Antrag auf Erteilung eines ... - in Schalksmühle

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Hinweise der Behörde - sofern hinterlegt
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Antrag
auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins/
Benutzungsgenehmigung/Freistellung im mit
öffentlichen und nichtöffentlichen Mitteln geförderten
Empfänger-Adressfeld (Behörde) - mehrzeilig
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Eingangsvermerk der Behörde:
Form-Solutions
Wohnungsbau PLZ, Ort Datum (TT.MM.JJJJ)
1. Antragsteller/in - von einer Freistellung Begünstigte/r -
EVO-Nr.
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname
Straße, Hausnummer PLZ Ort
Telefon - tagsüber erreichbar Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)
Familienstand
ledig verheiratet eingetr. Lebenspartner getrennt lebend geschieden verwitwet seit
2. Antrag auf
Datum (TT.MM.JJJJ)
allgemeinen Wohnberechtigungsschein zum Bezug einer öffentlich geförderten Wohnung
(§ 5 WoBindG i. V. m. § 27 Abs. 2 WoFG)
gezielten Wohnberechtigungsschein für die nachstehend bezeichnete öffentlich geförderte Wohnung
(§ 5 WoBindG i. V. m. § 27 Abs. 2 WoFG)
Benutzungsgenehmigung als Eigentümer der nachstehend bezeichneten öffentlich geförderten Wohnung
(§ 7 Abs. 3 WoBindG i. V. m. 27 Abs. 7 WoFG)
Wohnberechtigungsbescheinigung im öffentlich geförderten Bergarbeiterwohnungsbau
(§ 4 BergArbWoBauG)
Freistellung von den Belegungsbindungen des § 27 Abs. 1 und 7 WoFG zugunsten des oben genannten Begünstigten
(§ 7 WoBindG i. V. m. 30 WoFG)
Wohnberechtigungsbescheinigung im mit nicht-öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau
(Bescheinigung nach § 88a II. WoBauG)
Benutzungsgenehmigung im mit nicht-öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau
(Bescheinigung nach § 88a II. WoBauG)
Freistellung von der Einhaltung der Zweckbestimmung im mit nicht-öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau
(§ 88a II. WoBauG)
3. für folgende Wohnung (nicht bei Antrag auf allgemeinen Wohnberechtigungsschein):
Straße, Hausnummer PLZ Ort
ggf. Vormieter/in:
Lage: Erdgeschoss
Obergeschoss
Dachgeschoss
Verfügungsberechtigt:
Familienname
rechts
mittig
links
vorn
hinten
4. Ich beantrage über die angemessene Wohnungsgröße hinaus
Vorname
bei Obergeschoss: Stockwerk
aus persönlichen beruflichen Gründen gem. § 27 Abs. 4 WoFG
Begründung
ggf. Aktenzeichen
Familienname Vorname
Anzahl Räume Anzahl Kammern zzgl. Arbeitsküche Wohnfläche
zusätzliche Wohnfläche/Wohnräume
m²

5. Haushaltsmitglieder, die mit dem/der Antragsteller/in bzw. Begünstigten die Wohnung
bewohnen/beziehen werden:
Lfd.
Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Name, ggf. Geburtsname,
Vorname
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
6. Zugehörigkeit zu besonderen Personengruppen
Verh. z. Haushaltsvorstand
EinkommenStaatsan
ja nein gehörigkeit
Die unter Nummer 5 aufgeführte/n Person/en ist/sind
schwerbehindert/schwerbeschädigt zu
Rollstuhlfahrer/in
hilflose Person
pflegebedürftig
Aussiedler, Flüchtling, Zuwanderer oder einem diesem Personenkreis Gleichgestelle/r
Bergarbeiter/in
schwanger
voraussichtlicher Entbindungstermin:
zugehörig zu einem sonstigen besonderen Personenkreis:
beigefügt sind folgende Nachweise über die Zugehörigkeit zu einem besonderen Personenkreis
Das Familieneinkommen ergibt sich aus beigefügten Einkommenserklärungen
7. Gesetzliche Unterhaltsleistungen (bitte unbedingt Nachweise z.B. Urteil beifügen)
Es sind Unterhaltszahlungen zu leisten durch
Antragsteller/in bzw. Begünstigte/n / Haushaltsangehörige/n
Unterhaltsempfänger:
Verwandtschaftsverhältnis:
gemäß
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Lfd. Nr.
aus Nummer 5
Bei Angehörigen ohne deutsche
Staatsangehörigkeit
In der BRD
wohnhaft seit
8. Erklärung
Ich, der/die Antragsteller/in bzw. Begünstigte erkläre, dass die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.
Nachteilige Folgen aus unwahren oder unvollständigen Angaben habe ich selbst zu vertreten; mir ist bekannt, dass die
Genehmigung gebührenpflichtig ist.
Unterschrift
Lfd. Nr.
notariell beurkundete Unterhaltsvereinbarung Urteil Bescheid
%
Unterhalt
Dauer der Aufenthaltserlaubnis
€/Monat

Erklärung für eine auf Dauer angelegte Lebensgemeinschaft
Hiermit erklären wir, dass wir eine auf Dauer angelegte Lebensgemeinschaft bilden, die sich durch eine innere Bindung
auszeichnet und ein gegenseitiges Einstehen füreinander begründet. Eine weitere Lebensgemeinschaft mit anderen Partnern
besteht nicht.
Das bedeutet, dass unsere Lebensgemeinschaft über die Beziehung einer reinen Haushalts- und Wirtschaftsgemeinschaft
hinausgeht.
Wir beabsichtigen nicht innerhalb der nächsten 12 Monate zu heiraten.
Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift Lebenspartner/in
Erklärung des Vermieters
Ich bin bereit, mit dem vorgenannten Wohnungssuchenden für die o. a. Wohnung einen Mietvertrag abzuschließen.
Die Wohnung ist/wird beziehbar voraussichtlich am/zum
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Datum (TT.MM.JJJJ)
Dieser Antrag gilt auch als Antrag auf Erteilung einer Freistellung der Wohnung, falls der Wohnungssuchende nicht
wohnberechtigt ist. Mir ist bekannt, daß die Freistellung gebührenpflichtig ist und mit Auflagen (insbesondere einer
Ausgleichszahlung), Bedingungen oder unter Befristung erteilt werden kann.
Zur Beschränkung einer evtl. zu leistenden Ausgleichszahlung habe ich eine "Bescheinigung des Vermieters" über die Höhe der zu
entrichtenden Nettokaltmiete beigefügt.
Die Freistellung wird beantragt
aufgrund der örtlichen wohnungswirtschaftlichen Verhältnisse (Unvermietbarkeit der Wohnung an Wohnberechtigte)
wegen eines überwiegenden Interesses des Verfügungsberechtigten oder eines Dritten
wegen eines überwiegenden öffentlichen Interesses
zur Schaffung oder Erhaltung sozial stabiler Bewohnerstrukturen
Erläuterungen
Verfügungsberechtigte/r
Familienname Vorname
Straße, Hausnummer PLZ Ort
Telefon tagsüber erreichbar Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)
Ort, Datum Unterschrift Anlagen