Demenz - Vinzenz von Paul Hospital
Demenz - Vinzenz von Paul Hospital
Demenz - Vinzenz von Paul Hospital
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<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />
Neues?<br />
Fachtag <strong>Demenz</strong><br />
Balingen 1.12.2007<br />
Walter Hewer<br />
Abteilung Gerontopsychiatrie und<br />
-psychotherapie<br />
psychotherapie, ,<br />
<strong>Vinzenz</strong> <strong>von</strong> <strong>Paul</strong> <strong>Hospital</strong>, Rottweil
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
<strong>Demenz</strong> - 2007<br />
Neurobiologie Multimorbidität<br />
Pharmakotherapie Sozialpsychologie<br />
Psychopathologie<br />
Pflegenotstand<br />
Gesundheitsökonomie Demographie<br />
DMP „Methusalem-Komplex“<br />
Integrierte Versorgung Sozialstaat<br />
Palliativmedizin Ethik Rechtsfragen
Entwicklung der Zahl <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken<br />
in Deutschland*<br />
2000 953<br />
2010 1155<br />
2020 1388<br />
2030 1561<br />
2040 1810<br />
2050 2046<br />
* In Tausend (Bickel 2001)
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
<strong>Demenz</strong>diagnostik: Übersicht<br />
1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />
2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />
3) Diagnostik im Krankheitsverlauf
<strong>Demenz</strong>syndrom n. ICD-10<br />
1) Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit<br />
(Gedächtnisleistung, Denkvermögen,<br />
Urteilsfähigkeit, ...)<br />
2) Relevante Alltagsbeeinträchtigung<br />
3) Bewusstseinsklarheit<br />
4) Dauer > 6 Monate<br />
5) Veränderungen <strong>von</strong> Stimmung und Antrieb,<br />
Auffälligkeiten im Sozialverhalten
Erstdiagnostik der <strong>Demenz</strong>: obligate<br />
Untersuchungen*<br />
- Anamnese, incl. Fremdanamnese, psychischer/<br />
internistisch- neurologischer Befund<br />
- Kognitive Testung: : u.a. MMST, Uhrentest, DemTect, SKT,<br />
CERAD-NP<br />
- Labordiagnostik: (Diff) BB, BKS/CRP, E‘lyte, Leber- und<br />
Nierenfunktion, BZ, TSH, Vit. B 12, Folsäure, (Luestest)<br />
- (EKG, EEG)<br />
- Bildgebung: cCT/MRT<br />
* leicht modifiziert n. DGPPN-Leitlinien DGPPN Leitlinien (2000), DGN-Leitlinien DGN Leitlinien (2005), Frölich 2007
CERAD-NP-Profil bei 72-jähriger Pat.<br />
CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer`s Disease<br />
1. Verbale Flüssigkeit 2. Boston Naming Test 3. MMST<br />
4.-8. Verbales Gedächtnis 9.-11. Konstruktive Praxis
<strong>Demenz</strong>diagnostik: Übersicht<br />
1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />
2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />
3) Diagnostik im Krankheitsverlauf
<strong>Demenz</strong> - wichtigste Untergruppen*<br />
15% 5% 5%<br />
15%<br />
60%<br />
AD VD DLB FTD andere<br />
* Mahlberg & Gutzmann 2005, n. Gearing 1995<br />
AD: Alzheimer <strong>Demenz</strong><br />
VD: Vaskuläre <strong>Demenz</strong><br />
DLB: <strong>Demenz</strong> mit Lewy-<br />
Körperchen<br />
FTD: Frontotemporale<br />
<strong>Demenz</strong>
Erstdiagnostik der <strong>Demenz</strong>: obligate<br />
Untersuchungen*<br />
- Anamnese, incl. Fremdanamnese, psychischer/<br />
internistisch- neurologischer Befund<br />
- Kognitive Testung: : u.a. MMST, Uhrentest, DemTect, SKT,<br />
CERAD-NP<br />
- Labordiagnostik: (Diff) BB, BKS/CRP, E‘lyte, Leber- und<br />
Nierenfunktion, BZ, TSH, Vit. B 12, Folsäure, (Luestest)<br />
- (EKG, EEG)<br />
- Bildgebung: cCT/MRT<br />
* leicht modifiziert n. DGPPN-Leitlinien DGPPN Leitlinien (2000), DGN-Leitlinien DGN Leitlinien (2005), Frölich 2007
Diagnostik <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>erkrankungen<br />
- Anamnese (Patient und Angehörige)<br />
- psychischer/internistisch-neurologischer<br />
Befund<br />
- Testdiagnostik<br />
- apparative Diagnostik: Labor, Bildgebung, ...<br />
- neue Entwicklungen?
