TK: Antrag auf medizinische Leistung zur Rehabilitation

Antwort
Techniker Krankenkasse
64299 Darmstadt
Antrag auf medizinische Leistung zur Rehabilitation
Nachname, Vorname des Versicherten
Geburtsdatum/ Versicherten-Nr.
Angaben des Arztes
ambulante Anschlussrehabilitation
stationäre Anschlussrehabilitation
neurologische Frührehabilitation Phase C (Bitte Barthel-Index beifügen!)
geriatrische Rehabilitation (Bitte Barthel-Index beifügen!)
I. Verlegungshinweise
Techniker
Krankenkasse
Servicezentrum
Vorsorge/ Rehabilitation
Für Rückfragen:
Tel. 061 51 - 13 79-500
Fax 061 51 - 13 79-511
A. Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation ist voraussichtlich abgeschlossen bzw. der
Wundheilungsverlauf lässt den Beginn einer Rehabilitation gegebenenfalls zu
am
B. Die Reha-Maßnahme soll durch eine
Direktverlegung oder am beginnen.
II. Rehabilitationsbedürftigkeit
Rehabilitationsrelevante Diagnosen bezogen auf alle Organsysteme in der Reihenfolge ihrer Bedeutung und
rehabilitationsrelevante Schädigungen (Struktur-/Funktionsschädigungen nach ICF)
Diagnosen nach ICD 10 Seit wann?
1.
2.
3.
4.
Seite 1/5
/

Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
Hieraus resultieren folgende Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) und der Teilhabe nach
ICF (Bitte Zutreffendes ankreuzen.)
Kommunikation
(z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben)
Mobilität
(z. B. Wechsel Körperhaltung, Tragen,
Hand- und Armgebrauch, Gehen, Treppensteigen,
Laufen, Bücken)
Selbstversorgung
(z. B. Hygiene, An-/Auskleiden,
Nahrungszubereitung/-aufnahme)
Häusliches Leben
(z. B. Haushaltsführung)
Interpersonelle Aktivitäten
(z. B. Verhalten, Aufrechterhaltung der
sozialen Integration)
Bedeutende Lebensbereiche
(z. B. Arbeit und Beschäftigung)
Sonstige
keine Schwierigkeiten personelle nicht
Beeinträchtigungen (verlangsamt, Hilfe nötig durchführbar
mit Hilfsmitteln)
III. Bisherige Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die
rehabilitationsbegründende Indikation
Operationen am
andere Therapien am
IV. Rehabilitationsfähigkeit
Patient verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit ja nein
Patient verfügt über die erforderliche Mobilität ja nein
Patient verfügt über eine ausreichende Motivation ja nein
Patient ist motivierbar ja nein
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Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
V. Rehabilitationsziele
A. Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden
konkreten und realistischen Rehabilitationsziele erreicht werden
B. somatischer Bereich
C. funktionaler Bereich
D. gegebenenfalls psychosozialer/edukativer Bereich
VI. Können Rehabilitationsmaßnahmen ambulant durchgeführt werden?
ambulante Rehabilitation empfohlen
stationäre Rehabilitation empfohlen, weil
VII. Transportmittel
öffentl. Verkehrsmittel
PKW
Taxi
Krankentransportwagen
Rettungswagen
Begleitperson ist erforderlich, weil
VIII. Allgemeine Anmerkungen
/
Ort / Datum Arztstempel, Telefon, Fax und Unterschrift
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Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
Angaben des Versicherten
I. Personalien der Patientin/des Patienten
Nachname, Vorname des Versicherten
Geburtsdatum/ Versicherten-Nr.
Geschlecht männlich weiblich
Straße
Postleitzahl und Wohnort
Privat telefonisch zu erreichen
II. Soziale Einbindung
A. Leben Sie
Zuhause alleine selbstständig Zuhause alleine mit Unterstützung Zuhause mit pflegefähigen Angehörigen
Zuhause mit pflegebedürftigen Angehörigen Alten-/Wohnheim Pflegeheim
B. Ist die häusliche Versorgung sichergestellt?
ja nein
C. In welcher Etage befindet sich die Wohnung?
D. Ist gegebenenfalls ein Fahrstuhl vorhanden?
ja nein
III. Derzeit verwendete Hilfsmittel
Rollstuhl Gehwagen Prothese Gehstock Unterarm-Stützen Gehgestell Sonstige
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Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
IV. Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass der Sozialleistungsträger/der Medizinische Dienst der Krankenversicherung von
den Ärzten und Einrichtungen, die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und
psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das
schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten
haben. Diese Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.
Ort / Datum Unterschrift des Versicherten
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 60 SGB I. Wir informiere Sie gern,
wie wir Ihre Daten schützen.
Angaben des Sozialdienstes
I. Daten des Sozialdienstes
Krankenhaus
Ansprechpartner
Straße
Postleitzahl und Ort
Telefon
Fax
E-Mail
II. Daten zur Einrichtung
Folgende Einrichtung ist vorgesehen und wurde von uns benachrichtigt
Ort / Datum Stempel, Unterschrift des Sozialdienstes

Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
Frühreha-Barthel-Index (FRB)
Bitte Zutreffendes ankreuzen und Gesamtpunktzahl berechnen,
wird berechnet beim Ausfüllen am Bildschirm
I. FR-Index
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Nein Ja Punkte
intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (z. B. vegetative Krisen,...) 0 -50
absaugpflichtiges Tracheostoma 0 -50
intermittierende Beatmung 0 -50
beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) 0 -50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und / oder Fremdgefährdung) 0 -50
schwere Verständigungsstörung 0 -25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung 0 -50
II. Barthel-Index
Summe FR-Index
1. Essen und Trinken
kann selbstständig eine feste Mahlzeit in üblicher Zeit zu sich nehmen; sollte in der Lage sein,
erforderliche Hilfsmittel einzusetzen, Fleisch zu schneiden, Butter aufzustreichen u.s.w.
10
Hilfe ist erforderlich (siehe oben), Patient isst selbst 5
unmöglich 0
2. Mobilität
a) Gehen in der Ebene
kann mindestens 50 meter gehen; Hilfsmittel wie Prothesen, Gehstützen können eingesetzt werden,
jedoch kein Rollator; Gebrauch der Hilfsmittel selbstständig
15
auf Hilfe oder Aufsicht angewiesen, mind. 50 m mit geringer Unterstützung 10
b) Rollstuhlfahren
selbstständiger Gebrauch des Rollstuhls; sollte um Ecken, an Tisch, Bett oder Toilette fahren und
auf der Stelle drehen können; Mindeststrecke 50 meter
5
immobil, auf Hilfe angewiesen 0
3. Treppauf-/Treppabsteigen
bewältigt ein Stockwerk ohne Hilfe, Gebrauch von Geländer, Gehhilfe möglich 10
benötigt Hilfe oder Aufsicht 5
nicht möglich 0

Geburtsdatum/Versicherten-Nr.
4. Transfer
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Übertrag Vorseite Barthel-Index
a) benötigt keinen Rollstuhl 15
b) Transfer Rollstuhl - Bett und zurück
selbstständig in allen Bereichen, fährt sicher an das Bett, betätigt Bremsen, hebt die Fußstützen,
wechselt in das Bett, legt sich nieder, kann allein aufrecht auf der Bettkante sitzen, die Position des
Rollstuhls korrigieren; analog zurück
geringe Hilfe ohne Aufsicht durch eine Person für einen oder mehrere Teilschritte erforderlich 10
kann an der Bettkante sitzen, muss aber von ein oder zwei Personen aus dem Bett gehoben werden
bzw. benötigt deutliche Hilfestellung
unmöglich, keine Sitzbalance 0
5. An-/Ausziehen
selbstständig beim Auswählen der Kleidung, An- und Ausziehen einschließlich Verschlüsse und
Schnürsenkel; Hilfsmittel werden selbstständig angelegt
benötigt Hilfe (z.B. bei Knöpfen, Reißverschluss); mindestens die Hälfte des Aufwandes vom
Patient selbst geleistet in vernünftigem Zeitrahmen
abhängig 0
6. Persönliche Hygiene
kann sich Hände und Gesicht waschen, kämmen, Zähne putzen, rasieren, Make-up gebrauchen;
Toilettenartikel können bereitgestellt werden
5
nicht möglich bzw. mit Unterstützung 0
7. Waschen
kann Voll- oder Duschbad nehmen; alle Handlungsschritte selbstständig 5
nicht selbstständig möglich 0
8. Toilettenbenutzung
selbstständig einschl. An-/Ausziehen, Kleidung reinhalten, Anus säubern 10
teilselbstständig, aber Hilfsperson nötig 5
unselbstständig 0
9. Harnkontrolle
kontinent Tag und Nacht; evtueller Gebrauch einer Harnableitung selbstständig 10
gelegentliches Einnässen/Missgeschick (maximal einmal pro Tag) 5
inkontinent oder unselbstständig 0
10. Stuhlkontrolle
kontinent, keine Missgeschicke 10
gelegentliches Einkoten / Missgeschick (maximal einmal pro Woche) 5
inkontinent oder unselbstständig 0
Ort / Datum Untersucher
Summe Barthel-Index
Barthel-Index (II):
FR-Index (I):
Frührreha-Barthel-Index-Gesamtzahl (I+II):
15
5
10
5

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