Behandlung bipolarer Erkrankungen

Die Pharmakotherapie muss schnell wirken,
gleichzeitig depressive und manische
Symptome bessern, antipsychotisch
wirksam sein, Angst und Unruhe, Stimmungsinstabilität
und erhöhte Suizidalität
erfolgreich bekämpfen. Die aktuelle
Datenlage zeigt, dass Olanzapin als Mittel
der ersten Wahl eingesetzt werden kann.
Ebenso ist die Valproinsäure als ein add
on mit Olanzapin zu empfehlen. Häufig
ist auch der Einsatz von Benzodiazepinen
teilweise in hohen Dosierungen notwendig.
Sollten die depressiven Anteile
nicht ausreichend gut behandelt werden,
mit einer Kombination zum Beispiel aus
Valproinsäure mit Olanzapin kann auch
die Verordnung eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers
oder von Lamotrigen
sinnvoll sein
Psychotische Manie
Die Forschungslage für die Behandlung
der psychotischen ist dürftig. Für die Wirksamkeit
von Risperidon und Olanzapin
gibt es Belege. Valproinsäure ist für diese
Indikation ebenfalls zu empfehlen.
behandlung hochakuter Manien –
notfallsituationen
Hier zeigt sich, dass die Neuroleptika
Risperidon, Olanzapin und Quetiapin, bei
Verweigerung der oralen Einnahme auch
intramuskulär und/oder in Kombination
mit Benzodiazepinen, letztere aber nicht
als Monotherapie, erfolgreich angewendet
werden können
Schwangerschaft
In der Regel sollte eine phasenprophylaktische
Medikation im ersten Trimenon
vorsichtig reduziert bzw. abgesetzt werden.
Neuere Studienergebnisse zeigen,
dass das Wiederansetzen von Lithium im
zweiten Trimenon kein erhöhtes teratogenes
Risiko für die Ebstein-Anomalie
beinhaltet. Das gilt nicht für Carbamazepin
oder Valproinsäure, die ein erheblich
höheres teratogenes Risiko haben.
Die Postpartum-Phase stellt ein erheblich
erhöhtes Risiko für ein Rezidiv dar.
Ist eine Patientin auf Lithium eingestellt,
muß die Embryotoxizität von Lithium
beachtet werden. Das Absetzen von Lithium
erhöht erheblich das Risiko für
eine manische Phase, so dass eine Weiterführung
mit sehr niedrigem Lithiumspiegel
(0,3 mmol/L) überlegt werden kann,
weil dann die embryotoxische Wirkung
zu vernachlässigen ist. Das teratogene Risiko
für typische, atypische Neuroleptika
SSRI und andere Antidepressiva ist gering.Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-An-
omalien wurden für Lamotrigen-Behandlung
im ersten Schwangerschaftstrimenon
beschrieben.
Alle Substanzen gehen in unterschiedlichem
Ausmaß in die Muttermilch über.
Lethargie und Hypotonie beim Neugeborenen
von stillenden Frauen mit einer
Lithiumprophylaxe werden beschrieben.
Vorsichtige Reduktion des Blutspiegels
ist prophylaktisch zu überlegen. Vorsicht
ist beim Einsatz von Lamotrigen und
Carbamezepin angezeigt. Der Anteil
von Valproinsäure in der Muttermilch ist
sehr gering. Das Für-und –Wieder eines
frühzeitigen Abstillens muss individuell
vor dem Hintergrund des Wiedererkrankungsrisikos
zusammen mit der Mutter
bewertet und entschieden werden.
rezidivprophylaxe
Wesentliche Risikofaktoren für ein
Rezidiv sind neben Substanzmissbrauch,
stimmungsinkongruente Wahninhalte
und eine positive Anamnese hinsichtlich
schizoaffektiver Störung mit manischen
Symptomen. Verschiedene andere Untersuchungen
zeigen einen Zusammenhang
zwischen Rezidivhäufigkeit und einer höheren
Anzahl von Episoden in der Vorgeschichte
sowie einer verminderten Ansprechrate
auf die Vorbehandlung bzw.
längerer Klinikaufenthalte hin.
