Polytrauma Polytrauma
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<strong>Polytrauma</strong><br />
<strong>Polytrauma</strong><br />
Urologische Beteiligung<br />
Prof. Dr. med. Arnulf Stenzl<br />
Direktor der Urologischen Klinik des UKT
Diagnostik<br />
Niere<br />
Ureter<br />
Harnblase<br />
Urethra<br />
Äußeres Genital
Nierentrauma<br />
ca. 1-5 1 5 % aller Verletzten<br />
stumpf: 90-95% 90 95%<br />
Penetrierende Verletzungen bis zu 20% (zunehmend)<br />
ca. 8-10% 8 10% aller stumpfen/penetrierenden<br />
abdominellen Verletzungen -> > Nierenbeteiligung<br />
Verletzungs-Klassifikation<br />
Verletzungs<br />
Klassifikation Association for the surgery of Trauma (AAST)
Haematurie<br />
Flankenschmerz<br />
Flankenhämatom<br />
Abrasion<br />
Abdominalausweitung<br />
tastbare Resistenz<br />
Abwehrspannung
Bildgebung<br />
Ultraschall<br />
Intravenous Pyelography (IVP)<br />
Computer Tomographie (CT)<br />
Ablaufbild !<br />
Magnetic resonance imaging (MRI)<br />
Angiographie
CT<br />
Höhere Sensitivität als IVS<br />
CT=95.6% vs zweifaches IVP=90.9% vs. Ultraschall=78.8%) 35<br />
Bei allen suspekten Nierentraumata mittels spiral CT<br />
Wiederholte Untersuchung der Niere<br />
Stabiler Patient<br />
Bestes Diagnostikum zur Beurteilung der<br />
Nierenverletzung<br />
MRI<br />
Nicht die erste Wahl<br />
Noch höhere Sensitivität
Angiographie<br />
Diagnosezusatz<br />
Gleichzeititge Embolisation<br />
(Therapie Therapie)
Therapie
Behandlung von<br />
Nierentraumata<br />
Konservative Behandlung des stumpfes Nierentrauma Grad<br />
1-4 4<br />
bis die Hämaturie aufgehört hat<br />
Bettruhe<br />
Prophylaktischer Antibiotikagabe<br />
Kontrolle der Vitalzeichen<br />
Indikationen für operative Behandlung sind<br />
Hämodynamische Instabilität<br />
Abklärung auf weitere Verletzungen<br />
Imponierende oder pulsierende perirenale Haematome<br />
Verletzungen Grad 5<br />
Zufällig diagnostizierte renale Pathologien<br />
Nephrektomie bei Nierenfreilegung = 13%<br />
erhöhte Raten an Schock<br />
Zunahme des Schockschweregrades<br />
Erhöhte Mortalität<br />
Renale Rekonstruktion mit dem Ziel<br />
Kontrolle der Blutung, Erhalt von Nierenfunktion
Postoperative Maßnahmen und<br />
Verlaufskontrolle<br />
Wiederholen der Bildgebung nach 2 – 4<br />
Tagen nach Trauma<br />
Nuklearszinitigraphie vor Entlassung<br />
Innerhalb von 3 Monaten<br />
Innerhalb von 3 Monaten<br />
Körperliche Untersuchung<br />
Urinanalyse<br />
Ggf. radiologische Untersuchungen<br />
Regelmässige Blutdruckmessung<br />
Serumanalyse zur Beurteilung der<br />
Nierenfunktion<br />
Ggf. Langzeitnachuntersuchung
EAU Guidelines on GU trauma. Eur. Urol, 47: 1-15,<br />
2005
EAU Guidelines on GU trauma. Eur. Urol, 47: 1-15, 2005
EAU Guidelines on GU trauma. Eur. Urol, 47: 1-15,<br />
2005
Harnleitertrauma<br />
Ethiologie<br />
Ergebnisse von 61 Europäischen Urologischen<br />
Kliniken<br />
452 Harnleiterverletzungen<br />
• 75% iatrogen<br />
– 73% Gynäkologie<br />
– 14% Allgemeinchirurgie<br />
– 14% Urologie<br />
• 18% stumpfe Traumata<br />
• 7% penetrierende Traumata
Klassifikation der<br />
Harnleiterverletzungen<br />
Grad<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
Art der Verletzungen<br />
Nur Hämaturie<br />
Lazeration 50% Umfang<br />
Vollständiger Abriss,<br />
auseinanderweichen von <<br />
2cm Devaskularisation<br />
Vollständiger Abriss,<br />
auseinanderweichen von <<br />
2cm Devaskularisation
Ureter<br />
