablierung interdisziplinärer <strong>CIRS</strong>-Arbeitsgruppen<br />
Ableitung der notwendigen Verbesserungsmaßnahmen<br />
Rückmeldung an Mitarbeiter (Nutzung von Routinebesprechungen)<br />
Halbjährliche Berichterstattung <strong>im</strong> Risikoausschuss<br />
Evaluation <strong>im</strong> Herbst 2007<br />
Ausdehnung von <strong>CIRS</strong> <strong>im</strong> Gesamtunternehmen seit Anfang 2009
Betriebsvereinbarung <strong>CIRS</strong>
<strong>Wie</strong> <strong>funktioniert</strong> <strong>CIRS</strong> <strong>im</strong> <strong>StKM</strong>? Meldungen ausfüllen und weiterleiten<br />
anonyme <strong>CIRS</strong>-Meldung (handschriftlich oder am PC) durch alle Mitarbeiter, die<br />
unerwünschte Ereignisse <strong>im</strong> Rahmen der Patientenversorgung beobachten bzw.<br />
verursachen<br />
Weiterleitung <strong>im</strong> verschlossenen Kuvert ohne Absenderangaben an CCQM <strong>im</strong><br />
Hause oder Einwurf in speziellen Briefkästen (1-Schlüssel-Prinzip durch CCQM)<br />
Erfassung der Meldeinhalte und Vernichtung der Originalmeldebögen durch<br />
CCQM<br />
Weiterleitung der Meldeinhalte an benannte und verantwortliche <strong>CIRS</strong>-<br />
Vertrauenspersonen des jeweiligen Klinikbereiches
<strong>Wie</strong> <strong>funktioniert</strong> <strong>CIRS</strong> <strong>im</strong> <strong>StKM</strong>? Meldungen weiterbearbeiten<br />
Diskussion der Meldeinhalte und Ableitung notwendiger<br />
Verbesserungsmaßnahmen durch <strong>CIRS</strong>-Vertrauenspersonen<br />
Erarbeitung einer Maßnahmenliste und Priorisierung zur realistischen Umsetzung<br />
Abst<strong>im</strong>mung mit verantwortlichen Leitung zur verbindlichen Umsetzung<br />
zeitnahe Rückmeldung der vereinbarten Verbesserungsmaßnahmen an<br />
Mitarbeiter<br />
halbjährliche Rückmeldung an Klinikdirektionen und Geschäftsführung Strategie<br />
und Planung zum Stand der Umsetzung
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
36<br />
32<br />
84<br />
90<br />
21 20<br />
<strong>CIRS</strong>-Ergebnisse<br />
Anzahl <strong>CIRS</strong>-Meldungen<br />
55<br />
103<br />
122<br />
KB KH KS KN KT gesamt<br />
Okt. 06 - Aug. 07 (11 Mon., 5 Abt.) Sept. 07 - Dez. 08 (16 Mon., 5 Abt.) Jan. - Juni 09 (6 Mon., 9 Abt.)<br />
19<br />
25<br />
19<br />
48<br />
45<br />
13<br />
242<br />
295<br />
195
Risiko Medikamentenverwechslung<br />
Verwechslung von 10ml Ampullen NaCl 0,9%<br />
und Xylonest 1% <strong>im</strong> Notfallwagen (Ähnlichkeit<br />
in Form und brauner Aufschrift)
Unsicherheiten durch Produktstandardisierung<br />
Medikamentendispenser mit unterschiedlicher Beurteilung an den Standorten
<strong>CIRS</strong>-Meldungen und abgeleitete Verbesserungen<br />
Gemeldetes Problem<br />
Infusionssystem ohne Rückschlagventil geliefert<br />
dadurch Aufsteigen der Medikamente in Infusionsschlauch bei Narkoseeinleitung<br />
Abgeleitete Maßnahmen<br />
Erhöhte Aufmerksamkeit bei allen Mitarbeitern bei Produktumstellungen<br />
Information an Logistikmitarbeiter vor Ort, Produkte genau zu prüfen und bei Abweichungen<br />
vom gewohnten Standard entsprechende Rückmeldung zu geben<br />
Gemeldetes Problem<br />
Unklarheiten und Zeitverzögerungen be<strong>im</strong> Auslösen der Alarmschleife bei Notsectios<br />
Telefonische Rückfragen nötig, da nicht klar, ob OP oder Kreissaal<br />
Abgeleitete Maßnahme<br />
Bei Alarmierung erscheint <strong>im</strong> Funk die konkrete Anzeige „Kreissaal“ oder „OP“
<strong>CIRS</strong>-Meldungen und abgeleitete Verbesserungen (2)<br />
Gemeldetes Problem<br />
Zeitverzögerung bei Akutversorgung von Patienten durch fehlende Handschuhe <strong>im</strong><br />
Patientenz<strong>im</strong>mern (Eigenschutz der Mitarbeiter, z.B. bei Nachblutungen)<br />
Abgeleitete Maßnahmen<br />
Montage von Handschuhhaltern in den Patientenz<strong>im</strong>mern in Abst<strong>im</strong>mung mit Hygiene<br />
Gemeldetes Problem<br />
Patient n<strong>im</strong>mt seine eigenen Medikamente nicht trotz Vermerk in der Kurve<br />
Abgeleitete Maßnahmen<br />
Abfrage durch Pflege, ob Pat. eigene Medikamente selbständig in Klinik weiter n<strong>im</strong>mt<br />
oder ob diese durch Klinik gestellt werden sollen mit Dokumentation in der<br />
Pflegeanamnese
Erfolgsfaktoren für <strong>CIRS</strong><br />
Klares Vorgehen und Definition von <strong>CIRS</strong><br />
persönliche Verantwortung<br />
Motivation und Beteilung der Mitarbeiter ⇒ „Berichten“<br />
Engagement der <strong>CIRS</strong>-Verantwortlichen<br />
Sanktionsfreiheit, Anonymität<br />
Unterstützung durch die Führung<br />
Umsetzung von Verbesserungen<br />
Rückmeldung an Mitarbeiter
Weiterbearbeitung und Nachverfolgung der <strong>CIRS</strong>-Meldungen<br />
Differenzierte Darstellung für Weiterbearbeitung durch eigene Abteilung oder<br />
Schnittstellen/zentrale Dienste<br />
Klärung Zuständigkeiten<br />
Nachdruck bzw. Eskalation bei verzögerter Bearbeitung<br />
CCQM<br />
zuständige Mitarbeiter<br />
Schnittstellen<br />
<strong>CIRS</strong>-Verantwortliche<br />
Abteilung<br />
⇒ Überarbeitung Prozessbeschreibung<br />
GF<br />
KD/Betriebsleitungen<br />
Risikoausschuss
Voneinander lernen: GF-S/QM/med.-pfleg. Risikomanagement/Aus Fehlern lernen
<strong>CIRS</strong>
„Jeder Fehler erscheint unglaublich dumm,<br />
wenn andere ihn begehen.“<br />
Lichtenberg (1742-1799), dt. Naturwissenschaftler und Philosoph
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