Download - Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Abteilung Qualitätssicherung
Team DMP
Bismarckallee 1 - 6
23795 Bad Segeberg
Tel.: 04551/883-685/ -453/ -326/ -280
Fax: 04551/883-7685/- 7453/ -7326/ -7280
Email: Tanja.Glaw@kvsh.de
Helga.Hartz@kvsh.de
Caroline.Polonji@kvsh.de
Carolin.Tessmann@kvsh.de
Teilnahmeerklärung Ärzte
zu dem Vertrag zur Durchführung des Disease-Management-Programms nach § 137 f SGB V
Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) auf der Grundlage des § 83 SGB V
• in der Hauptbetriebsstätte ja nein
und/oder
• in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein
und mache dazu folgende Angaben:
Name: _________________________________________________________________________________
Facharzt für: __________________________________ LANR: _______________________________________
Privatanschrift
Ort: ______________________________________________________________________________________
Straße: ______________________________________________________________________________________
Telefon: ______________________________________________________________________________________
Email:
Hauptbetriebsstätte BSNR: _______________________________________
Ort:
Straße:
Telefon:
Email:

Vertragsärztliche Tätigkeit ja nein
Vorgesehen ab ______________________ bzw. tätig seit ______________________________
als (Fachrichtung) _____________________________________________________________
Zulassung im Rahmen der Anstellung ja nein
Vorgesehen ab ______________________ bzw. tätig seit ______________________________
als (Fachrichtung) _____________________________________________________________
Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen
Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen.
Ermächtigung ja nein
zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Vorgesehen ab ______________________ bzw. tätig seit ______________________________
als (Fachrichtung) _____________________________________________________________
Berufsausübungsgemeinschaft mit _____________________________________________________
Praxisgemeinschaft mit _____________________________________________________
Medizinisches Versorgungszentrum _____________________________________________________
Sonderbedarfszulassung als _____________________________________________________
weitere Betriebsstätten:
Nebenbetriebsstätte in ___________________________________ NBSNR:______________________
Zweigpraxis in ___________________________________ NBSNR.______________________
Ausgelagerte Praxisstätte in ___________________________________ NBSNR:______________________
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Anlage 6
Teilnahmeerklärung Ärzte
zu dem Vertrag zur Durchführung des Disease-Management-Programms nach § 137 f SGB V Chronisch obstruktive
Lungenerkrankungen (COPD) auf der Grundlage des § 83 SGB V
Teilnahmeerklärung des Arztes zum Behandlungsprogramm COPD
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg
Teilnahmeerklärung am Programm COPD
Ich bin über die Ziele und Inhalte des Disease-Management-Programms COPD informiert
worden. Die hierbei vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, Kooperations- und Überweisungsregeln,
die zugrundegelegten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieziele
sind mir transparent dargelegt worden. Das Praxis-Manual COPD habe ich erhalten und den
Inhalt zur Kenntnis genommen.
Mit dieser Teilnahmeerklärung verpflichte ich mich zur Einhaltung der Regelungen des Vertrages,
insbesondere bezüglich der Versorgungsinhalte und Kooperationsregeln gemäß § 9,
der Qualitätssicherung gemäß Abschnitt IV und der Aufgaben des Abschnitts II.
Weiter verpflichte ich mich gegenüber den anderen Leistungserbringern, den Vertragspartnern
des Vertrages und den von mir behandelten Versicherten im Rahmen des Disease-
Management-Programms, dass ich
• die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und dem allgemeinen
Strafrecht gewährleiste,
• bei meiner Tätigkeit die für die verschiedenen Phasen der Datenverarbeitung (Erheben,
Verarbeiten und Nutzen) personenbezogener Daten und der Datensicherheit geltenden
Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes und der Spezialvorschriften für die Datenverarbeitung
beachte und die hierfür erforderlichen technischen und organisatorischen
Maßnahmen treffe und
• zur Weitergabe von Patientendaten an Dritte vorab auf der vertraglich vereinbarten Teilnahme-
und Einwilligungserklärung die einmalige freiwillige schriftliche Einwilligung des
Patienten einhole, den Patienten ausreichend über Form und Folgen der beabsichtigten
Datenerhebung und -verarbeitung unterrichte und den genehmigten Verwendungszweck
im Datenkontext kennzeichne (z. B. Datenbanken).
Ich bin einverstanden mit
• der Veröffentlichung meines Namens im Ärzteverzeichnis zum DMP COPD gemäß Anlage
7a zum Vertrag.
