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So finden Krebspatienten in den Alltag zurück

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<strong>So</strong> <strong>f<strong>in</strong><strong>den</strong></strong> <strong>Krebspatienten</strong><br />

<strong>in</strong> <strong>den</strong> <strong>Alltag</strong> <strong>zurück</strong><br />

VON E.-S. STROBEL, E. FRITSCHKA<br />

Die Diagnose "Krebs" konfrontiert die Betroffenen mit Problemen,<br />

die weit über die Kapazitäten e<strong>in</strong>er akl.ltmediz<strong>in</strong>ischen Therapie<br />

h<strong>in</strong>ausgehen. Sei es der Familienvater, der sich um die Zukunft se<strong>in</strong>er<br />

Angehörigen sorgt oder die alle<strong>in</strong> stehende ältere Frau, die ihre Unab­<br />

hängigkeit bewahren will: Unser Beitrag zeigt, wie die onkologische<br />

Rehabilitation <strong>den</strong> Patienten helfen kann, am Arbeitsleben teilzuha­<br />

ben, Beh<strong>in</strong>derungen auszugleichen und <strong>den</strong> <strong>Alltag</strong> zu bewältigen.<br />

_ In Deutschland sterben pro Jahr<br />

mehr als 250000 Menschen an Tumor­<br />

erkrankungen. Letztere stellen damit<br />

die zweithäufigste Todesursache dar.<br />

Derzeit leben <strong>in</strong> der Bundesrepublik<br />

fünf bis acht Millionen Menschen mit<br />

oder nach e<strong>in</strong>er Tumorerkrankung.<br />

Therapie beendet - und jetzt?<br />

Trotz der immer differenzierteren onko­<br />

logischen Therapiemöglichkeiten können<br />

krankheits- und therapie bed<strong>in</strong>gte<br />

Onkologische Rehabilitationsmaßnahmen<br />

wer<strong>den</strong> von <strong>den</strong> Rentenversiche­<br />

rungsträgern f<strong>in</strong>anziert, auch bei Versicherten,<br />

die nicht mehr im Erwerbsleben<br />

stehen.<br />

Das sechste Buch des <strong>So</strong>zialgesetzbuchs<br />

(SGBVIGesetzliche Rentenversicherung)<br />

regelt <strong>den</strong> Zugang zu <strong>den</strong> Leistungen<br />

über die gesetzliche Rentenversicherung.<br />

Onkologische Nachsorgeleistungen<br />

können demnach als Nach- und<br />

Festigungskuren als freiwillige Leistungen<br />

erbracht wer<strong>den</strong>, z. B. auch bei<br />

Alters- und Frührentnern oder nicht<br />

versicherten Angehörigen. Daneben<br />

können auch gesetzliche Krankenversi-<br />

MMW-Fortschr. Med. Nq2/2oo6 ('48.Jg.)<br />

körperliche und psychosoziale E<strong>in</strong>schränkungen<br />

entstehen und <strong>zurück</strong>bleiben,<br />

die die Patienten im <strong>Alltag</strong>sleben<br />

und im Beruf beh<strong>in</strong>dern. Deshalb<br />

ist nach der kurativen oder palliativen<br />

akutmediz<strong>in</strong>ischen Therapie die optimale<br />

Rehabilitation e<strong>in</strong>e wichtige Auf­<br />

gabe. Diese be<strong>in</strong>haltet, <strong>den</strong> Betroffenen<br />

weitestgehend e<strong>in</strong>e zufrie<strong>den</strong> stellende<br />

Lebensqualität zu ermöglichen und sie<br />

<strong>in</strong> <strong>Alltag</strong> und Familienleben zu re<strong>in</strong>tegrieren.<br />

Zusätzlich besteht e<strong>in</strong> volkswirt-<br />

cherungen und <strong>in</strong> Ausnahmefällen das<br />

Versorgungsamt onkologische Rehabilitationsmaßnahmen<br />

bewilligen.<br />

Das SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe<br />

beh<strong>in</strong>derter Menschen) soll dem<br />

beh<strong>in</strong>derten und von Beh<strong>in</strong>derung bedrohten<br />

