CoaguChek XS A4

mediziner

CoaguChek XS A4

P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 16. Jahrgang

verlagdermediziner

Gerinnungsmanagement

beim Polytrauma


CoaguChek ® XS

Die neue Generation des Gerinnungs-Selbstmanagements

Vertrauen ist der Schlüssel zum Therapie-Erfolg

Einfach. Sicher. Weniger Komplikationen.

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und Ihnen die optimale Medikamenten-Dosierung mit dem höchstmöglichen Sicherheitsgrad zu finden.

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19

COVERSTORY

4

FORTBILDUNG

Gerinnungsmanagement beim Polytrauma

Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries

FORUM MEDICUM

Foto: Nicole Rager-Fuller, NSF

Patientenselbstmanagement – „State of the art“ der langzeitigen

oralen Antikoagulantientherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Prim. Dr. Harald Rubey

Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende, prozessorientierte,

medizinische und pflegerische Anästhesiedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz

Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

CSL Behring – worauf Sie vertrauen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Das Krankenhaus der Zukunft ist digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik

INHALT UND IMPRESSUM

Impressum

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber.

Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer: Oliver

Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. Projektleitung:

Stephanie Gawlitta. Redaktion: Andrea

Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta Gruber,

Dr. Birgit Jeschek, Bernhard Plank. Anschrift von

Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg,

Reiftanzplatz 20, Telefon: 04263/200 34. Fax:

04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-

Weyprecht-Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88,

Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt.

Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail: office@mediziner.at.

Homepage: www. mediziner.at. Einzelpreis:

€ 3,–. Erscheinungsweise: periodisch.

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz

Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank &

Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinischpharmazeutisches

Informationsjournal für österreichische

Ärztinnen und Ärzte.

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Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf

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Beriplex ® P/N* 500 I.E. Wirkstoff: Prothrombinkomplex vom Menschen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Durchstichflasche mit 220 - 495 mg Lyophilisat

(Humanplasmafraktion) enthält: Faktor IX Aktivität: 400 - 620 I.E. **, Faktor II Aktivität: 400 - 960 I.E.***, Faktor VII Aktivität:200 - 500 I.E. ****, Faktor X Aktivität: 440 - 1200 I.E.***, Protein C 300 - 900 I.E. *****. Gesamtprotein: 120

- 280 mg. Spezifische Aktivitäten: Faktor IX: im Mittel 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor II: im Mittel 3,2 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor VII: im Mittel 1,7 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor X: im Mittel 3,8 I.E. pro mg Gesamtprotein.

Hilfsstoffe: Human-Albumin 40 - 80 mg, Heparin 8 - 40 I.E., Antithrombin III 4 - 30 I.E., Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: 20 ml Wasser für Injektionszwecke.

Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie von Blutungen, die durch einen kongenitalen oder erworbenen Mangel an Gerinnungsfaktor II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex) verursacht werden. a) Kongenitale Gerinnungsstörungen:

Mangel an Faktor II, VII, IX und X, der isoliert oder kombiniert auftreten kann, soferne keine Einzelfaktorkonzentrate verfügbar sind. b) Erworbene Gerinnungsstörungen: Blutungen bei schweren Leberparenchymschäden

(Hepatitis, Leberzirrhose, Vergiftungen, Lebertraumen), Ösophagusvarizenblutungen. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin III ist angezeigt. Überdosierung von Cumarin- und Indandion-Präparaten. Notfallsituationen und dringende

Operationen während oraler Antikoagulantienbehandlung mit Cumarin- bzw. Indandion-Präparaten. Lebensbedrohliche Blutungen und Notfall-Operationen bei Vitamin-K1-Mangelzuständen (Verschlußikterus, Gallenwegs- und Pankreas-

Erkrankungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotikatherapie). Blutungen bei Neugeborenen (perinatale Blutungen), durch Prothrombinkomplexmangel bedingt oder mitbedingt. Blutungsneigungen, bei denen anhand gerinnungsanalytischer

Untersuchungen als wesentliche Ursache eine starke Verminderung der Faktoren des Prothrombinkomplexes nachgewiesen werden konnte. Bei komplexen Gerinnungsstörungen, z. B. Verbrauchskoagulopathien und Hyperfibrinolyse

ist eine Therapie durch geeignete Mittel (z.B. durch Heparin, Antithrombin III, gefrorenes Frischplasma, Antifibrinolytika) zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen

des Präparates ist Vorsicht geboten. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen infolge Überdosierung von oralen Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen

Therapie). Bei einem hohen Risiko der Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte allergisch bedingte Thrombozytopenie

auf Heparin (Heparin assoziierte Thrombozytopenie Typ II, HAT Typ II). Zulassungsinhaber : CSL Behring GmbH, A-Wien, Z.Nr. 2-00179. Hämostyptika/Blutgerinnungsfaktoren, ATC-Code: B02B D01. Rezept- und apothekenpflichtig,

wiederholte Abgabe verboten Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

*Pasteurisiert, Neuverfahren (Nanometerfiltration) ** WHO-Standard 96/854 *** WHO-Standard 98/590 **** WHO-Standard 94/746 ***** WHO-Standard 86/622

