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Demenz - Vinzenz von Paul Hospital

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<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />

Neues?<br />

Fachtag <strong>Demenz</strong><br />

Balingen 1.12.2007<br />

Walter Hewer<br />

Abteilung Gerontopsychiatrie und<br />

-psychotherapie<br />

psychotherapie, ,<br />

<strong>Vinzenz</strong> <strong>von</strong> <strong>Paul</strong> <strong>Hospital</strong>, Rottweil


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


<strong>Demenz</strong> - 2007<br />

Neurobiologie Multimorbidität<br />

Pharmakotherapie Sozialpsychologie<br />

Psychopathologie<br />

Pflegenotstand<br />

Gesundheitsökonomie Demographie<br />

DMP „Methusalem-Komplex“<br />

Integrierte Versorgung Sozialstaat<br />

Palliativmedizin Ethik Rechtsfragen


Entwicklung der Zahl <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken<br />

in Deutschland*<br />

2000 953<br />

2010 1155<br />

2020 1388<br />

2030 1561<br />

2040 1810<br />

2050 2046<br />

* In Tausend (Bickel 2001)


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


<strong>Demenz</strong>diagnostik: Übersicht<br />

1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />

2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />

3) Diagnostik im Krankheitsverlauf


<strong>Demenz</strong>syndrom n. ICD-10<br />

1) Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit<br />

(Gedächtnisleistung, Denkvermögen,<br />

Urteilsfähigkeit, ...)<br />

2) Relevante Alltagsbeeinträchtigung<br />

3) Bewusstseinsklarheit<br />

4) Dauer > 6 Monate<br />

5) Veränderungen <strong>von</strong> Stimmung und Antrieb,<br />

Auffälligkeiten im Sozialverhalten


Erstdiagnostik der <strong>Demenz</strong>: obligate<br />

Untersuchungen*<br />

- Anamnese, incl. Fremdanamnese, psychischer/<br />

internistisch- neurologischer Befund<br />

- Kognitive Testung: : u.a. MMST, Uhrentest, DemTect, SKT,<br />

CERAD-NP<br />

- Labordiagnostik: (Diff) BB, BKS/CRP, E‘lyte, Leber- und<br />

Nierenfunktion, BZ, TSH, Vit. B 12, Folsäure, (Luestest)<br />

- (EKG, EEG)<br />

- Bildgebung: cCT/MRT<br />

* leicht modifiziert n. DGPPN-Leitlinien DGPPN Leitlinien (2000), DGN-Leitlinien DGN Leitlinien (2005), Frölich 2007


CERAD-NP-Profil bei 72-jähriger Pat.<br />

CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer`s Disease<br />

1. Verbale Flüssigkeit 2. Boston Naming Test 3. MMST<br />

4.-8. Verbales Gedächtnis 9.-11. Konstruktive Praxis


<strong>Demenz</strong>diagnostik: Übersicht<br />

1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />

2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />

3) Diagnostik im Krankheitsverlauf


<strong>Demenz</strong> - wichtigste Untergruppen*<br />

15% 5% 5%<br />

15%<br />

60%<br />

AD VD DLB FTD andere<br />

* Mahlberg & Gutzmann 2005, n. Gearing 1995<br />

AD: Alzheimer <strong>Demenz</strong><br />

VD: Vaskuläre <strong>Demenz</strong><br />

DLB: <strong>Demenz</strong> mit Lewy-<br />

Körperchen<br />

FTD: Frontotemporale<br />

<strong>Demenz</strong>


Erstdiagnostik der <strong>Demenz</strong>: obligate<br />

Untersuchungen*<br />

- Anamnese, incl. Fremdanamnese, psychischer/<br />

internistisch- neurologischer Befund<br />

- Kognitive Testung: : u.a. MMST, Uhrentest, DemTect, SKT,<br />

CERAD-NP<br />

- Labordiagnostik: (Diff) BB, BKS/CRP, E‘lyte, Leber- und<br />

Nierenfunktion, BZ, TSH, Vit. B 12, Folsäure, (Luestest)<br />

- (EKG, EEG)<br />

- Bildgebung: cCT/MRT<br />

* leicht modifiziert n. DGPPN-Leitlinien DGPPN Leitlinien (2000), DGN-Leitlinien DGN Leitlinien (2005), Frölich 2007


