schmerzmedizin 4 / 2012 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

ISSN 2194-2536
SCHMERZMEDIZIN
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.
und Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.
28. Jahrgang 2012 4 I 2012
Neue Wege in der
Schmerzmedizin
© XXX / Fotolia.com
Editorial
Heiße Eisen ... _______________________ 2
Schmerzoffensive Deutschland
Start der Online-Plattform der
DGS-PraxisLeitlinien Schmerztherapie ___ 4
Deutscher Schmerzkongress 2012
Aktionsbündnis
Schmerzfreie Stadt Münster ___________ 6
Südwestdeutsche Schmerztage
Verhindern Heiler Heilung? ____________ 8
Abrechnung
Die Honorare 2013 steigen –
auch für Schmerztherapeuten? ________ 10
Impressum ________________________11
Psychologie
Seelische Schmerzen tun auch weh! ____ 12
Palliativmedizin
Terminale Sedierung – eine Maßnahme
der Symptomkontrolle _______________ 15
Der besondere Fall
Mit Radiofrequenzläsion der lumbalen
Facettengelenke gegen chronischen
Rückenschmerz ____________________ 17
Neurologie
Occipitalis-Nervenstimulation gegen
chronische Migräne _________________ 18
Schmerztherapie und Palliativversorgung
bei sterbenden Schlaganfallpatienten___ 20
Schmerzen bei multipler Sklerose ______ 22
Geriatrie
Pflege und Schmerz –
eine tagtägliche Katastrophe __________ 23
Internet
Chancen und Risiken der Social Media –
Facebook, Google etc. _______________ 25
Kasuistik
Spezifische Therapie für unspezifische
Schmerzen? ________________________26
DGS-Veranstaltungen _______________27
www.dgschmerztherapie.de

2
Editorial
Heiße Eisen ...
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
wieder einmal packt die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. mit
dem „Facharzt für Schmerzmedizin“ und den „DGS-PraxisLeitlinen“ zwei heiße
Eisen an.
Facharzt für Schmerzmedizin
Warum gerade jetzt, mögen Sie sich fragen, kommt die DGS
mit der Forderung nach einem Facharzt für Schmerzmedizin,
wo doch die Bundesärztekammer bemüht ist, die Anzahl der
Spezialisierungen und Fachgebiete eher einzugrenzen, und
die schmerzmedizinische Versorgung besser denn je zu sein
scheint. 1.900 zertifizierte „spezielle Schmerztherapeuten“,
von denen rund 1.400 in irgendeiner Form auch mit Patienten
arbeiten, müssten doch die Versorgung in Deutschland
enorm verbessert haben.
Versorgung verschlechtert sich dramatisch
Das Gegenteil ist leider der Fall. War noch in den 80iger Jahren
die Devise der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kammern:
„Schmerztherapie, das kann jeder Arzt“, ist inzwischen
klar geworden, dass wir deutliche Defizite in der Ausbildung
und auch in der Versorgung haben.
Das ab 2016 in die Approbationsordnung als Querschnittsfach
Q 14 eingeführte Pflichtfach Schmerzmedizin ist hier nur
ein geringer Trost, da die so mit Grundkenntnissen versehenen
Ärzte erst nach einer Facharztausbildung in der Regel
ab 2021 oder 2022 in die Versorgung kommen werden.
Die 1996 mit mühsamen Vorarbeiten eingeführte Zusatzbezeichnung
„spezielle Schmerztherapie“ krankt daran, dass
sie jeweils fachgebietsbezogen ist und Zusatzbezeichnungen
Fachgebietsgrenzen nicht überschreiten dürfen. Patienten
mit chronischen problematischen Schmerzerkrankungen
halten sich allerdings nicht an Fachgebietsgrenzen, sondern
leiden an komplexen Erkrankungen, die mit den Methoden
und Grenzen eines Fachgebietes in aller Regel nicht ausreichend
zu behandeln sind. So sehen wir und viele andere
Schmerzzentren zunehmend Schmerzpatienten mit chronischen
Schmerzen, die bereits bei mehreren „speziellen
Schmerztherapeuten“ erfolglos behandelt wurden.
Multimodal und interdisziplinär
Multimodal und interdisziplinär sind die neuen Zauberworte
der Schmerzmedizin geworden, die alle Probleme des monodisziplinären
Zugangs lösen sollen. Die ursprünglich von
Bonica bereits in den 60iger Jahren aufgestellte Forderung
Gerhard H. H. Müller-
Schwefe, Göppingen
nach Behandlungskonzepten, bei denen aufgrund der Komplexität
der chronischen Schmerzerkrankungen verschiedene
Fachgebiete gemeinsam und im Austausch an Patienten
arbeiten sollten und dabei auch verschiedene sich ergänzende
zielführende Methoden einsetzen sollten, hat etwas
Betörendes: Sie kommt der Versorgungsnotwendigkeit der
Patienten mit chronischen Schmerzen nach. Im praktischen
Alltag stößt dieses Konzept jedoch permanent an seine Grenzen.
Bei komplexen Schmerzproblemen sind häufig mehr als
vier Professionen nötig, z. B. Anästhesiologie, Psychologie,
Physiotherapie, funktionelle Diagnostik und Therapie im
Sinne konservativer Orthopädie, und hierbei stößt das Behandlungskonzept
dann häufig an seine Grenzen.
Die Notwendigkeit des Austausches der die im jeweiligen
Fachgebiet erhobenen Befunde und der Diskussion der Gewichtigkeit
der Befunde, die Etablierung und Absprache von
Therapiekonzepten können dann häufig mehr Zeitraum in
Anspruch nehmen als die eigentliche Diag nostik und Therapie
dieser Patienten. Mehrere Patienten nach diesem Strickmuster
zu behandeln, würde damit zu einem zeitökonomischen
Problem. Aus dieser Sichtweise muss versorgungsorientiert
ein Ausweg gefunden werden, bei dem Schmerzmediziner
komplexere Fähigkeiten entwickeln, als die spezialisierte
Schmerztherapie ihnen bisher zugesteht.
Bedarfsplanung
Die Sicherstellung der Versorgung erfordert zwingend einen
Facharzt für Schmerzmedizin. Die Bedarfsplanung regelt in
der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung die Anzahl
der genehmigten Kassenarztsitze und orientiert sich ausschließlich
an den medizinischen Fachgebieten. Da Schmerzmedizin
bisher (noch) nicht als Fachgebiet etabliert ist, gibt
es in keinem KV-Bereich Deutschlands eine Bedarfsplanung
für Schmerzmedizin. Schmerzmedizinisch tätige niedergelassenen
Ärzte und Ambulanzen werden deshalb ihren
„Ursprungs“-Fachgebieten zugerechnet. Ihr Bestand hängt
vom jeweiligen Versorgungsgrad in diesen Fachgebieten
(z.B. Anästhesie, Orthopädie, Allgemeinmedizin etc.) ab.
Nur mit einer Bedarfsplanung für das Fachgebiet
„Schmerzmedizin“ werden schmerzmedizinisch tätige Pra-
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

xen und Einrichtungen Bestand haben, können unabhängig
von dem Ursprungsfachgebiet der jeweils tätigen Ärzte weitervergeben
und weitergeführt werden und sind nicht ständig
von Regressen durch den Leistungsvergleich mit nicht
schmerztherapeutisch tätigen fachgebietsgleichen Praxen
bedroht.
So werden zum Beispiel ausschließlich schmerztherapeutisch
tätige Anästhesisten hinsichtlich ihrer Gesprächsleistungen
mit anästhesiologisch tätigen Kollegen verglichen.
Der normale Menschenverstand sagt bereits, dass der
schmerzmedizinisch tätige Anästhesist mit dem Schmerzpatienten
mehr reden muss als der anästhesierende Anästhesist
mit dem Betäubten reden kann. Trotzdem gibt es hier einen
Vergleich innerhalb der Fachgruppe der niedergelassen Tätigen
und entsprechende Kürzungen werden ausgesprochen.
Steuern wir in Deutschland ohnedies auf einen Ärztemangel
zu, wird sich in dem Bereich der Schmerzmedizin kaum
ein junger Kollege motivieren lassen, niedergelassen tätig zu
werden angesichts der völlig unsicheren wirtschaftlichen
Perspektiven und dem durch die Fachgebietszugehörigkeit
entstehenden Bedrohungsszenario.
Abgestufte Versorgung
Wie in allen Versorgungsbereichen ist auch in der Schmerzmedizin
eine abgestufte Versorgung notwendig. Die Basis
und erste Anlaufstelle ist dabei die allgemeine Schmerzmedizin,
die vom Allgemeinarzt/Primärarzt wahrgenommen
wird.
Darauf baut die fachgebietsbezogene schmerztherapeutische
Versorgung auf, die auf der jedem Fachgebiet eigenen
Schmerzkompetenz beruht. Typische fachgebietsbezogene
Schmerzprobleme beispielsweise in der Orthopädie oder
Neurologie etc. können und sollen in diesen Gebieten gelöst
werden. Für kompliziertere Probleme steht dann die fachgebietsbezogene
(und begrenzte) spezielle Schmerztherapie
zur Verfügung, die sich immer noch an einem Urspungsfachgebiet
orientiert.
Für Patienten, die nach mindestens einem halben Jahr
Schmerzchronifizierung und unzureichender Schmerztherapie
in der spezialisierten fachgebietsbezogenen Schmerztherapie
zu versorgen sind, stellt der Facharzt für Schmerzmedizin
die adäquate Versorgungsform dar. Für eine effektive
Versorgung braucht er eine patientenzentrierte Kompetenz,
die fachgebietsübergreifend dem eigenen Fachgebiet
Schmerzmedizin zuzuordnen ist und neben anästhesiologischen
Inhalten funktionell orthopädische Diagnostik und
Therapie benötigt wie auch pharmakologische Kenntnisse
und psychologische/psychiatrische Weiterbildung. Diese Versorgungsform
des Facharztes für Schmerzmedizin stellt keinen
Primärarzt dar und ist für Patienten vorbehalten, denen
in den anderen Versorgungsebenen inkl. fachgebietsbezogener
spezieller Schmerztherapie nicht ausreichend geholfen
werden konnte.
Der Vorteil ist die breite schmerzbezogene Ausbildung
und Kenntnis dieses Arztes, die eine interdisziplinäre Kooperation
nicht vollständig überflüssig macht, aber durch
die Vereinigung mehrerer Kompetenzen eine zielgerichtete
Diagnostik und Therapie erlaubt. Die Kooperation mit weiteren
Fachgebieten wie Psychologen und Physiotherapeuten
wird trotzdem weiterhin notwendig bleiben.
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Niemand verliert
Verlustängste einzelner Fachgebiete, die befürchten, bei der
Etablierung eines Facharztes für Schmerzmedizin ihre eigenen
Patienten und Behandlungskompetenz zu verlieren, sind
völlig unbegründet. Kein „normaler Rückenschmerzpatient“
wird den primären Zugang zum Facharzt für Schmerzmedizin
erhalten. Diese spezielle Versorgungsform bleibt klar definierten
Patienten vorbehalten.
Auch wenn das noch nicht von allen Fachgesellschaften
so gesehen wird, wird sich die Deutsche Gesellschaft für
Schmerztherapie weiterhin mit allen Mitteln dafür einsetzen,
hier Überzeugungsarbeit zu leisten, um die Versorgung
von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen auch
in Zukunft sicherzustellen und jungen Schmerzmedizinern
eine Berufsperspektive zu geben. Bitte unterstützen Sie uns
in diesem Anliegen durch Ihr Verständnis und Ihre Argumentation!
DGS-PraxisLeitlinien
Ein weiteres heißes Eisen, das die Deutsche Gesellschaft für
Schmerztherapie e. V. anpackt, sind die PraxisLeitlinien. Die
ersten Leitlinien befinden sich zurzeit in der Kommentierungsphase.
Diese Leitlinien werden einen Meilenstein in
Hinsicht auf Transparenz und Aktualität darstellen. Ein wesentlicher
Gesichtspunkt dieser Leitlinien wird sein, dass sie
neben der externen (studienbelegten) Evidenz auch Ihre interne
Evidenz, d. h. Ihre praktische klinische Erfahrung
miteinbeziehen. Ich bitte Sie sehr herzlich: beteiligen Sie sich
an der Kommentierung, bringen Sie Ihr Wissen und Ihre Erfahrungen
in diese Leitlinien mit ein, damit ein wirklich praxisnahes
und realistisches Leitlinieninstrument entsteht, das
Ärzte bei ihrer täglichen Entscheidung unterstützen kann
und gleichzeitig vor ausschließlich auf Studien basierten Regressen
schützen kann. Beteiligen Sie sich an der Kommentierung
unter www.dgs-praxisleitlinien.de (s.a. den Beitrag
von Michael Überall auf Seite 4).
Auch dieses Heft Schmerzmedizin gibt Ihnen einen Einblick
in die spannende Vielfalt des Fachgebietes Schmerzmedizin.
Der Bogen spannt sich von interventioneller Therapie
mit Radiofrequenzläsion und Occipitalis-Nervenstimulation
bis zur Palliativmedizin und Grundlagenforschung mit einem
ausführlichen Beitrag von Manfred Spitzer, der das Verständnis
der Schmerzentstehung und –chronifizierung erleichtert.
Ich wünsche Ihnen viel Freude und viele Erkenntnisse
beim Lesen dieses Heftes. Für die bevorstehenden Feiertage
wünsche ich Ihnen Ruhe, Entspannung, glückliche und zufriedene
Tage und zum Neuen Jahr alles Gute.
Herzlichst
Ihr
Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe
Präsident der
Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.
Editorial
3

Schmerzoffensive Deutschland
Start der Online-Plattform der
DGS-PraxisLeitlinien Schmerztherapie
Als weiteren Meilenstein auf ihrem gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga
(DSL) e.V. beschrittenen Weg hin zu einer Verbesserung der schmerzmedizinischen
Versorgung in Deutschland stellte die Deutsche Gesellschaft für
Schmerztherapie (DGS) e.V. am 01. November 2012 im Rahmen ihrer Schmerzoffensive
Deutschland die Internet­Repräsentanz ihrer PraxisLeitlinien online
(http://dgs­praxisleitlinien.de), berichtet Priv.­Doz. Dr. med. Michael A. Überall,
Präsident der DSL und Vizepräsident der DGS. Dies ist auch der Start der Kommentierungsphase
für die beiden ersten PraxisLeitlinien zu Tumorschmerzen
und tumorbedingten Durchbruchschmerzen.
M it
ihrer Online­Plattform (Abb. 1) plant
die DGS, allen an einer patientenorientierten
Schmerzmedizin Interessierten (Fachkreisen,
Betroffenen und Angehörigen) konkrete
Handlungsempfehlungen, Hintergrundinformationen
und Hilfsinstrumente für die
tägliche Praxis online zur Verfügung zu stellen.
Abb. 1: Die neue PraxisLeitlinien­Plattform der DGS und DSL.
Hierzu gehören die DGS­PraxisFragebögen zu
tumorbedingten Durchbruchschmerzen, zur
Therapie mit entzündungshemmenden Analgetika
und zur Behandlung muskulär bedingter
Kreuz­/Rückenschmerzen. Zum anderen
möchte sie evidenzbasierte Praxisempfehlungen
und ­Leitlinien für verschiedenste
Michael Überall,
Nürnberg
schmerzmedizinische Problemfelder präsentieren,
die entsprechend den Empfehlungen
von David Sackett – einem der Urväter der
„evidence­based medicine“ – von praktisch
erfahrenen Schmerzspezialisten, Wissenschaftlern
und Patienten gemeinsam entwickelt
wurden.
Gemeinsam neue Wege gehen
Parallel beschreiten DGS und DSL mit der
Kommentierungsphase der beiden ersten
PraxisLeitlinien auch Neuland, was die partizipativen
Dimensionen der Leitlinienentwicklung
betrifft. Die Plattform ist eine Einladung
für Schmerzspezialisten und Palliativmediziner
aus Klinik und Praxis und ausdrücklich
auch für schmerztherapeutisch
bzw. palliativmedizinisch interessierte
Haus­ und Fachärzte, algesiologische Psycho­
und Physiotherapeuten, Apotheker,
algesiologische Fachkräfte und Angehörige
der Pflegeberufe sowie insbesondere auch
Betroffene und Angehörige. Sie sind aufgefordert,
die jeweils für entsprechende Stellungnahmen
freigegebenen PraxisLeitlinien
zu sichten, zu prüfen und zu kommentieren.
Das hierfür entwickelte Online­System
erlaubt – weltweit einmalig – nicht nur die
konkrete Kommentierung, sondern darüber
hinaus auch die abschließende Konsentierung
jeder einzelnen PraxisLeitlinienempfehlung. In
Verbindung mit der ab Anfang 2013 – ebenfalls
auf der Website der DGS­PraxisLeitlinien
für DGS­Mitglieder – verfügbaren Online­Datenbank
aller in Deutschland schmerzmedizinisch
genutzten Wirkstoffe und Fertigarzneimittel
(inkl. deren Evidenzprofilen für verschiedenste
schmerzmedizinische Indikationen)
entsteht somit Schritt für Schritt eine der weltweit
umfangreichsten schmerz­ und palliativmedizinischen
Ressourcen und ein einmaliges
4 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