HaemocomplettanË P*. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält: Haemocomplettan P 1g

(2g): Lyophilisiertes Pulver1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg). Hilfsstoffe Haemocomplettan P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700

mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg). L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes) Anwendungsgebiete: Hämorrhagische Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und

Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse (siehe

Kap. 4.4) Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen, operative

Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt,

außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01, Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien.Zulassungsnummer: 2-00136, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte

Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert

Kybernin* P*. Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Packung zu 500 I.E./1000 I.E.. Lyophilisiertes Pulver 309 mg/619 mg (Humanplasmafraktion), Antithrombin

III 500 I.E./1000 I.E., Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Lösungsmittel: 10 ml oder 20 ml Wasser für Injektionszwecke. Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III. Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat,

Natriumchlorid. Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml) Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin

III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzyminhibitoren.

Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: Z.Nr. 2-00052. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,

Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert.

2/2007 3


GERINNUNGSMANAGEMENT

Gerinnungsmanagement beim Polytrauma

Das Vorliegen einer Gerinnungsstörung

beim polytraumatisierten Patienten

spiegelt das Ausmaß der Schwere der

Verletzung wider und korreliert mit der

Mortalität (1). Trotz schnellem Einsatz

der „damage control surgery“ ist auch in

spezialisierten Zentren die Haupttodesursache

bei polytraumatisierten Patienten

neben Schädelhirnverletzungen das

Verbluten. Gerinnungsstörungen bei

polytraumatisierten Patienten sind oft

multifaktoriell und schlecht vorhersagbar.

Es kommt zu einem blutungsbedingten

Verlust an Gerinnungsfaktoren und

Thrombozyten (= Verlustkoagulopathie)

sowie zu einer Verdünnung des verbleibenden

prokoagulatorischen Potentials

durch Kristalloide, aber v.a. auch durch

Kolloide (= Dilutionskoagulopathie). Darüber

hinaus ist das komplexe Gleichgewicht

der Hämostase fakultativ durch ein

gesteigertes fibrinolytisches Potential,Hypothermie,

Azidose und Anämie beeinträchtigt.Aufgrund

fehlender Evidenz der

bisher von vielen Fachgesellschaften empfohlenen

Algorithmen zur Behandlung

dieser komplexen Gerinnungsstörung ist

ein engmaschiges Monitoring des aktuellen

Gerinnungsstatus unerlässlich, um

eine zielgerichtete Gerinnungstherapie

durchführen zu können. Point-of-Caretaugliche

Geräte können die oft zu langen

Zeitintervalle verkürzen, bis ein Resultat

über den aktuellen Gerinnungsstatus vorliegt.

Die Thrombelastographie ist in diesem

Zusammenhang zu neuer Bedeutung

gelangt. Zur Therapie der Gerinnungsstörung

beim polytraumatisierten Patienten

stehen Frischplasmen, Gerinnungsfaktorenkonzentrate,Thrombozytenkonzentrate

und Antifibrinolytika zur Verfügung.

4

Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries

2/2007

Pathophysiologische Aspekte

Durch Gefäßwandverletzungen mit

Freilegung von subendothelialem Gewebe

(tissue factor) kommt es zu einer

Gerinnungsaktivierung, gleichzeitig wird

aber auch das fibrinolytische Potential

erhöht, um eine überschießende Aktivierung

der Gerinnung zu verhindern. Im

Fall einer schweren Verletzung kommt es

so zu einem großen Verlust von Gerinnungsfaktoren

und Thrombozyten, zu einer

gesteigerten Fibrinolyse sowie zu einem

Anstieg der aktivierten Gerinnungsmarker

(Thrombin-Antithrombin-

Komplex, D-Dimer, Fibrinspaltprodukte

Fibrinopeptid A und B, Prothrombinfragment

1 und 2) (2). Obwohl per Definition

die Kriterien der Verbrauchskoagulopathie

(DIC) erfüllt werden, handelt

es sich um keine echte DIC, da es zu

keiner intravasalen Gerinnung mit Mikrothrombosen

in verschiedenen Organsystemen

zumindest in der Frühphase

des Traumas kommt. Vielmehr besteht

ein Verlust an prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren

und Thrombozyten,

der zusammen mit der begleitenden volumenassoziiertenDilutionskoagulopathie

zu einer diffusen Blutungsneigung

führt.

Verlust und Verdünnung – ist viel

Volumenersatz immer gut?