Neurobiologische Frühdiagnostik<br />
der Alzheimer-Krankheit*<br />
- spezielle Liquordiagnostik: (hyperphosphoryliertes) Tau-<br />
Protein, Betaamyloid im Liquor<br />
- Kernspintomographie: Volumetrie des Gesamthirns<br />
und Hippokampus<br />
- Positronenemissionstomographie (PET), u.U. mit<br />
Markierung der Alzheimer-Plaques<br />
- Bewertung: „Für die klinische Routine kann allerdings<br />
bisher keiner dieser Marker als ausreichend ...<br />
etabliert gelten.“<br />
* Hampel u. Mitarbeiter Nervenarzt November 2007
Neurobiologische Frühdiagnostik<br />
der Alzheimer-Krankheit*<br />
- spezielle Liquordiagnostik: (hyperphosphoryliertes) Tau-<br />
Protein, Betaamyloid im Liquor<br />
- Kernspintomographie: Volumetrie des Gesamthirns<br />
und Hippokampus<br />
- Positronenemissionstomographie (PET), u.U. mit<br />
Markierung der Alzheimer-Plaques<br />
- Bewertung: „Für die klinische Routine kann allerdings<br />
bisher keiner dieser Marker als ausreichend ...<br />
etabliert gelten.“<br />
* Hampel u. Mitarbeiter Nervenarzt November 2007
Demenenzdiagnostik: Übersicht<br />
1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />
2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />
3) Diagnostik im Krankheitsverlauf
Autoptisch erstmals nachgewiesene Begleiterkrankungen<br />
bei 52 <strong>Demenz</strong>patienten*<br />
- Koronare Herzkrankheit 36<br />
- Herzinfarkt 21<br />
- Pneumonie 31<br />
- Lungenembolie 7<br />
- obstruktive Atemwegserkrankungen 19<br />
- Tumorleiden 17<br />
- Magen-Darm-Erkrankungen 10<br />
* Fu et al Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 32-38<br />
n
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
Basistherapie:<br />
Basistherapie:<br />
psycho-<br />
sozial/somatisch<br />
sozial somatisch<br />
Antidementiva<br />
<strong>Demenz</strong>:<br />
Therapeutische<br />
Prinzipien<br />
Nichtmedikamentöse<br />
Therapien<br />
Psychopharmaka
<strong>Demenz</strong> – nichtmedikamentöse Therapien*<br />
Ergotherapie, Bewegungstherapie<br />
Milieutherapie, Validation<br />
Kognitives Training, Realitätsorientierungstraining<br />
Erinnerungstherapie, Selbst-Erhaltungs-Therapie<br />
Kreative Therapien (Musik-, Kunsttherapie)<br />
Basale Stimulation, Snoezelen<br />
Angehörigenarbeit (Beratung, Psychoedukation ...)<br />
Psychotherapie (tiefenpsychologisch, VT)<br />
Ziele: Symptomminderung, Stärkung des<br />
Selbstwertgefühls, Entlastung der Angehörigen<br />
* modifiziert n. Gutzmann 2003 und Müller-Spahn 2007
Wirksamkeit nichtmedikamentöser Verfahren<br />
bei der Behandlung <strong>Demenz</strong>kranker*<br />
Wirksam:<br />
Verhaltenstherapie, Psychoedukation d. Angehörigen<br />
Musiktherapie, Snoezelen (keine anhaltende Wirkung)<br />
Mitarbeiterschulung: heterogene Effekte<br />
Evidenz ergänzungsbedürftig:<br />
Erinnerungstherapie, Kognitive Stimulation, u.a.m.<br />
Unwirksam:<br />
Realitätsorientierungstraining, Validation, u.a.m.<br />
* Livingston et al: Systematic review of psychological approaches<br />
to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia.<br />
Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021)
Haupt 2007
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
Cummings Amer J Psychiatry 2000; 157:4-15
Cummings Amer J Psychiatry 2000; 157:4-15
Wirksamkeit <strong>von</strong> Cholinesterasehemmern*<br />
ADAS-Cog-Score<br />
AChE-I<br />
Placebo<br />
* Bullock Brit J Psychiatry 2002; 180: 135-139<br />
(x-Achse: Untersuchungszeitpunkte in 6-wöchigen Abständen)
Behandlung mit Antidementiva<br />
Acetylcholinesterasehemmer Tagesdosis (mg)<br />
Donepezil (Aricept R ) 5-10<br />
Galantamin (Reminyl R ) 8-24<br />
Rivastigmin (Exelon R ) 3-12<br />
NMDA-Rezeptor-Antagonist Tagesdosis (mg)<br />
Memantine (Axura R , Ebixa R ) 5-20
Antidementive Therapie: was ist gesichert?*<br />
Alzheimer <strong>Demenz</strong><br />
Empfehlung Cholinesterasehemmer (v.a.<br />
leichtes / mittelschweres Stadium)<br />
Memantine (v.a. mittelschweres /<br />
schweres Stadium)<br />
keine Empfehlung Vitamin E, Antirheumatika,<br />
Östrogene<br />
* in Anlehnung an American Psychiatric Association 2007, Müller-Spahn<br />