Menschen e<strong>in</strong>e gleichberechtigte<br />

Teilhabe an Lebensbereichen entsprechend<br />

dem Partizipationsmodell<br />

der Internationalen Klassifikation der<br />

Funktionsfähigkeit, Beh<strong>in</strong>derung und<br />

Gesundheit (s. S.so) ermöglichen [22].<br />

Die Leistungen be<strong>in</strong>halten u. a. auch<br />

die dauerhafte Sicherung der Teilhabe<br />

am Arbeitsleben entsprechend <strong>den</strong><br />

Neigungen und Fähigkeiten.<br />

FORTBILDUNG_OBERSIC T!!I<br />

Priv.-Doz. Dr. med.<br />

Eva-Susanne Strobel<br />

Chefärzt<strong>in</strong>, St. Georg<br />

Vorsorge- und Rehabilitationskl<strong>in</strong>i<br />

ken<br />

GmbH und Co. KG,<br />

Höchenschwa nd<br />

schaftliches Interesse, die Betroffenen<br />

im Erwerbsleben zu halten bzw. zu re­<br />

<strong>in</strong>tegrieren.<br />

Wie läuft die onkologische Reha ab?<br />

Die Rehabilitation wird stationär oder<br />

<strong>in</strong> WohnOltnähe auch teilstationär oder<br />

ambulant durchgeführt. Bei der Aufnahmeuntersuchung<br />

wer<strong>den</strong> körperliche<br />

E<strong>in</strong>schränkungen, psychosoziale Probleme<br />

und Bee<strong>in</strong>trächtigungen der Aktivitäten<br />

analysiert und ggf. durch e<strong>in</strong>e<br />

<strong>in</strong>dikationsspezifische somatische und<br />

psychosoziale Diagnostik def<strong>in</strong>iert.<br />

Die körperlichen und psychosozialen<br />

Bee<strong>in</strong>trächtigungen können Folge der<br />

Tumorerkrankung selbst (z. B. Dyspnoe<br />

durch Pleuraergüsse oder Schmerzen<br />

durch Invasion von Nervensträngen)<br />

oder der erforderlichen Therapien (Chirurgie,<br />

Strahlentherapie, Chemothera­<br />

pie) se<strong>in</strong>. Beispiele für operationsbed<strong>in</strong>gte<br />

Defekte s<strong>in</strong>d Bewegungse<strong>in</strong>schränkungen<br />

im Schultergelenk oder<br />

Lymphödeme nach Mastektomie und<br />

Lymphonodektomie.<br />

• Priv.-Doz. Dr. med. Eva-Susanne Strobel,<br />

St. Georg Vorsorge- und Rehabilitationskl<strong>in</strong>iken<br />

GmbH und Co. KG, Höchenschwand;<br />

Prof. Dr. med. Emanuel Fritschka, S<strong>in</strong>ntaI­<br />

kl<strong>in</strong>ik, Reha-Kl<strong>in</strong>ik für Innere Mediz<strong>in</strong>,AHB­<br />

Kl<strong>in</strong>ik für Urogenitalerkrankungen der Deutschen<br />

Rentenversicherung, Bad Brückenau.<br />

49


Was kann die Reha bewirken?<br />

Ziele der onkologischen<br />

s<strong>in</strong>d<br />

Rehabilitation<br />

• die Funktionsfähigkeit der Betroffenen<br />

<strong>in</strong> <strong>den</strong> verschie<strong>den</strong>en Lebensbereichen<br />

wiederherzustellen,<br />

• Beh<strong>in</strong>derungen auszugleichen und<br />

• Gesundheit und Lebensqualität zu<br />

optimieren [20].<br />

Dies be<strong>in</strong>haltet zum e<strong>in</strong>en e<strong>in</strong>e Besserung<br />

der körperlichen Funktionen.<br />

Zum anderen sollen die Betroffenen<br />

ihre Aktivitäten wieder erreichen,<br />

selbst bestimmen und ausführen können<br />

und an allen ihnen wichtigen Lebensbereichen,<br />

auch am Erwerbsleben,<br />

teilhaben können.<br />

Nach Erfassung der Funktionsdefizite<br />

wer<strong>den</strong> die <strong>in</strong>dividuellen Therapieziele<br />

geme<strong>in</strong>sam mit dem Patienten<br />

def<strong>in</strong>iert. Unterschie<strong>den</strong> wer<strong>den</strong><br />