Diagnostik <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>erkrankungen<br />

- Anamnese (Patient und Angehörige)<br />

- psychischer/internistisch-neurologischer<br />

Befund<br />

- Testdiagnostik<br />

- apparative Diagnostik: Labor, Bildgebung, ...<br />

- neue Entwicklungen?


Neurobiologische Frühdiagnostik<br />

der Alzheimer-Krankheit*<br />

- spezielle Liquordiagnostik: (hyperphosphoryliertes) Tau-<br />

Protein, Betaamyloid im Liquor<br />

- Kernspintomographie: Volumetrie des Gesamthirns<br />

und Hippokampus<br />

- Positronenemissionstomographie (PET), u.U. mit<br />

Markierung der Alzheimer-Plaques<br />

- Bewertung: „Für die klinische Routine kann allerdings<br />

bisher keiner dieser Marker als ausreichend ...<br />

etabliert gelten.“<br />

* Hampel u. Mitarbeiter Nervenarzt November 2007


Neurobiologische Frühdiagnostik<br />

der Alzheimer-Krankheit*<br />

- spezielle Liquordiagnostik: (hyperphosphoryliertes) Tau-<br />

Protein, Betaamyloid im Liquor<br />

- Kernspintomographie: Volumetrie des Gesamthirns<br />

und Hippokampus<br />

- Positronenemissionstomographie (PET), u.U. mit<br />

Markierung der Alzheimer-Plaques<br />

- Bewertung: „Für die klinische Routine kann allerdings<br />

bisher keiner dieser Marker als ausreichend ...<br />

etabliert gelten.“<br />

* Hampel u. Mitarbeiter Nervenarzt November 2007


Demenenzdiagnostik: Übersicht<br />

1) Erkennen des <strong>Demenz</strong>-Syndroms<br />

2) Identifizieren der Grunderkrankung<br />

3) Diagnostik im Krankheitsverlauf


Autoptisch erstmals nachgewiesene Begleiterkrankungen<br />

bei 52 <strong>Demenz</strong>patienten*<br />

- Koronare Herzkrankheit 36<br />

- Herzinfarkt 21<br />

- Pneumonie 31<br />

- Lungenembolie 7<br />

- obstruktive Atemwegserkrankungen 19<br />

- Tumorleiden 17<br />

- Magen-Darm-Erkrankungen 10<br />

* Fu et al Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 32-38<br />

n


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


Basistherapie:<br />

Basistherapie:<br />

psycho-<br />

sozial/somatisch<br />

sozial somatisch<br />

Antidementiva<br />

<strong>Demenz</strong>:<br />

Therapeutische<br />

Prinzipien<br />

Nichtmedikamentöse<br />

Therapien<br />

Psychopharmaka


<strong>Demenz</strong> – nichtmedikamentöse Therapien*<br />

Ergotherapie, Bewegungstherapie<br />

Milieutherapie, Validation<br />

Kognitives Training, Realitätsorientierungstraining<br />

Erinnerungstherapie, Selbst-Erhaltungs-Therapie<br />

Kreative Therapien (Musik-, Kunsttherapie)<br />

Basale Stimulation, Snoezelen<br />

Angehörigenarbeit (Beratung, Psychoedukation ...)<br />

Psychotherapie (tiefenpsychologisch, VT)<br />

Ziele: Symptomminderung, Stärkung des<br />

Selbstwertgefühls, Entlastung der Angehörigen<br />

* modifiziert n. Gutzmann 2003 und Müller-Spahn 2007


Wirksamkeit nichtmedikamentöser Verfahren<br />

bei der Behandlung <strong>Demenz</strong>kranker*<br />

Wirksam:<br />

Verhaltenstherapie, Psychoedukation d. Angehörigen<br />

Musiktherapie, Snoezelen (keine anhaltende Wirkung)<br />

Mitarbeiterschulung: heterogene Effekte<br />

Evidenz ergänzungsbedürftig:<br />

Erinnerungstherapie, Kognitive Stimulation, u.a.m.<br />

Unwirksam:<br />

Realitätsorientierungstraining, Validation, u.a.m.<br />

* Livingston et al: Systematic review of psychological approaches<br />

to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia.<br />

Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021)