Die kanadischen Leitlinien zur Behandlung
bipolarer Störungen empfehlen
eine frühzeitige Prophylaxe schon nach
der ersten Krankheitsepisode.
Die Compliance ist zentraler Dreh- und
Angelpunkt einer erfolgreichen langfristigen
Prophylaxe und erfordert eine gute
und langfristig ausgelegte Arzt- Patienten
-Beziehung über lange Zeit. In der Regel
müssen auch Angehörige einbezogen
werden. Insbesondere ungünstige Persönlichkeitseigenschaften
wie komorbide
Persönlichkeitsstörungen und Krankheitsuneinsicht
behindern die Behandlung
Wirksam sind in der Langzeitprophylaxe
Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure.
Lamotrigen und Olanzapin. Lithium ist
besonders wirksam bei typischen Bipolar
I Störungen und geringer Komorbidität.
Carbamazepin hat auf Grund seiner Nebenwirkungen
und Interaktion mit anderen
Medikamenten an Bedeutung in der
Prophylaxe verloren.
Den Ergebnissen aktueller Studien
nach stellt Lamotrigen vor allen gegen
den depressive Episoden eine deutliche
wirksame Substanz dar. Valproinsäure
BI p o l a r e er k r a n k u n g e n
ist ebenfalls zur Prophylaxe zugelassen.
Olanzapin ist besonders bei Patientin mit
vorwiegend manischen Episoden besonders
in der Prophylaxe geeignet zu sein.
Auf Grund der Beobachtung, dass Bipolar
II Störungen im Langzeitverlauf
vor allem depressive Episoden zeigen,
liegt die Rezidivprophylaxe auf der Verhinderung
der depressiven Symptomatik,
hier sind es Lithium und Lamitrogen als
Medikamente der ersten Wahl für Langzeittherapie.
Als Strategie der ersten Wahl für die
Langzeittherapie von Rapid cycling empfiehlt
sich Lithium und Valproinsäure, in
zweiter Linie eine Kombination von Lamotrigen
mit einer dieser beiden Substanzen
(Tabelle 1).
Tabelle 1
Medikamentöse Prophylaxe
• Lithium: 0,5 mmol/l antidepressiv; 0,8
mmol/l: antimanisch (Severus et al., 2005)
• Kombinationsbehandlung
häufig notwendig
• Lithium+ Lamotrigen: antidepressiv +
antimanisch (Ghaemi et al., 2006)
• Olanzapin + Lithium bzw. Olanzapin +
Valproinsäure: antimanisch +
antidepressiv (Tohen et al., 2004)
Neben der medikamentösen Behandlung
hat sich gezeigt, dass Psychoedukation
bei bipolaren Störungen sinnvoll ist.
Die zentralen Ziele sind hierbei die Verbesserung
der Compliance, die Identifikation
von Frühsymptomen eines Rückfalls
sowie die Erarbeitung von Bewältigungsstrategien
bei Restsymptomen und Suizidalität.
resümee
Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass die psychopharmakologische
Behandlung bei bipolaren Störungen im
Vordergrund steht. Die Behandlung mit
Lithium ist nachwievor ein bedeutsamer
Behandlungspfeiler. Lamotrigen hat sich
in den letzten Jahren als eine wichtige Substanz
in der Rezidivprophylaxe bipolarer
Depressionen etabliert. Die Neuroleptika
der zweiten Generation in das Blickfeld
der Behandlung vor allem von Manien
gerückt aber auch in der Prophylaxe.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk
Ärztlicher Direktor der Fachklinik
Hofheim GmbH
Kurhausstr. 33, D-65719 Hofheim
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svolk@kliniken-mtk.de
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