Behandlung bipolarer Erkrankungen

mediziner

Behandlung bipolarer Erkrankungen

BI p o l a r e er k r a n k u n g e n

Behandlung bipolarer Erkrankungen

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk

20 1/2012

Einleitung

Eine genaue Anamnese reicht in der

Regelung nicht aus, um eine bipolare Erkrankung

zu diagnostizieren, besonders

dann, wenn hypomanische oder blande

manische Episoden subklinisch blieben.

Es empfehlt sich möglichst immer eine

Fremdanamnese hinzuzuziehen, denn besonders

häufig werden bipolar II Störungen

nicht erfasst. Die Behandlung depressiver

Patienten mit bipolaren Störungen

unterscheidet sich erheblich von unipolaren

Patienten. Das hat sich in den letzten

Jahren eindeutig gezeigt. Für die Behandlung

von depressiven Episoden wird aktuell

deutlicher, dass klassische und neure

Antidepressiva häufig nicht wirksam sind.

Darüber hinaus ist die Switch-Frequenz

in Manien nicht zu vernachlässigen. Unter

den neueren Antidepressiva ist die

Switch-Frequenz von Venlafaxin mit 20%

am höchsten. Das aktuelle amerikanische

Behandlungsschema von bipolaren Depression

(„Texas-Schema“) empfiehlt als

Medikament der ersten Wahl Lamotrigen

bzw. Lithium, auch in Kombination, an

zweiter Stelle einen Behandlungsversuch

mit Quetiapin und wenn diese Substanzen

nicht zur Besserung führen, einen Behandlungsversuch

mit SSRI wie Sertralin

oder Bupropion. Vor allem Bupropion

hat sich als wirksame Substanz bewährt.

Neuere Untersuchungen bestätigen

die Beobachtungen Kraepelins, dass bei

bipolaren Patienten nach depressiven

Episoden manische und nach manischen

Episoden depressive Episoden folgen.

Das hat für die Behandlung dieser Patientengruppe

eine hohe Relevanz. Wurde ein

Patient wegen einer Manie z.B. mit einem

Neuroleptikum behandelt, so sollte dies

insgesamt nur 4 bis 6 Monate beibehalten

und dann wieder abgesetzt werden und

parallel mit einem Phasenpropylaktikum

begonnen werden.

Nach wie vor, auch in aktuelleren Studien

nachhaltig belegt, ist Lithium bei bipolaren

Störungen das Mittel der ersten

Wahl. Lithium zeigt eine deutlich ausgeprägte

antimanische Wirkung (Adjustierung

des Lithiumspiegels auf 0,9 -1, 2

mmol/l) und eine geringer ausgeprägte

antidepressive Wirkung. Die größte Bedeutung

hat Lithium als Phasenprophylaktikum.

Aktuelle Untersuchungsergebnisse

betonen vor allem den Aspekt der

Zyklizität, so dass auch häufig rezidivierende

Depressionen prophylaktisch mit

Lithium behandelt werden sollten. Unbestreitbar

ist Lithium lebensrettend, weil

diese Substanz, immer wieder belegt, antisuizidal

ist. Lithium kann auch bei älteren

Menschen eingesetzt werden, da Lithium

auch eine protektive Eigenschaft gegen

die Alzheimer Erkrankung aufweist.

Valproinsäure ist nachweislich antimanisch

wirksam, hat aber in entsprechenden

Langzeitstudien wohl keine nachhaltige

rezidivprophylaktische Wirkung

gegen depressive Episoden. Lamotrigen

ist eindeutig rezidivprophylaktisch gegen

depressive Episoden wirksam aber nicht

ausreichend gegen manische.

Aus den zitierten Ergebnissen folgt

z.B., dass eine Rezidivprophylaxe erfolgreich

gegen beide Pole dieser Erkrankung

durch eine Kombination von Lamotrigen

und Lithium durchgeführt werden kann.

Die Lithiumspiegel können bei dieser

Kombination so Frederik Goodwin bei

0,4 mmol/l einjustiert werden.

In den letzten Jahren sind insbesondere

die Neuroleptika der zweiten Generation

in das Blickfeld der Behandlung vor allem

von Manien gerückt. Olanzapin, Risperidon,

Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol

und seit kurzem zugelassenen Asenapin

sind antimanisch wirksam. Wurde eine

Manie erfolgreich mit Olanzapin behandelt,

schützt diese Substanz aber nicht

ausreichend vor einer Depression. Die

von Thohen et al. (2002) publizierten Daten

zur Rezidivprophylaxe von Olanzapin

umfassen lediglich einen Zeitraum von

einem Jahr und sind daher wenig aussagekräftig,

weil die rezidivprophylaktisch

Wirksamkeit frühestens nach 18 Monaten

beurteilt werden kann.

besondere behandlungsherausforderungen

rapid cyclying

Treten mindestens 4 Krankheitsphasen

pro Jahr auf, wird von Rapid cycling gesprochen.

