Download - VQZ-Bonn eV
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Präqualifizierungsantrag<br />
Hörgeräteakustikmeister(-in)<br />
An<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> - Präqualifizierungsstelle<br />
Schwertberger Str. 14 - 16<br />
53177 <strong>Bonn</strong>-Bad Godesberg<br />
1. Präqualifizierungsantrag:<br />
für eine neue Betriebsstätte<br />
für eine bestehende Betriebsstätte<br />
aufgrund der Verlegung einer Betriebsstätte<br />
aufgrund einer Änderung im Versorgungsumfang<br />
aufgrund des Wechsels der fachlichen Betriebsleitung<br />
Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel<br />
Sonstige Veränderung:<br />
2. Der Antrag wird gestellt zum:<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 1 von 7<br />
3. Anschrift der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird:<br />
Name/Firmierung<br />
Rechtsform<br />
Straße Nr.<br />
PLZ Ort<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Email<br />
Institutionskennzeichen IK<br />
Betriebsinhaber(-in)<br />
4. Betrieb ist bereits präqualifiziert:<br />
Nein<br />
Ja (wenn ja, bitte die letztgültige Präqualifizierungsbestätigung vorlegen)<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
5. Angaben zum Hauptbetrieb, sofern vorhanden:<br />
Name/Firmierung<br />
Rechtsform<br />
Straße Nr.<br />
PLZ Ort<br />
Telefon<br />
Institutionskennzeichen IK<br />
Betriebsinhaber(-in)<br />
6. Rechnungsanschrift, falls abweichend:<br />
Firma<br />
Ggf. Name/Abteilung<br />
Straße Nr.<br />
PLZ Ort<br />
7. Angaben zur fachlichen Leitung:<br />
Name fachl. Leiter(-in)<br />
Geburtsdatum<br />
Fachliche Qualifikation<br />
Meisterpräsenz<br />
Hörgeräteakustikmeister(-in)<br />
Gleichwertige Qualifikation (bitte genau bezeichnen)<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 2 von 7<br />
Die Meisterpräsenz ist entsprechend des geltenden Handwerksrechts gewährleistet.<br />
Bitte fügen Sie folgende Nachweise über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierungsvoraussetzungen (ggf. des<br />
fachlichen Leiters) bei:<br />
• Meisterbrief bzw. Ausnahmegenehmigung gem. Handwerksordnung<br />
• Eintragung in die Handwerksrolle/ggf. Handelsregisterauszug<br />
• sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 3 von 7<br />
8. In der Betriebsstätte für die die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende<br />
Hilfsmittel abgegeben werden:<br />
Versorgungsbereich Beschreibung<br />
PG 13 13 A Hörhilfen<br />
PG 16 16 B Signalanlagen für Gehörlose<br />
9. Allgemeine Voraussetzungen<br />
Voraussetzung Erklärungen/Nachweise<br />
Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden<br />
erfüllt<br />
Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung,<br />
die Personen-, Sach- und Vermögensschäden<br />
abdeckt<br />
Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs<br />
oder der Eintragung in<br />
das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle<br />
oder Industrie- und Handelskammer).<br />
Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises,<br />
der nicht älter als zwölf Monate ist.<br />
Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren<br />
oder vergleichbares gesetzlich geregeltes<br />
Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt<br />
worden ist oder der Antrag mangels<br />
Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan<br />
rechtskräftig bestätigt wurde.<br />
Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden<br />
fristgerecht abgeführt<br />
Die gewerberechtlichen Voraussetzungen<br />
werden erfüllt<br />
Die Einhaltung des Datenschutzes wird gewährleistet<br />
Die Voraussetzungen nach § 128 SGB V<br />
werden eingehalten<br />
Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere<br />
Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und<br />
Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen<br />
Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur<br />
Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß<br />
erfüllt habe/n.<br />
Bei Gewerbebetreibenden Auszug aus dem<br />
Gewerbezentralregister nach § 150a GewO.<br />
Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung<br />
des Datengeheimnisses nach § 5 des Bundesdatenschutzgesetzes<br />
(BDSG). Geschützte<br />
personenbezogene Daten werde/n ich/ wir<br />
nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen<br />
rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden<br />
Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich<br />
machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur<br />
Wahrung des Datengeheimnisses besteht<br />
auch nach Beendigung der Tätigkeit fort.<br />
Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen<br />
des § 128 SGB V beachten. Wir unterhalten<br />
keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in<br />
Krankenhäusern und anderen medizinischen<br />
Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen<br />
Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher<br />
Vorteile an der Durchführung der<br />
Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren<br />
keine Zuwendungen im Zusammenhang mit<br />
der Verordnung von Hilfsmitteln.<br />
Bestätigt/Nachweise<br />
beigefügt<br />
Ja Nein<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
10. Organisatorische Voraussetzungen<br />
Versorgungsbereiche Voraussetzungen Erklärungen/Nachweise<br />
Alle Die zeitnahe Verfügbarkeit<br />
von Produkten und ggf. Zubehör<br />
sowie von Ersatzteilen<br />
wird sichergestellt<br />
Alle Sicherstellung der sachgerechten<br />
Durchführung von Instandhaltungen<br />
und Reparaturen<br />
16 B Sicherstellung einer fachgerechten<br />
und produktgeeigneten<br />
Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit<br />
sowie<br />
Wiederaufarbeitung für wieder<br />
einsetzbare Produkte<br />
Alle Vorhaltung von Vorführ- und<br />
ggf. Testmustern (konfektionierte<br />
Produkte)<br />
11. Räumliche Voraussetzungen<br />
Versorgungsbereiche Voraussetzungen Nachweise<br />
Alle Verkaufs-/Empfangsbereich<br />
Alle Akustisch und optisch abgegrenzter<br />
Bereich/Raum zur<br />
Beratung und Anpassung mit<br />
Sitzgelegenheit<br />
Alle Werkstattraum/-platz für Herstellung,<br />
Anpassung und Zurüstungen<br />
Alle Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen<br />
gemäß<br />
den in den Produktunterlagen<br />
des Herstellers vorgegebenen<br />
Spezifikationen<br />
Alle Für wieder einsetzbare Produkte<br />
räumlich getrennte<br />
Lagerfläche für hygienisch<br />
bereits aufbereitete und nicht<br />
aufbereitete Produkte<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 4 von 7<br />
Ich/Wir verpflichte(-n) mich/<br />
uns, die Versorgung mit verordneten<br />
Hilfsmitteln und ggf.<br />
Zubehör sowie Ersatzteilen<br />
zeitnah sicherzustellen. Die<br />
Kurzbeschreibung meiner/unserer<br />
getroffenen Maßnahmen<br />
ist diesem Antrag beigefügt.<br />
Ich/Wir verpflichte(-n) mich/<br />
uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen<br />
und Reparaturen<br />
sach- und fachgerecht<br />
durchgeführt werden. Die<br />
Kurzbeschreibung meiner/unserer<br />
getroffenen Maßnahmen<br />
ist diesem Antrag beigefügt.<br />
Ich/Wir verpflichte(-n) mich/<br />
uns, eine fach- und produktgeeignete<br />
Reinigungs- und<br />
Desinfektionsmöglichkeit sowie<br />
Wiederaufarbeitung sicherzustellen.<br />
Die Kurzbeschreibung<br />
meiner/unserer<br />
getroffenen Maßnahmen ist<br />
diesem Antrag beigefügt.<br />
Ich/Wir verpflichte(-n) mich/<br />
uns, bei konfektionierten<br />
Hilfsmitteln permanent eine<br />
ausreichend große Produktpalette<br />
gängiger Produkte zur<br />
Auswahl vorzuhalten.<br />
Kopie des Mietvertrages oder<br />
Grundbuchauszug in einfacher<br />
Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze<br />
und Fotodokumentation<br />
Wenn eine Betriebsbegehung<br />
erforderlich ist, entfällt die<br />
Grundrissskizze/Raumskizze<br />
und die Fotodokumentation<br />
Bestätigt/Nachweise<br />
beigefügt<br />
Ja Nein<br />
Nachweise<br />
beigefügt<br />
Ja Nein<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
12. Inventar<br />
Inventar<br />
Anpassraum (maximaler Störschallpegel ≤ 40 dB/A)<br />
Ton- und Sprachaudiometer mit mind. zwei Freifeldlautsprechern<br />