Haupt 2007


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


Cummings Amer J Psychiatry 2000; 157:4-15


Cummings Amer J Psychiatry 2000; 157:4-15


Wirksamkeit <strong>von</strong> Cholinesterasehemmern*<br />

ADAS-Cog-Score<br />

AChE-I<br />

Placebo<br />

* Bullock Brit J Psychiatry 2002; 180: 135-139<br />

(x-Achse: Untersuchungszeitpunkte in 6-wöchigen Abständen)


Behandlung mit Antidementiva<br />

Acetylcholinesterasehemmer Tagesdosis (mg)<br />

Donepezil (Aricept R ) 5-10<br />

Galantamin (Reminyl R ) 8-24<br />

Rivastigmin (Exelon R ) 3-12<br />

NMDA-Rezeptor-Antagonist Tagesdosis (mg)<br />

Memantine (Axura R , Ebixa R ) 5-20


Antidementive Therapie: was ist gesichert?*<br />

Alzheimer <strong>Demenz</strong><br />

Empfehlung Cholinesterasehemmer (v.a.<br />

leichtes / mittelschweres Stadium)<br />

Memantine (v.a. mittelschweres /<br />

schweres Stadium)<br />

keine Empfehlung Vitamin E, Antirheumatika,<br />

Östrogene<br />

* in Anlehnung an American Psychiatric Association 2007, Müller-Spahn<br />

2007


Cholinesterasehemmer - Bewertung durch<br />

IQWiG (2007) – Fazit (n. Stoppe 2007)<br />

- Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei<br />

Alzheimer <strong>Demenz</strong> im leichten und mittelschweren<br />

Stadium einen Nutzen bez. kognitiver Leistungs-<br />

fähigkeit und Aktivitäten des täglichen Lebens (gilt im<br />

wesentlichen für einen Zeitraum <strong>von</strong> 6 Monaten)<br />

- Stellenwert der Cholinesterasehemmer gegenüber anderen<br />

medikamentösen und nichtmedikamentösen<br />

Behandlungsoptionen unklar


Variabilität im Verlauf der Alzheimer<br />

<strong>Demenz</strong>*<br />

* Förstl & Mitarb. 2003


Antidementive Therapie: was ist gesichert?*<br />

Vaskuläre <strong>Demenz</strong><br />

Hinweise auf Wirksamkeit <strong>von</strong> Cholinesterasehemmern und<br />

Memantine<br />

Lewy Körperchen <strong>Demenz</strong><br />

Cholinesterasehemmer wirksam<br />

Frontotemporale <strong>Demenz</strong><br />

Keine wirksame antidementive Therapie bekannt<br />

* in Anlehnung an American Psychiatric Association 2007, Müller-Spahn<br />

2007


Antidementive Therapie - Durchführung


Antidementive Therapie - Durchführung


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


Häufigkeit <strong>von</strong> nichtkognitiven Störungen<br />

Depressivität<br />

Angst<br />

Schlafstörung<br />

Agitiertheit<br />

Aggressivität<br />

Sinnlose Tätigkeiten<br />

Wandern<br />

Halluzinationen<br />

Wahn<br />

Insgesamt<br />

(Frölich 2004)<br />

0 20 40 60 80 100<br />

Prozent


Therapie nichtkognitiver<br />

Störungen bei <strong>Demenz</strong><br />

Nichtpharmakologische<br />

Maßnahmen<br />

Psychopharmaka


Übliche Tagesdosen <strong>von</strong> Antidepressiva bei<br />

<strong>Demenz</strong>kranken*<br />

Substanz (Beispiel) Initial (mg) Ziel (mg)<br />

Citalopram (Cipramil) 10 10-40<br />

Sertralin (Zoloft) 25 25-100<br />

Trazodon (Thombran) 25-50 100-200<br />

Reboxetin (Edronax) 2-4 2-6 (-8)<br />

Mirtazapin (Remergil) 15 15-45<br />

Venlafaxin (Trevilor) 37,5 75-150<br />

Moclobemid (Aurorix) 150 300-600<br />

* In Anlehnung an Kasper u. Hilger 1999, Laux 1999, Maletta et al. 2000, Schmauß 2003,<br />

Müller-Spahn 2007


Übliche Tagesdosen bei antipsychotischer<br />

Behandlung <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken*<br />

Initial (mg) Ziel (mg)<br />

Haloperidol 0,5 0,5-2 (-5)<br />

Melperon 25-75 25-150<br />

Pipamperon 20-60 20-240<br />

Clozapin 6,25 12,5-100<br />

Olanzapin 2,5 2,5-10<br />

Risperidon 0,5 0,5-2<br />

Quetiapin 12,5 25-150<br />

* nach Maletta et al. 2000, Jacobson, Pies & Greenblatt 2002, Benkert & Hippius 2003,<br />

Müller-Spahn 2007


Übliche Tagesdosen bei Behandlung<br />

aggressiven Verhaltens <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken*<br />

Initial (mg) Ziel (mg)<br />

Risperidon 0,25-0,5 0,5-1,5<br />

Quetiapin 12,5 25-100<br />

Melperon 25-75 25-300<br />

Pipamperon 20-60 20-240<br />

Valproinsäure 125 125-600<br />

Carbamazepin 50 50-300<br />

Antidepressiva!<br />

Lorazepam 0,5 0,5-2<br />

* nach Müller-Spahn 2007


Sterblichkeit <strong>von</strong> <strong>Demenz</strong>kranken - mit und<br />

ohne atypische Neuroleptika*<br />

* Gill et al Ann intern Med Juli 2007 (durchgezogene Linie: keine<br />

Neuroleptika)