Um akute Blutverluste zu kompensieren,

werden Kristalloide, Kolloide und

Erythrozytenkonzentrate infundiert, woraus

eine Dilution/Verdünnung aller Gerinnungsfaktoren

resultiert. Eine Verlustkoagulopathie

geht daher nahezu

immer mit einer Verdünnungskoagulopathie

einher. Das Ausmaß der Gerinnungsstörung

ist abhängig von der Menge

und Dynamik des Blutverlustes, von

der Menge und Art der verabreichten

Volumenersatzmittel sowie von der Ausgangskonzentration

hämostatischer Faktoren.

Unterschreiten die Plasmaspiegel

der prokoagulatorisch wirksamen Gerinnungsfaktoren

sowie der Thrombozyten

und Erythrozyten kritische Werte, ist

eine suffiziente Blutstillung nicht mehr

gewährleistet. Dies provoziert eine diffuse

Blutungsneigung inklusive Auftreten

von Schleimhautblutung und Blutungen

neben Einstichstellen von intravasalen

Kathetern, ohne dass eine

therapierbare chirurgische Blutung vorliegt.

Die Frage nach dem optimalen Volumenersatzmittel,

um den Verlust intravasalen

Blutvolumens zu ersetzen, wird

in diesem Zusammenhang weiterhin

kontrovers behandelt. Ob kolloidale Infusionslösungen

generell gegenüber kristalloiden

Lösungen einen Vorteil haben,

ist noch nicht schlüssig geklärt worden.

In verschiedenen Metaanalysen

kamen die Autoren zu dem Ergebnis,

dass die Verabreichung von Kolloiden

mit einer erhöhten Mortalität assoziiert

war (3, 4). Inwieweit diese Metaanalysen

für europäische Bedingungen schlüssig

sind, ist fraglich, da es sich bei den eingeschlossenen

Studien in erster Linie um

nordamerikanische Daten handelt. Dort

werden in großem Maße Dextrane und

Hetastarches (hochmolekulare Hydroxyethylstärkepräparate

mit hohem Substitutionsgrad)

eingesetzt, die in Mittel-

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Fachkurzinformation siehe Seite 3


GERINNUNGSMANAGEMENT

europa aufgrund ihres hohen Nebenwirkungspotentials,

insbesondere auf das

Gerinnungssystem, seit langem nicht

mehr verwendet werden.

Kristalloide beeinträchtigen in erster

Linie durch ihren Verdünnungseffekt

das Gerinnungssystem. In einigen Arbeiten

wurde erstaunlicherweise postuliert,

dass Kristalloide, aber auch Gelatine

in milder Dosierung eine Hyperkoagulabilität

bewirken (5). Bei diesen

Arbeiten handelt es sich aber in erster

Linie um In-vitro-Studien mit nicht aktivierten

thrombelastographischen Messungen.

Trotz verkürzter Gerinnselbildungszeiten

und angestiegener Gerinnselfestigkeiten

im TEG konnten aber

beispielsweise keine Änderungen der

aktivierten Gerinnungsmarker (Thrombin-Antithrombin-Komplex)

gefunden

werden (6). Die Autoren bleiben also einen

zugrunde liegenden Mechanismus

für dieses Phänomen schuldig. Wahrscheinlich

handelt es sich hier lediglich

um einen In-vitro-Effekt, der durch den

Einfluss der Sedimentation roter Blutkörperchen

in verdünnten Proben bei

langer Messzeit zustande kommt.

Gelatinepräparate haben neben ihren

Verdünnungseffekt auch spezifische Effekte

auf das Gerinnungssystem. Sie beeinträchtigen

in erster Linie die Fibrinpolymerisation

sowie die Quervernetzung

der Fibrinmonomere. Darüber

hinaus ist eine verminderte Gerinnselelastizität

sowie ein vermindertes Gerinnselgewicht

unter Gelatinesubstitution beschrieben

worden (7).

Über eine verstärkte klinische Blutungsneigung

wird in Zusammenhang

mit Hydroxyethylstärke (HES) berichtet,

v.a. bei Anwendung von Lösungen

mit hohem Molekulargewicht und hohem

Substitutionsgrad (8). HES-Moleküle

verursachen durch Coating der

Thrombozytenoberfläche u.a. eine Blockade

des GPIIb-IIIa-Rezeptors (9).Außerdem

ist bekannt,dass durch HES-Lösungen

ein von-Willebrand-Typ-1 ähnliches

Syndrom ausgelöst wird, welches

durch eine erniedrigte FVIII-Aktivität

und verminderte vWF-Plasmaspiegel charakterisiert

ist. Neueren Datums ist die

Erkenntnis, dass HES eine Störung der

Fibrinpolymerisation verursacht, die vermutlich

die gerinnungshemmende Wirkung

von Gelatine übertrifft. 6% HES

130/0,4 (Voluven ® , Fresenius, Pharma Austria

GmbH) ist ein relativ neues Präparat

mit einem mittleren MG und einem

6

2/2007

geringen Substitutionsgrad. Man hoffte

mit dieser Präparation u.a. die gerinnungshemmende

Wirkung zu minimieren.