Online­Nachschlagewerk für Betroffene und
Fachkreise.
Konkrete Hilfestellung für
individuelle Einzelfälle
Ziel der DGS­PraxisLeitlinien ist es nicht, das
mittlerweile umfangreiche Spektrum praxisferner,
wissenschaftstheoretisch dominierter
Leitlinien zu erweitern, sondern vielmehr hilfreiche
Alternativen für die alltägliche Arbeit
mit Betroffenen anzubieten, deren Schwerpunkt
auf konkreten bedürfnis­ und beschwerdeorientierten
praktischen Handlungsempfehlungen
liegt. Um diesem Anspruch
gerecht zu werden, bedarf es nicht
nur umfangreicher Recherchen und entsprechender
Aufbereitungen der jeweils verfügbaren
externen wissenschaftlichen Evidenz,
sondern auch der kritischen Überprüfung der
daraus resultierenden Ausgangssituation
hinsichtlich ihrer Praxisrelevanz für konkrete
individuelle Behandlungssituationen durch
schmerz­ und palliativmedizinisch erfahrene
Praktiker (interne Evidenz) und der sich daraus
ergebenden Behandlungsfortschritte
bzgl. der individuell zu definierenden Bedürfnisse
Betroffener.
Aus diesem Grund kommt der aktiven
Teilhabe/­nahme aller interessierten/betroffenen
Kreise an der Entwicklung der PraxisLeitlinien
DGS eine entscheidende Bedeutung zu.
Nur so wird es möglich sein, das bestehende
Leit liniendilemma zu lösen und Perspektiven
für eine bessere schmerz­ und palliativmedizinische
Versorgung in Deutschland zu öffnen.
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Insbesondere sollen durch das PraxisLeitlinien­Programm
der DGS für die Mitglieder der
Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie
(DGS) e.V. die formalen inhaltlichen und praktisch­rationalen
Grundlagen sowohl für eine
rechtssichere praktische Versorgung in Praxis
und Klinik als auch für die Ausgestaltung von
Konzepten der strukturierten und integrierten
Versorgung gelegt und Mitgliedern der Deutschen
Schmerzliga (DSL) e.V. der Zugang zu
entsprechenden Informationen ermöglicht
werden. Doch auch Nichtmitglieder beider
Organisationen werden von einem Besuch der
Website nachhaltig profitieren, da sie – mit
wenigen Ausnahmen – nahezu alle Teile der
PraxisLeitlinien DGS für ihre tägliche Arbeit
einsehen, nutzen und jederzeit aktiv an dem
virtuellen Wissenskollektiv teilhaben können.
Zwei Prototypen
gemeinsam am Start
Mit den PraxisLeitlinien zu Tumorschmerzen
und tumorbedingten Durchbruchschmerzen
untermauern DGS und DSL gleichzeitig
ihren Anspruch, auch heiße Eisen im Rahmen
ihrer gemeinsamen Schmerzoffensive
Deutschland anzupacken. Die Empfehlungen
beider PraxisLeitlinien stehen bis
Ende des Jahres im Netz und können – nach
einmaliger Online­Registrierung – von jedem
Interessierten online eingesehen und
kommentiert werden.
In einem zweiten Schritt folgt dann – nach
Durchsicht der eingegangenen Kommentare
und entsprechender Überarbeitung der Pra­
Procedere beim Einstellen auf
starke Opioide
Zum Beitrag „Opioidtherapie – Retardpräparate von Anfang an?“ von Dr. med.
Johannes Horlemann in der Ausgabe 3/2012 der Zeitschrift Schmerzmedizin, erreichte
uns folgender Brief unserer Leserin Dr. Ingrid Spohr, Hofheim:
Mit leichter Verwunderung habe ich im
Beitrag von Herrn Horlemann gelesen,
dass zur Einstellung auf starke Opioide
auch heute noch unretardiertes Morphin in
Tablettenform oder sogar intravenöses Morphin
im Abstand von vier Stunden empfohlen
werden.
Das erscheint mir nicht mehr zeitgemäß,
da es mittlerweise von jedem starken oralen
retardierten Opioid auch sehr kleine Wirkstärken
gibt (2 mg Hydromorphon, 5 mg
Oxycodon, 10 mg Morphin), die bei zweimal
täglicher Gabe eine zügige Auftitrierung
von einem Tag auf den anderen erlauben.
Für die Einstellung auf transdermale Systeme
kann das von Keßler und Barden heuer
im Anästhesist (Ausgabe 7/2011) beschriebene
Vorgehen angewendet werden.
Schmerzoffensive Deutschland
xisLeitlinien durch die verantwortlichen Arbeitsgruppen
– ab Anfang Februar 2013 die
abschließende Konsentierung durch die Leiter
der regionalen DGS Schmerz­ und Palliativzentren
und die DSL­Selbsthilfegruppenleiter,
womit gewährleistet wird, dass diese beiden
PraxisLeitlinien auf dem Deutschen Schmerztag
Anfang März 2013 in Frankfurt am Main in
finalisierter Form der Öffentlichkeit vorgestellt
werden können.
Leitlinien endlich wieder
einen praktischen Sinn geben
Mit ihren kritischen Überlegungen zum Umgang
mit bestehenden Leitlinien in
Schmerztherapie und Palliativmedizin haben
DGS und DSL 2011 einen ersten Schritt,
mit der nun gestarteten Online­Plattform
und den ersten beiden PraxisLeitlinien zu
Tumorschmerzen bzw. tumorbedingten
Durchbruchschmerzen 2012 konsequent
weitere wichtige Schritte in die richtige
Richtung getan. Nun liegt es an den interessierten
Fachkreisen und den betroffenen
Personen, diese Entwicklung weiter voran
zu bringen und Flagge zu zeigen – für eine
patientenorientierte humane Schmerzmedizin
und PraxisLeitlinien, die im Alltag Behandlungsspielräume
und ­perspektiven
öffnen, um Betroffenen das wieder zurück
zu geben, was sie im Kampf mit ihren chronischen
Schmerzen häufig verloren haben:
Lebensfreude und Lebensqualität. ■
Michael Überall, Nürnberg
Neben der Belastung der Patienten durch
häufige Injektionen oder Tablettengaben ist
das im Artikel beschriebene Vorgehen auch
im Hinblick auf die knappen Personalresourcen
in Klinik, Hospiz und der stationären
bzw. ambulanten Pflege nicht mehr zu vertreten.
■
Ingrid Spohr, Hofheim
5
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Deutscher Schmerzkongress 2012
Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster –
eine Stadt verbannt den Schmerz
Seit 2010 wird in der Stadt Münster im Rahmen dieses bundesweit einmaligen
Modellprojekts unter der Schirmherrschaft von Daniel Bahr sektorenübergreifend
das Schmerzmanagement analysiert und in einem zweiten Schritt gemäß den
medizinischen Leitlinien und pflegerischen Standards optimiert. Die Gesamtdaten
ermöglichen erstmalig einen umfassenden Einblick in die schmerztherapeutische
Versorgungssituation einer deutschen Kommune, die von den Experten beim
Deutschen Schmerzkongress 2012 in Mannheim präsentiert wurden*.
S eit
2010 wird das Schmerzmanagement
in den verschiedenen Versorgungseinrichtungen
(sechs Krankenhäuser, 14 stationäre
Altenheime, 15 ambulante Pflegedienste,
77 Hausärzte, zwei Schmerzpraxen und alle
Hospize) untersucht.
Warum das Ganze?
Nach wie vor fehlen valide Daten zur Schmerzprävalenz
insbesondere im Bereich der stationären
Altenpflegeinrichtungen. Aufgrund der
steigenden Lebenserwartung ist zudem zu
befürchten, dass die Inzidenz chronischer
Schmerzen weiter zunehmen wird. Chronischer
Schmerz verursacht bereits jetzt Kosten
von bis zu 38 Milliarden Euro pro Jahr in
Deutschland. Dies waren Gründe für das
Projekt Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt
Münster, erläuterte der Projektleiter Prof. Dr.
Dr. h.c. Jürgen Osterbrink.
Die Inhalte der Untersuchung widmeten
sich den fünf Ebenen des Schmerzmanagements:
dem Schmerzassessment, der Dokumentation,
der medikamentösen und der
nicht medikamentösen Therapie sowie der
Beratung und Schulung. Die aktuellen Daten
aus den Forschungssträngen „Stationäre
Alten hilfe“ und „Hausärzte“ präsentierte der
Projektleiter auf dem Deutschen Schmerzkongress.
Stationäre Altenpflege:
Ist-Zustand mangelhaft
Bei der Ist­Analyse wurden von gemeldeten
1067 Heimbewohnern 937 eingeschlossen
und 436, also 47 %, ausgewertet. Bei 225 Be­
*Nach Vorträgen beim Symposium „Sektorenübergreifende
Versorgungsforschung – eine Stadt verbannt
den Schmerz“ am 18.10.2012 im Rahmen des
Deutschen Schmerzkongresses 2012 in Darmstadt;
Veranstalter Mundipharma GmbH, Aachen,
Hauptförderer des Aktionsbündnisses
wohnern konnte die Befragung mittels
Selbsteinschätzung, bei 61 mittels Selbst­
und Fremdeinschätzung und bei 150 nur mit
Fremdeinschätzung mit Hilfe des BESD­ und
CMAI­D Tests (Cohen­Mansfield Skala) bestimmt
werden. Von 349 Pflegenden wurden
151 befragt. Bei der Erstevaluation zeigte
sich, dass fast jeder zweite Altenheimbewohner
bei Belastung Schmerzen bekam (46,3–
62,6 %). Die Altenpfleger waren trotz dieser
hohen Prävalenz kaum handlungsfähig,
um die Schmerzen akut zu lindern: Nur 42 %
hatten für das Schmerzmanagement Verfahrensanweisun
gen. Dem liegt zugrunde,
dass Pflegende als handlungsfähig bezeichnet
werden können, wenn Anweisungen
von ärztlicher Seite überwiegend oder ausschließlich
schriftlich bestehen, Medikamente
innerhalb einer halben Stunde verabreicht
werden können und diese in den Altersheimen
vorrätig sind. Für 58 % der Pfle­
genden trafen diese Voraussetzungen nicht
zu, kritisierte Osterbrink.
Im Rahmen der Interventionsphase wurden
ergebnisbasierte Schulungen für die Pflegenden
durchgeführt und Qualitätszirkel in
den jeweiligen Einrichtungen gegründet, um
das Schmerzmanagement zu verbessern. Ein
Schwerpunkt war das Medikamentenmanagement,
bei dem z.B. dafür gesorgt werden soll,
dass Bedarfsmedikamente immer verfügbar
sind. Die Interventionsphase wurde im Sommer
2012 abgeschlossen. Die Reevaluation
läuft bis Frühsommer 2013.
Hausarztbefragung
Von den Befragungen der 193 niedergelassenen
Hausärzte in Münster konnten 39,9 %
ausgewertet werden. 64,6 % nutzten eine
Schmerzskala zur Selbsteinschätzung (VAS
oder NRS), aber nur 8 % Skalen für die Fremdeinschätzung.
Behandelt wurde von den
Haus ärzten das komplette Schmerzspektrum
(somatoforme Schmerzen, rheumatische
Schmerzen, Tumorschmerzen, Neuropathien,
viszerale Schmerzen, Rheuma, Rückenschmerzen
und somatische Beschwerden).
An Schmerzmitteln wurden bevorzugt
Substanzen der WHO­Stufe 1 (Ibuprofen, Metamizol,
Paracetamol), trizyklische Antidepressiva
und seltener Opioide sowie Antikonvulsiva
eingesetzt. Auch hier wiesen die Befra­
Prof. Dr. Osterbrink und Prof. Dr. Augustin, (v.l.) freuen sich über die positive ökonomische
Bilanz der münsterischen Schmerzversorgung.
6 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

gungsergebnisse auf einen Optimierungsbedarf
hin. Eine besondere Schwachstelle im
Schmerzmanagement ist die interdisziplinäre
Kommunikation vor allem mit anderen Berufsgruppen
wie Physiotherapeuten, Psychotherapeuten,
ambulanten Pflegekräften sowie pflegenden
Angehörigen und Ärzten und Pflegenden
aus Kliniken.
Hausärzte nehmen eine zentrale Schlüsselfunktion
ein, weshalb speziell themenzentrierte
Fortbildungen für die hausärztliche
Praxis entwickelt wurden. Darin sollen die praxisrelevanten
schmerztherapeutischen Leitlinien
und das multiprofessionelle Schmerzmanagement
vermittelt werden. Die Vernetzung
der beteiligten Berufsgruppen Ärzte,
Pflegende und Apotheker mit unter Einbindung
von Pain Nurses ist ein zentrales Anliegen
des Aktionsbündnisses. Erleichtert wird
dies z. B. mit Hilfe von mobilen Anwendungsprogrammen
wie einer painApp, die entwickelt
werden soll und damit künftig ein mobiles
Schmerzmonitoring ermöglichen könnte.
Postoperatives
Schmerzmanagement
Über die Daten der postoperativen Schmerztherapie
im Forschungsstrang Krankenhaus
informierte Prof. Esther Pogatzki­Zahn,
Müns ter. Gute Schmerztherapie ist eines der
bedeutendsten Kriterien bei der Krankenhausauswahl.
Dabei ist nicht nur der akute
post operative Schmerz ein Problem, sondern
auch der hohe Anteil an chronischen
Schmerzen. Insgesamt wurden bei der Erst­
und der Zweit evaluation 1643 Patienten,
577 Pflegende und 385 ärztliche Mitarbeiter
aus sechs Krankenhäusern befragt. Bei der
Ist­Analyse wurden 708 Patienten im Alter
zwischen 18 bis 90 Jahren mit einem Netbook
am ersten postoperativen Tag nach
einem elektiven Eingriff, sowie 278 Pflegende,
102 Stationsärzte und 73 Anästhesisten
befragt. Auf Basis der gewonnenen
Ergebnisse wurden dann Maßnahmen zur
Qualitätssicherung und zur Optimierung
des Schmerzmanagements durchgeführt.
Nach einem Jahr wurde eine Re­Evaluation
durchgeführt, um mögliche Veränderungen
des Schmerzmanagements aufzuzeigen.
Diesmal wurden 935 Patienten, 78 Anästhesisten,
132 Stationsärzte und 299 Pflegende
befragt.
Bereits bei der Erstbefragung befand sich
die postoperative Schmerztherapie auf einem
sehr guten Level und wurde von allen Beteiligten
(Mitarbeitern und Patienten) mit gut bis
sehr gut eingestuft. Das Spektrum der Eingriffe
war mannigfaltig und repräsentativ. Durch gezielte
Interventionen konnten die Kranken­
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Deutscher Schmerzkongress 2012
Abb. 2: Die postoperative Schmerztherapie – von Anfang an starke Opioide.
Gabe von Oxygesic akut® 5 mg p.o.
(maximal alle 4 h)
Weiterhin Schmerz NRS ≥4* und
>4 × 5 mg Oxygesic akut® /Tag
Targin®-Dosis um 10 mg pro Gabe
erhöhen max. 80 mg Targin®/Tag
(2 × 40 mg)**
häuser, bei denen Defizite bestanden, bei der
Re­Evaluation aufholen.
Beim Schmerzassessment zeigten sich vor
allem Defizite bei Patien ten mit unzureichenden
Deutschkenntnissen und verwirrten
dementen oder wachkomatösen Patienten.
Erfreulich war laut Pogatzki­Zahn, dass trotz
der ohnehin guten Ausgangssituation die
postoperativen Schmerzintensitäten durch die
Schulungen noch weiter gesenkt werden
konnten. Der Ruheschmerz sank von 2,23 auf
1,98, der Belastungsschmerz von 3,81 auf 3, 65
und der Mittelwert des Maximalschmerzes
von 4,7 auf 4,46.
Diese Verbesserung entstand laut der Münsteraner
Expertin vor allem durch einen Shift
von den schwachen Analgetika der Stufe I zu
den Opioiden der Stufe III sowohl bei der Basismedikation
als auch bei der Bedarfsmedikation
(Abb. 2). Bedeutsam für die Verbesserung
war auch, dass die Ärzte darin geschult wurden,
den Schmerz zu erfassen und die Grenzwerte
für die Intervention zu kennen. Ein weiterer
wichtiger Faktor war die Bildung von
berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppen.
Aufgrund der guten postoperativen
Schmerztherapie sind die sechs Kliniken aus
Münster nach Einschätzung von Pogatzki­
Zahn möglicherweise als schmerzfreie Krankenhäuser
zertifizierbar.
Intervention rechnet sich
Ebenso positiv ist auch die ökonomische Bilanz
an den münsterischen Krankenhäusern,
die Professor Dr. Matthias Augustin, Vorstand
des Hamburg Center for Health Economics
(HCHE) vorstellte. Durchschnittlich kostet ein
Patient mit chronischen Schmerzen die GKV
Targin®-Schema
Basisanalgesie/Tag:
Targin® 10/5 mg oder 20/10 mg um 8:00 h und 20:00 h
+ ggf. Nicht-Opiod-Analgetikum
Mäßiger/starker Schmerz NRS ≥4*
Ja Nein
Ja
Nein
Targin® weiter
bis mindestens 2. postoperativen Tag
Targin® absetzen (ggf. reduzieren)
ab 3. postoperativen Tag
Akutschmerzdienst anfunken, falls
Targin®-Bedarf >80 mg/Tag oder 1h nach
Oxygesic akut® 5 mg weiterhin NRS >4
Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden.
* Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen untersucht werden.
DD: Wundschmerz , enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Ileus etc.
** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden.
nach aktuellen Daten der Barmer GEK 8107
Euro im Jahr. Neben den direkten und indirekten
Kosten (Arbeitsunfähigkeit und Rente)
sind dabei zusätzlich aber auch die deutlichen
Einbußen an Lebensqualität, die sog.
intangiblen Kosten zu berücksichtigen. Dies
veranschaulicht laut dem Hamburger Gesundheitsökonomen
die große Bedeutung
einer sachgerechten Schmerztherapie und
Schmerz prävention, die ein erhebliches Nutzenpotenzial
besitzt.
Legt man die einmalig angefallenen Interventionskosten
auf die Anzahl an zusätzlich
schmerzkontrollierten Patienten in einem Jahr
um, dann konnte in Münster mit einem Aufwand
von 77 Euro ein Patient mehr schmerzkontrolliert
werden. Dies war definiert mit
einem Ruheschmerz unter 3 und einem Belastungsschmerz
unter 5.
Bei der postoperativen Schmerztherapie in
Münster entstanden am ersten postoperativen
Tag Verordnungskosten von 5,46 Euro,
die sich aus 1,78 Euro als Basismedikation und
aus 3,68 Euro für die Bedarfsmedikation zusammensetzten.
Nach der Intervention sanken
die Arzneimittelkosten auf 3,40 Euro im
Mittel, da die Basismedikation mit 2,84 Euro
besser griff und mit 0,57 Euro deutlich weniger
Bedarfsmedikation benötigt wurde. Die
Schmerzversorgung am ersten Tag nach der
Operation konnte somit ohne Mehrkosten an
Arzneimitteln verbessert werden. Insgesamt,
so das Fazit Augustins, steht der Mehrnut ­
zen mit der besseren Schmerzkontrolle
akzeptablen Mehrkosten gegenüber. Weitere
Informationen zum Projekt sind unter
www.schmerzfreie­stadt.de abrufbar. ■
Stk
7

Südwestdeutsche Schmerztage
Verhindern Heiler Heilung?
Trotz aller Fortschritte in der Medizin, Physiotherapie und Psychotherapie chronifizieren
immer mehr Schmerzen. Die Patienten kommen immer wieder in die
Praxen. Warum lassen wir unsere Patienten nicht gesund werden? Antworten auf
diese Frage gibt Dipl.-Psych. Gideon Franck, Fulda.
W ir
Gideon Franck,
Fulda
können immer spezifischer, immer
mehr behandeln mit immer neueren
Techniken und Medikamenten. Gleichzeitig
steigt die Zahl der an Schmerzen leidenden
Menschen und schlimmer noch, wir scheinen
der Chronifizierung wenig entgegensetzen zu
können.
In welche Richtung arbeiten wir mit
unseren Patienten?
Schmerz wird von vielen Patienten als unerträglich
erlebt und gefährlich angesehen. Dies
führt meist dazu, dass sie anfangen, alles zu
vermeiden, was mit Schmerz zu tun hat oder
Schmerz auslösen kann (McCracken & Samuel,
2007). Gleichzeitig verstricken sie sich leicht in
einen andauernden Kampf gegen Schmerz.
Damit einher gehen häufig Angst vor Schmerz
und Depression, ausgelöst dadurch, dass die
Kontrollbemühungen langfristig erfolglos
sind.
Unbestritten verfügen Patienten über Strategien,
oder bekommen sie beispielsweise in
der Psychotherapie beigebracht, um Schmerz
kurzfristig einigermaßen kontrollieren zu können.
Letztlich erweisen sich diese Techniken
jedoch meist als unfunktional und auf lange
Sicht wenig nützlich (McCracken & Vowles,
2007; Vowles & McCracken, 2010). Die Idee
der Kontrolle aversiver Stimuli und das da-
mit verbundene „Sich-Kümmern“ um den
Schmerz ist jedoch nicht nur bei Patienten zu
finden, sondern auch bei uns Behandlern.
Der abhängige Patient?
Das gemeinsame Vermeiden und Kontrollieren
von Schmerz kann fatal werden, da sich
der Patient auf seine Behandler verlässt, und
diese seinen Glauben an die Schädlichkeit von
Schmerz durch ihr Handeln unterstützen.
Tatsächlich ist nicht unbedingt die Medikation
das Ausschlaggebende, sondern der
Kontext, in dem sie gegeben wird. Dient sie
dem Kampf gegen den Schmerz, gesteuert
durch den Experten, oder der expliziten Ermöglichung
der Selbständigkeit des Patienten?
Der Unterschied scheint marginal, doch
verläuft er auf des Messers Schneide zwischen
Abhängigkeit des Patienten von seinem
Behandler und Patientenautonomie.
Allzu oft verstricken sich hierbei Patient und
Behandler in einen aussichtslos erscheinenden
Kampf gegen den Schmerz, welcher so
immer mehr Raum und Bedeutung im Leben
des Patienten gewinnt. Wenn wir selber
zum Teil des Systems werden, können wir uns
schlecht über mangelnde Mitarbeit der
Patien ten beschweren.
Die Aussage „Niemand braucht Schmerzen
zu haben!“ hat sich in den Köpfen der Patienten
fest verankert, wird auch heute noch gelegentlich
wiederholt und durch gesellschaftliche
Prozesse (z.B. Werbung für Schmerzmittel)
gestützt. Die Frage, die sich hier stellt, ist:
Versuchen wir nicht etwas zu kontrollieren,
was sich kaum oder nur sehr schwer kontrollieren
lässt? Und veranlassen wir unsere Patien
ten nicht, sich immer mehr in den Kampf
gegen ihre Schmerzen zu verheddern, indem
wir sie im wahrsten Sinne des Wortes darin
begleiten und im Glauben stärken, dass der
Kampf zu gewinnen sei? Alles in der Behandlung
dreht sich um Schmerz, aber wie viel um
das restliche Leben des Patienten?
Das Konzept der psychologischen
Flexibilität
Interessanterweise finden sich in den erfolgreichen
neueren psychotherapeutischen Ansätzen
wenige bis keine Interventionen in Bezug
auf Schmerzreduktion (Thieme & Turk,
2012; Wicksell, Olsson & Hayes, 2010; Wicksell,
Olsson & Hayes, 2011). Da der operante Ansatz
dieses Jahr in der Schmerzmedizin schon kurz
vorgestellt wurde, soll hier nun auf das Kon-
zept der psychologischen Flexibilität eingegangen
werden (für eine ausführliche Darstellung
siehe auch: Hayes, Strohsal & Wilson,
2011). Die Kernidee in Bezug auf Schmerz ist,
dass eine dahinter liegende Grunderkrankung
natürlich gefährlich sein kann, der Schmerz
per se aber nicht.
Im Kontakt mit Schmerz verfallen wir in rigide
Verhaltensmuster, die soziale Isolation,
ständiges Grübeln, Aufgeben von wertgeschätzten
Aktivitäten usw. auslösen. Ziel des
Modells der psychologischen Flexibilität ist es,
ein flexibleres Verhältnis zur Symptomatik zu
erlangen, um sein Leben in eine aktive, wertgeschätzte
Richtung lenken zu können. Empirisch
scheint es gut getestet und für die Behandlung
von Schmerzpatienten geeignet
(Evidenz nach der APA 2011 „Very Strong“)
(McCracken & Eccleston, 2003; McCracken &
Vowles, 2007; Vowles & McCracken, 2010).
Trotz eines fehlenden Fokus auf Schmerzreduktion
findet diese dennoch statt. Und dies
in einem vergleichbaren Maß wie in anderen
Therapieformen, die auf Schmerzreduktion
fokussieren. Die sechs zentralen Komponenten
des Modells sind:
1. Akzeptanz – ein aktiver, offener und mitfühlender
Umgang mit sich und dem eigenen
Erleben.
2. Defusion – eine Loslösung von wenig hilfreichen
Kognitionen, ohne diese ändern
zu müssen.
Abb. 1: Schmerzbehandlung benötigt Zeit
und Hinwendung.
8 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
© Alexander Raths / Fotolia.com