• somatische,<br />

funktionale,<br />

• psychosoziale und<br />

• edukative Ziele.<br />

Die Ziele der onkologischen Reha<br />

s<strong>in</strong>d nebenstehend erläutert. (Die jeweiligen<br />

Mess<strong>in</strong>strumente zur Objektivierung<br />

der Therapieerfolge <strong>f<strong>in</strong><strong>den</strong></strong> Sie im<br />

Servicebereich der MMW-Homepage<br />

unter mmw.de zum downloa<strong>den</strong>.)<br />

Barrieren abbauen, Teilhabe stärken<br />

Der Rehabilitationsprozess folgt dem<br />

biopsychosozialen WHO-Modell der Internationalen<br />

Klassifikation der Funktionsfähigkeit,<br />

Beh<strong>in</strong>derung und Gesundheit<br />

(ICF). Um die Funktionsfähigkeit,<br />

v. a. auf der Ebene der Aktivitäten (Leistungsfähigkeit,<br />

Leistung) wiederherzustellen<br />

bzw. zu verbessern, wer<strong>den</strong> auch<br />

Kontextfaktoren, (z. B. Umweltfaktoren<br />

oder personenbezogene Faktoren) e<strong>in</strong>bezogen.<br />

Barrieren, welche die Leistung<br />

oder die Teilhabe an Lebensbereichen<br />

erschweren, wer<strong>den</strong> diagnostiziert und<br />

nach Möglichkeit abgebaut; dagegen<br />

wer<strong>den</strong> Faktoren, welche die Leistung<br />

oder Teilhabe unterstützen, gestärkt.<br />

Multidiszipl<strong>in</strong>äres Team<br />

Im multidiszipl<strong>in</strong>ären Rehabilitationsteam<br />

stehen <strong>in</strong>teraktiv u. a. ärztliche,<br />

psychologische, aktivierende pflegerische,<br />

physiotherapeutische, ernäh-<br />

5°<br />

rungsmediz<strong>in</strong>ische, logopädische, ergotherapeutische<br />

und ggf. theologische<br />

Berufe zur Verfügung, die für das jeweilige<br />

Problem qualifiziert s<strong>in</strong>d. H<strong>in</strong>zu<br />

kommt die Hilfe zur Selbsthilfe, die<br />

<strong>in</strong> der Reha-Kl<strong>in</strong>ik auch durch angemessenes<br />

Gesundheitstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g und<br />

Gesundheitsbildung gefördert wird.<br />

Die Therapie jedes e<strong>in</strong>zelnen Patienten<br />

wird e<strong>in</strong>vernehmlich nach se<strong>in</strong>en<br />

Therapiezielen festgelegt. Sie be<strong>in</strong>haltet<br />

neben der ärztlichen Betreuung<br />

• die Physiotherapie zur Verbesserung<br />

der körperlichen E<strong>in</strong>schränkungen,<br />

• Beratung und Informationsvermittlung<br />

über die Erkrankung [17],<br />

• psychologische Therapie auch mit<br />

Entspannungsverfahren,<br />

• Ernährungsberatung, besonders für<br />

Patienten mit Tumoren des Magen­<br />

Darm-Trakts,<br />

• Ergotherapie,<br />

• e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle <strong>So</strong>zial- und Reha­<br />