Neuere Daten konnten dies jedoch

nicht bestätigen (10, 11).

Hyperfibrinolyse –

Antifibrinolytika

Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse

kann bei polytraumatisierten Patienten

nicht sicher vorhergesagt werden.Die Datenlage

bzgl. der Auswirkung eines Traumas

auf das fibrinolytische System ist darüber

hinaus sehr widersprüchlich. Während

einige Autoren ein erhöhtes

fibrinolytisches Potential beobachteten,

fanden andere eine verminderte Lyse als

Folge des Traumas.Durch große Gewebeund

Endothelschäden wird einerseits Gewebe-Plasminogen-Aktivator

(t-PA),aber

auch dessen Gegenspieler Plasminogen-

Aktivator-Inhibitor-Typ-1 (PAI-1) freigesetzt,

wobei initial der Anstieg von TPA

den von PAI-1 zu übertreffen scheint.Allerdings

handelt es sich bei diesen Daten

in erster Linie um Plasmaspiegelmessungen

von Molekularmarkern.Eine funktionelle

Analyse, beispielsweise thrombelastographisch

monitiert, ist ausständig.Aus

klinsichen Berichten geht hervor, dass

Hyperfibrinolysen gehäuft bei Patienten

mit Schädelhirntrauma, Thoraxtrauma

(bzw. mechanisch reanimierte Patienten)

sowie schweren Verletzungen im kleinen

Becken thrombelastographisch detektiert

werden. Systematische Untersuchungen

zu dieser Problematik sind derzeit noch

ausständig (12).

Antifibrinolytika

Abbildung 1

Hyperfibrinolyse im ROTEM ® vor und nach In-vitro-Zusatz

von Aprotinin zur POC-Diagnose und

Nachweis einer Hyperfibrinolyse.

Die Wirksamkeit von Antifibrinolytika

ist vor allem in der Herzchirurgie

und Lebertransplantationschirurgie gut

untersucht worden. Bei Polytraumen

kann die Hyperfibrinolyse nicht sicher

vorhergesagt werden. Darüber hinaus

gibt es keine Daten über den Einsatz von

Antifibrinolytika bei polytraumatisierten

Patienten mit großen Blutverlusten. Die

einzige Möglichkeit zum sicheren Nach-

weis einer Hyperfibrinolyse in der Akutsituation

bietet die Thrombelastographie.

Wird die typische spindelförmige Amplitude

im Thrombelastogramm bei einem

blutenden Patienten diagnostiziert, ist

eine antifibrinolytische Therapie dringend

angezeigt, sofern keine Kontraindikationen

bestehen. Die Behandlung einer

Hyperfibrinolyse beinhaltet neben

der Verabreichung von Antifibrinolytika

auch den Ersatz von Fibrinogen.

Aprotinin: Aprotinin hemmt die enzymatische

Wirkung von Plasmin durch

Komplexbildung. Eine Metaanalyse, welche

61 Studien mit 7.027 Patienten untersuchte,

kam zu dem Ergebnis, dass Aprotinin

den Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten

um ca. 30% reduzierte

(13). Dem gegenüber gibt es vereinzelte

Berichte über thromboembolische Komplikationen

in Zusammenhang mit Aprotinin

(Lebertransplantationschirurgie). In

einer rezenten Arbeit wird im Zusammenhang

mit Aprotinin über ein gehäuftes

Auftreten von Nierenversagen, Myokardischämien

und zerebralen Ischämien

bei herzchirurgischen Patienten berichtet

(14). Außerdem hat Aprotinin ein hohes

anaphylaktisches Risikopotential.Aktuell

wurde Aprotinin aufgrund erhöhter

Sterblichkeit (bei erniedrigtem Transfusionsbedarf)

in einer Zwischenanalyse einer

kanadischen Studie vom Markt genommen

und steht vermutlich auch in Zukunft

nicht mehr zur Verfügung.

Tranexamsäure: Tranexamsäure blockiert

die Lysinbindungsstelle des Plasminmoleküls,

wodurch die zur Aktivierung

notwendige Bindung von Plasminogen

an t-PA und an Fibrinogen blockiert

wird. Auch für Tranexamsäure konnte

eine Verminderung des Transfusionsbedarfes

um etwa 30% gezeigt werden, wobei

der Effekt etwas geringer war verglichen

mit Aprotinin (15, 16). Eine rezente

Metaanaylse, in der 20.781 Patienten eingeschlossen

wurden, kam zu dem Ergebnis,

dass Tranexamsäure die perioperative

Transfusionshäufigkeit reduziert (17).

Es wird eine initiale Dosis von 1–2 g

empfohlen, die gegebenenfalls wiederholt

werden kann.