2007
Cholinesterasehemmer - Bewertung durch<br />
IQWiG (2007) – Fazit (n. Stoppe 2007)<br />
- Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei<br />
Alzheimer <strong>Demenz</strong> im leichten und mittelschweren<br />
Stadium einen Nutzen bez. kognitiver Leistungs-<br />
fähigkeit und Aktivitäten des täglichen Lebens (gilt im<br />
wesentlichen für einen Zeitraum <strong>von</strong> 6 Monaten)<br />
- Stellenwert der Cholinesterasehemmer gegenüber anderen<br />
medikamentösen und nichtmedikamentösen<br />
Behandlungsoptionen unklar
Variabilität im Verlauf der Alzheimer<br />
<strong>Demenz</strong>*<br />
* Förstl & Mitarb. 2003
Antidementive Therapie: was ist gesichert?*<br />
Vaskuläre <strong>Demenz</strong><br />
Hinweise auf Wirksamkeit <strong>von</strong> Cholinesterasehemmern und<br />
Memantine<br />
Lewy Körperchen <strong>Demenz</strong><br />
Cholinesterasehemmer wirksam<br />
Frontotemporale <strong>Demenz</strong><br />
Keine wirksame antidementive Therapie bekannt<br />
* in Anlehnung an American Psychiatric Association 2007, Müller-Spahn<br />
2007
Antidementive Therapie - Durchführung
Antidementive Therapie - Durchführung
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
Häufigkeit <strong>von</strong> nichtkognitiven Störungen<br />
Depressivität<br />
Angst<br />
Schlafstörung<br />
Agitiertheit<br />
Aggressivität<br />
Sinnlose Tätigkeiten<br />
Wandern<br />
Halluzinationen<br />
Wahn<br />
Insgesamt<br />
(Frölich 2004)<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Prozent
Therapie nichtkognitiver<br />
Störungen bei <strong>Demenz</strong><br />
Nichtpharmakologische<br />
Maßnahmen<br />
Psychopharmaka
Übliche Tagesdosen <strong>von</strong> Antidepressiva bei<br />
<strong>Demenz</strong>kranken*<br />
Substanz (Beispiel) Initial (mg) Ziel (mg)<br />
Citalopram (Cipramil) 10 10-40<br />
Sertralin (Zoloft) 25 25-100<br />
Trazodon (Thombran) 25-50 100-200<br />
Reboxetin (Edronax) 2-4 2-6 (-8)<br />
Mirtazapin (Remergil) 15 15-45<br />
Venlafaxin (Trevilor) 37,5 75-150<br />
Moclobemid (Aurorix) 150 300-600<br />
* In Anlehnung an Kasper u. Hilger 1999, Laux 1999, Maletta et al. 2000, Schmauß 2003,<br />
Müller-Spahn 2007
Übliche Tagesdosen bei antipsychotischer<br />
Behandlung <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken*<br />
Initial (mg) Ziel (mg)<br />
Haloperidol 0,5 0,5-2 (-5)<br />
Melperon 25-75 25-150<br />
Pipamperon 20-60 20-240<br />
Clozapin 6,25 12,5-100<br />
Olanzapin 2,5 2,5-10<br />
Risperidon 0,5 0,5-2<br />
Quetiapin 12,5 25-150<br />
* nach Maletta et al. 2000, Jacobson, Pies & Greenblatt 2002, Benkert & Hippius 2003,<br />
Müller-Spahn 2007
Übliche Tagesdosen bei Behandlung<br />
aggressiven Verhaltens <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken*<br />
Initial (mg) Ziel (mg)<br />
Risperidon 0,25-0,5 0,5-1,5<br />
Quetiapin 12,5 25-100<br />
Melperon 25-75 25-300<br />
Pipamperon 20-60 20-240<br />
Valproinsäure 125 125-600<br />
Carbamazepin 50 50-300<br />
Antidepressiva!<br />
Lorazepam 0,5 0,5-2<br />
* nach Müller-Spahn 2007
Sterblichkeit <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken - mit und<br />
ohne atypische Neuroleptika*<br />
* Gill et al Ann intern Med Juli 2007 (durchgezogene Linie: keine<br />
Neuroleptika)
Umgang mit Neuroleptika bei<br />
Verhaltensstörungen <strong>Demenz</strong>kranker*<br />
* Stoppe 2007
<strong>Demenz</strong> mit Lewy-Körperchen*<br />
- progredientes demenzielles Syndrom<br />
- Fluktuationen in Vigilanz und Kognition<br />
- prominente psychotische Symptome (Halluzinationen,<br />
Wahn)<br />
- Parkinsonsymptomatik<br />
- Neuroleptikaüberempfindlichkeit<br />
- wiederholte Stürze, Bewusstseinsverluste<br />
* Ransmayr & McKeith 2003
Delir - akute Verwirrtheit: Diagnosekriterien*<br />
A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit<br />
(Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung der<br />
Aufmerksamkeit).<br />
B. Einschränkung der kognitiven Leistungen<br />
(z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend)<br />
oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome<br />