3. Präsent sein – Kontakt zum gegenwärtigen
Moment, oft auch als Achtsamkeit
bezeichnet.
4. Selbst als Kontext – die Perspektive von
sich als Beobachter des eigenen Erlebens
im Gegensatz zur Verstrickung mit Identitätszuschreibungen
wie „Ich bin Schmerzpatient“
oder der eigenen Geschichte,
wenn dies hinderlich ist und zu mehr Rigidität
führt.
5. Werte – Herausfinden, was für den Patienten
im Leben wichtig ist und wonach er
sein Leben ausrichten möchte, wenn er
könnte.
6. Engagiertes Handeln – bezeichnet das
konkrete Verhalten, welches in Richtung
der Werte geht.
Während die ersten vier Punkte hauptsächlich
dazu dienen, das Verhältnis zum Schmerz zu
verändern, stellen Werte und engagiertes
Handeln die zentralen Aspekte der Therapie
dar. Letztlich geht es darum, ein wertgeschätztes
Leben zu leben und somit die Autonomie
der Patienten maximal zu fördern (ähnlich
der operanten Therapie).
Die Therapiemaßnahmen sollten sich also
an einem gewünschten und wertgeschätzten
Leben orientieren. Der Behandler sollte sie als
Mittel zur Förderung von Selbständigkeit einsetzen
und dies dem Patienten auch so vermitteln.
Es geht hier um eine zielorientierte Behandlung,
die sich auf das Leben des Patienten
bezieht und nicht auf die völlige Eliminierung
störender Einflüsse. Ohne sich an diesem Modell
zu orientieren, wird dies bereits seit Jahren
auch von anderen Forschern wie Prof. Walter
Ziegelgänsberger propagiert.
Chronifizierungsfaktoren im Patienten
Behandler konzentrieren sich zu stark auf den
Patienten. Wenn in PubMed nach Chronifizierungsfaktoren
gesucht wird, folgt eine lange
Liste mit 178 Einträgen. Sie reichen von
Depres sion über Bewegungsmangel bis zu
vererbbaren Merkmalen. Hierüber haben wir
uns offensichtlich schon viele Gedanken gemacht
– und dies berechtigt. Einige Faktoren,
welche die Behandlung von Schmerz so
schwierig machen, sind beispielsweise Angst
und Depres sion (Esteve, Ramirez-Maestre &
Lopez-Martinez, 2012), sowie das damit einhergehende
Vermeidungsverhalten.
Gerade aufgrund dieser Komplexität wird
immer wieder auf die multimodale Behandlung
von Schmerz verwiesen. Sehen wir uns in
der Behandlungslandschaft um, so ist sie jedoch
noch eher die Ausnahme als die Regel.
Das Problem, welches sich hier stellt, ist, dass
ein Behandler alleine oft nicht in der Lage ist,
alle Problembereiche zeitlich, zufriedenstel-
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
lend und fachlich kompetent mit dem Patienten
anzugehen. Eine parallele Behandlung im
Team stellt in den meisten Fällen die beste
Möglichkeit dar, Schmerz effektiver zu begegnen.
Warum dies noch recht selten geschieht,
hat viele Gründe. Zum einen stehen Behandler
der jeweils anderen Profession oft nicht zur
Disposition, was wohl vor allem für uns Psychotherapeuten
gilt. Weiterhin ist die Gewöhnung
daran, im niedergelassenen Bereich der
einzige Behandler zu sein, ein wesentlicher
Faktor. Letztlich spielt aber auch der Mythos,
Schmerzpatienten seien schwierig zu behandeln,
eine Rolle. Das mag stimmen im „alleinigen
Kampf“. Doch sich hier die Zeit für Kooperation
mit den anderen Disziplinen zu nehmen,
lohnt sich.
Gibt es sonst noch Fallen?
Schon vor elf Jahren wurden typische Fehler
in der Behandlung von Schmerzpatienten
publiziert (für eine Übersicht: Ritzert, 2001).
Sieht man sich die Inhalte heutiger Workshops
und Vorträge an, scheint sich nicht viel geändert
zu haben. Noch immer wird lange Zeit
untermedikamentiert oder, ganz das Gegenteil,
übermedikamentiert. Auch wird oft zu
Schonung geraten, wo es nicht angebracht ist
und wenig auf das verwiesen, was der Patient
selbst tun kann. Eine Kontrolle der Therapie
über Schmerztagebücher erfolgt kaum, wird
nicht zeitnah ausgewertet oder mit dem Patienten
besprochen, so dass diese nicht als
wertvolles Mittel zur Steuerung von Therapie
beitragen können. Des weiteren werden soziale
und psychologische Aspekte meist vernachlässigt
oder deren Anwendung in der
Therapie nicht konsequent verfolgt.
Einen weiteren schwierigen Bereich stellt
die Diagnostik dar. Zum einen wird häufig sehr
spezifisch diagnostiziert bei unspezifischen
Beschwerden (typischerweise bei Rückenschmerzen)
und zum anderen werden – meist
manuelle – Untersuchungsmethoden ausgelassen,
so dass ein inadäquates Bild entsteht.
Letztlich spielt sicherlich auch die Nichtbeachtung
von Leitlinien eine Rolle.
Die meisten dieser Punkte verlangen einen
gewissen Aufwand und somit Zeit, um sich darum
kümmern zu können. Diese wird in unserem
Gesundheitssystem leider nicht oder
nur unzureichend honoriert. Die meisten Behandler
sind zu einem raschen Arbeiten gezwungen,
bei dem Behandlungsfehler
zwangsläufig auftauchen. Letztlich ist dies ein
Dilemma, aus dem wir nur mit der Bereitschaft,
uns die Zeit zu nehmen, entkommen
können. Vielleicht könnte dies aber auch zu
mehr Zufriedenheit bei uns Behandlern füh-
Südwestdeutsche Schmerztage
Abb. 2: Rückenschmerzen – oft überdiagnostiziert.
ren, auch mit dem Wissen, die Patienten so
ver sorgen zu können, wie es sich die meisten
von uns wünschen.
Fazit
Es gibt zahlreiche Faktoren, die dazu beitragen,
dass auch unsere Behandlung zur Chronifizierung
von Schmerzen führt. Diese sind
selbstverständlich nicht beabsichtigt, lösen
jedoch oft auf Patienten- und Behandlerseite
Frustration aus. Es ist möglich, dem effektiv zu
begegnen, indem wir vor allem auf drei Fak-
toren achten:
● ● interdisziplinäre Zusammenarbeit, welche
parallel, nicht sequenziell, erfolgt,
● ● sich Zeit nehmen und
● ● eine werteorientierte Therapie.
Allein durch diese drei Faktoren lassen sich
zahlreiche Behandlungsfehler ausschließen
und vor allem eher zufrieden stellende Ergebnisse
für Patient und Therapeut erzielen. Im
Grunde ist es zwingend notwendig, diese
Punkte in der Behandlung von chronischen
Schmerzpatienten zu beachten, wenn wir als
Behandler nicht Teil der Chronifizierung werden
wollen. Dennoch haben wir noch einen
langen Weg zu einer wirklich effektiven und
guten Schmerztherapie zu gehen – in allen
Disziplinen. ■
Literatur beim Verfasser
Gideon Franck, Fulda
9
© K. Dobler / Fotolia.com

Abrechnung
Die Honorare 2013 steigen – auch für
Schmerztherapeuten?
Nach einem in dieser Form noch nie dagewesenen Protest gegen eine geplante
weitere neuerliche faktische Nullrunde (nur 0,9 % nach Jahren ohne Erhöhung)
bei den Honorarverhandlungen auf Bundesebene kam es nun zur „Einigung“ der
Verhandlungspartner KBV und Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.
Danach kann das Gesamthonorar für die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten
2013 um einen Korridorbetrag zwischen 1,15 und 1,27 Milliarden Euro
steigen, informiert SanRat Dr. med. Oliver M. D. Emrich, Vizepräsident der DGS
und Leiter des DGS-Schmerzzentrum in Ludwigshafen am Rhein.
Oliver Emrich,
Ludwigshafen
Im Zuge des Protestes der niedergelassenen
Ärzte gegen die derzeitige Honorarentwicklung
für die Behandlung gesetzlich
Krankenversicherter, den die DGS nachhaltig
unterstützt hat, stellt sich insbesondere
die Frage nach der Entwicklung der ambulanten
Kassen-schmerzmedizinischen Versorgung
unter den gegebenen (unzureichenden)
Bedingungen. Nach über einem
Monat nachhaltiger Proteste der niedergelassenen
Ärzteschaft unter einem so noch
nie dagewesenen Konsens freier Ärzteverbände,
der KBV und den Regional-KVen kam
am 9.10.2012 in Berlin doch noch eine Einigung
zustande: „Das Paket umfasst sowohl
Preis als auch Menge: Orientierungswert
(270–290 Millionen Euro), Herausnahme der
Psychotherapie (130 Millionen), Stärkung
der hausärztlichen und fachärztlichen
Grundversorgung (250 Millionen), extrabudgetäre
Leistungen (150 Millionen) sowie
auf Landesebene Mengenentwicklung und
Zuschläge zum Orientierungswert für förderungswürdige
Leistungen (330–450 Millionen)“.
„Das ist ein guter Kompromiss für die
Patienten. Hervorheben möchte ich die Herausnahme
der Psychotherapie aus der
mengenbegrenzten Gesamtvergütung“, betonte
Dr. Andreas Köhler, KBV-Vorstandsvorsitzender.
Zur Begründung des noch im September
sehr mageren Angebots der Kassen von
0,9 % (Einigungsmarge jetzt ca. 3–4 %) hatte
der GKV-Spitzenverband ein sog. „Gutachten“
des Instituts „Prognos“ vorgelegt, nach
dem Ärzte deutlich weniger arbeiten würden,
als sie behaupten, was bei zudem sinkenden
Fallzahlen bedeuten würde, dass die
Ärzte nicht mehr, sondern sogar weniger
Geld bräuchten, um ihre Leistungen honoriert
zu bekommen. Der Spitzenverband
hatte deshalb sogar eine Absenkung des
Honorars um 7 % gefordert.
Die KBV hatte hart und unmissverständlich
reagiert. Köhler: „Eine Erhöhung des
Orientierungswertes um niedrige 0,9 % ist
mit uns nicht zu machen. Seit 2008 haben
die niedergelassenen Ärzte keinen Inflationsausgleich
und keinen Ausgleich für
gestiegene Praxiskosten erhalten. Deshalb
haben wir eine Steigerung um 11 % gefordert.
Dies auch vor dem Hintergrund, dass
der betriebswirtschaftlich kalkulierte Punkt-
Abb. 1: Es wird mehr Geld verteilt. Doch wer profitiert?
wert im EBM bei 5,11 Cent liegt, wir aber
bisher nur rund 3,5 Cent bekommen.“ Die
Kassen sitzen gleichzeitig weiter auf einem
Polster von über 22 Mrd. Euro, Tendenz steigend,
und geben dieses Geld zur Versorgung
ihrer Versicherten nicht weiter. Das
aber wäre ihr gesetzlicher Auftrag, den sie
damit missachten. Dabei sinkt die Morbidität
nicht, sondern wächst. Das zeigen alle
gesundheitspolitischen Indikatoren.
Und die Konsequenzen?
Die Bedingungen unter denen die ambulante
Schmerztherapie derzeit stattfindet,
ist alles andere als befriedigend: Praxen
schließen wegen ökonomischer Unterdeckung,
was zunehmend auch regionale
DGS-Schmerzzentren betrifft. Die Inhaber
gehen z.T. ins benachbarte Ausland. Viele
ambulante Schmerzzentren finden keine
Nachfolger mehr. Der Trend zur Niederlassung
als „Schmerztherapeut“ (kein geschützter
Begriff) ist rückläufig. Die Honorarsituation
in den 17 KV-Regionen Deutschlands
könnte unterschiedlicher kaum sein,
obwohl es einen „einheitlichen Bewertungsmaßstab“
(EBM) gibt, in dem seit 2005 ein
Kapitel „Schmerztherapie“ mit allgemeinen
und besonderen qualifikationsgebundenen
Leistungen die ambulante Schmerzmedizin
abbilden möchte.
Und genau darin liegt der „Kernpunkt“
für künftige Aussichten. Mindestens mittelfristig
wird sich am grundsätzlichen
Konstrukt eines Kapitels Schmerztherapie
10 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
© [M] Schmeling / fotolia.com | sth/sb

im Leistungsverzeichnis für gesetzlich Krankenversicherte
kaum etwas ändern. Die
neue Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und
vor allem ein Kapitel „spezielle Schmerztherapie“
darin, lassen weiter auf sich warten.
Dagegen häufen sich Versuche, einige Therapierichtungen
und -inhalte zu desavouieren,
wie z.B. der (bislang misslungene) Versuch
gezeigt hat, Infusionen mit Lokalanästhetika
als definierte Leistung mit fadenscheinigen
Argumenten zu streichen.
Der EBM in der vorliegenden Form wird
die schmerzmedizinische Versorgung für
Versicherte gesetzlicher Krankenkassen
grundsätzlich sehr wahrscheinlich noch lange
Zeit beschreiben. Gleichzeitig ist im Kanon
der fachärztlichen Versorgung „Schmerzmedizin“
nur als Zusatzbezeichnung „spezielle
Schmerztherapie“ repräsentiert, obwohl sie
nun als „Q14-Querschnittsfach“ zum Ausbildungsinhalt
der Approbationsordnung und
Prüfungsfach aufgerückt ist.
Obschon mit genügend Alleinstellungsmerkmalen
versehen ist „Schmerzmedizin“
weiterhin nicht als eigenständiger Facharzt
bezeichnet und selbst die schmerzmedizinischen
Fachgesellschaften sind sich wohl
auch künftig leider nicht einig im nachhaltigen
Einsatz für die Beantragung eines
„Facharztes für Schmerzmedizin“ bei der
Bundesärztekammer. Beispielsweise hat die
Mitgliederversammlung der „Deutschen
Schmerzgesellschaft“ – vormals DGSS – einen
entsprechenden Antrag am 17.10.2012
abgelehnt.
Wegen der anhaltend unzureichen-
den Honorierungssituation, der ungelösten
Nach wuchsproblematik und der Minus-Akzeptanz
im Facharztsektor, kann dies nur
bedeuten, dass sich Schmerzmediziner auf
allen Kanälen (KV, Krankenkassen, Gesundheitspolitik
und Medienberichterstattung),
vehement für die nachhaltige Verbesserung
der Situation einsetzen müssen. Dazu gehören
als mindestens mittelfristige Ziele ein
Punktwert von 5,11 Cent im EBM, wie ursprünglich
betriebswirtschaftlich kalkuliert,
und unzweifelhaft auch die Forderung nach
Etablierung eines „Facharztes für Schmerzmedizin“.
Schmerzmedizin außerhalb
der Regelversorgung?
Ein vielleicht auch sehr kurzfristig realisierbarer
Weg, die schmerzmedizinische Ver-
sorgung, Bewertung und Honorierung zu
verbessern, ist sicherlich gesetzlich durch
Struktur verträge nach §75 c SGBV, und
durch die in tegrierte Versorgung nach § 140
SGBV möglich. Hier braucht es keine große
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Phantasie, aber Verhandlungswillen, zusammen
mit Krankenkassen Versorgungsverträge
außerhalb der Regelversorgung aufzubauen.
Beispiele gibt es genug und vielleicht
beflügelt das angewachsene Finanzpolster
der Kassen deren Experimientierfreudigkeit.
Dabei sind Beispiele für ein
besseres und strukturiertes pluriprofessionelles
und multimodales Behandlungssetting
bereits lange Realität. Ein Beispiel ist
die erfolgreiche und medizinökonomisch
validierte „IVR“ (Integrierte Versorgung Rückenschmerz)
zwischen DGS und Techniker
Krankenkasse (TK), in der in hoher Therapiedichte
mit Schmerzmedizin, Physiotherapie,
Edukation und Psychotherapie Rückenschmerzpatienten,
die wegen ihres Leiden
über vier Wochen arbeitsunfähig bleiben,
innerhalb maximal vier bis acht Wochen zu
über 80 % wieder arbeitsfähig werden. Die
TK hat dies als suffizientes Modell erkannt
und etabliert und andere Kassen werden
sicher folgen.
Weitere Beispiele wären Netzfinanzierungen
durch BKKs mit schneller Übernahme
in eine spezialisierte Versorgung, armiert
und finanziert durch Rabattverträge mit
Pharmafirmen. Hier werden ganz neue Partnerschaften
und „Win-win-Situationen“ geschaffen,
die letztlich allen dienen: Der Zukunft
der Schmerzmedizin, der Verbesserung
der Versorgung und der kurz- bis auch
langfristigen Ökonomisierung der Ressourcen.
Hier helfen Modelle, die die praktische
patientennahe Versorgung in ambulanten
Zentren mit hoher und höchster Qualität,
abgestuft in Netzverbünden, definieren.
Die ambulante praktische Schmerzmedizin
hat nach über 20 Jahren bis zu ihrer Aufnahme
in Leistungsverzeichnisse einen
schweren Kampf hinter sich. Und es ist noch
nicht sicher, ob sich dieser Weg überhaupt
lohnt. Da wir aber den Benefit der Übersetzung
von Erkenntnissen und Erfahrungen der
Schmerzmedizin in die praktische Versorgung
am Patienten, den Nutzen der Empathie
qualifizierter Behandler und der praktischen
Erprobung neuer Versorgungmodelle
kennen, lohnt sich der Einsatz für weitere
sichtbare Verbesserungen sicherlich allemal.
In diesem Sinne unterstützt die Deutsche Gesellschaft
für Schmerztherapie (DGS) ohne
Abstriche den Einsatz für Verbesserungen des
Honorars, aber auch für Verbesserungen der
qualitätsbezogenen (Facharzt für Schmerzmedizin)
und besseren strukturellen Voraussetzungen.
■
Oliver Emrich, Ludwigshafen,
für den Vorstand der DGS
Impressum
Impressum
Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und
der Deutschten Gesellschaft für Schmerzmedizin
Herausgeber
Gerhard H. H. Müller-Schwefe,
Schillerplatz 8/1, D-73033
Göppingen; Tel. 07161/976476, Fax 07161/976477
E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de
Schriftleitung
Oliver Emrich, Ludwigshafen; Johannes Horlemann, Kevelaer;
Klaus Längler, Erkelenz; Silvia Maurer, Bad Bergzabern; Michael A.
Überall, Nürnberg; Stephanie Kraus (verantw.), Stephanskirchen,
Tel.: 08036/1031
Beirat
Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-
Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert,
Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle;
Gideon Franck, Fulda; Gerd Geiss linger, Frankfurt; Hartmut Göbel,
Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein
Husebø, Bergen; Uwe Junker, Remscheid; Uwe Kern, Wiesbaden;
Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar
Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch,
Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster, Bad Godesberg-Bonn;
Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz, Bad Lippspringe;
Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; Joachim
Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte, Wiesbaden; Robert Reining,
Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn;
Harald Schweim, Bonn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph
Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Roland Wörz,
Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred
Zimmermann, Heidelberg
In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie
– Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie;
Deutsche Akademie für Algesiologie – Institut für
schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft
für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche
Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische
Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche Gesellschaft für
Manuelle Medizin e.V. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung
in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband
der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V. (BVSD).
Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffent lichung erwirbt
der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der
weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe
fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie
alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen
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– vor allem von Neuzulassungen – sollten in jedem Fall mit
dem Beipackzettel der verwendeten Medikamente verglichen
werden.
Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro; Abonnement für 4 Ausgaben
pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag
der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift
mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 28. Jahrgang.
Verlag: Springer Medizin © Urban & Vogel GmbH,
München, Dezember 2012
Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantw.)
Redaktion: Dr. Melanie Leshel
Druck: Stürtz GmbH, Würzburg
Titelbild: © Daniel Loretto / Fotolia.com
Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse: Die Urban & Vogel
GmbH ist 100%ige Tochter gesellschaft der Springer Medizin
Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige Gesellschafterin der
Springer Medizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH
mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist
eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business
Media Deutschland GmbH. Die alleinige Gesellschafterin
der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH ist
die Springer Science + Business Media Netherlands B.V., die
100% der Anteile hält. Die Springer Science + Business Media
Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der
Springer Science + Business Media Finance S.àR.L. Die Springer
Science+Business Media Finance S.àR.L. ist eine 100%ige Tochter
der Springer Science+Business Media S.A.
11

