Health-Certificate-Formular

3b Health Certificate
Candidate
Name
( First/
Middle/
Last)
Home
Country
11 Is the candidate currently taking medication or injections (other than those mentioned previously)? Yes No
If yes, identify the medication, reason for usage, dosage and frequency:
12 Has the candidate EVER consulted a neurologist, psychologist or any other specialist for a nervous, emotional or eating
disorder? Yes No
13 Is there a history of, or present evidence of, an emotional, nervous or eating disorder? Yes No
If yes to either (12 or 13), a FULL report by the specialist and a statement by the candidate about the illness or specific
problem must be attached in a sealed envelope. Note: Placement in a foreign host family, school and community requires
adjustment which often involves emotional stress. It will not be a time for relaxation or temporary relief from any current
therapy. If the candidate is experiencing current emotional, physical, personal or family difficulties, these difficulties can
be severely exacerbated by the adjustment demands of the AFS program. Therefore, you are requested to evaluate carefully
the candidate’s current or previous condition and treatment along with his or her ability to manage potential adjustment
anxieties and stress in a foreign environment.
14 Are there any health limitations or restrictions on the candidate’s activities and / or sports participation or any medical
information which should be considered for a home/school placement? Yes No If yes, please describe:
15 Does the candidate wear glasses or contact lenses? Yes No
16 What was the date of the candidate’s last dental check up?
Does the candidate wear dental braces? Yes No
If yes, will orthodontic care be needed while on the program? Yes No Frequency?
17 CANDIDATE HAS HAD THE FOLLOWING IMMUNIZATIONS, PLEASE SPECIFY EXACT DAY, MONTH AND YEAR:
YES DAY/MO/YR DAY/MO/YR DAY/MO/YR DAY/MO/YR DAY/MO/YR
Measles
Mumps
Rubella
Diptheria
Pertussis
Tetanus
Poliomyelitis
BCG
Hepatitis B
Other
TB Test Which type (circle one) Mantoux or Tine Date: Result (+/-)
If positive, was chest x-ray done? Yes No Date Result (+/-)
I, the undersigned, certify that a thorough physical examination of the candidate has been given and all important recent
medical information has been included on Form 3A and 3B, that nothing relevant has been omitted, and that the candidate
is able to travel. I understand that the omission of any information could be harmful to the candidate’s health care and
could result in early termination from the AFS program.
Physician
Name
and
Degree
Signature
Address Date
Your signature below attests that you understand and accept the AFS Medical Policies as stated on the Participation
Agreement, that the information on Form 3A and 3B is correct and complete and that inaccurate or incomplete information
could be harmful to the candidate’s health care and could result in early termination from the AFS program.
Candidate Signature: Date:
Parent/
Legal
Guardian
Signature:
FOR OFFICE
USE
AFS ID#
Date:
Updated Aug 2008

Ärztlicher Leitfaden
Bitte leserlich schreiben.
Bitte einkreisen.
Haben Sie Auffälligkeiten bezüglich Größe, Ergänzende Neuerung: Blood Type: Die Blutgruppe muss nur auf
Gewicht (z. B. erhebliche Gewichtszunahme Anfrage durch das Gastland bestimmt werden.
oder Gewichtsverlust innerhalb der letzten sechs
Monate), Blutdruck, Puls oder Atmung fest-
gestellt? Falls ja, machen Sie bitte erklärende
Angaben. a) Masern b) Mumps c) Röteln
d) Windpocken e) Poliomyelitis
Kreuzen Sie bitte für die folgenden Krankheiten f) Hepatitis g) Tuberkulose
a) bis n) an, ob der Teilnehmer sie hatte oder nicht. h) Rheuma i) Husten (chronisch)
Falls ja, schreiben Sie bitte in die Zeile darunter, Monat und j) Kopfschmerzen (chronisch)
Jahr, wann die Krankheit auftrat und wie sie verlaufen ist. k) Schlafwandeln l) Enuresis
m) Appendicitis
n) Parasiten (intestinal)
Wenn 5) mit 'yes' beantwortet
Unbedingt Formular 3c
Art? Schwere? Additional Allergy Information'
Medikamente? ausfüllen.
Welche Dosierung?
Wurde bei dem Teilnehmer jemals eine Krankheit, a) Verdauungstrakt b) Atmungsorgane
Beeinträchtigung oder Anomalie in folgenden c) Bewegungsapparat d) Geschlechtsteile und
Bereichen beobachtet: Harnwege e) Herz oder Arterien f) Hals-, Nasen-,
Falls ja, bitte Daten und Erklärungen anfügen. Rachenraum g) Blut, endokrines System
Bitte ankreuzen:
War der Teilnehmer jemals in stationärer
h) Augen/Sehvermögen, Ohren/Hörvermögen
Behandlung? Falls ja, geben Sie bitte die Unvollständige Bögen werden
Daten und Ergebnisse aller Unfälle, Krank- zurückgeschickt!
heiten und Operationen an, die einen Kranken-
hausaufenthalt erforderlich machten.