Beratung und ggf. Arbeitstherapie,<br />

<strong>So</strong>matische Therapieziele<br />

Diese be<strong>in</strong>halten z. B.<br />

_ Verbesserung der körperlichen<br />

Leistungsfä higkeit,<br />

_ Verr<strong>in</strong>gerung e<strong>in</strong>es Lymphödems,<br />

_ Schmerzreduktion oder<br />

_ Verbesserung des Bewegungsausmaßes,<br />

bspw. im Schultergelenk<br />

nach Mastektomie<br />

Lymphonodektomie.<br />

und axillärer<br />

Funktionale Ziele<br />

Diese bestehen <strong>in</strong> der Kompensation<br />

funktioneller E<strong>in</strong>schränkungen<br />

durch das Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g der verbliebenen<br />

Restfunktionen. Beispiele s<strong>in</strong>d<br />

_ das Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g der Beckenbo<strong>den</strong>muskulatur<br />

<strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit Elektrostimulation<br />

und Biofeedback bei<br />

Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz nach Prostatektomie<br />

oder<br />

_ das Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g e<strong>in</strong>er Ösophagussprache<br />

nach Laryngektomie [21].<br />

• <strong>in</strong>terne und externe Belastungserprobung<br />

sowie<br />

• Kooperation<br />

werken.<br />

mit Berufsförderungs­<br />

Arzt und Reha-Berater <strong>in</strong>formieren<br />

die Patienten, die noch im Erwerbsleben<br />

stehen, über Möglichkeiten der Re<strong>in</strong>tegration<br />

<strong>in</strong> das Berufsleben wie stufenweise<br />

Wiedere<strong>in</strong>gliederung <strong>in</strong> <strong>den</strong> Erwerbsprozess,<br />

<strong>in</strong>nerbetriebliche Arbeitsplatzumsetzung,<br />

beh<strong>in</strong>dertengerechte Ausstattung<br />

des Arbeitsplatzes, Hilfen zum Erreichen<br />

e<strong>in</strong>es Arbeitsplatzes und Weiterqualifikation<br />

bis h<strong>in</strong> zur Umschulung.<br />

Es wer<strong>den</strong> Informationen über das<br />

Schwerbeh<strong>in</strong>dertenrecht und Hilfestellung<br />

zur Beantragung von Schwerbeh<strong>in</strong>dertenausweisen<br />

gegeben und Adressen<br />

von Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen<br />

vermittelt. Bei E<strong>in</strong>schränkungen<br />

<strong>in</strong> der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben<br />

wird Hilfestellung angeboten.<br />

Diese Komb<strong>in</strong>ation aus Physiotherapie,<br />

ärztlicher und psychologischer<br />

Psychosoziale Ziele<br />

Beispiele hierfür s<strong>in</strong>d<br />

_ die Verbesserung der Krankheitsbewältigung<br />

und der Lebensqualität<br />

[5,19],<br />

_ Ermöglichung der Anpassung an die<br />

veränderte Lebenssituation oder<br />

_ Wiedere<strong>in</strong>gliederung <strong>in</strong> das Familien-<br />

und Erwerbsleben.<br />

Hierfür ist e<strong>in</strong>e differenzierte psychoonkologische<br />

Therapie erforderlich,<br />

die u. a. Selbstkompetenz,<br />

Krankheitsverarbeitung und Lebensqualität<br />

bessert und Hilfen zur Bewältigung<br />

gibt [27,28].<br />

Edukative Ziele<br />

Diese können <strong>in</strong> der Information<br />

über die Erkrankung und ihre Therapiemöglichkeiten<br />

wie auch z. B.über<br />

die Prävention von Lymphödemen<br />

bestehen [13,18]. Hierzu kann auch<br />

gehören, dass der Arzt und das Rehabilitationsteam<br />

<strong>den</strong> Patienten h<strong>in</strong>sichtlich<br />

e<strong>in</strong>es geeigneten<br />

platzes beraten.<br />

Arbeits­<br />

MMW-Fortschr. Med. Nr.42/2oo6 (148.Jg.)