Psychologie
Seelische Schmerzen tun auch weh!
Dass nicht nur unser Körper, sondern auch die Seele Schmerz ertragen kann,
weiß der Volksmund schon lange: „Herz“ reimt sich auf „Schmerz“, in unendlich
vielen Gedichten und Liedern, die von Abschied, Trennung und Alleinsein handeln.
Der Abschied von einem geliebten Menschen ist schmerzlich. Und geht
es um Trauer nach endgültigem Abschied, geht es auch um zuweilen unerträglichen
Schmerz. Die komplexen Zusammenhänge zwischen Psyche und Schmerz
erläutert Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Ulm.
Als Arzt nimmt man die Sorgen und Nöte
seiner Patienten ernst, sieht nicht nur
den Körper, sondern den „ganzen Menschen“.
Zugleich hat man aber auch ein
wissenschaftliches Studium durchlaufen,
glaubt also nicht an „Hokuspokus“, sondern
beruft sich auf die Erkenntnisse der modernen
Naturwissenschaft. Deren Anwendung
im Einzelfall wird immer eine Kunst sein,
weswegen man ja auch von der ärztlichen
Kunst spricht. Aber was da angewendet
wird, ist immer allgemeines, verifizierbares
Wissen, das entweder in allgemeinen Ursache-Wirkung-Beziehungen
(Keim X wird
Abb. 1: Die linke senkrechte Linie erscheint
kürzer.
Abb. 3: Die Tasse fällt, obwohl auf dem
Standbild keine Bewegung vorliegt.
durch Medikament Y aufgrund von Mechanismus
Z an der Vermehrung gehindert)
oder in statistisch aufgearbeiteten klinischen
Erfahrungen vieler Kollegen (Harnwegsinfekte
sind meistens durch Keim X verursacht)
besteht.
Im Falle eines Patienten, der Schmerzen
hat, kommt dann der „ganze Mensch“ durchaus
vor, aber eben nur in dem Sinne, dass
man das Wissen in einem „psychosozialen
Umfeld“ anwendet und sich beispielsweise
klar macht, dass es diesem Patienten gar
nicht gut gehen kann, wo doch gerade seine
geliebte Frau gestorben ist. Empathie ge-
Abb. 2: Die Flächen A und B erscheinen
schwarz und weiß, sind aber tatsächlich
von gleicher Helligkeit.
Abb. 4: Typisches Beispiel einer haptischen
Täuschung.
Manfred Spitzer, Ulm
hört zum menschlichen Leben einfach dazu
und damit auch zum Alltag des Arztes. Allerdings
gehört es auch zu seiner „Professionalität“,
sich durch sie nicht irreführen zu lassen
und schon gar nicht zu viel mitzuleiden,
weil das niemandem nützt und dem Arzt auf
Dauer nur schaden würde.
Der naturwissenschaftlich informierte
Arzt wird also die Rede vom Schmerz durch
Abschied, Trauer und Alleinsein als Metapher
verstehen und kann sich dabei auf ein
breites Fundament von der Theologie bis zur
kognitiven Linguistik stützen (Bader 1990;
Johnson & Lakoff 2011). Was aber wäre,
wenn aus der Naturwissenschaft selbst Erkenntnisse
kämen, die zeigen, dass der
Schmerz der Seele keineswegs eine Metapher
ist, sondern einfach nur beschreibt, wie
man sich fühlt? „Ja, schon, aber wie man sich
fühlt, das weiß ich doch. Dazu braucht man
nun wirklich keine Gehirnforschung!“ mag
mancher – vielleicht sogar entrüstet – einwenden.
Unser Empfinden kann uns täuschen
Denn was immer wir erleben, bemerken,
fühlen und wahrnehmen fällt nicht passiv in
uns hinein, sondern wird aktiv produziert –
sogar der Schmerz! Nur ein lebendiger Organismus
von recht hoher Komplexität (eine
Amöbe reicht nicht!) bringt Schmerzen
überhaupt zustande!
Und nur sehr komplexe Organismen können
sich täuschen, d.h. können bemerken,
dass ihr erster spontaner Eindruck falsch war.
Die (sehr bekannten) beiden Linien in Abbildung
1 sind gleich lang, die beiden Flächen A
und B in Abbildung 2 sind gleich hell, und die
Tasse in Abbildung 3 fällt nicht, obwohl das
so aussieht, sondern schwebt einfach so in
der Luft (was nicht sein kann, weswegen es
auch nicht so aussieht). Und wenn wir einen
Bleistift so in die Finger nehmen, wie Abbildung
4 darstellt und die Augen schließen,
12 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

Abb. 5: Soziale Isolierung führt zu einer
ACC-Aktivierung.
dann täuschen wir uns darin, dass wir zwei
Bleistifte zu berühren glauben. Unser unmittelbares
Erleben, das reine Gefühl, kann uns
also durchaus Streiche spielen, uns täuschen.
Einsamkeit tut weh
Die erste Arbeit zu seelischen Schmerzen
durch Einsamkeit erschien im Jahr 2003 im
Fachblatt Science. Soziale Ablehnung kann
das Schmerzzentrum (d.h. den anterioren Gyrus
cinguli, engl. anterior cingulate gyrus, kurz
ACC) aktivieren, wie Naomi Eisenberger und
Mitarbeiter (2003) durch ein cleveres Experiment
herausgefunden hatten. Drei Probanden
spielten zunächst ein virtuelles Ballspiel (mit
Joystick und Bildschirm), bei dem zwei Spieler
nach einer gewissen Zeit dem Dritten den Ball
nicht mehr zuwerfen. Dies führte beim dritten
Spieler zu einer Aktivierung des ACC (Abb. 5).
Jahre zuvor war bereits gezeigt worden,
dass der ACC auch durch Schmerzen aktiviert
wird (Rainville et al. 1997). Diese Aktivierung
korreliert sogar mit der Schmerzstärke: Bei wenig
Schmerzen war der ACC gering aktiv, bei
starken Schmerzen dagegen sehr aktiv (Abb.
6). Weil bei Schmerzen beispielsweise an der
Hand auch der die Hand repräsentierende sensorische
Kortex aktiviert ist, dessen Aktivierung
jedoch nicht mit der Stärke der Schmerzen
korreliert ist (Rainville et al. 1997), kann
man folgern, dass dieser den Ort der Schmerzen
anzeigt, der ACC hingegen deren Stärke.
Beide zusammen gehören zu dem, was man
mittlerweile das Schmerznetzwerk nennt.
Warum ist das gleiche Stückchen Gehirnrinde,
dass für das Ausmaß der Schmerzstärke
zuständig ist, auch für Einsamkeit zuständig
(vgl. Eisenberger & Lieberman 2004; Eisenberger
et al. 2006; MacDonald & Leary 2005; Herman
& Panksepp 1978; Panksepp 2003)? Aus
evolutionärer Sicht lässt sich zunächst sagen,
dass Schmerzen nicht etwa dazu da sind, uns
zu quälen und ärgern, sondern eine ganz
wichtige Funktion für das Überleben haben:
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Abb. 6: Starken Schmerzen bewirken eine
verstärkte Aktivität des ACC (unten links).
Wenn ich die Hand auf die heiße Herdplatte
lege und es so lange nicht bemerkte bis es
übel riecht, ist das nicht gut für meine Hand.
Schmerzen sichern unsere körperliche Unversehrtheit.
Menschen, die keine Schmerzen
empfinden können, sterben in aller Regel vor
ihrem 30. Lebensjahr.
Soziale und körperliche Integrität:
Social Brain
Zum Überleben brauchen in Gruppen lebende
Wesen neben einem unversehrten Körper
auch eine funktionierende Gemeinschaft.
Warf vor Jahrtausenden die Horde ein Mitglied
hinaus, war dies dessen Todesurteil.
Zudem vollziehen sich auch die Fortpflanzung
und die Aufzucht der Nachkommen bei
sozialen Lebewesen immer in der Gruppe.
Dass also beim Menschen das gleiche Stückchen
Gehirn für körperliche und soziale Integrität
zuständig ist, wundert nicht. Aus neurowissenschaftlicher
Sicht kann man ergänzen,
dass der ACC mittlerweile fester Bestandteil
eines größeren Verbandes zentralnervöser
Module darstellt, die man mittlerweile
unter dem Begriff „Social Brain“
zusammenfasst (vgl. Spitzer 2012a).
Aus klinischer Sicht lassen sich durch den
Befund von Eisenberger und Mitarbeitern eine
ganze Reihe bekannter Phänomene erklären:
Depressive Syndrome gehen mit sozialem
Rückzug bzw. dem Erleben von Einsamkeit
einher – und mit Schmerzen verschiedenster
Art. Entsprechend besteht bei chronisch depressiven
Menschen oft auch ein Schmerzmittelmissbrauch.
Wer an chronischen Schmerzen
leidet und zu allem Überfluss dann auch noch
vom Partner verlassen wird, braucht oft eine
intensivere Schmerztherapie. Umgekehrt
kennt jeder Kliniker Fälle, bei denen man sich
wundert, was der Patient oder die Patientin
mit intaktem sozialen Umfeld alles aushält.
Der Volksmund weiß um den Zusammenhang
von Einsamkeit und Schmerzen. Diese
Psychologie
Weisheit der Sprache wurde bislang jedoch
immer metaphorisch gedeutet: So reden wir
eben! Seit dem Jahr 2003 wird demgegenüber
zunehmend klar, dass die Sprache hier einem
genuin phänomenalen Aspekt des Erlebens
Ausdruck verleiht. Wenn dasselbe Gehirnmodul
Einsamkeit und Schmerzen meldet,
dann muss es zu entsprechenden Überschneidungen
kommen, ähnlich den Überschneidungen
beispielsweise bei den Rezeptoren auf
der Zunge: Dort ist beispielsweise der gleiche
Rezeptor für „heiß“ und „scharf“ zuständig,
und so wundert weder, dass wir zu scharfen
Speisen gerne etwas Kühles trinken noch, dass
die Engländer scharfes Essen als „heißes“ Essen
(hot food) bezeichnen. Das ist keine Metaphorik,
sondern beschreibt die Dinge, wie sie wirklich
sind.
Dass sowohl Schmerzen als auch Einsamkeit
den ACC aktivieren, erklärt somit zwanglos
eine ganze Reihe bekannter Erfahrungen.
Jede gute wissenschaftliche Einsicht erklärt
jedoch nicht nur bereits Bekanntes, sondern
führt auch zu neuen Fragen, auf die man ohne
sie gar nicht gekommen wäre. In Anlehnung
an Archimedes, der eine Einsicht hatte und
nackt „Heureka!“ („Ich hab’s gefunden!“) rufend
durch die Stadt rannte, spricht man vom
heuristischen Wert einer wissenschaftlichen
Erkenntnis.
Neue Fragen und
erstaunliche Antworten
In einem anlässlich des jährlichen Kongresses
der internationalen Society of Neuroscience in
Washington, DC/USA, im November 2011 gehaltenen
Vortrag, verdeutlichte Frau Eisenberger
diesen heuristischen Wert mit einer Vierfeldertafel,
die ich mir damals rasch notierte
(Tab. 1). Wenn man die Dinge so betrachtet
und sich zugleich vergegenwärtigt, dass die
Schmerzen vom gleichen Modul registriert
werden, leuchtet unmittelbar ein, dass Gedanken
an soziale Einbettung/Unterstützung somatische
Schmerzen lindern können.
Um dies nachzuweisen, zeigten Master
und Mitarbeiter (2009) ihren Versuchspersonen
entweder Bilder von deren jeweiligem
Tab. 1: Verstärkung und Abschwächung
sozialer und somatischer Schmerzen.
Verstärkung
der Schmerzen
Verminderung
der Schmerzen
Soziale
Schmerzen
Somatische
Schmerzen
Einsamkeit Entzündung
Soziale
Unterstützung/
Einbettung
Paracetamol
13

Psychologie
Abb. 7: Das Bild des Lebenspartners lindert
Schmerzen im Gegensatz zum Bild
eines Fremden oder eines Objekts.
Schmerzen
(Selbsteinschätzung)
1,0
0,5
0
–0,5
–1,0
–1,5
Partner Fremder Objekt
Partner oder fremder Person oder von Objekten,
während ihnen zugleich experimentell
Schmerzen zugefügt wurden, deren Stärke
jeweils einzuschätzen war. Das Bild des
Partners verringerte dabei die Schmerzen
deutlich, während Bilder von anderen Personen
oder Objekten die Schmerzwahrnehmung
unverändert ließen bzw. numerisch
sogar leicht verstärkten (Abb. 7).
Eine Studie von Younger und Mitarbeitern
(2010) konnte mittels funktioneller Magnetresonanztomografie
(fMRT) nachweisen,
dass der Anblick eines geliebten Menschen die
Aktivität des ACC verringert. Ver glichen wurde
die Aktivität (unter Zufügen von Schmerzen)
beim Betrachten des geliebten Partners mit
der Aktivität (unter Zufügen von Schmerzen)
beim Anblick einer attraktiven bekannten
(aber nicht geliebten) Person bzw. beim Abarbeiten
einer Ablenkungsaufgabe.
Der heuristische Wert der oben dargestellten
Vierfeldertafel beschränkt sich jedoch keineswegs
auf psychologische Effekte im Hinblick
auf somatische Schmerzen. Vielmehr legt
er auch das Umgekehrte nahe, d.h. somatische
Effekte auf psychologische Schmerzen. So
konnten Eisenberger und Mitarbeiter (2010)
zeigen, dass die Gabe von inflammatorisch
wirkendem Endotoxin nicht nur zu einem (erwarteten)
Anstieg bekannter Entzündungsmediatoren
wie Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor-alpha
(IL-6, TNF-alpha) führt, sondern
auch zu einem Anstieg von Gefühlen der
so zialen Isolation (Abb. 8).
Dies passt gut zu den in der Psycho-Neuro-Endokrinologie
seit längerer Zeit diskutierten
Zusammenhängen von Entzündung
und Depression. Zugleich stellt sie deren
theo retische Basis auf den Kopf: Bislang wurde
zumeist ein direkter Weg von Entzündung
zur Depression postuliert. Nach den Befunden
von Eisenberger und Mitarbeitern führt
der Weg jedoch über die Aktivierung des ACC
und die daraus resultierenden Gefühle der
sozialen Isolation. Da man Depressivität und
soziale Isolation getrennt erfragte, zeigte
eine entsprechende Auswertung der Daten,
dass das Ausmaß der sozialen Isolation das
der Depression vollständig statistisch erklären
konnte. Es ist also durchaus denkbar, dass
die (durch Entzündungsmediatoren bedingten)
Schmerzen das Gefühl von Einsamkeit
und dieses dann den depressiven Affekt
verursacht, und nicht – wie bisher von den
Endokrinologen (zumeist implizit) angenommen
– die Entzündung die Depression und
damit auch (indirekt) die Gefühle der Einsamkeit
bewirkt.
Schmerzmittel wirken gegen
Einsamkeit
Die somatischen Effekte auf psychologische
Schmerzen beschränken sich keineswegs auf
die Verstärkung. Vielmehr lässt sich aus der
Tatsache, dass somatische und psychologische
Schmerzen im ACC unmittelbar verknüpft
sind, auch die Schlussfolgerung ableiten, dass
Schmerzmittel auch gegen Einsamkeit wirken
(Tab. 1). Dies wurde tatsächlich im Rahmen
zweier randomisierter placebokontrollierter
Doppelblindstudien nachgewiesen (DeWall et
al. 2010).
An der ersten Studie nahmen 62 Probanden
teil, die über einen Zeitraum von drei Wochen
jeweils morgens und abends entweder
500 mg Paracetamol in Tablettenform oder
Placebo einnahmen und täglich abends einen
Fragebogen zu verletzenden Gefühlen am jeweiligen
Tag ausfüllen mussten. Von diesem
Fragebogen ist bekannt, dass er besonders
empfindlich für Empfindungen sozialer Ablehnung
ist. Zudem mussten die Probanden täg-
lich einen weiteren Fragebogen zu positiven
Emotionen ausfüllen, um die Frage zu klären,
ob Paracetamol einen Einfluss auf positive
Emotionen hat. Es zeigte sich, dass Paracetamol
über den Versuchszeitraum von 21 Tagen
zu einer signifikanten Verminderung von Gefühlen
der Verletztheit führte, was nicht auf ein
vermehrtes Auftreten positiver Gefühle zurückgeführt
werden konnte. Das Schmerzmittel
bewirkte also bei dreiwöchiger Einnahme
eine Reduktion der erlebten Einsamkeit.
Die zweite Studie wurde mit 25 Probanden
durchgeführt, die ebenfalls über einen Zeitraum
von drei Wochen täglich 2000 mg Paracetamol
oder Placebo einnahmen und am
Ende dieses Zeitraums im MRT mittels eines zu
dritt gespielten Ballspiels (ein Spieler lag dabei
im Scanner) ein Erlebnis des sozialen Ausschlusses
erfuhren. Man ging damit direkt der
Hypothese nach, dass das Signal eines aktivierten
ACC während des Erlebens von sozialem
Ausschluss durch Paracetamol verringert
sein würde. Genau dies war der Fall.
ACC als Soziometer
Die Autoren (2010, S. 936) fassen die Ergebnisse
beider Studien wie folgt zusammen:
„Die gegenwärtigen Studien liefern neue Einsichten
zum engen Zusammenhang von sozialen
und körperlichen Schmerzen, indem
sie der überraschenden Konsequenz der
Überlegung nachgehen, dass seelische und
körperliche Schmerzen das gleiche neurobiologische
Substrat besitzen. Wir haben erstmals
gezeigt, dass Paracetamol, ein rezeptfrei
erhältliches Schmerzmittel zur Behandlung
körperlicher Schmerzen, auch die durch sozia
le Zurückweisung verursachten seelischen
Abb. 8: Inflammatorisch wirksames Endotoxin führt zum Anstieg der Entzündungsparameter
und zu Gefühlen der sozialen Isolation.
IL-6 [pg/ml]
Symptome
200
150
100
50
0
–50
1,5
1,0
0,5
0
Inflammatorisch wirksames Endotoxin Kochsalzlösung
*
*
*p