Umgang mit Neuroleptika bei<br />

Verhaltensstörungen <strong>Demenz</strong>kranker*<br />

* Stoppe 2007


<strong>Demenz</strong> mit Lewy-Körperchen*<br />

- progredientes demenzielles Syndrom<br />

- Fluktuationen in Vigilanz und Kognition<br />

- prominente psychotische Symptome (Halluzinationen,<br />

Wahn)<br />

- Parkinsonsymptomatik<br />

- Neuroleptikaüberempfindlichkeit<br />

- wiederholte Stürze, Bewusstseinsverluste<br />

* Ransmayr & McKeith 2003


Delir - akute Verwirrtheit: Diagnosekriterien*<br />

A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit<br />

(Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung der<br />

Aufmerksamkeit).<br />

B. Einschränkung der kognitiven Leistungen<br />

(z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend)<br />

oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome<br />

nicht durch eine <strong>Demenz</strong> erklärt werden können).<br />

C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierender<br />

Verlauf.<br />

D. Störung durch die physiologische Auswirkungen<br />

einer körperlichen Erkrankung erklärbar.<br />

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA 1994/2000


89-jährige Patientin mit akutem Verwirrtheitszustand<br />

bei vaskulärer <strong>Demenz</strong><br />

12.10.2007 7.11.2007<br />

Gabapentin 200 mg<br />

Amitriptylin 25 mg<br />

Metamizol 1875 mg Metamizol 1875 mg<br />

Memantin 10 mg<br />

L-Dopa 100<br />

Buprenorphin 35 ug/h<br />

Melperon 25 mg<br />

Enalapril 10 mg Enalapril 10 mg<br />

Tamsulosin 0,4 mg Tamsulosin 0,4 mg<br />

Clopidogrel 75 mg Clopidogrel 75 mg<br />

Pantoprazol 20 mg Pantoprazol 20 mg<br />

* Tagesdosen, soweit nicht anders angegeben


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es Neues?<br />

1) Einführung<br />

2) <strong>Demenz</strong>: Diagnostik<br />

3) <strong>Demenz</strong>: nichtmedikamentöse Therapie<br />

4) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Antidementiva<br />

5) <strong>Demenz</strong>: Medikamente - Psychopharmaka<br />

6) Zusammenfassung: therapeutische Optionen<br />

7) Resümee


<strong>Demenz</strong> – therapeutische<br />

Ansatzpunkte?<br />

- Fortschreiten der Erkrankung nein


<strong>Demenz</strong> – neue Therapieprinzipien?<br />

- Behandlung mit Cholesterinsenkern<br />

- sog. Sekretasehemmer<br />

- entzündungshemmende Medikamente<br />

- Impfung gegen krankhaftes Eiweiß (Beta-<br />

Amyloid)


<strong>Demenz</strong> – therapeutische<br />

Ansatzpunkte?<br />

- Fortschreiten der Erkrankung nein<br />