• der Weitergabe des Ärzteverzeichnisses an die teilnehmenden und teilnahmewilligen
Leistungserbringer, an die Krankenkassen, das Bundesversicherungsamt (BVA) bzw. die
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Aufsichtsbehörde, an die teilnehmenden und teilnahmewilligen Versicherten und die Datenstelle
gemäß § 21 des Vertrages.
• der Verwendung der Dokumentationsbögen für die Qualitätssicherung gemäß Abschnitt
IV des Vertrags unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen.
Mir ist bekannt, dass
1. die Teilnahme an diesem Vertrag freiwillig ist; die Kündigungsfrist beträgt 4 Wochen zum
Ende eines Kalendervierteljahres.
2. die Teilnahme an dem Vertrag mit Beendigung bzw. Ruhen einer vertragsärztlichen Tätigkeit
endet.
3. teilnehmende Leistungserbringer bei Nichteinhaltung der vertraglichen Regelungen gemäß
§ 12 des Vertrages sanktioniert werden.
Am Vertrag zur Umsetzung des Disease-Management-Programms COPD im Rahmen des
Vertrages zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung SH und den Krankenkassen nehme
ich teil.
1. Ich möchte als koordinierender Arzt gemäß § 3 des Vertrages teilnehmen
(___) (ggf. ankreuzen)*
Deshalb verpflichte ich mich mit dieser Teilnahmeerklärung zur Einhaltung der Regelungen
des Vertrages, insbesondere der Dokumentation gemäß den Abschnitten VII und VIII.
und/oder
2. Ich möchte an der spezifisch qualifizierten Versorgung gemäß § 4 des Vertrages teilnehmen
(___) (ggf. ankreuzen)*
Ich verpflichte mich mit dieser Teilnahmeerklärung zur Einhaltung der Regelungen des Vertrages.
(___) (ankreuzen)
*(mit dem Ankreuzen des jeweiligen Feldes wählt der teilnehmende Vertragsarzt den Versorgungsbereich aus)
Datenstellenbeauftragung
Hiermit genehmige ich als koordinierender Arzt gemäß § 3 den in meinem Namen mit IN-
TER-FORUM Data Services GmbH (Datenstelle) geschlossenen Vertrag, wie er in dem Vertrag
zwischen
- INTER-FORUM Data Services GmbH (Datenstelle) und
- den Vertragspartnern dieses Vertrages zugleich handelnd als Mitglieder der für das DMP
COPD in Schleswig-Holstein gebildeten Arbeitsgemeinschaft (nachstehend: ARGE)
vom 01.04.2005 spezifiziert ist.
Darin beauftrage ich die Datenstelle,
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1. die von mir im Rahmen des Disease-Management-Programms erstellten Dokumentationen
auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen und
2. die Trennung der Dokumentationen in die Dokumentationsdaten 12a/12b(entsprechend
den Anlagen 12a und 12b der RSAV) durchzuführen, und
3. die Dokumentationsdaten 12b mit Ausnahme der Zeilen 1 –11 (Erstdokumentation) ohne
Leistungserbringerbezug - i. S. d. § 28f Abs. 2 RSAV an die entsprechenden Stellen weiterzuleiten
und
4. die Dokumentationsdaten 12a an die entsprechenden Stellen i. S. d. § 28f Abs. 2 RSAV
weiterzuleiten.
Ich hatte die Möglichkeit, mich über den genauen Vertragsinhalt zu informieren.
Für den Fall, dass die ARGE und die Krankenkassen im Rahmen dieses Disease-
Management-Programmes die Datenstelle wechseln möchten, bevollmächtige ich die ARGE,
in meinem Namen einen Vertrag gleichen Inhalts mit der neuen Datenstelle zu schließen. Ich
werde dann unverzüglich die Möglichkeit erhalten, mich über den genauen Inhalt dieses Vertrags
zu informieren.
________________________ _________________________________
Ort, Datum Unterschrift und
Stempel Arzt
Postadresse für das Versenden von Dokumentationen:
INTER-FORUM Data Services GmbH
Abt. SH-COPD
Postfach 500752
04304 Leipzig
Hotline-Rufnummer: 0341/2592043
Telefax-Nummer: 0341/2592022
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gilt nur bei angestellten Ärzten
im MVZ bzw. in einer Praxis:
_______________________________________ __________________________________________
Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ
bzw. anstellenden Arztes der Praxis
bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ
_____________________________________________
Unterschrift ausführender, angestellter Arzt
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