Schmerzen zu reduzieren vermag, „auf der
Ebene des Schmerzerlebens und auf der Ebene
der Gehirnaktivierung“ (Übersetzung
durch den Autor).
Weitere Studien konnten zeigen, dass
allein ein Gesichtsausdruck der Mißbilligung
(Burklund et al. 2007) oder ein Wort der Ablehnung
(„Das Interview mit Dir war langweilig“;
Eisenberger et al. 2011) genügen,
um den ACC zu aktivieren und ein entsprechendes
Gefühl der sozialen Ablehnung zu
erzeugen. Auch das Betrachten eines Fotos
der Person, mit der man bis vor Kurzem liiert
war (Kross et al. 2011) und selbst das Erleben
von unfairer Behandlung in einem Spiel
führt zu dessen Aktivierung (Sanfey et al.
2003), so dass der ACC auch schon als „Soziometer“
bezeichnet wurde (Eisenberger et al.
2011). Entsprechend schwächen Gefühle
der sicheren Bindung an eine bestimmte
Person die Reaktion des ACC auf Vereinsamung
ab (Karremans et al. 2011). Ein geringes
Selbstwertgefühl verstärkt sie, ein
hohes schwächt sie ab (Onoda et al. 2010).
Jugendliche besonders empfindlich
Neueste Befunde aus der Entwicklungsneurobiologie
zeigen zudem, dass dieses soziale
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
„Messinstrument“ in unseren Köpfen einer
interessanten Entwicklung unterliegt: Im
Laufe des Heranwachsens werden Beziehungen
zu Gleichaltrigen immer bedeutender.
Dementsprechend reagieren Jugendliche
mit zunehmendem Alter verstärkt
auf sozia len Ausschluss, wie eine Studie an
7- bis 17-Jährigen ergab (Bolling et al. 2011).
Altersabhängige Effekte konnten im übrigen
auch bei Erwachsenen nachgewiesen
werden. Hier zeigte sich bei experimenteller
sozialer Ausgrenzung im oben beschriebenen
Ballspiel ein stärkeres Gefühl der Einsamkeit
bei jüngeren (18–25 Jahre) als bei
älteren Erwachsenen (26–50 bzw. 51–86 Jahre)
(Hawkley et al. 2010)). Aus diesen Ergebnissen
kann also die Hypothese gebildet werden,
dass es eine Zeit besonderer Empfindlichkeit
gegenüber sozialem Ausschluss gibt:
die Adoleszenz.
Eine protektive Wirkung auf eine erhöhte
Sensitivität für sozialen Schmerz scheint die
Zeit zu haben, die Jugendliche mit ihren
Freunden verbringen (Masten et al. 2010).
Die verbrachte Zeit mit Freunden korrelierte
negativ mit der Aktivierung des ACC und der
anterioren Insula während einer Ausschlusssitua
tion zwei Jahre später. Insge-
Psychologie / Palliativmedizin
samt mehren sich die Befunde dazu, dass
soziale Unterstützung und Gruppenzugehörigkeit
die neuronalen und psychologischen
Auswirkungen von sozialem Schmerz (Eisenberger
et al. 2007; Onoda et al. 2009; Krill
& Platek 2009; Bernstein et al. 2010), aber
auch die von physischem Schmerz mindern
(Brown et al. 2003; Master et al. 2009). Entsprechend
findet man nicht nur Fotos der
Familie, sondern gelegentlich auch des
Lieblingsfußballvereins auf den Nachttischchen
der Patienten. Sie wissen schon selbst
am besten, was gut für sie ist.
Und wer hätte gedacht, dass sich unsere
chronisch einsamen älteren subdepressiven
Menschen mit Schmerzmittalabusus nicht
einfach „betäuben“ oder einem völlig inadäquaten
Verhalten anheim gefallen sind, sondern
sich effektiv selbst behandeln? Entsprechend
lautet die klinische Konsequenz
in diesen Fällen unter Umständen nicht unbedingt:
„Alles absetzen, das bringt sowieso
gar nichts!“ ■
Literatur beim Verfasser
Terminale Sedierung – eine Maßnahme der
Symptomkontrolle
In der Palliativmedizin besteht breiter Konsens im Bemühen um Symptomlinderung
als zentrales Ziel der palliativen Begleitung. Terminale Sedierung wird nur
dann erwogen, wenn leichtere Sedierungsmaßnahmen nicht ausreichen. Sie ist
beschränkt auf existenzielle Extremsituationen, erläutert Dr. med. Johannes
Horlemann, Kevelaer, Vizepräsident der DGS.
Der Begriff „terminale Sedierung“ bedeutet,
dass es sich um eine gezielte
Herabsetzung des Bewusstseinszustandes
handelt. Dieser wird bewusst in Kauf genommen,
mit Einverständnis des Patienten,
und ist in der Regel irrerversibel bis zum Todeseintritt.
Definition
Bis heute besteht keine einheitliche Terminologie.
Die European Association for Palliative
Care (EAPC) hat seit vielen Jahren die
palliative Maßnahme der Sedierung als eine
Maßnahme kommuniziert und verstanden,
die die Absicht verfolgt, unerträgliches Leiden
zu lindern ohne Tötungsabsicht. Abzugrenzen
sind Maßnahmen im Rahmen der
„Euthanasie“, die die Absicht verfolgt, einen
Patienten zu töten.
Bei der terminalen Sedierung wäre die
verbesserte Symptomkontrolle durch Verabreichung
von Sedativa das Ziel. Erfolg wäre
also die Beschwerdelinderung. Die terminale
Sedierung kann auf bestimmte Zeit als best-
Manfred Spitzer, Ulm
Johannes
Horlemann,
Kevelaer
mögliche Therapieform in Betracht kommen.
Sie kann intermittierend oder kontinuierlich,
primär oder sekundär, oberflächlich oder tief
ausgeführt werden. Das erfolgreiche Ergebnis
einer Euthanasie wäre hingegen der möglichst
komplikationslose Eintritt des Todes
durch Verabreichung eines todbringenden
Medikamentes.
15

© Ugurhan Betin / istockphoto.com Ein friedvoller Tod – das Hauptziel der terminalen Sedierung.
Palliativmedizin
Euthanasie
Die ethische Debatte um den Begriff der sogenannten
Euthanasie bedarf einiger Klarstellungen.
1. Aktive Sterbehilfe: Hierunter versteht
man die schmerzlose Tötung eines Patienten
auf dessen ausdrücklichen oder mutmaßlichen
Wunsch hin. Die Maßnahme ist in
Deutschland strafrechtlich verboten.
2. Passive Sterbehilfe: Hierunter fällt ein
sogenannter Behandlungsabbruch bzw.
eine Therapiezieländerung, nämlich der Verzicht
auf lebensverlängernde Maßnahmen
(oder ihr Abbruch) entsprechend dem ausdrücklichen
oder mutmaßlichen Willen des
Patienten. Diese Maßnahme ist rechtlich zulässig
und ethisch geboten, wenn die Therapiezieländerung
zu einer palliativen Betreuung
dem Patientenwillen entspricht.
3. Indirekte Sterbehilfe: Hierbei wird eine
Lebensverkürzung bei der Schmerz- und
Symptomlinderung am Lebensende inkaufgenommen.
Sie ist ethisch und rechtlich
zulässig und geboten, wenn die Symptomlinderung
dem Patientenwillen entspricht.
4. Ärztlich assistierter Suizid: Beihilfe zur
Selbsttötung beim einwilligungs- und urteilsfähigen
Patienten. Die Maßnahme stellt
keinen eigenständigen Straftatbestand da,
ist aber standesrechtlich untersagt und wird
aktuell heftig diskutiert.
Der Begriff der Euthanasie wird in Großbritannien
anders eingestuft: Hier unterscheidet
man die freiwillige Euthanasie
(ärztliche Lebensbeendigung auf ausdrücklichen
Wunsch des informierten Patienten),
die nicht freiwillige Euthanasie (Lebensbeendigung
bei einwilligungsunfähigen bzw.
bewusstlosen Patienten entsprechend seinem
mutmaßlichen Willen oder Todeswunsch)
und die unfreiwillige Euthanasie
(Mitleidstötung entgegen dem Wunsch des
Patienten).
Terminale Sedierung
Vor dem Hintergrund der oben aufgeführten
Definitionen muss die terminale Sedierung
als eine palliativmedizinische Maßnahme
definiert werden, deren Indikation von
schwerwiegenden Symptomen abgeleitet
wird: Zu diesen gehören unkontrollierbarer
Schmerz, Unruhe und Dyspnoe.
Es handelt sich um eine Maßnahme
der sogenannten indirekten Sterbehilfe,
mit dem Ziel der Symptomlinderung und
der Inkaufnahme einer Lebensverkürzung.
Der nationale Ethik rat hat 2010 empfohlen,
den Begriff umzuändern in „Therapie am
Lebens ende“.
Jede palliativmedizinische Maßnahme,
die wir an unseren schwerkranken Patienten
ausführen, muss Antworten auf folgende
Fragen bieten:
z z Welche Maßnahme soll durchgeführt wer-
den?
z z Welcher Preis muss bezahlt werden?
z z Welche Verbesserung der Lebensqualität
ist zu erreichen?
z z Um wessen Lebensqualität geht es?
z z Wie lange soll die entsprechende Maßnahme
durchgeführt werden?
Die Antworten auf diese Fragen sollen für die
letzten Wochen und Tage eines Patienten klären,
um welche Behandlungsziele es sich
handelt und ob die getroffenen Maßnahmen
nicht eher der Lebensqualität der den Ster-
benden Begleitenden als der Lebensqualität
des Patienten dient.
In diesem Sinne wird nicht nur die Sedierung,
sondern auch die Rehydratation am
Lebensende heftig diskutiert. Morphinperfusoren
bei Unruhe am Lebensende können
sehr wohl hinterfragt werden: Eine Maßnahme
gegen den Schmerz? Eine Maßnahme zur
Sedierung des Patienten? Eine Maßnahme
mit mutmaßlichem Einverständnis? Unruhezustände
am Lebensende bedürfen einer
neuropsychiatrische Differenzialdiagnostik
insbesondere des Delirs.
Die terminale Sedierung kann nur die
„bestmögliche Lösung“ unter vielen Möglichkeiten
der Symptomkontrolle sein. Sie
setzt eine respektvolle Kommunikation mit
dem Patien ten und mit seinen Angehörigen
voraus, die neben den begleitenden Helfern
in die Entscheidungen einbezogen werden
sollen. Der „informed consent“ stellt die Patientenautonomie
als die maßgebliche Größe
in der Fürsorge heraus.
Im Vorfeld aufklären
Eine Aufklärung über die Sedierung sollte
deshalb, falls möglich, außerhalb akuter Bedrohungssituationen
erfolgen, besonders bei
Grunderkrankungen, die mit starken Ängsten
einhergehen, wie beispielsweise die amyotrophe
Lateralsklerose. In akuten Situationen
kann die Indikation natürlich auch ohne expressive
Einwilligung des Patienten erlaubt
und geboten sein, beispielsweise bei massiven
Blutungen. Solche Maßnahmen setzen
klare Absprachen im Team, eine sorgfältige
Dokumentation, Transparenz und eindeutige
klinische Kriterien voraus. Es handelt sich
nicht um eine sogenannte „langsame Euthanasie“
die eine Sedierung bis ins Koma darstellt,
beispielsweise durch Benzodiazepine
oder Morphine, ohne anschließende Flüssigkeits-
und Kalorienzufuhr.
Erschreckend erscheint, dass solche Maßnahmen
in den Niederlanden bei vielen Patienten
im Vorfeld nicht abgesprochen worden
sind (Rietjens C et al. 2004). Die Lebenswirklichkeit
in der hospizlichen Begleitung
hat gezeigt, dass Patienten im fortgeschrittenen
Leiden oft doch besser zurecht kommen
können, als sie sich selbst und andere
zuvor vorstellen konnten. Wir sollten deshalb
misstrauisch gegenüber allen Formen
von Fremddefinition der Lebensqualität
sein. Den palliativen Grundfragen wäre vielleicht
hinzuzufügen: Wer fühlt sich unglücklich?
Der schwerkranke Mensch oder seine
Umgebung? ■
Johannes Horlemann, Kevelaer
16 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Der besondere Fall
Mit Radiofrequenzläsion der lumbalen
Facettengelenke gegen chronischen Rückenschmerz
Die Radiofrequenzneurotomie kann Patienten mit einem Zustand nach endoprothetischem
Bandscheibenersatz und hartnäckigem Rückenschmerz belastende
operative Revisionen ersparen. Dies zeigt die Kasuistik aus der Gemeinschaftspraxis
für Orthopädie, Unfallchirurgie und spezielle Schmerztherapie, die
Dr. med. Thomas Bambach, Parsberg, vorstellt.
Thomas Bambach,
Parsberg
Bei Revisionen nach fehlgeschlagenem
Bandscheibenersatz sind teils posteriore
Fusionen unter Belassen der Prothese und teils
kombinierte Spondylodesen nach Entfernung
des Implantats beschrieben [1]. Beide Verfahren
erfordern große Eingriffe mit entsprechenden
Risiken [1]. Bei zahlreichen Patienten
hat sich die risikoärmere Radiofrequenzneurotomie
der lumbalen Facettengelenke und des
Iliosacralgelenkes als wirkungsvoll erwiesen
[2]. Daher stellte sich in unserem Fall die Frage,
ob wir einer Patientin mit chronischem Kreuzschmerz
nach Implantation einer Bandscheibenprothese
bei gleichzeitiger Anschlussdegeneration
des Nachbarsegmentes mit
dieser Methode eine größere Operation ersparen
würden können.
Vortherapie und Verlauf
Unsere inzwischen 52­jährige Patientin steht
seit über acht Jahren in laufender orthopädisch­schmerztherapeutischer
Behandlung.
Die Untersuchungen ergaben keine wesentlichen
psychologischen Belastungsfaktoren. In
sozialer Hinsicht ist die teils körperlich stark
belastende Tätigkeit in der Altenpflege als Belastungsfaktor
anzusehen. Auf somatischer
Ebene ergab die eingehende Untersuchung
einschließlich der Schnittbildgebung Residuen
eines alten M. Scheuermann mit juvenilen
Aufbaustörungen, kräftige Osteochondrosen
in den Segmenten L4/5 und L5/S1, Spondylarthrosen
in den genannten Segmenten
und eine resultierende mäßige Foramenstenose
präsacral, ohne neurologische Ausfälle.
Ende 2005 entwickelten sich massive progrediente
Schmerzen sowie eine radikuläre
Symptomatik, für die sich als Hauptursache ein
neu aufgetretener rechts mediolateraler Bandscheibenvorfall
L4/5 mit erheblicher diskogener
Spinalstenose fand. Auf Grund dieser
Situation erfolgte 2006 an der Orthopädischen
Fachklinik Schwarzach die Implantation einer
Bandscheibenprothese. Es kam rasch zu einer
Rückbildung der radikulären Schmerzen. Allerdings
wurden schon nach der AHB anhaltende
lokale tief sitzende Kreuzschmerzen von
dumpf­drückendem Charakter beklagt.
Akute Exazerbation
Anfang Januar 2011 nach „Verhebetrauma“
anhaltende Schmerzexazerbation mit Ischialgie
rechts und Schmerzgrad 7 auf der numerischen
Analogskala. Hier lang anhaltende
lumbale Bewegungseinschränkung, Belastungs
min de rung und auch nächtliche Ruheschmerzen
mit Störung des Schlafes.
Zur weiteren Differenzierung der somatischen
Schmerzquellen erfolgten bildwandlerkontrollierte
Facettenblockaden. Es kam
dadurch zu einer 75%­igen Schmerzreduktion
Abb. 1: Ausdruck des Bildwandlers, der die
Thermoläsionskanüle in situ zeigt.
Foto: Bambach
über mehrere Tage. Auf Grund des guten Ansprechens
auf die Testinfiltration wurde nach
entsprechender Aufklärung die bildwandlerkontrollierte
Denervierung an den Segmenten
L3, L4 und L5 re. mittels Radiofrequenzläsion
vorgenommen. Die Denervierung erfolgte bei
80 °C über 60 Sekunden. Die korrekte Lage der
Thermoläsionskanülen wurde im a.p.­ sowie
im schrägen Strahlengang verifiziert (Abb. 1).
Vor der Denervierung wurde eine sensorische
und motorische Testung mit 100 bzw. 2 Hz und
1.5 V Spannung durchgeführt.
Innerhalb weniger Tage war die Patientin
beschwerdefrei und nach einer Woche in der
Lage, wieder schwere Gartenarbeiten zu verrichten.
Sie konnte auch den Arbeitsalltag wieder
problemlos bewältigen. Bei der Nachuntersuchung
nach drei Monaten Rückgang
der Schmerzen von 7 auf 1 auf einer zehnstufigen
NAS­Skala, subjektiv große Zufriedenheit
mit dem Ergebnis, Verbesserung der Beweglichkeit,
volle Arbeitsfähigkeit.
Diskussion
Chronische Rückenschmerzen sind eine ernst
zu nehmende Herausforderung für den Therapeuten.
Neben der Berücksichtigung entsprechender
psychosozialer Faktoren kann eine
differenzierte Diagnostik [3] mit Anwendung
diagnostisch­prognostischer Blockaden helfen,
die Schmerzquelle präziser einzugrenzen.
Bei Patienten mit endoprothetischem Bandscheibenersatz
sind Folgeprobleme, anhaltende
Beschwerden und auch Rezidive bekannt,
welche teils aufwändige Revisionseingriffe
nach sich ziehen [1].
Im vorliegenden Fall wurde mit dem ambulanten,
minimal­invasiven Verfahren der
Radio frequenzläsion der lumbalen Facettengelenke
die Lebensqualität unserer Patientin
ohne große operative Prozeduren erheblich
vergessert. Zudem besteht die Option, den
Eingriff gegebenenfalls im Falle eines Rezidivs
ipsi­ oder auch bilateral zu wiederholen.
Dieses minimal­invasive interventionelle Verfahren
kann auch bei komplexen und langwierigen
Schmerzverläufen signifikant als Baustein
zur Beschwerdelinderung im Rahmen
eines mehrgleisigen therapeutischen Vorgehens
beitragen. ■
Thomas Bambach, Parsberg
Literatur beim Verfasser
17

