Der Begriff Pflegebedürftigkeit in der Diskussion – eine ... - BBE

Martina Hasseler
Der Begriff Pflegebedürftigkeit in der Diskussion – eine
pflegewissenschaftliche Perspektive
Dr. Martina Hasseler ist Professorin für Pflegewissenschaften an der Hochschule für
Angewandte Wissenschaften, Hamburg
Einleitung
Nach über einem Jahrzehnt steht derzeit die Pflegeversicherung auf der Reformagenda der
Gesundheits- und Pflegepolitik. Die Eckpunkte werden im Juni d. J. erwartet. Die
Herausforderung ist, auf dem Hintergrund der demografischen, sozialen, gesellschaftlichen
und epidemiologischen Entwicklungen, die in den nächsten Jahrzehnten zu höheren
Bedarfen führen werden, eine qualitativ hochwertige pflegerische Versorgung zu
gewährleisten. Bereits seit vielen Jahren ist der Begriff der „Pflegebedürftigkeit“ in der
Diskussion und soll nun eine Neudefinition erfahren. Die Kritik richtet sich insbesondere auf
die rein körperverrichtungsbezogene Begrenzung, die Pflegebedürftige mit beispielsweise
hohem Betreuungs- und Beaufsichtigungsaufwand (z.B. Demenzerkrankte o. A.) von den
Leistungen des SGB XI eher ausgrenzen. Eine weitere Kritik befasst sich mit der Intention
des Gesetzgebers, Leistungen aus dem SGB XI kompensatorisch zur Verfügung zu stellen.
Diese führt dazu, dass Anreize zur Prävention oder Rehabilitation weder ausreichend
gesucht und gefördert noch entsprechende Potenziale berücksichtigt werden. Diese
Problematik wird verstärkt durch die rigide Handhabung der Schnittstelle der medizinischen
Behandlungspflege nach SGB V und den Leistungen der Pflegeversicherungen nach SGB XI
sowie der Rehabilitation nach SGB IX.
In der Fachwelt besteht weitgehend Konsens, dass eine rein körperorientierte Pflege, bei der
die geistigen und seelischen Bedürfnisse der Menschen nicht umfassend Berücksichtigung
finden, nicht dem Anspruch einer menschenwürdigen, qualitativ hochwertigen Pflege
entsprechen (Bericht der Enquete-Kommission des Landtags Nordrhein-Westfalen 2005;
Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation 2002). In die neue Definition sollen nach
Vorstellung von Verantwortungsträgern im Gesundheitswesen auch Bereiche der sozialen
Betreuung, Kommunikation, Beaufsichtigung, medizinische Behandlungspflege u.Ä.
einbezogen werden, um eine Berücksichtigung des tatsächlichen Hilfebedarfs und relevanter
Zielgruppen in der pflegerischen Versorgung sowie pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse zu
gewährleisten. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff soll die Basis bilden für ein neues
Begutachtungsinstrument, das objektiv, vergleichbar, nachvollziehbar die
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Fähigkeitsstörungen, Ressourcen und Hilfebedarf der Pflegebedürftigen berücksichtigt und
eine eindeutige Zuordnung von Leistungsansprüchen ermöglicht.
Der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ in unterschiedlichen Fachdisziplinen
Pflegebedürftigkeit“ ist ein unscharfer und dennoch in vielerlei Hinsicht ein zentraler Begriff.
In den verschiedenen Fachdisziplinen ist er zu einem wichtigen Forschungsgegenstand
geworden und wird sehr kontrovers diskutiert. Die unterschiedlichen Perspektiven der
einzelnen Fachdisziplinen auf den Gegenstand „Pflegebedürftigkeit“ liegen in deren innerer
Logik, dem jeweils spezifischen „Blick“ begründet. Desgleichen entwickelten die
unterschiedlichen Wissenschaftsbereiche in den vergangenen Jahren unterschiedliche
theoretische und empirische Ansätze zur Erfassung von Pflegebedürftigkeit. Für einen
Vergleich der unterschiedlichen Auffassungen des Begriffes „Pflegebedürftigkeit“ bieten sich
die Gebiete: Medizin und Geriatrie, Gerontologie, Sozialrecht und Pflegewissenschaft an.