Typ: Seriennummer:<br />
Messbox<br />
Typ: Seriennummer:<br />
Insitu-Anlage<br />
Typ: Seriennummer:<br />
Programmiereinheit zum Programmieren von digitalen Hörgeräten mit Programmierschnittstelle<br />
Typ: Seriennummer:<br />
Otoplastikarbeitsplatz/Arbeitspatz für Reparaturen mit folgender Mindestausstattung:<br />
Dental- oder Poliermaschine<br />
Poliermaterialien<br />
Diverse Arbeitsschutzmaterialien (z.B. Schutzbrille, Mundschutz, Gehörschutz)<br />
Schlauchweitezange<br />
Bohrer in unterschiedlichen Größen und Arten (z. B. Spiral- bzw. Rosenbohrer)<br />
Fräser (quergeriefte Birnen- und Spitzfräser)<br />
Druck-/Spindelspritze und/oder Injektorpistole<br />
Schlauchmaterial mit verschiedenen Durchmessern und Wandstärken<br />
Klebstoffe, Lösungsmittel<br />
Lacke<br />
Otoplastikwinkel<br />
Lichtgerät/UV Lichthärtungsgerät<br />
Materialien und Werkzeuge zum Herstellen von Rohlingen für Ohrabformungen<br />
Abdruckmaterialien und -geräte<br />
Otoskop inkl. diverse Trichter<br />
Backenpinzette<br />
Ein Pinzettensortiment<br />
Leuchtstab<br />
Lötstation (inkl. Lötzinn, Entlötlitze)<br />
Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Tamponade<br />
Ultraschallbad<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 5 von 7<br />
In der Betriebsstätte<br />
vorhanden<br />
Ja Nein<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
13. Erklärung der Präqualifizierungsstelle<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 6 von 7<br />
Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener<br />
Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung<br />
(zum Beispiel im Rahmen von Begehungen) erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an<br />
Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen.<br />
Ich/wir möchte(-n) auch nach Abschluss des beantragten Verfahrens Informationen zum Thema<br />
Präqualifizierung erhalten und bin/sind mit einer den Datenschutzbestimmungen entsprechenden<br />
Nutzung und Speicherung der Daten einverstanden.<br />
14. Erklärung des Antragstellers / der fachlichen Leitung<br />
ja nein<br />
Ich/wir erkläre(-n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über<br />
alle relevanten Änderungen nach § 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen<br />
Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom 29.03.2010 werde(-n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich<br />
schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach § 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV-<br />
Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom 29.03.2010 zur Einschränkung,<br />
Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen können.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift Antragsteller(-in)<br />
Unterschrift fachliche Leitung<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
15. Checkliste einzureichender Unterlagen<br />
Letztgültige Präqualifizierungsbestätigung<br />
Meisterbrief bzw. Ausnahmegenehmigung gemäß Handwerksordnung<br />
Eintragung in die Handwerksrolle<br />
Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate<br />
Kopie der Gewerbeanmeldung<br />
Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach § 150 a GewO<br />
<strong>VQZ</strong> <strong>Bonn</strong> – PQS<br />
Seite 7 von 7<br />
Kopie des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes<br />
(Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer)<br />
Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises (nicht älter als zwölf Monate)<br />
Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und<br />
ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen<br />
Kurzbeschreibung der Maßnahmen und zur Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen<br />
und Reparaturen<br />
Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten<br />
Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung<br />
Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszugs<br />
ggf. Grundrissskizze/Raumskizze<br />
ggf. Fotodokumentation<br />
14 Antrag Hörgeräteakustikmeister(-in) 1.0
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