Neurologie
Occipitalis-Nervenstimulation
gegen chronische Migräne
Für die chronische Migräne, bei der die schwer betroffenen Patienten an mindestens
15 Tagen im Monat an schweren Kopfschmerzen leiden, gibt es nur wenige
wirksame Therapieoptionen. In neuester Zeit rückt die periphere Nervenstimulation
(PNS) des Nervus occipitalis als Behandlungsmöglichkeit zunehmend
in den Fokus. Über den aktuellen Stand informiert Prof. Dr. med. Hartmut Göbel,
Migräne- und Kopfschmerzzentrum an der Schmerzklinik Kiel.
D ie
Hartmut Göbel,
Schmerzklinik Kiel
chronische Migräne ist eine besonders
schwere Verlaufsform der Migräne. Die
betroffenen Patienten leiden an mehr als 15
Tagen pro Monat an schweren Migränekopfschmerzen.
Diese hohe Häufigkeit der Kopfschmerztage
pro Monat besteht seit mindestens
drei Monaten. Ein Medikamentenübergebrauch
liegt nicht vor, so dass es sich bei der
chronischen Migräne um eine spontan hohe
Attackenfrequenz handelt, bei der auch eine
Medikamentenpause keine Besserung bringt.
Die Schmerzen sind auch im Hinterhauptkopfund
Schulter-Nackenbereich lokalisiert. Vorbeugende
Medikamente bewirken trotz ausreichender
Dosierung und zeitlicher Dauer
keine Besserung des schweren Verlaufes.
Was ist die PNS?
Die periphere Nervenstimulation ist eine spezielle
Anwendung der Neurostimulation. Diese
wird bereits seit mehreren Jahrzehnten zur
Linderung und Behandlung von chronischen
Schmerzen eingesetzt. Eine erfolgreiche Anwendung
ist möglich bei Rückenschmerzen,
Nackenschmerzen, Arm- und Beinschmerzen.
Durch den zunehmenden Fortschritt der
Mikroelektronik ist es möglich, ein schrittmacherähnliches
Gerät unter die Haut zu implantieren
und damit eine kontinuierliche periphere
Nervenstimulation zu ermöglichen.
Zur Behandlung der chronischen Migräne
kann ein spezielles System implantiert werden
(Abb. 1). Dieses sendet elektrische Signale an
den sich direkt unter der Nackenhaut befindlichen
Occipitalnerven. Aufgrund dieser besonderen
Lokalisation wird diese Behandlungsmöglichkeit
auch Occipitalis-Nervenstimulation
(ONS) genannt.
Die Wirkungsweise der Occipitalis-Nervenstimulation
wird durch Veränderungen der
elektrischen Regulation im Hirnstamm erklärt.
Das Muster der Schmerzsignale wird durch die
kontinuierliche Stimulation moduliert und
überdeckt. Die ständige Überempfindlichkeit
im Nervensystem wird dadurch ausgeglichen
und reduziert.
Die Funktion des Neurostimulatorsystems
und die periphere Nervenstimulation sind mit
denen von Herzschrittmachern zu vergleichen.
Das Gerät sendet Impulse über den Hinterhauptsnerv
zum trigeminalen Hirnstammkomplex.
Es wird angenommen, dass dadurch
die körpereigene Schmerzabwehr aktiviert
und stabilisiert wird und somit auf natürlichem
Weg die Empfindlichkeit für Schmerzsignale
reduziert werden kann.
Für Patienten mit therapieresistenten chronischen
Migräneschmerzen ergeben sich
durch die Occipitalis-Nervenstimulation (ONS)
neue Möglichkeiten in der Behandlung. Die
Betroffenen haben oft eine jahrelange Leidensgeschichte.
Sämtliche leitliniengerechten
vorbeugenden Medikamente und sonstige
Therapiemaßnahmen wurden ohne Effekt
durchgeführt, oder aber sie wurden nicht vertragen.
Für diese Patientengruppe gibt es nur
sehr limitierte Möglichkeiten in der Behandlung.
Eine Option stellt die Behandlung mit
Botulinumtoxin dar. Dieses Arzneimittel ist seit
September 2011 für die Behandlung der chronischen
Migräne zugelassen.
Zertifizierte Zentren
Mittlerweile ist auch die periphere Nervenstimulation
in Form der Occipitalis-Nervenstimulation
(ONS) für die Behandlung der chronischen
Migräne zugelassen. Die Patienten
Kann ihr geholfen werden?
können daher mit ihrem Arzt entscheiden, ob
diese Behandlungsform für sie eine geeignete
Möglichkeit darstellt.
Diese Behandlung wird in dafür zertifizierten
Zentren angeboten. Entscheidend ist
dabei die genaue Analyse der Kopfschmerzform,
die Indikationsstellung, die Implantation
durch einen zertifizierten Neurochirurgen, sowie
die Langzeitbetreuung mit Therapie- und
Verlaufskontrolle durch das Migränezentrum.
Die Ziele der Therapie sind die Reduktion der
Kopfschmerztage pro Monat, eine relevante
Linderung der Kopfschmerzintensität, die Reduktion
der Akutmedikamente und eine verbesserte
Lebensqualität.
Wie sieht das Gerät aus?
Das Neurostimulationssystem für die Occipitalis-Nervenstimulation
besteht aus folgenden
drei Hauptbestandteilen:
● ● dem Neurostimulator,
● ● den Elektroden und
● ● dem Bediengerät für die Patienten.
Der Neurostimulator selbst entspricht in
der Größe ungefähr einer Stoppuhr. Er enthält
die Batterien und elektrischen Bestandteile,
die die Impulse für die Elektroden erzeugen
und dorthin senden. Die Elektroden bestehen
aus dünnen Drähten, mit denen die elektrischen
Signale vom Stimulator zu den Occipitalis-Nerven
gesendet werden.
Das Bediengerät für die Patienten ist einer
kleinen Fernbedienung ähnlich. Es kann von
den Patienten benutzt werden, um den Neurostimulator
ein- oder auszuschalten und das
Reizmuster dem jeweiligen Bedürfnis entsprechend
anzupassen.
Langzeiterfahrungen fehlen noch
Die Behandlung der chronischen Migräne mit
der peripheren Neurostimulation ist eine neue
Therapiemethode. Langzeiterfahrungen für
die Behandlung der chronischen Migräne liegen
nur sehr vereinzelt vor.
18 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
© fred goldstein / Fotolia.com

Die Therapie erfordert eine intensive Zusammenarbeit
zwischen Neurochirurgen
und Neurologen. Während eines kleinen einfachen
chirurgischen Eingriffes wird das Neurostimulationssystem
implantiert. Die stationäre
Behandlung dauert in der Regel einen
Tag. Mögliche Komplikationen sind, wie bei
jeder Operation, Infektio nen oder postoperative
Schmerzen. Im Langzeitverlauf können
sich Risiken wie Verschiebung der Elektroden
ergeben. Vor dem Eingriff wird genauestens
über diese möglichen Komplikationen aufgeklärt.
Die Elektroden werden unter die Haut
gelegt. Eine tiefer gehende Operation erfolgt
nicht.
Die Langzeitbetreuung erfolgt in unserem
Migräne- und Kopfschmerzzentrum.
Dabei wird der genaue Verlauf der Migräne
dokumentiert, der Stimulator eingestellt,
und es werden Langzeiterfahrungen systematisch
wissenschaftlich ausgewertet. Im
Rahmen einer multinationalen Analyse können
so die Behandlungsergebnisse über
mehrere Jahre beobachtet und bewertet
werden. Ob die Möglichkeit einer peripheren
Nervenstimulation in Form der Occipitalis-Stimulation
im Einzelfall helfen kann,
kann nur durch eine eingehende spezialisierte
neurologisch-schmerztherapeutische
Untersuchung geklärt werden.
Wenn die Schulter schmerzt
Kopfschmerzbibel neu aufgelegt
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Abb. 1: Der Neurostimulator – Hoffung für
Patienten mit chronischer Migräne?
Dazu haben wir an der Schmerzklinik Kiel
eine Spezialsprechstunde eingerichtet. Experten
für Neurostimulation und Migräne analysieren
eingehend den bisherigen Behandlungsverlauf,
sowie die Therapiemöglichkeiten
mit dieser neuen Form der Vorbeugung bei
chronischer Migräne. Weitere Informationen
unter www.schmerzklinik.de. ■
Hartmut Göbel, Kiel
— Die konservative Behandlung von Schultererkrankungen, die postoperative
Nachsorge und viele weitere Fragen rund um das Thema
Schulterschmerzen sind Inhalt dieses Buches. Wer in seiner Praxis
viele Patienten mit hartnäckigen Schultererkrankungen betreut, dem
kann dieses Werk wärmstens empfohlen werden. StK
Magosch, Petra (Hrsg.); Scheiderer, Wolf Dieter (Hrsg.); Habermeyer, Peter (Hrsg.);
Lichtenberg, Sven (Hrsg.): Konservative Therapie und Rehabilitation von Schultererkrankungen
mit Zugang zum Elsevier-Portal, 480 farb. Illustrationen, 149,00 €,
ISBN 978-3-437-24195-6, 2011, Elsevier Verlag, München.
— In der 3. komplett überarbeiteten Aufl age dieses Standardwerkes
zeigen Behandlungspfade das optimale Vorgehen in der Kopfschmerztherapie.
Erläuterungen von möglichen Komplikationen und Fallstricken
helfen, den Behandlungserfolg zu sichern. Das Praxisbuch ist ein
absoluter Gewinn für jeden Arzt oder Therapeuten, der Patienten mit
Kopfschmerzen behandelt. StK
Göbel, Hartmut: Die Kopfschmerzen. Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und
Therapie in der Praxis. 3. Aufl . 2012, 2012, X, 794 S., 401 Abb., Geb. , ISBN 978-3-
642-20694-8, 249,00 €, Springer Verlag, Heidelberg.
INFO-Telegramm
Neurologie
HIV-Patienten leiden
Patienten mit HIV und antiretroviraler Medikation
leiden in Thailand immer häufiger an
chronischen Schmerzen, die nicht ernst genommen
werden. Dies ergab eine Studie an
254 HIV-Patienten von N. M. Robbins et al.
Die Autoren fordern auch bei dieser Grunderkrankung,
die Schmerzen effektiver zu behandeln,
um die Lebensqualität dauerhaft zu
erhöhen.
Pain Symptom Manage 2012, Sep 28,
doi: S0885-3924(12)00358-2.
Intramuskuläres Morphin zur
postoperativen Analgesie
Intramuskuläres Morphin reduziert bei der
postoperativen Analgesie ebenso gut wie
intravenöses Morphin und intranasales Fentanyl
die postoperativen Schmerzen nach
einer beidseitigen Parazentese mit Röhrchenimplantation
bei Kindern. Intramuskuläres
Morphin ist bei Kindern, die sich diesem sehr
häufigen Eingriff unterziehen müssen, nach
einer doppelblinden Studie von H. K. Hippard
et al. am einfachsten und birgt zudem nicht
die Gefahr der Risiken eines Laryngospasmus
wie intranasale Medikamente, die auch die
Stimmbänder irritieren können.
Anesth Analg 2012,115(2):356–63.
Mit Mexiletin gegen die Myotonie
Mexiletin in einer Dosis von oral 200 mg dreimal
täglich für vier Wochen reduziert die
Steifheit bei nicht dystrophischer Myotonie.
Dies ergab eine randomisierte doppelblinde
Crossover-Studie an 59 Patienten dieser seltenen
Krankheit , die an sieben neuromuskulären
Zentren von vier Ländern von J. M. Statland
et al. durchgeführt wurde.
JAMA 2012,308(13):1357–65.
Sakralnervenstimulation löst
Halsschmerzen
Die Behandlung einer Harnretention mit einer
Sakralnervenstimulation mit Elektroden,
die korrekt auf Höhe des S3-Foramens platziert
wurden, linderten bei einem 58-jährigen
Mann gleichzeitig Schmerzen in der
Zervikal- und Lumbalregion. Sobald die Stimulationstherapie
beendet wurde, traten die
Beschwerden wieder auf und bei erneuter
Stimulaton nahmen sie wieder ab. Mit diesem
Fallbeispiel weisen J.R. Hoyt et al. auf die
Komplexität der menschlichen Neurophysiologie
hin. Weitere Forschungen müssen klären,
ob sich damit auch neue Therapiemodalitäten
für Patienten mit Entleerungsstörungen
und Schmerzsyndromen ergeben.
Clin J Pain 2012,28:519–526.
19

Palliativmedizin
Schmerztherapie und Palliativversorgung bei
sterbenden Schlaganfallpatienten
Schlaganfälle sind die dritthäufigste Todesursache in europäischen Ländern.
Sie sind außerdem die führende Ursache dauernder Behinderung. Etwa 80–85 %
der Schlaganfälle entstehen durch Ischämien, weitere 15–20 % durch Blutungen
in das Gehirngewebe. Trotz der Verbesserungen der Schlaganfallbehandlung mit
Einführung der „Stroke units“ und der Lysetherapie, wird es nach wie vor eine
große Zahl an Menschen geben, die einen Schlaganfall nicht überleben. Wie
Schlaganfallpatienten in der palliativen Situation zu betreuen sind, erläutert
Dr. Christoph Gerhard, Oberhausen.
Jährlich erleiden ca. 250 000 Menschen in
Deutschland einen Schlaganfall. Die Art
der neurologischen Ausfälle hängt von der betroffenen
Hirnregion bzw. dem betroffenen
Gefäßversorgungsgebiet ab (Tab. 1). Fast
50.000 Menschen pro Jahr sterben an den
Folgen des Schlaganfalls, nach Angaben der
Website der Deutschen Schlaganfallhilfe
(Schlaganfallhilfe 2010) ca. 40 000 davon in
der Akutphase innerhalb der ersten vier Wochen.
Nur die wenigsten dürften eine Palliativbetreuung
erhalten.
Palliative Bedürfnisse klären
Schaut man in die internationale Fachliteratur,
so findet man wenige Veröffentlichungen zu
diesem Thema (Gerhard 2011). Eine neuere
Studie (Burton et al. 2010) unterstreicht, dass
Schlaganfallpatienten viele palliative Bedürfnisse
haben. Eine Literaturrecherche in Datenbanken
(pubmed) mit den Suchwörtern „stroke“
und „palliative care“ bzw. „palliative medicine“
ergab nur 116 „Treffer“, von denen lediglich
28 Studien nach Durchsicht der Abstracts
für das Thema tatsächlich relevant waren (Ger­
Tab. 1: Gefäßversorgungsgebiete und deren typische Ausfälle.
Arteria cerebri media
(mittlere Hirnschlagader)
Arteria cerebri anterior
(vordere Hirnschlagader)
Arteria cerebri posterior
(hintere Hirnschlagader
hard 2010). Fassen wir die Studienlage zusammen,
so wird klar, dass bisher wenig bis gar
kein systematisiertes Wissen über die Bedürfnisse
von sterbenden Schlaganfallpatienten
und ihren Zugehörigen bekannt ist (Stevens
2007).
Studien zeigten jedoch, dass durch Richtlinien
oder Pathways, die aus der Palliativbetreuung
von Tumorpatienten abgeleitet wurden,
ein höherer palliativer Versorgungsgrad
auch für Patienten mit Schlaganfall erreicht
werden kann (Blacquiere et al. 2009 und Jack
et al. 2004). Es bleibt die Frage offen, ob diese
Richtlinien tatsächlich die palliativen Bedürfnisse
der Betroffenen abdecken.
Die am häufigsten verwendeten Medikamente
waren in der Literatur Morphin (93,6 %)
und Scopolamin (81,9 %). Sondenernährung
oder intravenöse Flüssigkeitsgaben wurden
bei ca. 90 % der Betroffenen abgesetzt oder
nie begonnen (Blacquiere et al. 2009).
Sprachverständnis gestört
In der Diagnostik ist es entscheidend, im einfühlsamen
Dialog Schmerzen und Symp tome
Auf der gegenüberliegenden Seite:
• halbseitige Lähmung (evtl. an Gesicht und Arm betont)
• halbseitige Sensibilitätsstörung
• evtl. Sprachstörungen
Auf der gegenüberliegenden Seite:
• beinbetonte Lähmung
• beinbetonte Sensibilitätsstörung
Auf der gegenüberliegenden Seite:
• halbseitige Gesichtsfeldeinschränkungen
Hirnstammschlagadern Sogenannte gekreute Symptome
z.B. auf der einen Seite Gesichtslähmung oder Augenmuskellähmung,
auf der anderen Seite Lähmung der Körperhälfte
Christoph Gerhard,
Oberhausen
in den genannten vier Dimensionen des Total
Pain Konzepts (körperlich, psychisch, sozial,
spirituell, vgl. Saunders und Baines 1991) aufzuspüren.
Auf Schmerz, Luftnot, Obs tipation,
Muskelverspannung, Fatigue u.a. muss besonders
durch gezieltes Nachfragen, mit einfühlender
Beobachtung und mit Hilfe von
Symptomerfassungsskalen geachtet werden.
Die Betroffenen sind aufgrund von Sprachstörungen,
Bewusstseinsstörungen oder kognitiven
Veränderungen oft nicht in der Lage, in
eindimensionalen Skalen ihre Beschwerden
anzugeben. Es besteht die Gefahr, dass sie aufgrund
der Sprachverständnisstörungen die an
sie gestellten Fragen falsch verstehen und
demzufolge falsch beantworten. Bei einigen
sprachgestörten Schlaganfallpatienten kann
es, da nur noch eines der Wörter „Ja“ bzw.
„Nein“ verfügbar ist, leicht zu falschen Antworten
kommen.
Gezielte Beobachtung erforderlich
Lähmungen sowohl der mimischen Muskulatur
als auch des Körpers verändern mimische
Ausdrucksbewegungen und die Körpersprache.
Da Schlaganfallpatienten meist nur halbseitige
Lähmungen haben, ist oft die gezielte
Beobachtung der ungestörten Seite hilfreich.
Besonders schwierig ist die Schmerz­ und
Symptombeurteilung bei Menschen mit
Pseudobulbärparalyse, da sie überschießende
mimische Ausdrucksbewegungen haben. Aus
einem kurzen Lächeln wird ein ausgedehntes
anhaltendes Lachen, das nicht mehr der eigentlichen
Emotion entspricht oder aus einem
traurigen Blick wird ein unsteuerbares heftiges
Weinen (pathologisches Lachen und Weinen).
Schmerzen und andere Symptome, die sonst
meist eher unterschätzt werden, können in
dieser Situation aufgrund der überschießenden
mimischen Ausdrucksbewegungen
leicht überschätzt werden.
20 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

Schmerz kann sich auch in Unruhe, Depression,
Aggressivität, Schlaflosigkeit oder
Nahrungsverweigerung äußern. Daher müssen
nach Art einer „phänomenologischen
Schmerzerfassung“ alle Hinweise aus der einfühlsamen
Beobachtung, aus dem sozialen
Umfeld etc. zusammengetragen und bewertet
werden (Gerhard 2010b).
Koma nicht schmerzlos
Die Symptome komatöser Schlaganfallpatienten
sind schwierig einzuschätzen. Oft wird
hier der Fehler gemacht, davon auszugehen,
dass Menschen im Koma keine Schmerzen
oder andere Symptome empfinden. Gerade
für die Schmerzerfassung beim komatösen
Menschen eignet sich die ZOPA­(Zürich Observational
Pain Assessment­)Skala besonders
gut (Handel 2009). Als Verhaltensmerkmale
gelten
• Lautäußerungen,
• Geschichtsausdruck,
• Körpersprache und
• physiologische Indikatoren.
Eine schmerzreduzierende Maßnahme wird
bereits eingeleitet und auf seine Wirkung hin
kontrolliert, wenn nur ein Verhaltensmerkmal
vorliegt, das auf Schmerz hinweist.
Vorerkrankungen weiterbehandeln
Gibt es aus der Krankenbeobachtung oder der
Vorgeschichte Hinweise auf Schmerzprobleme
(z.B. bekanntes Rheuma, bekannte Rückenschmerzen),
sollte in jedem Fall eine
Schmerzbehandlung durchgeführt werden.
Die Veränderungen (z.B. entspanntere Gesichtszüge,
langsamere Atmung, weniger
Schwitzen etc.) in der Verlaufsbeobachtung
können dann zur Evaluierung und Anpassung
der Schmerztherapie genutzt werden.
Schmerztherapie
Die allgemeinen Prinzipien der Schmerz­ und
Symptombehandlung können grundsätzlich
auch für Schlaganfallpatienten genutzt werden.
Dennoch sind zahlreiche Besonderheiten
zu beachten. Sowohl in aktuellen Studien
(Mazzocato et al. 2009) als auch in unserer
klinischen Praxis sind vorrangig beobachtete
Symptome somatisch nozizeptive
Schmerzen infolge von Lähmungen (z.B. das
häufige Schulter­Arm­Syndrom) oder Kopfschmerzen
aufgrund von Hirndruck. Zentral
neuropathische Schmer zen (z.B. Thalamusschmerzsyndrom)
sind selten. Dementsprechend
werden häufig Stufe­1­Analgetika
(nach WHO­Schema), die bei somatischem
Nozizeptorschmerz gut wirksam sind, eingesetzt
und gegebenenfalls durch Opioide ergänzt.
NSAR sind sowohl wegen ihres Neben­
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
wirkungsprofils als auch wegen der Interaktionen
mit dem häufig sekundärprophylaktisch
verwendeten ASS problematisch.
Metamizol bei Nozizeptorschmerz
Metamizol ist das bevorzugte Stufe­1­Analgetikum.
Es kann bei den häufig schluckgestör ­
t en und/oder komatösen Betroffenen auch als
subkutane Dauerinfusion verabreicht werden.
Zu beachten ist, dass bei Nichttumorschmerz
die therapeutische Breite zwischen Unter­ und
Überdosierung für Opioide oft wesentlich geringer
ist als bei Tumorpatienten. Sedierende
oder kognitive Nebenwirkungen wirken sich
bei ohnehin schon diesbezüglich eingeschränkten
Patienten besonders gravierend
aus. Manche Schmerzen, z.B. durch Spastik
oder durch Überbeanspruchung des Bewegungsapparats,
treten nur bei Belastung auf
(Incident Pain).
Bei Neuropathien Opioide und
Koanalgetika
Neuropathische Schmerzen sprechen kaum
auf Stufe­1­Analgetika an. Sie werden nach
anerkannten Prinzipien mittels Koanalgetika
behandelt. Je nach Art des neuropathischen
Schmerzes erfolgt die gezielte Behandlung.
Falls ein neuralgiformer, Sekunden dauernder,
sich nur in Attacken äußernder
Schmerz vorliegt, werden Antikonvulsiva
(Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin,
Pregabalin) eingesetzt und falls ein brennender
Dauerschmerz vorliegt, besteht die
Therapie aus Antidepressiva (Amitritylin,
Nortriptylin, Venlaflaxin) oder Gabapentin
bzw. Pregabalin oft in Kombina tion mit Opioiden.
Medikamente, die Opioid­ und „koanalgetische“
Wirkungen vereinen, wie z.B. Tramadol
(z.B. Tramal®), Tapentadol (z.B. Palexia®)
und Levomethadon (z.B. L­Polamidon®)
werden teilweise genutzt und sind vorteilhaft,
da die Zahl der verabreich ten Medikamente
verringert werden kann.
Mit Scopolamin gegen Lungenrasseln
Terminales Lungenrasseln (death rattle) ist
gerade bei sterbenden Schlaganfallpatienten
häufig. Die Therapie mit (N­Butyl­)Scopolamin
(z.B. Buscopan®) und gleichzeitiger Flüssigkeitsrestriktion
ist, rechtzeitig begonnen,
erfolgreich. Das gewohnheitsmäßige, unkritische
und für die Betroffenen so quälende
Absaugen wird damit meistens vermieden.
Aus palliativer Sicht ist das Absaugen ungüns
tig, weil es den Sterbenden sehr belastet,
die Lebensqualität einschränkt und nicht
sehr effektiv ist, da durch den Reiz des Absaugens
eine neuerliche Sekretproduktion begünstigt
werden kann.
Palliativmedizin
Tab. 2: Häufige Ursachen für Schmerzen
bei Schlaganfallpatienten und deren Behandlung.
Schmerz durch Fehlbelastung des
Bewegungsapparates (z.B. Schulter-Arm-Syndrom):
• Medikamentöse Therapie nach dem
WHO­Stufenschema
• Krankengymnastik
• Lagerung
• Problemfall „Incident Pain“ (Schmerzen nur bei
körperlicher Belastung):
evtl. kurz­ und schnellwirkende Opioide (cave:
„Off­Label­Use“)
Schmerz durch Spastik:
• Antispastika
• Krankengymnastik
• Medikamentöse Schmerztherapie nach dem
WHO­ Stufenschema
Schmerz durch Schädigung zentraler schmerzleitender
oder verarbeitender Strukturen z.B.
im Thalamus oder Parietalhirn (zentral neuropathischer
Schmerz)
• Koanalgetika (z.B. Amitriptylin, Gabapentin,
Pregabalin, Duloxetin, Venlafaxin)
• Opioide (WHO Stufenschema, Opioide der Stufen
2 oder 3)
• Medikamente, die Opiodwirkung und „koanalgetische“
Wirkung haben (Tramadol, Levomethadon,
Tapentadol)
Tab. 3: Typische Symptome sterbender
Schlaganfallpatienten und deren Therapiemöglichkeiten.
Luftnot
Opioide (Sauerstoffgabe meist ineffizient)
Terminales Lungenrasseln
• (Butyl­)Scopolamin
• Flüssigkeitsrestriktion
Übelkeit, Erbrechen
• Therapie des Hirndrucks, falls vorliegend
• sonst symptomatische Therapie
Opioide gegen Luftnot
Auch Dyspnoe ist ein häufiges Symptom sterbender
Schlaganfallpatienten. In der Therapie
der Atemnot sind Opioide sehr erfolgreich.
Dies ist nicht verwunderlich, da meist eine verminderte
Atemarbeit die Ursache der Luftnot
ist und zu vermindertem Abatmen des Kohlendioxids
(Hyperkapnie) führt. Opioide „ökonomisieren“
hier die Atmung und führen erst
in einer deutlich höheren Dosis zu einer Atemdepression
(Clemens und Klaschik 2007). Sauerstoffgaben,
wie sie häufig unkritisch vorgenommen
werden, trocknen den Mund aus und
führen dadurch zu Durstgefühlen. Sie sind
meist ohne Erfolg und eine reine Placebomaß­
21
Mod. n. Gerhard 2011
Mod. n. Gerhard 2011