Die Medizin und Geriatrie orientiert sich bei Definitionsansätzen von Pflegebedürftigkeit
stark an der Tradition des Paradigmas der Heilung. Folglich gilt es Rehabilitationspotenziale
zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit zu erkennen bzw. Kompensation von
Einschränkungen zu identifizieren, die Pflegebedürftigkeit verhindern. Zur Erfassung von
Pflegebedürftigkeit greifen Mediziner und Geriater deshalb vorrangig auf Verfahren zurück,
die die Selbstständigkeit erfassen. Zur Anwendung kommen standardisierte
Messinstrumente wie „Aktivitäten im täglichen Leben (ATL)“ und „Selbstständigkeit in den
alltäglichen Lebensaktivitäten (ADL - activities of daily living)“, die schwerpunktmäßig die
funktionellen Aktivitäten erfassen und beschreiben. Ein individuell unvorhergesehener Bedarf
wie z.B. kognitive Beeinträchtigungen oder der Unterstützungs- und Hilfebedarf wird nicht
berücksichtigt (Ströbel & Weidner 2002; Zintl-Wiegand & Krumm 2003; Werner 2004).
In der Gerontologie wird Pflegebedürftigkeit überwiegend von den Merkmalen
Mobilitätseinschränkung und gerontopsychiatrischen Erkrankungen bestimmt, die entweder
zu einer eingeschränkten autonomen Lebensweise führen oder von einem hohen
Beaufsichtungs- und Betreuungsaufwand gekennzeichnet sind (Hofemann & Naegele 2000).
Sozialrechtlich besteht Pflegebedürftigkeit dann, wenn die Fähigkeiten zur selbstständigen
Lebensführung eingeschränkt sind. Menschen sind pflegebedürftig, wenn eine körperliche,
geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung die gewöhnlichen regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens einschränkt und das ständige
Angewiesensein auf persönliche Hilfe und Unterstützung besteht. Das vorrangige Ziel ist, die
Inanspruchnahme sozialrechtlicher Leistungen aus dem SGB XI zu begründen und eine
Einbeziehung weiterer Sozialleistungsbereiche zu verhindern. Die Art und Schwere der
Erkrankung spielt bei dieser Definition eine untergeordnete Rolle (Zintl-Wiegand & Krumm
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2003; Hasseler & Görres 2005). Die Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung waren
von Anfang an nicht bedarfsorientiert angelegt, sondern im häuslichen Bereich sollte
Familienpflege ergänzt und bei stationärer Langzeitpflege finanzielle Hilfen zur Entlastung
zur Verfügung gestellt werden. Die entsprechenden Messinstrumente des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) dienen vorwiegend der Feststellung der
Pflegebedürftigkeit im Sinne eines Ist-Zustandes der Defizite im
körperverrichtungsbezogenen Bereich und der Zuordnung zu einer Pflegestufe und weniger
zur Diagnose eines Hilfebedarfs. Damit wird hauptsächlich ein Teil der Pflegebedürftigkeit
ermittelt und andere dezidiert ausgeschlossen.
Nach pflegewissenschaftlicher Auffassung tritt Pflegebedürftigkeit dann ein, wenn
Menschen Beeinträchtigungen nicht selbst kompensieren können und Hilfe benötigen. Im
Unterschied zur Medizin werden die Folgen von Erkrankungen, Behinderungen und
Einschränkungen diagnostiziert. Es geht um die Frage, wie selbständig das Alltagsleben
gelebt und Gesundheit im Sinne der Förderung von Selbständigkeit unterstützt werden kann.