ε-Aminocapronsäure: Im Gegensatz zu

den beiden o.g. Substanzen hat ε-Aminocapronsäure

nur einen geringen antifibrinolytischen

Effekt. In mehreren Metaanalysen

konnte keine statistisch signifikante

Reduktion der Fremdbluttransfusion erzielt

werden (17), bzw. war der Effekt auf

die Transfusionshäufigkeit signifikant ge-

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19


inger als bei Patienten, die Tranexamsäure

erhielten (18).

Oft unterschätzt: Hypothermie und

Gerinnung

Die Hypothermie ist eine fast unvermeidliche

Komplikation bei polytraumatisierten

Patienten, nicht nur in der

kalten Jahreszeit. Hypothermie verursacht

eine Beeinträchtigung der Hämostase.

Daher ist beim hypothermen polytraumatisierten

Patienten mit einer größeren

Blutungsneigung zu rechnen (19).

In-vitro-Studien zeigten, dass Hypothermie

die Gerinnselbildungszeiten verlängert.

Tierexperimentelle Untersuchungen

ergaben darüber hinaus, dass nicht

nur die plasmatische Gerinnung reversibel

gehemmt wird, sondern auch die

Thrombozytenfunktion beeinträchtigt

wird. Rezente Daten weisen daraufhin,

dass bis zu einer Temperatur von 33 o C in

erster Linie die Thrombozytenadhäsion

und Aggregation gestört ist. Unter 33 o C

ist darüber hinaus mit einer klinisch relevanten

Beeinträchtigung der plasmatischen

Gerinnung zu rechnen (20).

Azidose und metabolische

Veränderungen

Metabolische Änderungen, wie Azidose

und große Mengen an Zitrat (Mas-

sivtransfusion) führen ebenfalls zu einer

Beeinträchtigung des hämostatischen

Potentials. Ist die Puffertherapie zur reinen

Blutgaskosmetik durchaus in Frage

zu stellen, kann sie aus hämostaseologischer

Sichtweise durchaus erwogen werden

(18).

Monitoring des

Gerinnungssystems

Zur Abschätzung des Ausmaßes kritischer

Blutverluste, die zu einer Verlustbzw.Verdünnungskoagulopathie

führen,

gibt es mehrere Faustformeln (z.B. Verlust

des einfachen totalen Blutvolumens

in vier Stunden bzw. des zweifachen totalen

Blutvolumens in 24 Stunden), die

jedoch im Hinblick auf ihre klinische

Einsatztauglichkeit sehr fragwürdig erscheinen,

oftmals noch aus der Vollblutära

stammen und klinisch nie evaluiert

wurden. Daher sollte die aktuelle Gerinnungssituation

verlässlich und sofort

monitierbar und damit gezielt therapierbar

sein. Standard-Laboranalysen sind

u.a. aufgrund des zeitlichen Delays von

bis zu 30 min oder darüber hinaus oft

wertlos und nur begrenzt aussagekräftig.

Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse

kann im Standardgerinnungslabor nicht

diagnostiziert werden. In dieser Situation

ist der Einsatz valider Point-of-Caretauglicher

Systeme wie z.B. der Throm-

GERINNUNGSMANAGEMENT

belastographie von großem praktischem

Nutzen (19).

Gerinnungstherapie beim

blutenden Polytrauma

Die Gerinnungstherapie eines blutenden

polytraumatisierten Patienten sollte

so früh wie möglich, am besten schon bei

Aufnahme im Schockraum nach Stabilisierung

der Vitalparameter erfolgen. Ist

die Funktion des Gerinnungssystems erst

einmal entglitten, wird es schwer sein,

diese wieder herzustellen. Neben Frischplasmen

und Thrombozytenkonzentraten

stehen Gerinnungsfaktorenkonzentrate

und Antifibrinolytika zur Verfügung.Vom

optimalen und zielgerichteten

Einsatz dieser Substanzen, bezogen auf

die individuellen Erfordernisse des jeweiligen

Patienten, hängt der Erfolg der Therapie

ab.

Frischplasma (FFP)

Die Gabe von FFP gehört zur Routine

bei der Behandlung plasmatischer Gerinnungsstörungen.

Allerdings ergeben

sich mit diesem Behandlungsprinzip

auch erhebliche Nachteile. In einer kürzlich

publizierten Metaanalyse konnte

von 52 untersuchten Studien nur in sechs

Arbeiten ein möglicher Benefit von FFP

gezeigt werden (20). FFP enthalten alle


GERINNUNGSMANAGEMENT

Gerinnungsaktivatoren und -inhibitoren

und gelten daher als unbedenklich bezüglich

Auslösung thrombembolischer

Ereignisse – Gerinnungsimbalancen wie

beim koagulopathischen Polytrauma

lassen sich jedoch so nur schwer therapieren.