Blutversorgung
Ureter<br />
Blutversorgun<br />
g
Ureterpräparation
Oberes Drittel<br />
Uretero-ureterostomy<br />
Uretero ureterostomy<br />
Transuretero-<br />
ureterostomy<br />
Ureterocalycostomy<br />
Mittleres Drittel<br />
Uretero-ureterostomy<br />
Uretero ureterostomy<br />
Transuretero-<br />
ureterostomy<br />
Boariflap und<br />
Reimplantation<br />
Unteres Drittel<br />
Direkte Reimplantation<br />
Psoas Hitch<br />
Zystoplasty<br />
Kompletter Abriß<br />
Ilealinterposition<br />
Autotransplantation
Ileuminterponat<br />
zur Ureterrekonstruktion
Beidseitige Ureterrekonstruktion<br />
adapt. aus Stenzl et al., 1999
Ileum-<br />
Ureter
e. Niere<br />
Colon asc.<br />
Ileum-Harnleiter<br />
Harnblase
Blasentrauma<br />
10% aller politraumatisierten Patienten weisen eine<br />
Beteiligung des Genitourogenitaltrakts auf<br />
2% Beteiligung der Harnblase<br />
67-86% 67 86% aller Blasenverletzungen durch stumpfe Bauchtraumata bedingt<br />
14-33% 14 33% sind auf penetrierende Traumen zurückzuführen<br />
70-97% 70 97% der Pat. mit Blasenverletzung haben<br />
Beckenfrakturen<br />
Schwere Harnblasenverletzungen treten in nur 5-10% 5 10% der<br />
Fälle auf<br />
85% der Beckenfrakturen weisen Multiorganverletzungen auf<br />
Mortalität - 44%<br />
22<br />
Kombinierte intra- intra und extraperitoneale Ruptur 2 - 20%<br />
Gleichzeitige Verletzung von Harnblase und<br />
der prostato-membranösen<br />
prostato membranösen Harnröhre 10 - 29%
Unfallmechanismus
Klassifikation der Harnblasenverletzungen<br />
basierend auf der Art der Verletzung<br />
Classification of<br />
injury<br />
Blunt trauma<br />
extraperitoneal<br />
Blunt trauma<br />
intraperitoneal<br />
Penetrating trauma<br />
Mechanism of injury<br />
- Blunt pelvic trauma<br />
with laceration by<br />
bone fragment (s)<br />
- Shearing at<br />
ligamentous<br />
attachment (s)<br />
- high velocity blunt<br />
lower abdominal<br />
trauma<br />
- high intravesical<br />
pressure with rupture<br />
at dome<br />
- direct injury to the<br />
bladder wall<br />
Associated injuries<br />
- pelvic fractures<br />
- other long bone<br />
fractures<br />
- high rate of<br />
associated intra-<br />
abdominal injuries<br />
- high mortility<br />
- associated injury to<br />
the other organs is<br />
common
Klassifikation der<br />
Harnblasenverletzungen<br />
Typ<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
Beschreibung<br />
Blasenkontusion<br />
Intraperitoneale Ruptur<br />
Interstitielle<br />
Blasenverletzung<br />
Extraperitoneale Ruptur<br />
einfach<br />
komplex<br />
<strong>Polytrauma</strong>
Diagnostik<br />
Haematurie<br />
Makroskopische Haematurie<br />
Mikroskopische Haematurie<br />
Zystografie<br />
mindestens 350 ml Kontrastmittel<br />
CAVE Gleichzeitig bestehende Verletzung der Urethra<br />
oder Abriss der selben von der Harnblase<br />
Leeraufnahme<br />
Füllungsaufnahme (halbe Füllung in gedrehter Position)<br />
Ablaufbild<br />
Haematurie<br />
Zystografie<br />
IVP – inadäquat<br />
Ultrasound – nicht routinemässig<br />
CT – nicht aussagekräftig<br />
Angiogrfie – selten gemacht<br />
MRI beurteilen<br />
– schwierig zu
Behandlung<br />
Wenn keine Blasenhalsverletzungen<br />
oder andere Verletzungen vorliegen:<br />
Nur Nur durch Katheterdrainage<br />
Erfolgsrate (93% bei extraperitonealer Ruptur<br />
80% heilen innerhalb einer Wochen<br />
Alle heilen innerhalb von 3 Wochen ab<br />
Operative Versorgung<br />