Palliativmedizin
nahme, da in den allermeisten Fällen keine
mangelnde Sauerstoffsättigung vorliegt.
Übelkeit und Erbrechen entstehen bei
sterbenden Schlaganfallpatienten häufig
durch den erhöhten Hirndruck (z.B. durch
den raumfordernden Schlaganfall oder die
raumfordernde Blutung). Deshalb steht dann
die Therapie des Hirndrucks im Vordergrund.
Zur Hirndrucktherapie werden bei Schlaganfallpatienten
üblicherweise Osmotherapeutika,
z.B. Mannit eingesetzt und ggf. eine Kraniektomie
durchgeführt, also an der betroffenen
Seite die Schädeldecke entfernt, um
Platz zu schaffen.
Fazit
Zusammenfassend stellt die palliative und
schmerztherapeutische Betreuung sterbender
Schlaganfallpatienten große Herausforderungen
an die Angehörigen und das
Behandlungsteam. Ein Vorgehen nach Richtlinien
und Pathways kann im Alltag unterstützend
wirken, wie mehrere Studien zeigten
(Blacquiere et al. 2009 und Jack et al. 2004).
Geeignet erscheint deshalb an dieser Stelle
die Formulierung eines klaren Konzepts zur
strukturierten Betreuung sterbender Schlag­
Patienten mit multipler Sklerose (MS) haben häufiger Schmerzen als Nichtbetroffene.
Obwohl sie schmerztherapeutisch besser versorgt sind als die Normalbevölkerung,
besteht dennoch Verbesserungsbedarf. Dies ergab eine aktuelle
Studie von Christoph Gerhard, Oberhausen und Kompetenzzentrum Palliativmedizin
der Universität Duisburg/Essen, Bettina Kraft, Essen, Jennifer Sprick
und Elke Schel (beide Fa. Merck Serono).
Insgesamt wurden 156 MS­erkrankte Teilnehmer
eines Betainterferon­Patientenbetreuungsprogramms
(Rebistar) und 52
Normalpersonen mittels eines Fragebogens
von darin geschulten Personen nach
Schmerzen, Schmerztherapie und Schmerzstärke
(numerische [NRS] bzw. verbale
Rangskala [VRS]) befragt. Außerdem wurde
erfasst, wie lange die Betroffenen an der
multiplen Sklerose erkrankt sind.
Fast jeder zweite MS-Kranke leidet
an Schmerzen
Bezüglich der Geschlechtsverteilung waren
die Normalgruppe (69,2 % Frauen, 30,8 %
Männer) und die Patientengruppe (77,6 %
Frauen, 22,4 % Männer) ähnlich. Der Alters­
anfallpatienten, das folgende Schritte vorsieht
(Gerhard 2011):
• Einschätzung des Schlaganfallpatienten als
möglicherweise sterbend und palliativ zu
betreuen aufgrund der Klinik, des klinischen
Verlaufs und der bildgebenden Befunde
• Kommunikation mit dem Betroffenen bzw.
den Vorsorgebevollmächtigten/Angehörigen
über die Diagnose, Prognose und die
neurologischerseits anzubietende Therapie
• Erfragen von mutmaßlichen Willensäußerungen,
Patientenverfügungen, Vollmachten
etc.
• Ethische Entscheidungsfindung mit dem Betroffenen,
den Vorsorgebevollmächtigen, im
Familiengespräch und/oder im Team. Eventuell
Benutzung z.B. des Modells von Jonsen
et al. oder des Nijmegener Modell der
ethischen Fallbesprechung
• Überprüfung der aktuellen Diagnostik und
Therapie, Absetzen nicht notwendiger Maßnahmen
und Einsatz vorausschauend palliativer
Medikamente auch als Bedarfsmedikation
nach dem DNA Prinzip der WHO (D =
durch den Mund, N = ´nach der Uhr, A = Analgetikaschema)
möglichst oral oder subkutan
Schmerzen bei multipler Sklerose
durchschnitt lag in der Patientengruppe bei
40,1 Jahren und in der Normalgruppe bei
51,7 Jahren.
In dieser Studie ergab sich für die MS­ Betroffenen
eine Schmerzprävalenz von 46,1 %
und für die Normalpersonen von 30,8 %. Das
Auftreten der Schmerzen war weitgehend
unabhängig von der Krankheitsdauer. Es lag
bei 50 % (0–5 Jahre), 37,5 % (6–10 Jahre),
48,1 % (11–20 Jahre) bzw. 50 % (> 20 Jahre).
Der durchschnittliche NRS lag für die von
Schmerz Betroffenen in der Patientengruppe
bei 4,9 und in der Normalgruppe bei 6,3.
MS­Betroffene mit Schmerzen erhielten
häufiger (72,6 %) eine Schmerztherapie als
Personen in der Kontrollgruppe mit Schmerzen
(41,7 %).
• Klären der pflegerischen, psychosozialen
und spirituellen Bedürfnisse mit den Betroffenen
und/oder Angehörigen
• Kontinuierliche Begleitung durch mindestens
tägliche Visiten unter palliativen Gesichtspunkten,
falls ein eigenes palliatives
Team vorhanden ist, enge Absprachen mit
den Primärbehandlern (Stationsärzten, Pflegenden,
etc.) und den Angehörigen
• Tägliche Evaluationen: Sowohl die Prognose
anhand des Verlaufs als auch die eingeschlagenen
palliativen Maßnahmen müssen
ebenso wie die weitere Planung täglich sowohl
aus neurologischer wie auch aus palliativer
Sicht reevaluiert und angepasst werden.
• Unmittelbare Sterbephase: Anpassung der
Medikation (z.B. Medikamente gegen Rasselatmung,
Änderung der Symptombehandlung),
Benachrichtigung der Angehörigen,
Freunde, Seelsorge (ggf. Krankensalbung)
• Nach dem Tod des Patienten: Gesprächsangebote
an Angehörige, Verweis auf Trauergruppen
und Angebote ambulanter Hospizdienste.
■
Christoph Gerhard, Oberhausen
20 der 73 (27,4 %) MS­Betroffenen, die
Schmerzen bejahten, erhielten keine
Schmerztherapie. Der durchschnittliche NRS
der nicht therapierten Personen lag bei 4,5.
In der Normalgruppe erhielten dagegen sogar
7 von 12 Personen (58,3 %) mit Schmerzen
keine Schmerztherapie (durchschnittlicher
NRS: 4,9).
In der Patientengruppe fiel auf, dass vor
allem die weniger als fünf Jahre lang Erkrankten
mit Schmerzen mit 11/36 = 30,6 %
häufiger keine Schmerztherapie erhielten,
wogegen die 6–10 Jahre bzw. 11–20 Jahre
Erkrankten mit Schmerzen nur in 13,3 (2/15)
bzw. 23,1 % (3/13) der Fälle keine Schmerztherapie
erhielten.
Es dürfte daher wichtig sein, besonders
bei den erst seit Kurzem Erkrankten (< 5 Jahre)
auf eine gute Schmerzerfassung zu achten.
Da viele dieser Patietnen eine immunmoduliernde
Therapie erhalten, könnten
diese Betroffenen gut durch Patientenbegleitprogramme
erreicht werden. ■
Christoph Gerhard, Oberhausen
22 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

Pflege und Schmerz –
eine tagtägliche Katastrophe
In Altenheimen und generell in der Pflege alter Menschen leiden erheblich
mehr Menschen an chronischen Schmerzen als in der Normalbevölkerung. Ihre
schmerztherapeutische Versorgung lässt massiv zu wünschen übrig. In diese
Problematik führt SanRat Dr. med. Oliver M. D. Emrich, Leiter des DGS Schmerzzentrums
Ludwigshafen und Vizepräsident der DGS, ein.
Die Prävalenz von chronischen Schmerzen
bei betagten Patienten wird auf
50–80 % geschätzt. Seit 2005 ist ein „Pflegestandard
Schmerz“ (zur Zeit in Überarbeitung)
etabliert. Das deutsche Netzwerk für
Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
hat unter Federführung von Prof. Jürgen
Osterbrink, Salzburg, Vorgaben und Empfehlungen
entwickelt, wie ein Schmerzassessment
in der Pflege, besonders bei alten
kommunikationsgestörten Menschen,
ablaufen sollte. In der Beobachtung sind wir
in Deutschland noch sehr weit von einer Erfüllung
der formulierten Vorgaben entfernt.
Jeder zweite Ältere betroffen
Leider gibt es nur sehr wenige bis gar keine
belastbaren Daten zur Prävalenz von
Schmerz im Alter und schon gar keine, die
die häufigsten Schmerzursachen valide differenzieren
würden. Wenn wir Studien zugrundelegen,
die zehn Jahre und älter sind,
so scheint etwa jeder zweite ältere Patient
an chronischen Schmerzen zu leiden. Dieser
Anteil ist erheblich höher als in der jüngeren
Population.
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Dafür verantwortlich ist wahrscheinlich
in erster Linie die Degeneration und fortschreitende
Funktionsminderung des Bewegungsapparates,
allen voran des Muskel­
Sehnen­Apparates, der Gelenke und Knochen.
Folglich steht der Bewegungsapparat
im Fokus des Schmerzes. Hinzu kommt
sicherlich auch eine veränderte Schmerzwahrnehmung
durch Veränderung der neuronalen
Systeme und der kognitiven Prozesse.
Der fulminante Endpunkt des neuronalen
Abbaus ist die Demenz, deren Prävalenz
bei über 100­Jährigen derzeit auf ca.
30–40 % taxiert wird, wobei sie bei 60­Jährigen
noch unter 1 % liegt. Die Demenz ist
damit ein großes Problem einer zunehmenden
alternden Gesellschaft und ein erhebliches
praktisches Problem für das
Schmerzassessment in der Altenpflege und
im Umgang mit alten Menschen.
Einfacheres Schmerzassessment
gefragt
Dies bedeutet auch, dass sehr umfangreiche
Fragebogeninventare, wie der Deutsche
Schmerzfragebogen (DSF) und noch mehr
Abb. 1: Prüfergebnisse des medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK)
Bayern für den Bereich „Pflege und medizinische Betreuung“ (0=gut, 5=mangelhaft).
Prüfkriterien
12
„Erhalten Bewohner mit chronischen
Schmerzen die verordneten
Medikamente?“
20
„Erfolgt eine systematische
Schmerzeinschätzung?“
21
„Kooperiert das Pflegeheim bei
Schmerzpatienten eng mit dem
behandelndem Arzt?“
28
27
29
26
25
30
24
31
23
32
22
33
21
34
20
35 Frage 1 2
5
19
4
3
2
1
0
18
17
3
16
4
15
5
14
6
13
7
8
12
9
10
11
Läßt sich ihr Schmerz messen?
Geriatrie
dessen Abwandlung durch die großen Fachgesellschaften
besonders alte Menschen
überfordern. Patienten mit demenziellen
Erkrankungen sind im Proporz der mnestischen­kognitiven
Defizite gar nicht in der
Lage, an dieser Stelle reliable Aussagen zu
ihrem Schmerz zu formulieren, auch wenn
sie überwiegend „nur Kreuzchen“ setzen sollen.
Der Fokus liegt auf der
Fremdbeobachtung
In der praktischen Pflege wird deshalb die
Fremdbeobachtung, aus der auf signifikante
Schmerzen geschlossen werden kann, immer
wichtiger. Seit 1992 bis heute wurden
ca. 24 Erfassungsskalen entwickelt, die
dieses Prob lem adressieren. Das gemeinsame
Merkmal der meisten dieser Instrumente
ist die Fremdbeobachtung durch die
Pflegenden und Angehörigen. Hierfür werden
bei schwer kommunikationsdefizienten
Patienten folgende Faktoren erfasst:
● ● der Gesichtsausdruck,
● ● Lautäußerungen .
● ● Körperbewegungen und
● ● das Verhalten.
Im Anschluss folgt die Bewertung in Punkten,
was schließlich eine einigermaßen valide
Einschätzung des Schmerzniveaus erlauben
soll. Ein in Pflegeheimen und bei Sozialstationen
häufig eingesetztes Manual ist der
ECPA (Echelle comportementale de la douleur
pour personnes ágées non communicantes,
Tab. 1). Die großen Schmerzfachgesellschaften
empfehlen die deutsche Übersetzung
des PAINAD (Pain Assessment in
Advanced Dementia – PAINAD Scale), der
seit Jahren als BESD (Beurteilung von
23
© Wissmann Design / Fotolia.com

Geriatrie
Schmerzen bei Demenz) in der Validierungsphase
schwebt.
Wann intervenieren?
Allen diesen Instrumenten gemeinsam ist
die schwer einzuschätzende Spezifität und
Sensitivität der Beurteilung konkreter
Schmerzen. Noch schwieriger ist es, Empfehlungen
zu Interventionszeitpunkten und
Art und Umfang der Intervention zu geben,
die im Wesentlichen in der mehr oder weniger
rationalen Verabreichung schmerzwirksamer
Medikamente besteht.
Andererseits bieten diese Inventare eine
gute Grundlage zur Verlaufsbeobachtung.
Dies ist im Endeffekt das Wesentliche für das
zu erreichende Ziel, nämlich Schmerz bei
kommunika tionsdefizitären Patienten zu lindern
und deren Wohlbefinden zu stärken.
Flächendeckende Versorgung
katastrophal
Das wesentliche Gütekriterium für Schmerzmessung
im Alter ist die einfache Handbarkeit
von Fragebögen für alternde Menschen,
die noch, aber vielleicht eingeschränkt, kommunizieren,
und für das beobachtende Personal,
bzw. für die Bezugspersonen, bei
schwer oder gar nicht mehr kommunizierenden
Menschen. Die Pflegerealität dagegen
ist noch weit davon entfernt, dass Empfehlungen
zum Umgang mit Schmerzen bei
zu pflegenden bis hin zu schwer dementen
Patienten flächendeckend als Standard eingeführt
wären.
Eine Umfrage des MDK Bayern aus 2010
malt ein katastrophales Bild (Abb. 1) Zwar
erhalten diese Patienten in der Regel ihre
verordneten Medikamente, aber die Kooperation
mit dem verschreibenden Arzt ist
nicht besonders „eng“ und ein standardisiertes
Schmerzassessment, in welcher Form
auch immer, findet nur in den seltensten
Fällen statt.
Fokus des Frankfurter Schmerz- und
Palliativtages
Zusammenfassend kann man sagen, dass
Schmerz in der Pflege und im Alter deutlich
an Bedeutung zunimmt, aber obwohl Instrumente
für ein Assessment, das diesen
Namen verdient, vorhanden wären, dem
Umfang dieses Problems kaum Rechnung
getragen wird. Die deutsche Gesellschaft für
Schmerztherapie (DGS) sieht hier ein
Problem allerersten Ranges und widmet daher
den nächsten Schmerz­ und Palliativtag
dem Leitthema „Schmerz im Alter“ ■
Oliver Emrich, Ludwigshafen
Tab. 1: Die Schmerzskala ECPA – ein valides Instrument zur Schmerzmessung bei älteren,
kommunikationseingeschränkten Menschen.
Dimension 1: Beobachtungen außerhalb der Pflege
Item 1 – verbale Äußerungen (Stöhnen, Klagen, Weinen, Schreien)
0 Patient macht keine Äußerungen
1 Schmerzäußerungen, wenn der Patient angesprochen wird
2 Schmerzäußerungen, sobald jemand beim Patienten ist
3 spontane Schmerzäußerungen oder spontanes leises Weinen, Schluchzen
4 spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen
Item 2 – Gesichtsausdruck (Blick und Mimik)
0 entspannter Gesichtsausdruck
1 besorgter, gespannter Gesichtsausdruck
2 ab und zu Verziehen des Gesichts, Grimassen
3 verkrampfter und/oder ängstlicher Blick
4 vollständig starrer Blick/Ausdruck
Item 3 – spontane Ruhehaltung
0 keinerlei Schonhaltung
1 Vermeidung einer bestimmten Position bzw. Haltung
2 Patient wählt eine Schonhaltung, Patient kann sich nicht bewegen
3 Patient sucht erfolglos eine schmerzfreie Schonhaltung
4 Patient ist vollständig immobil
Dimension 2: Beobachtungen während der Pflege
Item 4 – ängstliche Abwehr bei der Pflege
0 Patient zeigt keine Angst
1 ängstlicher Blick, ängstlicher Ausdruck
2 Patient reagiert mit Unruhe
3 Patient reagiert aggressiv
4 Patient schreit, jammert, stöhnt
Item 5 – Reaktionen bei der Mobilisation
0 Patient steht auf bzw. lässt sich mobilisieren ohne spezielle Beachtung
1 Patient hat gespannten Blick bzw. scheint Mobilisation und Pflege zu fürchten
2 Patient klammert mit den Händen bzw. macht Gebärden bei der Mobilisation und Pflege
3 Patient nimmt während der Mobilisation und Pflege eine Schonhaltung ein
4 Patient wehrt sich gegen Mobilisation und Pflege
Item 6 – Raktionen während der Pflege von schmerzhaften Zonen
0 keinerlei negative Reaktionen während der Pflege
1 Reaktionen während der Pflege, ohne weitere Bezeichnung
2 Reaktionen beim Anfassen oder Berühren schmerzhafter Zonen
3 Reaktionen bei flüchtiger Berührung schmerzhafter Zonen
4 Unmöglichkeit, sich schmerzhaften Zonen zu nähern
Item 7 – verbale Äußerungen während der Pflege
0 keine Äußerungen während der Pflege
1 Schmerzäußerungen, wenn man sich an den Patienten wendet
2 Schmerzäußerungen, sobald der Pflegende beim Patienten ist
3 spontane Schmerzäußerungen oder spontanes leises Weinen, Schluchzen
4 spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen
Dimension 3: Auswirkungen auf Aktivitäten
Item 8 – Auswirkungen auf den Appetit
0 keine Veränderung des Appetits
1 leicht reduzierter Appetit, isst nur einen Teil der Mahlzeiten
2 muss animiert werden, einen Teil der Mahlzeiten zu essen
3 isst trotz Aufforderung nur ein paar Bissen
4 verweigert jegliche Nahrung
Item 9 – Auswirkungen auf den Schlaf
0 guter Schlaf, beim Aufwachen ist der Patient ausgeruht
1 Einschlafschwierigkeiten oder verfrühtes Erwachen
2 Einschlafschwierigkeiten und verfrühtes Erwachen
3 zusätzliches nächtliches Erwachen
4 seltener oder fehlender Schlaf
Item 10 – Auswirkungen auf die Bewegung
0 Patient bewegt sich wie gewohnt
1 Patient bewegt sich wie gewohnt, vermeidet aber gewisse Bewegungen
2 seltenere/verlangsamte Bewegungen
3 Immobilität
4 Apathie oder Unruhe
Item 11 – Auswirkungen auf die Kommunikation bzw. Kontaktfähigkeit
0 üblicher Kontakt
1 Herstellen von Kontakt erschwert
2 Patient vermeidet Kontaktaufnahme
3 Fehlen jeglichen Kontaktes
4 Totale Indifferenz
Gesamtanzahl der Punkte (0=kein Schmerz, 44=maximaler Schmerz)
24 SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)