Achtung: Vorname, Name und 'Germany' eintragen Unvollständige und nicht unterschriebene Bögen
11. Nimmt der Teilnehmer zurzeit andere als oben angegebene
werden zurückgeschickt!
orale oder injizierte Medikamente? Falls ja: Um welche Falls eine dieser Fragen mit 'Yes' beantwortet
Medikamente handelt es sich? Warum, in welcher Dosierung wurde, muss ein ärztliches, auf Englisch
und Häufigkeit werden sie verabreicht?
verfasstes Gutachten, sowie eine englische
Erklärung des Teilnehmers beigefügt werden.
12. War der Teilnehmer JEMALS wegen eines neurologischen Im ärztlichen Gutachten sollte eine klare Einschätzung
oder emotionalen Problems oder einer Essstörung bei einem enthalten sein, ob dem angestrebten Auslandsaufenthalt
Neurologen, Psychologen oder anderem Facharzt in irgendwelche Bedenken entgegenstehen, oder ob
Behandlung? dazu geraten wird.
13. Liegen eine Krankheitsgeschichte bzw. Hinweise auf ein Trägt der Teilnehmer eine Brille bzw. Kontaktlinsen?
gegenwärtiges neurologisches oder emotionales Wann war die letzte zahnärztliche Kontrolluntersuchung?
Problem bzw. Essstörung vor? Trägt der Teilnehmer eine Zahnspange? Falls ja, ist eine
kieferorthopädische Betreuung während des Auslands-
14. Gibt es medizinische Gründe, die die körperlichen Aktivitäten aufenthalts notwendig? Wie oft?
des Teilnehmers einschränken und die für eine Platzierung
zu beachten sind (z.B. eingeschränkte Teilnahme am Mitnahme von Medikamenten:
Sportunterricht)? Wenn ja, bitte erläutern Sie. Sollte der Teilnehmer im Ausland Medikamente
benötigen, empfehlen wir, diese von Deutschland
aus mitzunehmen.
Wichtig:
für die Einfuhr wird eine ärztliche Bescheinigung
Hier die kompletten (!) Impfdaten aus dem Impfpass benötigt.
übertragen. Form:
auf dem Briefpapier des Arztes
auf Englisch
Wenn aktueller TB-Test vorliegt, bitte Datum+Ergebnis eintragen mit Stempel und Unterschrift des Arztes
Falls TB-Test Ergebnis positiv: Wurde eine Thorax-Röntgen- Inhalt:
aufnahme durchgeführt? Falls ja, Datum und Ergebnis. welches Medikament
Hinweis: Sofern noch kein TB Test (jeglicher Standardtest) welche Menge
gemacht wurde, bitte umgehend nachholen und Ergebnis an für den Eigengebrauch bestimmt!
AFS schicken. Eine Lungenröntgenuntersuchung (chest x-ray)
ist nur bei positivem TB-Test Ergebnis notwendig. Ich, der/die Unterzeichnende, habe den Teilnehmer gründlich
untersucht und bestätige mit meiner Unterschrift, dass alle
Der Teilnehmer und die Erziehungsberechtigten bestätigen wesentlichen med. Informationen in den Formblättern
durch ihre Unterschrift, dass sie die Gesundheitsregeln des 3a und 3b gegeben worden und keine wichtigen med.
AFS kennen und anerkennen, und dass die Angaben in den Tatbestände unerwähnt geblieben sind. Der Teilnehmer
Formblättern 3a und 3b richtig und vollständig sind. ist reisefähig. Mir ist klar, dass die Zurück-
Wir wissen, dass unvollständige und falsche haltung von Informationen das medizinische
Angaben der Gesundheit des Teilnehmers schaden Wohlergehen des Teilnehmers gefährden und zu
und zu einer vorzeitigen Beendigung des Pro- einem verfrühten Abbruch des Programmes
grammes führen können. führen kann.