- Behandlung der Symptome ja<br />

- Milieugestaltung ja<br />

- Versorgungsfragen, Rechtsfragen ja<br />

- Überforderung der betreuenden Personen ja<br />

- Körperliche Probleme ja<br />

- Vorbeugung ?


<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />

Vorbeugung?<br />

- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />

und geistige Aktivität)


<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />

Vorbeugung?<br />

- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />

und geistige Aktivität)<br />

- Antioxidanzien (Vitamin C und E)?


<strong>Demenz</strong> – Möglichkeiten der<br />

Vorbeugung?<br />

- Gesunde Lebensweise (Ernährung, körperliche<br />

und geistige Aktivität)<br />

- Antioxidanzien (Vitamin C und E)?<br />

- Behandlung <strong>von</strong> Gefäßrisikofaktoren (Blut-<br />

hochdruck, Rauchen, Diabetes, Cholesterin)


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />

Neues: Resümee<br />

1) Diagnostik: In der Regel mit begrenzten Mitteln<br />

hinreichende Aussagen für die Praxis möglich.<br />

Verbesserte Frühdiagnostik in der Zukunft?<br />

2) Therapie: Immer multidimensional. Antidementive<br />

Therapie wirksam, v.a. bei früher Behandlung.<br />

Ausschöpfung psychosozialer und allgemeinmedizinischer<br />

Basismaßnahmen. Spezielle nichtmedikamentöse<br />

Verfahren prinzipiell sinnvoll, aber<br />

überwiegend noch nicht gut evaluiert. Psychopharmaka<br />

bedürfen sorgfältiger Indikationsstellung (Neuroleptika!)<br />

und regelmäßiger Überprüfung im Verlauf.


<strong>Demenz</strong> 2007 - was gibt es<br />

Neues: Resümee<br />

3) Vorbeugung - frühe Behandlung: Neue<br />

Behandlungsansätze erscheinen denkbar (z.B. anti-<br />

Amyloid-Strategien). Wirksamkeit vorbeugender<br />

Maßnahmen noch nicht genügend erforscht (Stellenwert<br />

„gesunder Lebensführung“, körperlicher und<br />

geistiger Aktivität, Behandlung <strong>von</strong> Bluthochdruck und<br />

Diabetes mellitus). Dennoch gibt es gute Gründe, diese<br />

zu empfehlen.


Hausarzt Facharzt<br />

Fachklinik<br />

<strong>Demenz</strong>kranker /<br />

Angehörige<br />

Soziale und pflegerische<br />

Dienste, Allgemein-<br />

krankenhaus, …


Vielen Dank für Ihre<br />

Aufmerksamkeit!<br />

Korrespondenz:<br />

PD Dr. W. Hewer<br />

<strong>Vinzenz</strong> <strong>von</strong> <strong>Paul</strong> <strong>Hospital</strong><br />

Schwenningerstr. 55<br />

78628 Rottweil<br />

w.hewer@VvPH.de

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