Chancen und Risiken der Social Media –
Facebook, Google etc.
Sich zu vernetzen ist in – oder doch schon wieder out? Vielen ist der unsensible
Umgang mit persönlichen Daten unheimlich. Dass und wie Sie Social Media aber
durchaus nutzbringend verwenden können, erläutert Hans-Jörg Andonovic-Wagner,
der Webmaster DGS, AOS-Design, Eislingen.
V orneweg
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Hans-Jörg
Andonovic,
Eislingen
möchte ich zum Thema sagen,
dass ich ein Mensch bin, dem seine Privatsphäre
sehr wichtig ist. Das Wissen über
meine Gewohnheiten und Vorlieben möchte
ich gerne meiner Familie und guten Freunden
vorbehalten. Daher pflege ich im privaten Bereich
einen vorsichtigen Umgang mit sozialen
Netzwerken. Aus unternehmerischer Sicht jedoch
sehe ich die sozialen Netzwerke als einen
tollen Zugewinn für das Marketingportfolio.
Was ist eigentlich Facebook?
Die Idee von Mark Zuckerberg war und ist einfach:
Ermögliche es allen Menschen miteinander
zu kommunizieren! Facebook ist im Grunde
eine Software, mit der man sich gegenseitig
Nachrichten schicken kann, mit ein paar
Zusatzfunktionen. Die Software ist auf einem
Server installiert und kann damit von jedem
beliebigen Rechner weltweit angesteuert werden.
Wohin gehen meine Daten?
Alle Dateien, die bei Facebook hochgeladen
werden, wie Texte, Bilder, Videos etc. können
von Facebook frei dargestellt werden. Teilweise
gehen sogar die Nutzungsrechte an Facebook
über. Der Gerichtsstand ist – genau wie
bei Google – Kanada. Der Grund ist einfach:
Die Kanadier haben so gut wie keine Rechtsprechung
zum Thema Datenschutz. Damit ist
den Firmen Tür und Tor geöffnet, mit unseren
Daten frei zu hantieren. Dazwischengeschaltet
ist noch der europäische Firmensitz in Irland.
Man sollte sich also zwei- bis dreimal überlegen,
was man von sich preisgibt und was nicht.
Ist das denn legal?
Nach einigen Startschwierigkeiten und massiven
datenschutzrechtlichen Auseinandersetzungen
hat es Facebook bis zur Marktreife
geschafft. Stand 2012 ist es das größte sozia le
Netzwerk weltweit. Inzwischen hat Facebook
sogar schon Google mit den Klickzahlen im
Internet geschlagen. Die Frage nach der Legalität
wurde von der Ergonomie weggespült.
Zum Zeitpunkt der größten datenschutzrechtlichen
Debatten (2010) waren aller Bedenken
zum Trotz bereits ca. 14 Mio. deutsche User
angemeldet. Dieses Rad ließ sich nicht mehr
zurückdrehen. Es ist eine Frage der Zeit, bis
unsere Gesetze daran angepasst werden.
Wie kann ich Social Media
für mich nutzen?
Es gibt zwei Sorten von Konten, einmal die
persönlichen Profile, zum anderen die Unternehmensseiten.
Für eine Praxis eignet sich die
Unternehmensseite hervorragend. Hier können
allgemeine Informationen wie Öffnungszeiten,
Behandlungsgebiete und Änliches
eingetragen werden. Im Grunde können alle
Informationen, die auch auf der „konventionellen“
Homepage dargestellt sind, auch auf
Facebook gelagert werden. Im Optimalfall
wird einmal alle paar Tage eine kurze Meldung
ausgegeben, um den Viralfaktor zu nutzen.
Aber welche Praxis hat jeden Tag erwähnenswerte
Neuigkeiten? Selbst einmal im Monat
kann das schon richtig zu Arbeit werden.
Ein schönes Beispiel finden Sie unter:
• http://facebook.com/schmerz.bonn
Was erwartet mich,
wenn ich mitspielen will?
Ohne Arbeit geht es nicht. Selbst wenn eine
rein statisch aufgebaute Facebookseite vorliegt,
muss man in regelmäßigen Abständen
über das Projekt drüber schauen, ob unpassende
Kommentare erscheinen (insofern man
Kommentare anderer zugelassen hat) oder ob
Facebook Änderungen vorgenommen hat, die
eine Aktion des Seiteninhabers notwendig
Internet
machen. Auch Änderungen der Rechtslage
sind im Auge zu behalten.
Der Optimalfall ist ein Facebookaccount, in
dem einmal im Monat oder auch öfters eine
Meldung erscheint: die neue Fortbildung, die
neue Behandlungsmethode, der Betriebsurlaub
oder personelle Änderungen. Bevor man
sich darauf einlässt, sollte man sich den redaktionellen
Aufwand klar vor Augen führen.
Gibt es noch andere lohnende
Register?
Es sind einige Anbieter auf dem Markt, bei denen
man aus marketingtechnischer Sicht mitmachen
sollte und die man zu einem netten
Gespann zusammenführen kann: Neben Facebook
stellt ein GoogleBlog in Kombination mit
Google+ eine hervorragende Möglichkeit dar,
Informationen nach außen zu tragen. Und
dann gibt es noch Twitter – der Kurznachrichtendienst.
Nun sollte man denken, dass bei mehreren
Registern der Pflegeaufwand steigt – weit gefehlt.
Das Internet bietet hier einige sehr gute
Automationsmöglichkeiten. Ein Eintrag im
Blog wird vollautomatisch an die Homepage,
an Facebook, Google+ und Twitter weitergegeben.
• http://schmerzliga.blogspot.com
• http://facebook.com/schmerzliga
• http://twitter.com/schmerzliga
• http://www.schmerzliga.de
Hiermit haben Sie mit moderatem Aufwand
die wichtigsten Register inkl. Ihrer eigenen
Homepage sauber beschickt. Jedes der Register
ist wiederum mit Ihrer Homepage verlinkt.
Sind Sie nicht im „Facebook Kontinent“ vertreten,
geht der komplette Markt an Ihnen vorbei,
ohne Sie zu registrieren.
Sie dürfen keine Wunder von den sozialen
Netzwerken erwarten, aber die Besucherzahlen
Ihrer Homepage werden sich mittelfristig
merklich steigern und Ihr Unternehmen wird
sichtlich davon profitieren.
■
Hans-Jörg Andonovic, Eislingen
25

26
Kasuistik
Spezifische Therapie für
unspezifische Schmerzen?
Sogenannte unspezifische Rückenschmerzen lassen Patient und Arzt häufig
verzweifeln. Von Leitlinien empfohlene Therapien schließen die Gabe stark wirksamer
Analgetika vom Opioidtyp aus. Trotzdem kann eine derartige Therapie
durchaus sinnvoll und wirksam sein, wie der vorliegende Praxisfall zeigt.
Der 35-jährige Kaufmann bemerkte erstmals
im Jahr 2005 Akutschmerzen im
Bereich des Kreuzes. Röntgendiagnostik
und Kernspintomogramm hatten keine pathologischen
Befunde gezeigt. Eine Spontanremission
blieb aus. Einfache Analgetika
(Paracetamol und Ibuprofen) führten zu keiner
Besserung und auch Injektionstherapien
blieben ohne jeden Effekt. Krankengymnastik
und manuelle Therapie waren ebensowenig
erfolgreich. Die Schmerzen nahmen in
den folgenden Jahren an Intensität und
Häufigkeit zu, waren aber noch auf die Lumbalregion
beschränkt. Im Jahr 2009 kamen
zunehmend Schmerzen im Bereich der
Schulter hinzu, insbesondere der gegenüberliegenden
Schulter. Schmerzen zwischen
Schulterblatt und Wirbelsäule mit
Ausstrahlung in den Nacken, teilweise auch
in den ganzen Rücken, kamen hinzu.
Neben Störungen des Nachtschlafes waren
vor allem die Dauerschmerzen und die Unfähigkeit,
die Schmerzen positiv zu beeinflussen,
für den niedrigen Wert im QLIP ausschlaggebend.
In der Schmerzempfindensskala dominierten
Affektiv-Items mit einem Score von 25
gegenüber sensorischen Items mit einem
Score von 12. Im Hospital Excited Depression
Scale waren die Werte für Depressivität auffällig
(9), für Angst grenzwertig (7). Der SF12
zeigte ebenfalls deutliche Einschränkungen
der körperlichen Lebensqualität mit einem
Wert von 32,5, der psychische Score war mit
53,30 ohne Befund.
Nachdem Paracetamol und Cyclooxygenasehemmer
keinen Effekt gehabt hatten,
waren Therapieversuche mit Amitriptylin und
Duloxetin sowie Venlafaxin erfolgt, alle ohne
nennenswerte Ergebnisse. Schließlich folgte
eine zehnwöchige stationäre Behandlung in
einer psychosomatischen Einrichtung unter
der Annahme, dass insbesondere in Anbetracht
des hohen affektiven Anteils die
Schmerzen psychosomatisch sein müssten.
In dieser Zeit kam es trotz intensiver aktiver
Teilnahme an allen physiotherapeutischen
und aktivierenden Maßnahmen, Gesprächen
und Ergotherapie zu keiner Linderung der
Schmerzen.
Zum Zeitpunkt der Vorstellung im Schmerzzentrum
zeigte sich im Deutschen Schmerzfragebogen
eine Schmerzintensität auf der visuellen
Analogscala VAS 100 von 76. Die Beeinträchtigung
der Lebensqualität (QLIP) war mit
einem Wert 15 aus 40 ausgesprochen auffällig.
Der Patient hatte inzwischen 1½ Jahre nicht
mehr gearbeitet.
Befund und Verlauf
Die sorgfältige Untersuchung zeigte bei dem
Patienten eine ausgeprägte Fehlstellung des
Beckens mit Beckenverwringung und
Beckentiefstand links, anhaltende Blockierung
des IIeosakralgelenks mit entsprechender
s-förmiger Skoliosierung der Wirbelsäule
linkskonvex lumbal mit thorakaler Gegenschwingung
und ausgeprägter Dystonie
aus der körperaufrichtenden Muskulatur. Inzwischen
war sowohl die HWS-Rotation eingeschränkt
als auch die Rotation im thorakolumbalen
Übergang. Es fanden sich keine
neurologischen Auffälligkeiten, aber massiv
aktivierte Muskeltriggerpunkte und Spannungsphänomene
im Becken-Band-Apparat.
Therapie
Wegen der inzwischen 7-jährigen Chronifizierung
erschien ein multimodales Therapiekonzept
sinnvoll. Darüber hinaus waren durch die
anhaltende Schmerzsymptomatik Chronifizierungsprozesse
erfolgt, die den Patienten zu
Angst-Vermeidungsstrategien geführt hatten.
Unter diesem Aspekt erfolgte die medikamentöse
Therapie mit Oxycodon/Naloxon, das
innerhalb von 14 Tagen auf 2 x 20/10 mg Oxycodon/Naloxon
auftitriert wurde. Die Auswahl
für diese Kombination erfolgte vor allem
unter dem Gesichtspunkt, dass der Patient vigilant
blieben und keine opioidtypischen Magen-Darm-Symptome
erfahren sollte, um so
die ohnedies schon schwierige Motivationslage
nicht weiter zu verschlechtern.
Mit der analgetischen Therapie mit Oxycodon/Naloxon
gelang dies sehr gut. Die
Kreuzschmerzen – oft eine Herausforderung
für Schmerztherapeut und Patient.
Schmerzintensität konnte auf der visuellen
Analogscala von 100 auf 25 reduziert werden
(individuelles Behandlungsziel 16). Hierunter
konnte der Patient zunehmend wieder
schmerzfrei Übungseinheiten durchführen
und konnte auch verhaltenstherapeutisch
wieder sinnvoll arbeiten, da der Schmerz in
sitzender und liegender Position nicht mehr
alle Aktivitäten blockierte.
Die intensive multimodale Therapie wurde
über einen Zeitraum von sechs Monaten
durchgeführt, in deren Verlauf der Patient immer
mehr Kraft, Koordination und Ausdauer
erreichte und immer längere Phasen von
Schmerzarmut und Schmerzfreiheit erlebte.
Diskussion und Zusammenfassung
Bei unserem Patienten handelte es sich sicherlich
nicht um „unspezifische“ Rückenschmerzen,
sondern um ein klares pathomorphologisches
Substrat im Sinne einer Störung
des Ileosakralgelenkes mit konsekutiver Veränderung
der gesamten körperaufrichtenden
Muskelkette sowie des Skelettsystems mit
multietageren funktionellen Blockierungen.
Erschwerend hinzugekommen waren negative
Erfahrungen beim Versuch, aktive Therapien
durchzuführen, die zu weiteren Angst-
Vermeidungsstrategien geführt hatten.
Eine effektive medikamentöse Schmerztherapie
mit Oxycodon/Naloxon wurde nicht
nur gut vertragen, sondern versetzte ihn auch
in die Lage, die Angst-Vermeidungsstrategien
zu durchbrechen und effektive Übungsbehandlung
und Verhaltenstherapie zu ermöglichen.
Die drohende Frühberentung konnte so
abgewendet werden. ■
Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Göppingen
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
© Kitty / Fotolia.com

DGS-Veranstaltungen
Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle
des DGS Oberursel, Tel.: 06171/286060, Fax: 06171/286069, E-Mail:
info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen
und den Details finden Sie im Internet unter
www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Online-Anmeldung.
Dezember 2012
Medizinethik
01.12.2012 in Bocholt; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Bocholt
CME-Update Schmerz: Arzneimittelinteraktionen
bei Polypharmakotherapie
03.12.2012 in Ludwigshafen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Curriculum Psychosomatische Grundversorgung
– Kurs 3
08.12.-09.12.2012 in Dürkheim; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Die Logik des Mißlingens –
über Fehlentscheidungen
13.12.2012 in Miltenberg; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Miltenberg
Psychometrie in der Schmerztherapie
20.12.2012 in Bad Säckingen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen
Januar 2013
CME-Update Schmerz: Pharmakotherapie im Alter
07.01.2013 in Ludwigshafen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Update Osteoporose
10.01.2013 in Miltenberg; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Miltenberg
QZ Palliativmedizin - Palliativversorgung an der
Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Zuhause
15.01.2013 in Solingen; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Solingen
Kopfschmerz I
17.01.2013 in Bad Säckingen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen
7. Bonner Schmerztag
18.01.–19.01.2013 in Bonn; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Bonn/Bad Godesberg
SCHMERZMEDIZIN 4/2012 (28. Jg.)
Interaktion von Analgetika und
Co-Analgetika
21.01.2013 in Fürth; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Fürth
Palliative Chemotherapie – Chancen,
Nutzen, Risiken
21.01.2013 in Hannover; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Hannover
Diagnose und Therapie
neuropathischer Schmerzen – alles
brennt, was hilft?
23.01.2013 in Celle; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Celle
Lübecker Schmerztherapie – Praxis -
seminar 2013
26.01.2013 in Lübeck; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Neustadt/Holstein
Notfallseminar – Reanimation mit praktischen
Übungen
30.01.2013 in Halle; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Halle Saale
Februar 2013
Psychoneurobiologische Grundlagen der
Placeboanalgesie und Implikationen für die
Schmerztherapie
02.02.2013 in Stade; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Stade
CME-Update Schmerz:
Funktionelle Schmerzkonzepte
04.02.2013 in Ludwigshafen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen
Curriculum Biofeedback-Therapeut DGS /
Biofeedback-Trainer DGS – Grundlagenseminar 1
09.02.–10.02.2013 in Frankfurt am Main;
Geschäftsstelle DGS
Schmerz und Schlaf
09.02.2013 in Lüdenscheid; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Lüdenscheid
Fehlbiss als Herausforderung in der
schmerztherapeutischen Praxis
13.02.2013 in Osnabrück; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Osnabrück
Untersuchungstechniken beim Rückenschmerz
– Hands-on-Workshop für Nicht-Orthopäden
16.02.2013 in Wuppertal; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Wuppertal
Update: Tumorschmerztherapie
18.02.2013 in Erkelenz; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Erkelenz
Kopfschmerz II
21.02.2013 in Bad Säckingen; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen
DGS Termine / Nachrichten
Synopsis der TLA
23.02.–24.02.2013 in Würzburg; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Würzburg
Schmerztherapie-Praxisseminar:
Schulung der Wahrnehmung
26.02.2013 in Wiesbaden; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Wiesbaden
Burn-out-Syndrom – bei uns Ärzten und Patienten
27.02.2013 in Halle; Regionales Schmerzzentrum
DGS – Halle Saale
Multimodale Schmerztherapie
27.02.2013 in Unterhaching; Regionales
Schmerzzentrum DGS – Taufkirchen
Schmerztherapieführer 2012
Rund 4000 Anschriften umfasst das aktuelle Mitgliederverzeichnis
der Deutschen Gesellschaft
für Schmerztherapie e.V., der „Schmerztherapieführer
Deutschland 2012“. Das Nachschlagewerk
listet 244 Schmerzspezialisten auf, die die
ver bandsinterne Qualifikation der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. „Algesiologe
DGS“ erworben haben. Ebenfalls aufgeführt
sind 11 psychologische schmerztherapeutische
Einrichtungen, die nach den Richtlinien der
Gesellschaft qualifiziert sind. Hinzu kommen
129 regionale Schmerzzentren, die regelmäßig
Schmerzkonferenzen und Weiterbildungsveranstaltungen
organisieren.
Der Schmerztherapieführer kann von Ärzten,
ärztlichen Vereinigungen und Verbänden,
Krankenkassen und anderen Institutionen des
Gesundheitswesens bei der DGS- Geschäftsstelle
angefordert werden:
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.
– Geschäftsstelle –
Adenauerallee 18 • 61440 Oberursel
Tel.: 06171-2860-60 • Fax: 06171-2860-69
E-mail: info@dgschmerztherapie.de
www.dgschmerztherapie.de
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