Hier ist es sehr wichtig zu bedenken,

dass die Gefahr durch ein eingenommenes

Medikament ein Switch von

einem in den anderen Pol der Erkrankung

begünstigt werden kann. Neben

hormonellen Erkrankungen wie einer

Hyperthyreose kann auch die Einnahme

von Antidepressiva den Eintrittt von Rapid

cycling begünstigen. Eine Monotherapie

mit Valproat oder Olanzepin bzw. eine

Kombination von Lithium und Valproat,

sowie in speziellen Fällen auch eine Elektrokrampftherapie

sind wirksam.

bipolare Mischzustände

Mischzustände finden sich bei etwa

40 % aller akuten bipolaren Patienten.

In der Regel handelt es sich um eine

schwere Symptomatik und auf Grund der

Komplexität gemischte Episoden müssen

diese Patienten meist auf einer akut-psychiatrischen

Station behandelt werden.


Die Pharmakotherapie muss schnell wirken,

gleichzeitig depressive und manische

Symptome bessern, antipsychotisch

wirksam sein, Angst und Unruhe, Stimmungsinstabilität

und erhöhte Suizidalität

erfolgreich bekämpfen. Die aktuelle

Datenlage zeigt, dass Olanzapin als Mittel

der ersten Wahl eingesetzt werden kann.

Ebenso ist die Valproinsäure als ein add

on mit Olanzapin zu empfehlen. Häufig

ist auch der Einsatz von Benzodiazepinen

teilweise in hohen Dosierungen notwendig.

Sollten die depressiven Anteile

nicht ausreichend gut behandelt werden,

mit einer Kombination zum Beispiel aus

Valproinsäure mit Olanzapin kann auch

die Verordnung eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers

oder von Lamotrigen

sinnvoll sein

Psychotische Manie

Die Forschungslage für die Behandlung

der psychotischen ist dürftig. Für die Wirksamkeit

von Risperidon und Olanzapin

gibt es Belege. Valproinsäure ist für diese

Indikation ebenfalls zu empfehlen.

behandlung hochakuter Manien –

notfallsituationen

Hier zeigt sich, dass die Neuroleptika

Risperidon, Olanzapin und Quetiapin, bei

Verweigerung der oralen Einnahme auch

intramuskulär und/oder in Kombination

mit Benzodiazepinen, letztere aber nicht

als Monotherapie, erfolgreich angewendet

werden können

Schwangerschaft

In der Regel sollte eine phasenprophylaktische

Medikation im ersten Trimenon

vorsichtig reduziert bzw. abgesetzt werden.

Neuere Studienergebnisse zeigen,

dass das Wiederansetzen von Lithium im

zweiten Trimenon kein erhöhtes teratogenes

Risiko für die Ebstein-Anomalie

beinhaltet. Das gilt nicht für Carbamazepin

oder Valproinsäure, die ein erheblich

höheres teratogenes Risiko haben.

Die Postpartum-Phase stellt ein erheblich

erhöhtes Risiko für ein Rezidiv dar.

Ist eine Patientin auf Lithium eingestellt,

muß die Embryotoxizität von Lithium

beachtet werden. Das Absetzen von Lithium

erhöht erheblich das Risiko für

eine manische Phase, so dass eine Weiterführung

mit sehr niedrigem Lithiumspiegel

(0,3 mmol/L) überlegt werden kann,

weil dann die embryotoxische Wirkung

zu vernachlässigen ist. Das teratogene Risiko

für typische, atypische Neuroleptika

SSRI und andere Antidepressiva ist gering.Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-An-

omalien wurden für Lamotrigen-Behandlung

im ersten Schwangerschaftstrimenon

beschrieben.

Alle Substanzen gehen in unterschiedlichem

Ausmaß in die Muttermilch über.

Lethargie und Hypotonie beim Neugeborenen

von stillenden Frauen mit einer

Lithiumprophylaxe werden beschrieben.