Pflegebedürftigkeit bildet somit zum einen Defizite wie eingeschränkte Selbstständigkeit und
verminderte Alltagskompetenzen der Menschen ab, die mit einem Verlust von physischer
und/oder psychischer Leistungskompetenz einhergehen. In diesem Sinne kann
Pflegebedürftigkeit als eine beeinträchtigte Autonomie bei der Lebensgestaltung betrachtet
werden, die eine Abhängigkeit von Hilfe bei der Gestaltung des Alltags bedingt. Zum
anderen schließt Pflegebedürftigkeit aus pflegewissenschaftlicher Sicht grundsätzlich die
Ressourcen der Betroffenen mit ein und die Frage, wie sie möglichst selbständig ihr Leben
führen können. Pflege ist dabei weniger Defizit kompensierend ausgerichtet, sondern
vielmehr Fähigkeiten unterstützend und fördernd. Eine besondere Bedeutung erhalten das
Verständnis von Gesundheit und Beeinträchtigung, der biografische Hintergrund sowie
Motivation, Copingstrategien, Gewohnheiten und Erwartungen der Betroffenen. Mit anderen
Worten: aus pflegewissenschaftlicher Sicht tritt Pflegebedürftigkeit dann ein, wenn Betroffene
Beeinträchtigungen nicht selbst kompensieren können und Hilfe benötigen. Dies bedeutet im
Umkehrschluss, wenn Beeinträchtigungen durch vorhandene Fähigkeiten ausgeglichen
werden können, besteht keine Pflegebedürftigkeit. Nach diesem Verständnis besteht eine
Wechselwirkung von Ressourcen und Einschränkungen. Im Rahmen des Pflegeprozesses
entspricht die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit der Identifizierung von Pflegeproblemen.
Auf diesen Grundlagen können Ziele definiert, Maßnahmen geplant sowie Bedarfe an Zeit,
Personal und Ressourcen abgeleitet werden (Bartholomeyczik 2002; Ströbel & Weidner
2003; Bartholomeyczik 2004; Hasseler & Görres 2005). Pflegerische Maßnahmen umfassen
sowohl körperbezogene Interventionen als auch Unterstützung kognitiver Prozesse, gezielte
Kommunikation und vor allem Beziehungsgestaltung, Hilfen bei der Tagesstrukturierung,
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Beratung, Schulung und Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen
(Bartholomeyczik 2005).
Desgleichen geht Pflegewissenschaft im Verständnis und in der Positionierung von
Begutachtungs- bzw. Assessmentinstrumenten von anderen Annahmen als andere
Fachdisziplinen aus. Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen des Pflegeprozesses im ersten
Schritt mit validierten Einschätzungsinstrumenten erhoben. Die Ergebnisse der Einschätzung
bilden die Basis für alle weiteren Planungen und pflegerischen Maßnahmen.
Pflegebedürftigkeit und pflegerische Hilfen werden dem pflegewissenschaftlichen
Verständnis stets im Gesamtkontext der Lebensführung und gesundheitlichen Versorgung
gesehen. Die pflegerische Versorgung und Betreuung orientiert sich an individuellen
körperlichen und psychischen Einschränkungen, Ressourcen, Bedürfnissen sowie
Krankheits- und Therapieverläufen. Professionelle Pflege steht stets in einer
Wechselwirkung zum Unterstützungspotenzial des sozialen Netzwerkes als auch zur
materiellen Umgebung der zu versorgenden Menschen (Schaeffer & Wingenfeld 2004).
Zusammenfassend kann formuliert werden: Pflegebedürftigkeit ist eine zentrale Kategorie im
pflegewissenschaftlichen Forschungskontext, etwa in Hinblick auf die Fragen, wer als
pflegebedürftig auch jenseits aller leistungsrechtlichen Ansprüche zu betrachten ist, welche
Kriterien vorliegen müssten, um von Pflegebedürftigkeit im bio-psycho-sozialen Sinne zu
sprechen, wie diese Kriterien zu überprüfen sind und welche versorgungspolitischen und
versorgungs- pflegerelevanten Konsequenzen hieraus abzuleiten sind. Zum Konstrukt
Pflegebedürftigkeit gehören aus pflegewissenschaftlicher Perspektive die aus den
Grundbedürfnissen abgeleiteten drei Charakteristika: (1) Die Anzahl pflegerelevanter
Aspekte menschlichen Lebens (z.B. Kommunikation, soziale Teilhabe) ist groß. (2)
Biographische und situative (z.B. umgebungsspezifische, soziokulturelle und
gesellschaftliche) Faktoren sind zu berücksichtigen. (3) Das sozialunterstützende Netzwerk
wird bei Erfassung und Analyse der individuellen Pflegebedürftigkeit einbezogen (Werner
2004:56f.).
