Kfz-Schadenmeldung - Partner-Store

Kfz-Schadenmeldung Bei Schaden mit Fremdbeteiligung DRINGEND unter
Formular bitte sofort vollständig und leserlich ausfüllen 0180 1 753 753 telefonisch melden und die Schadenmeldung
per Fax an 0180 5 753 757 senden
Unfalldatum: Unfallstelle(Straße HausNr, PLZ; Ort)
Unfallstelle liegt: innerhalb außerhalb einer geschl. Ortschaft, auf Privatgrundstück auf Postbetriebsgelände
Anschrift Polizei: (Schriftstücke bitte beifügen)
Gegen wen ist eine Verwarnung ergangen? Transportunternehmer (TU) der Deutschen Post Unfallgegner
Zeugen (Vorname, Name, Anschrift, Telefon)
1 Angaben zum gegnerischen Fahrzeug Langzeitmietfahrzeug des Transportunternehmers
1.1 amtl. Kennzeichen: amtl. Kennzeichen:
Fahrzeugart (z.B. Pkw):
Kilometerstand:
1.2
Baujahr, Kilometerstand:
Schaden: Schaden:
1.3 Vorschäden im Anstoßbereich: Vorschäden im Anstoßbereich:
Haftpflichtversicherer
1.4 genaue Bezeichnung des TU
2.1 Fahrer
Name: Name:
Vorname:
Str. u. Hausnr.: Vorname:
Plz, Ort:
Personenschaden nein ja, dann auch Ziffer 6 Rückseite Handy-Nummer
2.2 Halter lt. Kfz-Schein (nur angeben wenn abweichend von Fahrer) Fax des TU:
Name:
Vorname: erforderl. Führerschein seit (Jahr):
Str. u. Hausnr.:
Plz, Ort: Geburtsdatum:
Tel. tagsüber:
Nationalität:
Personenschaden nein ja, dann auch Ziffer 6 Rückseite Geschlecht: weiblich männlich
2.2 Schadenvisitenkarte ausgehändigt? nein ja Personenschaden nein ja
3.1 sonstige Sachschäden (.z.B. Schäden an Kleidung, Mauern, Zäunen usw.)
3.2 Eigentümer (Name, Anschrift):
Fahrer des Transportunternehmers
4 Unfallskizze: Unfallschilderung (ggf. auf gesondertem Blatt):
(weitere Ziffer 1 Rückseite)
Stand 01.01.2008

Kfz-Schadenmeldung Kennzeichen des Langzeitmietfahrzeugs der
DP Fleet GmbH:
5 weitere fremde Beteiligte
5.1 Name:
Vorname:
Str. u. Hausnr.:
Plz, Ort:
Tel. tagsüber: Fax:
5.2 Name:
Vorname:
Str. u. Hausnr.:
Plz, Ort:
Tel. tagsüber: Fax:
6 Personenschäden (fremde Beteiligte)
(Anzahl > 3, ggf. gesondertes Blatt benutzen) Anzahl Verletzte:
6.1 Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?
6.2
Seite 2
Anschrift: ja nein
Art der Verletzungen:
6.3 Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?
Anschrift: ja nein
Art der Verletzungen:
Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?
Anschrift: ja nein
Art der Verletzungen:
Alle Fragen wurden vollständig und wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Ort, Datum Unterschrift Fahrer/in
Zusätzliche Angaben durch den Transportunternehmer:
Sonstige Anmerkungen:
Es besteht Verdacht auf Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit
durch Alkoholgenuss oder andere berauschende Mittel?
Die Angaben des Fahrers wurden geprüft:
Ort, Datum Unterschrift Transportunternehmer
ja nein