Vorsichtige Reduktion des Blutspiegels

ist prophylaktisch zu überlegen. Vorsicht

ist beim Einsatz von Lamotrigen und

Carbamezepin angezeigt. Der Anteil

von Valproinsäure in der Muttermilch ist

sehr gering. Das Für-und –Wieder eines

frühzeitigen Abstillens muss individuell

vor dem Hintergrund des Wiedererkrankungsrisikos

zusammen mit der Mutter

bewertet und entschieden werden.

rezidivprophylaxe

Wesentliche Risikofaktoren für ein

Rezidiv sind neben Substanzmissbrauch,

stimmungsinkongruente Wahninhalte

und eine positive Anamnese hinsichtlich

schizoaffektiver Störung mit manischen

Symptomen. Verschiedene andere Untersuchungen

zeigen einen Zusammenhang

zwischen Rezidivhäufigkeit und einer höheren

Anzahl von Episoden in der Vorgeschichte

sowie einer verminderten Ansprechrate

auf die Vorbehandlung bzw.

längerer Klinikaufenthalte hin.

Die kanadischen Leitlinien zur Behandlung

bipolarer Störungen empfehlen

eine frühzeitige Prophylaxe schon nach

der ersten Krankheitsepisode.

Die Compliance ist zentraler Dreh- und

Angelpunkt einer erfolgreichen langfristigen

Prophylaxe und erfordert eine gute

und langfristig ausgelegte Arzt- Patienten

-Beziehung über lange Zeit. In der Regel

müssen auch Angehörige einbezogen

werden. Insbesondere ungünstige Persönlichkeitseigenschaften

wie komorbide

Persönlichkeitsstörungen und Krankheitsuneinsicht

behindern die Behandlung

Wirksam sind in der Langzeitprophylaxe

Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure.

Lamotrigen und Olanzapin. Lithium ist

besonders wirksam bei typischen Bipolar

I Störungen und geringer Komorbidität.

Carbamazepin hat auf Grund seiner Nebenwirkungen

und Interaktion mit anderen

Medikamenten an Bedeutung in der

Prophylaxe verloren.

Den Ergebnissen aktueller Studien

nach stellt Lamotrigen vor allen gegen

den depressive Episoden eine deutliche

wirksame Substanz dar. Valproinsäure

BI p o l a r e er k r a n k u n g e n

ist ebenfalls zur Prophylaxe zugelassen.

Olanzapin ist besonders bei Patientin mit

vorwiegend manischen Episoden besonders

in der Prophylaxe geeignet zu sein.

Auf Grund der Beobachtung, dass Bipolar

II Störungen im Langzeitverlauf

vor allem depressive Episoden zeigen,

liegt die Rezidivprophylaxe auf der Verhinderung

der depressiven Symptomatik,

hier sind es Lithium und Lamitrogen als

Medikamente der ersten Wahl für Langzeittherapie.

Als Strategie der ersten Wahl für die

Langzeittherapie von Rapid cycling empfiehlt

sich Lithium und Valproinsäure, in

zweiter Linie eine Kombination von Lamotrigen

mit einer dieser beiden Substanzen

(Tabelle 1).

Tabelle 1

Medikamentöse Prophylaxe

• Lithium: 0,5 mmol/l antidepressiv; 0,8

mmol/l: antimanisch (Severus et al., 2005)

• Kombinationsbehandlung

häufig notwendig

• Lithium+ Lamotrigen: antidepressiv +

antimanisch (Ghaemi et al., 2006)

• Olanzapin + Lithium bzw. Olanzapin +

Valproinsäure: antimanisch +

antidepressiv (Tohen et al., 2004)

Neben der medikamentösen Behandlung

hat sich gezeigt, dass Psychoedukation

bei bipolaren Störungen sinnvoll ist.

Die zentralen Ziele sind hierbei die Verbesserung

der Compliance, die Identifikation

von Frühsymptomen eines Rückfalls

sowie die Erarbeitung von Bewältigungsstrategien

bei Restsymptomen und Suizidalität.

resümee

Zusammenfassend kann gesagt werden,

dass die psychopharmakologische

Behandlung bei bipolaren Störungen im

Vordergrund steht. Die Behandlung mit

Lithium ist nachwievor ein bedeutsamer

Behandlungspfeiler. Lamotrigen hat sich

in den letzten Jahren als eine wichtige Substanz

in der Rezidivprophylaxe bipolarer

Depressionen etabliert. Die Neuroleptika

der zweiten Generation in das Blickfeld

der Behandlung vor allem von Manien

gerückt aber auch in der Prophylaxe.

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk

Ärztlicher Direktor der Fachklinik

Hofheim GmbH

Kurhausstr. 33, D-65719 Hofheim

Tel.: +49 6192 291-1400, Fax DW 1402

svolk@kliniken-mtk.de

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