Die Konzentration aller Faktoren

hängt aber von der Ausgangskonzentration

des jeweiligen Blutspenders ab und

kann so erheblich variieren.Weiter muss

man sich bewusst sein, dass die eigentlichen

Hauptbestandteile von FFP Wasser,

Albumin (40–50 g/l) und andere

Plasmaproteine darstellen, während die

Konzentration an Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren

(z.B. Fibrinogen 2–4 g/l),

wie physiologisch üblich, eher gering ausfällt.

Damit ist klar, dass große Mengen

an FFP notwendig sind (20–30 ml/kg FFP;

ohne Zitrat ca. 200 ml/Einheit) um einen

Konzentrationsanstieg bei bestehendem

Defizit und laufendem Verlust erzielen zu

können. Bei einem normovolämen Patienten

kann die Zufuhr derartiger Mengen

an FFP in kurzer Zeit eine erhebliche

Belastung darstellen, besonders wenn

kardiopulmonale Vorerkrankungen bestehen.

Der unkritische Einsatz von FFP

kann bei kritisch kranken Patienten zu

pulmonalen Komplikationen führen. Außerdem

kann es zu einer transfusionsassoziierten

Lungenschädigung (TRALI)

durch Interaktion mit spenderspezifischen

leukozytären Antikörpern kommen.

Große Mengen an FFP können darüber

hinaus zu einer Zitratproblematik

führen. Weiter bedingt die notwendige

Logistik eine zeitliche Verzögerung von

30–45 min bis zum Erhalt notwendiger

Plasmen. Das bedeutet, dass FFP eigentlich

entweder auf Verdacht frühzeitig angefordert

und bereits „prophylaktisch“

gegeben werden müsste oder eigentlich

zu spät erhalten bzw. appliziert wird, besonders

wenn es sich um eine akute Blutung

handelt. In diesem Zusammenhang

sollte das individuelle Blutvolumen bei

8

2/2007

Abbildung 3

Elektronenmikroskopie eines normalen Gerinnsels.

der Bewertung eines Blutverlustes beachtet

werden. Je kleiner das Blutvolumen

ist, umso schneller wird eine Koagulopathie

entstehen, die ihrerseits den

Blutverlust begünstigt und letztlich nicht

mehr korrigiert werden kann, wenn nicht

rechtzeitig interveniert wird.

Thrombozytenkonzentrate

Abbildung 4

Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels.

Bei traumatischen oder chirurgischen

Blutungen sollten Thrombozytenkonzentrate

spätestens unter einer Zahl von 50 x

103 µl substituiert werden (21). Im Falle

einer zusätzlich vorliegenden Thrombozytendysfunktion

(medikamentös, erworben

oder angeboren) kann diese Grenze

weitaus höher sein. Die Gabe eines

Thrombozytenkonzentrates hebt die

Plättchenzahl bei einem durchschnittlich

proportionierten Erwachsenen um etwa

5–10 x 103 µl.Die normale therapeutische

Dosis liegt bei einem Konzentrat pro 10

kg Körpergewicht. Einzelspender Apheresekonzentrate

haben demgegenüber

vergleichsweise einen Gehalt von ca.

sechs Thrombozytenkonzentraten. Der

Effekt des Konzentrates sollte 10 min

nach Transfusion kontrolliert werden.

Bleibt ein adäquater Anstieg der Thombozytenzahl

aus, können immunologische(ABO-Inkompabilität,Alloimmunisation

durch Leukozytenantigene) oder

nicht-immunologische Ursachen (Fieber,

Infektion, Splenomegalie, DIC, etc.) verantwortlich

sein. Thrombozytentransfusionen

sind nicht ungefährlich und sollten

daher streng indiziert sein. Es kann zu

transfusionsbedingten viralen Infektionen

oder weitaus häufiger und schwerwiegender

zu einer bakteriell bedingten

septischen Transfusionsreaktion kommen.

Gerinnungsfaktorenkonzentrate

Genau wie FFP sind Gerinnungsfaktorenkonzentrate

für die Gerinnungstherapie

bei Massivblutungen klinisch nie eva-

luiert worden. Gerinnungsfaktorenkonzentrate

haben gegenüber FFP den Vorteil,

dass sie sofort zur Verfügung stehen.

Aus den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten

und Plasmaderivaten der

deutschen Bundesärztekammer geht hervor,

dass Fibrinogen- und PPSB-Konzentrate

nur bei nachgewiesenen Mangelzuständen

appliziert werden dürfen. Beispielsweise

soll PPSB-Konzentrat zur

Behandlung perioperativer Blutungen

erst bei einer Restaktivität der Faktoren

II, VII, IX und X von unter 40% verabreicht

werden (22).Faktorenanalysen sind

bei der Behandlung eines blutenden Polytraumas

jedoch wertlos; in dieser Situation

muss sich das behandelnde Team auf

die Klinik und die zur Verfügung stehenden

Point-of-Care-Systeme verlassen. Mit

Hilfe der Thrombelastographie können

beispielsweise bestehende Faktorenmängel

detektiert und fallweise entsprechend

mit Gerinnungsfaktoren behandelt werden,

so dass in manchen Fällen auf die

Gabe von Frischplasmen verzichtet werden

kann.