Unterstützung, Information, Entspan­<br />

nung und sozialen Interventionen befähigt<br />

die Patienten, eigene Cop<strong>in</strong>gstrategien<br />

zu entwickeln, und hilft ihnen<br />

bei der Re<strong>in</strong>tegration <strong>in</strong> Familie,<br />

soziales Umfeld und Berufsleben [10].<br />

<strong>So</strong>zialmediz<strong>in</strong>ische<br />

Leistungsbeurteilung<br />

Wichtige Faktoren <strong>in</strong> der sozialmedi­<br />

z<strong>in</strong>ischen Begutachtung s<strong>in</strong>d<br />

• das Stadium des Malignoms,<br />

• der kurative oder palliative Therapieansatz,<br />

• der dadurch erzielte Remissionsstatus,<br />

• die Prognose,<br />

• die Krankheitsbewältigung sowie<br />

• dadurch ausgelöste Teilhabestörungen.<br />

Zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit<br />

s<strong>in</strong>d zu berücksichtigen<br />

• die <strong>in</strong>dividuellen krankheitsbe-<br />

d<strong>in</strong>gten Beschwer<strong>den</strong>,<br />

• der Behandlungsbedarf,<br />

• die Therapiefolgen,<br />

• der kl<strong>in</strong>ische Befund und<br />

• die Prognose.<br />

Die Funktionse<strong>in</strong>schränkungen<br />

können entweder reversibel bzw. the­<br />

rapierbar und verbesserungsfähig oder<br />

irreversibel se<strong>in</strong>.<br />

Die funktionelle Leistungsbeurteilung<br />

erfordert<br />

• die Erhebung der Anamnese,<br />

• körperliche Untersuchung mit Dokumentation<br />

der Bewegungsausmaße,<br />

Geh- (Gehstrecke, Entfernung pro<br />

Zeit), Steh- und Sitzfähigkeit (Zeit),<br />

• Beurteilung von Ausdauer und Konzentrationsfähigkeit,<br />

• Lektüre der Fremdbefunde sowie<br />

• häufig zusätzlich e<strong>in</strong>e Funktionsdi­<br />

agnostik mit Spiro-Ergometrie, Lungenfunktion<br />

und Blutgasanalyse.<br />

Das Leistungsvermögen muss quan­<br />

titativ und qualitativ beurteilt wer<strong>den</strong>.<br />

Qualitative LeistungsmerkmaIe<br />

wer<strong>den</strong> im negativen und positiven<br />

Leistungsbild angegeben. Tätigkeiten<br />

mit Zugluft-, Kälte- und Nässeexposition<br />

und extrem schwanken<strong>den</strong> Temperaturen<br />

sowie häufigem Publikumsverkehr<br />

s<strong>in</strong>d wegen des Infektionsrisikos<br />

bei immunsuppressiver oder zytosta­<br />

tischer Therapie ungünstig. Schwere<br />

körperliche Tätigkeiten oder Tätig-<br />

MMW-Fortschr. Med. Nr. 42/2006 (148.Jg.)<br />

keiten mit erhöhter Verletzungsgefahr<br />

sollten bei Thrombopenie und Ger<strong>in</strong>nungsstörungen<br />

vermie<strong>den</strong> wer<strong>den</strong>.<br />

Tätigkeiten mit besonderen Anforderungen<br />

an die Fe<strong>in</strong>motorik s<strong>in</strong>d bei<br />

chemotherapiebed<strong>in</strong>gter Polyneuropathie<br />

ungünstig [26].<br />

<strong>So</strong> effektiv ist die stationäre Reha<br />

Die geschilderten Pr<strong>in</strong>zipien und Standards<br />

wer<strong>den</strong> <strong>in</strong> spezialisierten Rehabilitationskl<strong>in</strong>iken<br />

umgesetzt [4, 9, 11,<br />

14]. In <strong>den</strong> vergangenen Jahrzehnten<br />

hat die Rehabilitation onkologischer<br />

Patienten e<strong>in</strong>en zunehmen<strong>den</strong> Stellen­<br />

wert im Gesundheitssystem erlangt [1].<br />

Die Effektivität stationärer Maßnah­<br />

men lässt sich mithilfe verschie<strong>den</strong>er<br />

Fragebögen evaluieren: <strong>So</strong> zeigte e<strong>in</strong>e<br />

Erhebung mit dem EORTC-QLQ-C30<br />

e<strong>in</strong>e signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen<br />