Fazit: Eingeschränkte Reichweite der einzelnen Begriffe und Notwendigkeit einer
Erweiterung
In der Zusammenschau wird deutlich, dass der Begriff der Pflegebedürftigkeit sehr
vielschichtig ist und abhängig von der fachwissenschaftlichen Perspektive unterschiedliche
Wesensgehalte setzen kann. Es ist inzwischen Konsens, dass der bisherige
Pflegebedürftigkeitsbegriff im SGB XI, der eher vorwiegend somatisch und defizitorientiert
ist, erheblich erweitert werden muss, wenn auch psychosoziale Bedarfe stärker
Berücksichtigung finden sollen. Der oben skizzierte Vergleich des Begriffes in den
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unterschiedlichen Fachdisziplinen verdeutlicht, dass der Begriff der Pflegebedürftigkeit nach
SGB XI sowohl pflegepraktisch als auch pflegewissenschaftlich sowie gerontologisch relativ
eingeschränkt ist. Er reduziert angesichts der durch das Gesetz definierten Verrichtungen
des täglichen Lebens die Leistungen und die hier zu überprüfenden Kompetenzen auf die
Bereiche Körperpflege, Mobilität, Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung. Diese
restriktive Handhabung führt dazu, dass u.a. Personen unter pflegewissenschaftlichen
Gesichtspunkten auch als pflegebedürftig definiert werden müssten (z.B. Menschen mit
psychischen und kognitiven Einstränkungen wie Demenzkranke und geistig Behinderte)
keine Berücksichtigung zu mindestens im Anfangsstadium ihrer Erkrankung finden. Der
bisherige Begriff lässt außer Acht, dass Pflegebedürftigkeit ein individuelles Merkmal von
Menschen darstellt. Menschen mit Pflegebedürftigkeit haben in erster Linie das Bedürfnis,
die Selbstbestimmung zu erhalten, trotz eingeschränkter Selbstpflegedefizite (Behrens &
Zimmermann 2006:168). Dies setzt voraus, dass künftig bei einer pflegerischen Versorgung
Aspekte wie individuelle Autonomie und gewünschte Teilhabe am sozialen Leben
berücksichtigt werden. Eine qualitativ hochwertige pflegerische Versorgung muss somit
versuchen mittels standardisierter Ansätze (externe Evidenz) auch die individuellen
Bedürfnisse der pflegebedürftigen Menschen (interne Evidenz) zu berücksichtigen. Dazu
gehören der vermehrte Hilfe- und Unterstützungsbedarf, Kommunikation,
Partizipationsbedürfnis, Teilhabe am sozialen Leben sowie spezielle Pflegemaßnahmen
(Behrens & Zimmermann 2006; Zintl-Wiegand & Krumm 2003; Böhler et al. 2006). Dafür
bedarf es eines Mess- bzw. Begutachtungsinstrumentes zur Feststellung eines Pflege- und
Hilfebedarfs, das die die Gesamtsituation der Betroffenen und seiner Familie, Präventions-
und Rehabilitationspotenziale, Kommunikation, soziale Betreuung, Anleitung und Steuerung
des Versorgungsmanagements, Hilfsmittelbedarfe, Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen
und Unterstützung bei vorhanden sein von physischen, psychischen und kognitiven
Beeinträchtigungen bzw. selbstständigkeitsfördernder Pflege bis hin zur
selbstverantwortlichen Wahrnehmung der Behandlungspflege stärker erfasst, berücksichtigt
und in den Vordergrund stellt. Es sollte stärker Gesamtsituation pflegebedürftiger Menschen
erfassen und ihn im Kontext eines Hilfemixes verorten. Dabei sind auch die Möglichkeit von
personenbezogenen Budgets, integrierte Versorgung, Entlassungs- und
Überleitungsmanagement, Pflegesprechstunden nach niederländischem Prinzip, einer
stärkeren Integration bürgerschaftlichen Engagements und Förderung von
Selbsthilfepotenzialen ebenso wie präventive und rehabilitative Verfahren zu
berücksichtigen, damit das häusliche Pflegepotenzial flankierend optimal unterstützt werden
kann.