Ruptur (Cass Cass and Luxenberg<br />
bei intraperitoneale Blasenrupturen<br />
bei stumpfem Bauchtraumata bzw. jedem<br />
penetrierenden Trauma<br />
Luxenberg) )
Urethral Traumata<br />
Hintere Harnröhrenverletzung<br />
Stabile Beckenfraktur<br />
Instabile Beckenfraktur<br />
Harnröhrenverletzung bei Kindern<br />
Harnröhrenverletzung bei Frauen<br />
Penetrierende Verletzungen ins Perineum<br />
Vordere Harnröhrenverletzung<br />
StumpfeTraumata<br />
Traumata bei GV<br />
Penetri trauma<br />
TVT-bedingte<br />
TVT bedingte Traumata<br />
Iatrogene Traumata
Pars<br />
prostatica<br />
Pars bulbaris<br />
Fossa navicularis<br />
Pars<br />
pendulans
Urethralverletzungen
Primäres Wiederherstellung der Kontinuität<br />
(„Realignment“)
Hintere<br />
Harnröhrenverletzung<br />
70% aller Beckenfrakturen sind Folge von<br />
Unfällen, Quetschungen und Stürzen aus großer<br />
Höhe<br />
20% als Autoinsasse<br />
50% als Fußgänger<br />
25% aud großen Höhen<br />
Stumpfe Traumata sind in 90% für HR- HR<br />
Verletzungen verantwortlich<br />
Männliche hintere HR in 3.5-19% 3.5 19% der Fällte mitbeteiligt<br />
Weibliche HR in 0-6% 0 6% der Fälle bei Beckenfrakturen<br />
beteiligt
Klinik
Hintere Harnröhrenverletzung<br />
Diagnostik<br />
Retrograde Urethrographie und MRI<br />
Diagnostik<br />
Behandlung<br />
Grundvoraussetzung: Sehr gute Kenntnisse über die<br />
funktionelle Anatomie der Verschlussmechanismus<br />
Die Durchführbarkeit der anatomische Rekonstruktion ist von der<br />
Art der Beckenfraktur und der Verschiebung der Harnröhre<br />
abhängig<br />
Darüber liegend die davon unabhängige Blasenhalsfunktion<br />
Der distale Harnröhrenmechanismus<br />
Stabile Beckenbodenfraktur<br />
Instabile Beckenbodenfraktur
Management (Tü adaptiert)<br />
Typ<br />
I<br />
II and III<br />
IV and V<br />
VI<br />
Behandlung<br />
Keine Behandlung<br />
Kann konservativ mit suprapubischen Zystostomie<br />
bzw. mit urethralem Katheter behandelt werden<br />
Erfordert endoskopische Behandlung, sofort oder<br />
später<br />
Individuell der Situation angepasst
Wahrscheinlichkeit für<br />
Harnröhrenverletzungen mit<br />
entsprechenden Beckenfrakturen<br />
Art der Fraktur<br />
Einzelner Ramus<br />
Ipsilaterale Ramii<br />
Malgaigne‘s (vertical<br />
shear)<br />
Straddel<br />
Staddel plus sacroiliak<br />
Odds<br />
ratio<br />
0.64<br />
0.74<br />
3.40<br />
3.85<br />
24.02
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
Klassifikation von urethralen<br />
Typ<br />
e<br />
Descripti<br />
on<br />
Contusion<br />
Stretch injury<br />
Partial<br />
disruption<br />
Complete<br />
disruption<br />
Complete<br />
disruption<br />
Verletzungen<br />
Appearance<br />
Blood at the urethral meatus; normal<br />
urethrogram<br />
Elongation of the urethra without extravasation<br />
un urethroghraphy<br />
Extravasation of contrast at injury site with<br />
contrast visualized in the bladder<br />
Extravasation of contrast at injury site without<br />
contrast visualized in the bladder; < 2cm of<br />
urethral seperation<br />
Complete transaction with > 2cm of urethral<br />
separation, or extension into the prostate or<br />
vagina
Behandlungskonzepte<br />
End-zu-End Gewebeinterponat
Urethral stricture repair with an off the shelf collagen matrix<br />
El Kassaby, Attala et al, Cairo, Egypt/Boston, USA, EAU 2003
Strikturrate
Pharma-<br />
Industrie<br />
Kliniker
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