Fibrinogenkonzentrat

Abbildung 5

Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels

nach Fibrinogensubstitution.

Im Rahmen der Verdünnungskoagulopathie

erreicht Fibrinogen in der Regel

vor allen anderen prokoagulatorischen

Gerinnungsfaktoren sowie den Thrombozyten

kritische Werte, die substitutionspflichtig

erscheinen. Bereits relativ

geringe Mengen an Kolloiden beeinträchtigen

in erster Linie die Fibrinpolymerisation.

Singbartl et al. zeigten, dass

im Rahmen einer normovolämen Dilution

bei einem Ausgangs-Fibrinogen von

≤ 300 mg/dl die kritische Fibrinogenkonzentration

von 100 mg/dl erreicht wird,

bevor ein kritischer Hämatokrit die Gabe

von Erythrozyten erfordern würde (23).

Prothrombinkomplexkonzentrat

Prothrombinkomplexkonzentrat

(PPSB) enthält die Faktoren II, VII, IX


und X sowie je nach Präparat auch Protein

C und S und wird seit mehreren Jahren

zur Behandlung angeborener Gerinnungsstörungen

sowie zur Reversierung

oraler Antikoagulation angewendet. Ein

weiteres Einsatzgebiet sind erworbene

Gerinnungsstörungen, doch gibt es auch

hierfür nur wenige Daten. Staudinger et

al. untersuchten den Effekt von PPSB

bei Intensivpatienten mit eingeschränkter

Gerinnung. Sie fanden heraus, dass

2.000 IE PPSB (30 U/kg Körpergewicht)

die PT durch einen Anstieg der o.g. Faktoren

normalisierte (24). Ob die simultane

Gabe von Antithrombin das theoretische

Risiko von thromboembolischen

Komplikationen rechtfertigt, ist bisher

noch nicht untersucht worden. Die Autoren

sind jedoch der Meinung, dass bei

Gabe von PPSB-Konzentrat bei einem

polytraumatisierten blutenden Patienten

auf die simultane Applikation von Antithrombin

zu PPSB-Konzentrat verzichtet

werden sollte.

Rekombinanter aktivierter Faktor VIIa

(NovoSeven ® )

Rekombinanter aktivierter Faktor

VIIa (rFVIIa) wurde ursprünglich zur

Behandlung der Hemmkörperhämophilie

zugelassen. In den letzten Jahren

wurde rFVIIa erfolgreich in zahlreichen

Fällen traumatischer und chirurgischer

Blutungen eingesetzt (25–27). rFVIIa

wirkt in Gegenwart von Tissue Factor:

Startpunkt der Gerinnung ist die Bindung

und Aktivierung von Faktor VII

durch Bindung an Tissue Faktor auf der

Oberfläche subendothelialer Zellen,wobei

Thrombin entsteht, welches in der

Folge Thrombozyten und Faktor X aktiviert.

rFVIIa bindet in supraphysiologischer

Dosierung an den aktivierten

Thrombozyten und bewirkt dort einen

„Thrombin Burst“,der zur Bildung eines

äußerst stabilen Fibringerinnsels führt.

Nach Meinung der Autoren sollte

rFVIIa bei potentiell lebensbedrohlichen

Blutungen, die chirurgisch oder interventionell

angiographisch nicht sanierbar

sind, angewendet werden. Um

eine ausreichende Wirksamkeit des Präparates

zu erzielen, sollte rFVIIa möglichst

frühzeitig appliziert werden, also

zu einem Zeitpunkt, wo die patienteneigene

Hämostase noch nicht schwerwiegend

beeinträchtigt ist. Eine bereits

bestehende Hypofibrinogenämie und

Thrombozytopenie sollte möglichst vor

Gabe ausgeglichen werden. Hypothermie

und Azidose beeinträchtigen die

Wirksamkeit von rFVIIa und sollten

ebenfalls nach Möglichkeit optimiert

werden, wobei v.a. die Azidose vermieden

werden sollte. Unter einem pH von

7,2 sollte daher eine Pufferung vorgenommen

werden. Falls eine Hyperfibrinolyse

vorliegt oder die klinischen Begleitumstände

diese als nahe liegend erscheinen

lassen (z.B. postpartale

Blutung), sollte diese zunächst mit Antifibrinolytika

therapiert werden, bevor

rFVIIa zum Einsatz gebracht wird.