Lebensqualität<br />

bei Brustkrebspatient<strong>in</strong>nen [8]. Der<br />

IRES-Fragebogen dokumentiert relevante,<br />

messbare und statistisch signifikante<br />

positive Effekte im somatischen<br />

und psychosozialen Bereich [25]. Als<br />

Prädiktor für <strong>den</strong> Erfolg - gemessen<br />

mit dem SF-36-Fragebogen zur Lebens­<br />

qualität - können die Erwartungen der<br />

Patienten an psychologische Interventionen<br />

def<strong>in</strong>iert wer<strong>den</strong> [12].<br />

Die Reha hilft sparen<br />

Die onkologische Rehabilitation hilft<br />

nicht nur, direkte Kosten zu sparen,<br />

sondern auch <strong>in</strong>direkte, z. B. durch die<br />

Verkürzung von Arbeitsunfähigkeitszeiten.<br />

Dies konnte für verschie<strong>den</strong>e<br />

Indikationen nachgewiesen wer<strong>den</strong>:<br />

<strong>So</strong> kam es auch nach nicht onkolo­<br />

gischen Rehabilitationsmaßnahmen<br />

bei Patienten mit Dorsopathien zu e<strong>in</strong>er<br />

deutlichen Gesamtkostenredukti­<br />

on von 52 bzw. 53%, was hauptsäch­<br />

lich durch die stark rückläufigen Arbeitsunfähigkeitszeiten<br />

und auch<br />

durch die rückläufige stationäre Versorgung<br />

im Jahr nach der Rehabilitation<br />

bed<strong>in</strong>gt war [16]. Ähnliche Daten<br />

gibt es auch bei der Rehabilitation nephrologischer<br />

und kardiologischer Patienten<br />

[6, 7]. Alle<strong>in</strong> durch die Verm<strong>in</strong>­<br />

derung der Arbeitsunfähigkeitstage ergab<br />

sich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Studie mit 141 Pati-<br />

FORTB IlDU NG_Ü 8 E RSI CHT<br />

enten im ersten Jahr nach stationärer<br />

Rehabilitation e<strong>in</strong>e Ersparnis von<br />

106214 Euro [15].<br />

literatur bei <strong>den</strong> Verfassern<br />

Für die Verfasser:<br />

Priv.-Doz. Dr. med. Eva-Susanne Strobel<br />

St. Georg Vorsorge- und Rehabilitationskl<strong>in</strong>iken<br />

GmbH und Co. KG<br />

Kurhausplatz 1, D-79862 Höchenschwand<br />

E-Mail: susanne.strobel@unikl<strong>in</strong>ik-freiburg.de<br />

Current Aspects of Oncological Rehabilitation<br />

On completion of acute medical treatment<br />

oncological rehabilitation serves<br />

the purpose of re-<strong>in</strong>tegrat<strong>in</strong>g the patient<br />

<strong>in</strong>to the everyday situation, family and<br />

work<strong>in</strong>g Iife, while at the same time improv<strong>in</strong>g<br />

his/her quality of Iife. The aims<br />

of outpatient or <strong>in</strong>patient rehabilitation<br />

are based on an <strong>in</strong>dividual analysis of<br />

both physical and psychosocial problems<br />

and are implemented with<strong>in</strong> the framework<br />

of an <strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>ary therapeutic<br />

program. Not the least ofthe positive<br />

effects of rehabilitation is the sav<strong>in</strong>g<br />

of costs achieved by shorten<strong>in</strong>g the<br />

patient's time <strong>in</strong> hospital and reduc<strong>in</strong>g<br />

the number of,work<strong>in</strong>g days lost.<br />

Keywords: Oncological rehabilitation<br />

- Therapeutic<br />

treatment<br />

aims -Interdiscipl<strong>in</strong>ary<br />

51

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