Rentenversicherung

helvetia

Rentenversicherung

Allgemeine Versicherungsdaten und Versicherungsschutz Zahlungsart/Prämie EUR

VG: Betreuer Nr.: Versicherungsbeginn: Ende d. Aufschubdauer:

Prämienzahlungsdauer: Hauptfälligkeit:

Jahre 01.

Tarif: o RN0 / o RN1 / o RN2 /

(Bitte genaue Tarifbezeichnung ergänzen.)

Kapitalablöse: EUR zzgl. Gewinnbeteiligung 1)

garantierte Jahresrente: EUR Rente gemäß Zahlweise (nachschüssig): EUR zzgl. Gewinnbeteiligung1) Rentendauer: o lebenslänglich o temporär Jahre

Garantiezeit: o ja, mit Jahre(n) o nein

Bonusrente: o ja o nein

Rentenübergang: o nein o ja, auf mitversicherte Person o m

Familienname, Vorname, Titel, Geb. Datum:

o w mit %

Zusatzversicherung

o Unfalltodzusatzversicherung (UTZ) EUR Dauer: Jahre

o Unfallinvaliditätszusatzversicherung (UIZ) EUR Dauer: Jahre

o Risikozusatzversicherung (BKZ) EUR Dauer: Jahre

o Prämienbefreiung: o AUZ o BUZ Dauer: Jahre

o bei Berufsunfähigkeit (BUZ) jährliche Rente EUR Dauer: Jahre

Für Zusatzversicherungen sind zusätzlich die Gesundheitsfragen (Formular L 147)

auszufüllen und zu unterfertigen.

Besondere Vereinbarungen

Anpassungs-Vereinbarung: jährlicher Steigerungssatz:

(gilt nur für RN20, RN21, RN22, RN24, RN25) o 3 % o 4 % o 5 % o nein o Operationskostenbegünstigung

Betriebliche Lebensversicherung: o § 3/1/15a EStG Freiwillige Sozialleistung o Abfertigungsrückdeckungsversicherung

o § 3/1/15a EStG Bezugsumwandlung o Pensionsrückdeckungsversicherung

Empfänger der Versicherungsleistung (bei nicht sofort beginnender Rente) Vinkulierung / Abtretung / Verpfändung

Bezugsrecht zum Ende der Aufschubdauer (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:

o m o w

(Der Versicherungsnehmer, wenn keine Angabe erfolgt.)

Bezugsrecht im Ablebensfall während der Aufschubdauer, während der

Garantiezeit der Rentenzahlung und bei Rentenübergang der mitversicherten

Person (Familienname, Vorname, Geb. Datum): Geschlecht:

o m o w

(Die gesetzlichen Erben, wenn keine Angabe erfolgt. Bei Rückdeckungsversicherungen der Versicherungsnehmer.)

o Vinkulierung (bitte mit Vormerkschein)

o Abtretung o Verpfändung o Unanfechtbarkeit

EUR

zu Gunsten/Name, Anschrift:

BLZ:

o jährlich o monatlich

o 1/2-jährlich o einmalig

o 1/4-jährlich

Prämie: EUR

Prämie: EUR

Prämie: EUR

Prämie: EUR

Prämie: EUR

Prämie: EUR

Werden die Prämien von Ihnen steuerlich geltend gemacht? o ja o nein Prämie gesamt (lt. Zahlweise) EUR

(Nur bei einer lebenslänglichen Rentenzahlung möglich.)

Versicherungsnehmer ist Leistungsempfänger bei sofort beginnender Rente

Bankdaten für die Überweisung der Rente:

Kontonummer: Bankverbindung:

BLZ: Kontoinhaber: Versicherungsnehmer (Regelfall)

Anderer Leistungsempfänger (nicht Versicherungsnehmer) bei sofort beginnender Rente

Familienname, Vorname, Titel (ist gleichzeitig Kontoinhaber): Geburtsdatum: Geschlecht: o m o w

Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: Staatsbürgerschaft: LKZ:A Postleitzahl: Ort:

Legitimation gegenüber dem Vermittler gem. § 98b VAG mit Art

und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises.

Bei Firmen ist der aktuelle Auszug aus dem Firmenbuch (FB)

beizulegen und der Vertretungsbefugte lt. FB hat sich zu legitimieren.

Bankdaten für die Überweisung der Rente:

ausstellende Behörde:

o FB / Vertretungsbefugter (Name):

o Reisepass-Nr.:

o Personalausweis-Nr.:

o Führerschein-Nr.:

Kontonummer: Bankverbindung:

BLZ:

Ausstellungsdatum:

1) Betreffend Gewinnbeteiligung beachten Sie bitte die dem Tarif zugrunde liegenden Bedingungen.

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L 185 04.11

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