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An die Entwicklung eines Messinstrumentes bzw. Begutachtungsverfahrens müssen
Anforderungen gestellt werden. Es sollte sich zukünftig stärker auf pflegewissenschaftlich
fundierte und aus evidenzbasierten Studien und Erkenntnissen stützen. Aufgrund der
Komplexität pflegerischer Situationen und daraus abzuleitender Zielen, Maßnahmen und
Interventionen ist in Frage zu stellen, ob ein einzelnes Begutachtungsinstrument im Rahmen
des SGB XI umfassend Pflegebedürftigkeit, Fähigkeitsstörungen und Ressourcen erfassen
und eine Grundlage für eine zielorientierte Planung und Durchführung von Pflege darstellen
kann. Vorstellbar ist vielmehr, dass ein neues alternatives Begutachtungsinstrument als
Screeninginstrument eingesetzt wird, um basierend auf den Ergebnissen der Begutachtung
bei Bedarf mit Hilfe differenzierter Assessmentinstrumente die Pflegebedarfe zu eruieren.
Abhängig von den Ergebnissen der Begutachtung könnten geeignete und validierte
Assessmentinstrumente für definierte Items wie Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Mobilität,
Copingstrategien u. Ä. eingesetzt werden, um daraus professionelles pflegerisches Handeln
abzuleiten. Auf diese Weise könnte zum einen eine Verschränkung des alternativen
Begutachtungsverfahrens im Sinne des SGB XI und der pflegefachlichen Einschätzung im
Rahmen des Pflegeprozesses erfolgen. Zum anderen könnten auf einer professionell-
fachlichen Basis Ziele, Maßnahmen und Interventionen entwickelt und eine sachgerechte
Delegation von Aufgaben und Verantwortlichkeiten an Angehörige, Pflegepersonen,
Haushaltshilfen, Ehrenamtlichen u. A. erfolgen.
Literatur
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außerstationären Bereich. In: Schaeffer, D. & Ewers, M. (Hrsg.): Ambulant vor stationär.
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217.
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Behrens, J. & Zimmermann, M. (2006): Das Bedürfnis nach Selbstbestimmung bei
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Bericht der Enquete-Kommission des Landtags Nordrhein-Westfalen. (2005): Situation
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Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. (2002): Vierter Bericht
zur Lage der älteren Generation. Berlin.
Hasseler, M. & Görres, S. (2005): Was Pflegebedürftige wirklich brauchen. Berliner
Schriften, Reihe Pflegebibliothek. Schlütersche: Hannover.
Hofemann, K. & Naegele, G. (2000): Sozialpolitische Rahmenbedingungen: Die soziale
Absicherung bei Pflegebedürftigkeit. In: Rennen-Allhoff, B. & Schaefer, D. (Hrsg.): Handbuch
Pflegewissenschaft. Weinheim, München. Juventa Verlag. S. 217-242.
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Schaeffer, D. & Winfenfeld, K. (2004): Pflegerische Versorgung alter Menschen. In: Kruse,
A. & Martin, M. (Hrsg.): Enzyklopädie der Gerontologie. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle.
Hans Huber Verlag. S. 477-490.
Ströbel, A. & Weidner, F. (2003): Ansätze zur Pflegeprävention. Rahmenbedingungen und
Analysen von Modellprojekten zur Vorbeugung von Pflegebedürftigkeit. Hannover.
Schlütersche Verlagsgesellschaft.
Werner, B. (2004): Der Begriff der Pflegebedürftigkeit im Kontext der Medizin und der
Pflegewissenschaft. In: Brandenburg, H. (Hrsg.), Kooperation und Kommunikation in der
Pflege. Ein praktischer Ratgeber für Pflegeberufe. Hannover: Schlütersche
Verlagsgesellschaft. S. 33-82.
Wingenfeld, K. (2000): Pflegebedürftigkeit, Pflegebedarf und pflegerische Leistungen. In:
Rennen-Althoff, B. & Schaeffer, D. (Hrsg.): Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim,
München. Juventa Verlag. S. 339-361.
Zintl-Wiegand, A. & Krumm, B. (2003): Werden Demenzkranke bei der Feststellung der
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz benachteiligt? Die Erfassung von
kognitiven Einschränkungen im Pflegegutachten (MDK) und mit standardisierten
Instrumenten. Nervenarzt. Heft 7. S. 571-580.
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