Antrag auf Standardunfallversicherung mit Comfortschutz

KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG
Heidenkampsweg 102, 20097 Hamburg
Stand 01.01.2013
Antrag auf
> Standard-Unfallversicherung nach
Pauschalangebot mit Comfortschutz

Antrag auf Standard-Unfallversicherung KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG
mit Comfortschutz Heidenkampsweg 102 - D-20097 Hamburg - 040/23606-5836
□ Neuantrag □ Ersatzantrag für die Unfallversicherung Nr.
Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer)
Zutreffende Ziffern/Buchstaben bitte in die entsprechenden Datenfelder eintragen.
FD-Nr. Agentur-Nr. BG
Name, Vorname, Titel/Firma Anrede
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Ort Postfach
Telefon (Vorwahl/Anschluss) privat* Telefax (Vorwahl/Anschluss) privat* Geburtsdatum Nationalität
Versicherungsdauer (Beginn und Ablauf)
12.00 Uhr 1 Jahr 12.00 Uhr
Antragsdatum Versicherungsbeginn Laufzeit Versicherungsablauf
Bei einer Vertragsdauer von mindestens einem Jahr verlängert der Vertrag von Jahr zu Jahr, wenn nicht drei Monate vor dem Ablauf
des jeweiligen Versicherungsjahres der anderen Vertragspartei eine schriftliche Kündigung zugegangen ist.
Bedingungsübersicht
Es gelten die nachfolgenden Bedingungen:
- UV 200 Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2008)
- UV 202 Besondere Bedingungen für die Unfallversicherung mit Comfortschutz
- UV 310 Besondere Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel von 350%
Versicherungsleistungen und Beitrag
Versichert werden Personen der Gefahrengruppen A, B und K bis zum Eintrittsalter 64 (Geburtsjahrmethode).
Versicherungsleistungen in EUR Pauschalangebot Pauschalangebot Pauschalangebot
1 2 3 4 5 6
Grundsumme bei Invalidität
50.000,- 50.000,- 100.000,- 100.000,- 150.000,- 150.000,-
Leistung bei Vollinvalidität
175.000,- 175.000,- 350.000,- 350.000,- 525.000,- 525.000,-
Unfalltod
10.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,-
Krankenhaustagegeld mit
Krankenhaustagegeld Plus
./.
./.
20,-
20,-
30,- 30,-
Einschluss einer Unfall-Rente -monatlich-
Jahresnettobeitrag in EUR
./. 100,- ./. 100,- ./. 100,-
- ohne körperlicher Berufstätigkeit (GG A) 73,00 82,00 155,00 164,00 230,00 239,00
- mit körperlicher Berufstätigkeit (GG B) 89,00 101,00 190,00 202,00 280,00 292,00
- Kinder unter 18 Jahre (GG K)
50,00 58,80 100,00 108,80 150,00 158,80
Name
Vorname
Geburtsdatum
Berufstätigkeit
Pauschalangebot
Zu versichernde Person(en)
1. 2. 3. 4.
Angaben zur Gesundheit
Falls Sie gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchten, so können
Sie diese gegenüber dem Vorstand unmittelbar durch eingeschriebenen Brief nachholen.
Diese Mitteilung muss innerhalb einer Frist von einer Woche seit Antragstellung erfolgen.
1. Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Unfall erlitten, der eine ärztliche Behandlung
Person 1 Person 2 Person 3
erforderlich gemacht hat?
2. Bestehen oder bestanden bei der zu versichernden Person in den letzten 5 Jahren
folgende Krankheiten oder Gesundheitsstörungen:
ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □
a) Krebs- oder Tumorerkrankung? ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □
b) Leukämie oder Bluterkrankungen?
c) Knochenerkrankungen oder Muskelschwund?
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
d) Herzinfarkt oder Schlaganfall?
e) Erkrankungen des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose,
Lähmungen, Parkinson-Erkrankung, Wasserkopf, Down-Syndrom)?
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
ja □ nein □
f) Erkrankungen der Psyche (z.B. Depressionen, Hyperaktivität, Demenz/Alzheimer,
Psychosen, Schizophrenie, Borderline-Syndrom, Autismus)?
ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □
3. Wurde eine Pflegestufe, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), eine Schwerbehinderung
(GdB) anerkannt oder beantragt oder wurde ein Betreuer bestellt? Bitte geben
Sie die der Feststellung zugrunde liegenden gesundheitlichen/körperlichen Beeinträchtigungen
an.
ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein □

Ergänzende Angaben zu den mit „ja“ beantworteten Fragen:
zu zu Art der Krankheit, Gesundheitsstörung, Funktionsbeeinträchtigung, Befund, Pflegestufe Behandlung abgeschlossen?
Pers. Frage
□ ja, seit □ nein
Beiträge und wie sie gezahlt werden
Einzugser- Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf die KRAVAG-SACH die Gesamtbeitrag in EUR
mächtigung Beiträge von folgendem Konto einzuziehen:
Betrag lt. Zahlungsweise
□ ja □ nein Konto-Nummer Bankleitzahl
+ Vers.-Steuer %
Bank/Ort Name des Kontoinhabers --------------------------------------------------------------
Gesamtbeitrag EUR
Art der Beitrags- □ jährlich □ mit monatlicher Abbuchung Ab einem Jahresnettobeitrag von 180 EUR
zahlung □ halbjährlich (3% Zuschlag) ohne Zuschlag verzichten wir auf die Erhebung des Zuschla-
□ vierteljährlich (5% Zuschlag) □ monatlich (8% Zuschlag) ges für die unterjährige Zahlungsweise.
Angaben zur Vorversicherung
Vorversicherung Besteht oder bestand bei der KRAVAG-SACH oder einer anderen Gesellschaft eine
Unfallversicherung oder wurde eine solche beantragt?
□ nein □ ja, und zwar bei
Gesellschaft Versicherungsscheinnummer gekündigt von
Hinweise auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die
korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des
Versicherungsvertrags. Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können,
den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abzuschließen. Anzugeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine
geringe Bedeutung haben. Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie
verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die
Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können
wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei
Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch zu anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen
Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrages werden. Ist die Anzeigepflichtverletzung von Ihnen nicht zu vertreten, können wir
verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden.
Treten wir nach dem Eintritt eines Versicherungsfalles zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht
weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich
ist. Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht. Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand
können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten. Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht
angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten.
Die Beiträge stehen uns bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung zu.
Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere
wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrages geholfen hat.
Wichtige Hinweise / Unterschriften
Sie haben ein Widerrufsrecht von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins. Im Versicherungsschein erhalten Sie eine
Belehrung über das Widerrufsrecht und über die Rechtsfolgen eines Widerrufs.
Liegt der Versicherungsbeginn vor Ablauf der zweiwöchigen Widerrufsfrist, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz
mit dem Versicherungsbeginn einsetzt (wenn dies nicht gewünscht wird, bitte streichen).
Wichtiger Bestandteil Ihres Vertrages ist die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Schwei-
gepflichtentbindungserklärung. Den vollständigen Text der Einwilligung und Schweigepflichtentbindungserklärung finden Sie auf
der Rückseite dieses Antrages. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie uns Ihr Einverständnis dazu.
Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) - bei Antragstellern bis 17 Jahre zusätzlich die gesetzlichen Vertreter
1. zu versichernde Person 2. zu versichernde Person 3. zu versichernde Person 4. Zu versichernde Person
(Bei Kindern bis 15 Jahre Unterschrift der gesetzlichen Vertreter)
Ort, Datum Unterschrift Vermittler
Empfangsbestätigung
□ Ich bestätige, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags die folgenden Unterlagen erhalten zu haben:
- Kundenbroschüre zur Unfallversicherung der KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG
- Informationen nach § 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV)
Die Unterlagen wurden mir vom Vermittler wie folgt übergeben:
□ als gedrucktes Heft □ als pdf-Datei per E-Mail mit der Versionsnummer
- Produktinformationsblatt nach §4 VVG-InfoV
- Beratungsprotokoll / Verzichtserklärung
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
(bei Minderjährigen ist die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich)
□ Ich habe eine Zustimmungserklärung abgegeben und eine Durchschrift des Versicherungsantrags erhalten.

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden
Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag
und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG (im folgenden
KRAVAG-SACH genannt) daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en).
Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigt die KRAVAG-SACH ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach
§ 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.B. den Beitragseinzug weiterleiten
zu dürfen.
Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres
Versicherungsvertrages in der KRAVAG-SACH unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, ist der Abschluss der Unfallversicherung nicht möglich.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
- durch die KRAVAG-SACH selbst (unter 1.),
- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der KRAVAG-SACH (unter 2.), und
- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen
und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die KRAVAG-SACH
Ich willige ein, dass die KRAVAG-SACH die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt,
soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an Stellen außerhalb der KRAVAG-SACH
Die KRAVAG-SACH verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit.
2.1 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die KRAVAG-SACH führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel den Beitragseinzug, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer
Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten
Daten weitergegeben, benötigt die KRAVAG-SACH Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die KRAVAG-SACH führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für
die KRAVAG-SACH erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligung
angefügt. Eine aktuelle Liste kann im Internet unter www.kravag.de eingesehen oder bei der KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs
VaG. Heidenkampsweg 102. 20097 Hamburg angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der
Liste genannten Stellen benötigt die KRAVAG-SACH Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die KRAVAG-SACH meine Gesundheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten
dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die KRAVAG-SACH dies tun dürfte.
Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der von der KRAVAG-SACH beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten
und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
2.2 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Die KRAVAG-SACH gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen
dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter
welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler,
der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder
Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur
Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler
kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten
informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die KRAVAG-SACH meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten
Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben,
gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die KRAVAG-SACH Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall,
dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung.
Ich willige ein, dass die KRAVAG-SACH meine Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei Jahren
ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
Weitere Einwilligungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz:
1. Die Vertragsbeteiligten willigen ein, dass die KRAVAG-SACH die allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in Datensammlungen führt
und an die zuständigen Vermittler weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung der Versicherungsangelegenheiten dient.
2. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-. Vertrags- und
Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen.
3. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder Markt- oder Meinungsforschung jederzeit
mit Wirkung für die Zukunft widersprechen.
4. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen.
Anlage zu Punkt 2.1 der Einwilligung nach dem BDSG und Schweigepflichtentbindung
Die KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG arbeitet bei ihrer Aufgabenerfüllung mit folgenden Unternehmen zusammen:
R+V Allgemeine Versicherung UMB Unternehmens-
AG Managementberatungs GmbH
Raiffeisenplatz 1 Raiffeisenplatz 1
5189 Wiesbaden 65189 Wiesbaden
www.ruv.de www.umb-gmbh.de