nicht durch eine <strong>Demenz</strong> erklärt werden können).<br />
C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierender<br />
Verlauf.<br />
D. Störung durch die physiologische Auswirkungen<br />
einer körperlichen Erkrankung erklärbar.<br />
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA 1994/2000
89-jährige Patientin mit akutem Verwirrtheitszustand<br />
bei vaskulärer <strong>Demenz</strong><br />
12.10.2007 7.11.2007<br />
Gabapentin 200 mg<br />
Amitriptylin 25 mg<br />
Metamizol 1875 mg Metamizol 1875 mg<br />
Memantin 10 mg<br />
L-Dopa 100<br />
Buprenorphin 35 ug/h<br />
Melperon 25 mg<br />
Enalapril 10 mg Enalapril 10 mg<br />
Tamsulosin 0,4 mg Tamsulosin 0,4 mg<br />
Clopidogrel 75 mg Clopidogrel 75 mg<br />
Pantoprazol 20 mg Pantoprazol 20 mg<br />
* Tagesdosen, soweit nicht anders angegeben
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />
1) Einführung<br />
2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />
3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />
4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />
5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />
6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />
7) Resümee
<strong>Demenz</strong> – therapeutische<br />
Ansatzpunkte?<br />
- Fortschreiten der Erkrankung nein
<strong>Demenz</strong> – neue Therapieprinzipien?<br />
- Behandlung mit Cholesterinsenkern<br />
- sog. Sekretasehemmer<br />
- entzündungshemmende Medikamente<br />
- Impfung gegen krankhaftes Eiweiß (Beta-<br />
Amyloid)
<strong>Demenz</strong> – therapeutische<br />
Ansatzpunkte?<br />
- Fortschreiten der Erkrankung nein<br />
- Behandlung der Symptome ja<br />
- Milieugestaltung ja<br />
- Versorgungsfragen, Rechtsfragen ja<br />
- Überforderung der betreuenden Personen ja<br />
- Körperliche Probleme ja<br />
- Vorbeugung ?
<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />
Vorbeugung?<br />
- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />
und geistige Aktivität)
<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />
Vorbeugung?<br />
- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />
und geistige Aktivität)<br />
- Antioxidanzien (Vitamin C und E)?
<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />
Vorbeugung?<br />
- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />
und geistige Aktivität)<br />
- Antioxidanzien (Vitamin C und E)?<br />
- Behandlung <strong>von</strong> Gefäßrisikofaktoren (Blut-<br />
hochdruck, Rauchen, Diabetes, Cholesterin)
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />
Neues: Resümee<br />
1) Diagnostik: In der Regel mit begrenzten Mitteln<br />
hinreichende Aussagen für die Praxis möglich.<br />
Verbesserte Frühdiagnostik in der Zukunft?<br />
2) Therapie: Immer multidimensional. Antidementive<br />
Therapie wirksam, v.a. bei früher Behandlung.<br />
Ausschöpfung psychosozialer und allgemeinmedizinischer<br />
Basismaßnahmen. Spezielle nichtmedikamentöse<br />
Verfahren prinzipiell sinnvoll, aber<br />
überwiegend noch nicht gut evaluiert. Psychopharmaka<br />
bedürfen sorgfältiger Indikationsstellung (Neuroleptika!)<br />
und regelmäßiger Überprüfung im Verlauf.
<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />
Neues: Resümee<br />
3) Vorbeugung - frühe Behandlung: Neue<br />
Behandlungsansätze erscheinen denkbar (z.B. anti-<br />
Amyloid-Strategien). Wirksamkeit vorbeugender<br />
Maßnahmen noch nicht genügend erforscht (Stellenwert<br />
„gesunder Lebensführung“, körperlicher und<br />
geistiger Aktivität, Behandlung <strong>von</strong> Bluthochdruck und<br />
Diabetes mellitus). Dennoch gibt es gute Gründe, diese<br />
zu empfehlen.
Hausarzt Facharzt<br />
Fachklinik<br />
<strong>Demenz</strong>kranker /<br />
Angehörige<br />
Soziale und pflegerische<br />
Dienste, Allgemein-<br />
krankenhaus, …
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit!<br />
Korrespondenz:<br />
PD Dr. W. Hewer<br />
<strong>Vinzenz</strong> <strong>von</strong> <strong>Paul</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Schwenningerstr. 55<br />
78628 Rottweil<br />
w.hewer@VvPH.de