Algorithmus zur Anwendung

von rFVIIa

1. Massivblutung (Blutverlust > 100%

innerhalb von 24 Std., 50% in 3 Std.,

150 mL/min oder 1,5 mL/min/kg)?

2. Versagen aller konventioneller

Maßnahmen (Chirurgie, Packing,

interventionelle Radiologie, etc.)?

3. „appropriate replacement therapy“

– Gerinnungstherapie mittels Faktorenkonzentraten,

FFP und Thrombozytenkonzentraten

aber auch Antifibrinolytika,

etc. (in der klinischen

Praxis am einfachsten mittels

Thrombelastographie monitiert und

gesteuert)?

4. Pufferung bei pH < 7,2;Wärmen, sofern

möglich (Einsatz vom Coolgard

und Bairhuggersystemen sinnvoll)

(dieser Algorithmus ist nur zur groben

Orientierung geeignet und muss im

Einzefall auf die individuelle Situation

durch einen erfahrenen Kliniker adaptiert

werden!)

Ob es sinnvoll ist, rFVIIa bereits als

First-line-Therapie im Schockraum bei

massiv blutenden, polytraumatisierten

Patienten zu verabreichen, wird derzeit

heftig diskutiert, nicht zuletzt wegen der

hohen Kosten, die mit einer solchen Therapie

verbunden sind. Auf der anderen

Seite verursachen auch konventionelle

Therapieansätze Kosten und bleiben

u.U. ineffektiv.

Fazit für die Praxis

Die bisher publizierten Therapieleitlinien

zur Behandlung erworbener Gerinnungsstörungen

wurden traditionellerweise

von Fachdisziplinen übernommen,

die mit der Klinik eines blutenden polytraumatisierten

Patienten in der Regel

nicht vertraut waren. Außerdem stammen

die Mehrzahl der zu Grunde liegenden

Daten aus der Zeit der Vollbluttransfusion

und haben damit keine Gültigkeit

GERINNUNGSMANAGEMENT

mehr. Das heutzutage angewendete

Konzept der Hypovolämievermeidung

durch Verabreichung von kristalloiden

und kolloidalen Infusionslösungen, die

Akzeptanz niedriger Hb-Werte bzw.

Transfusionstrigger und die Anwendung

von Erythrozytenkonzentraten zur Transfusion

führen dazu, dass Gerinnungsprobleme

sehr viel häufiger und bereits bei

geringer ausgeprägten Blutverlusten auftreten

können, als dies noch vor einigen

Jahren der Fall war. Algorithmen, die

schablonenhaft allen Gerinnungsstörungen,

welche im Zusammenhang mit

schweren Blutungen stehen, übergestülpt

werden können,werden im Einzelfall

versagen. Vielmehr sollten valide

Point-of-Care-taugliche Systeme in der

Klinik etabliert werden, welche die aktuelle

Gerinnungssituation verlässlich und

sofort monitierbar machen und erlauben,

Gerinnungsstörungen unmittelbar

und gezielt zu therapieren.

Literatur beim Verfasser

Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries

Klinische Abteilung für Allgemeine

und Chirurgische Intensivmedizin

der Universitätsklinik für Anästhesie

und Allgemeine Intensivmedizin,

Medizinische Universität Innsbruck,

Österreich

Christoph-Probst-Platz, Innrain 52

6020 Innsbruck,

Tel.: +43(0)512/507-0

dietmar.fries@i-med.ac.at

2/2007 9


FORUM MEDICUM

Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung

Mit gesamtheitlichen Lösungen und einem länderübergreifenden Fortbildungsprogramm

engagiert sich das Unternehmen Dräger Medical erfolgreich für die Optimierung

patientenorientierter Prozess- und Arbeitsabläufe im klinischen Akutbereich.

ÖGARI-Präsident Univ.-Prof. Dr. Stephan Kapral, Dräger Medical Austria-GF DI Manfred Völker, Bundesministerin

Dr. Andrea Kdolsky und Prim. Dr. Manfred Greher (v.l.n.r.) bei der Eröffnungsfeier des AIC – Austrian

International Congress, wo Dräger Medical Austria das revolutionäre neues Infinity ® Acute Care

System TM vorstellte. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger

Immer komplexer werdende Veränderungen

im Gesundheitswesen erfordern

ständig neue Lernprozesse der darin tätigen

Menschen. Entsprechend diesen Anforderungen

bietet Dräger Medical, einer

der weltweit führenden Hersteller von

Medizinprodukten, seit heuer erstmalig

ein länderübergreifendes Fortbildungsund

Trainingsprogramm zu verschiedenen

Themenkreisen (z.B.Anästhesie, Beatmung,

Pädiatrie, Notfallmedizin, Krankenhaus-

und Patientendaten-Management)

in Österreich und Deutschland an.

„Mit der Verpflichtung international

anerkannter Fachleute als Referenten

möchten wir unseren Beitrag zur Komplettierung

des Fortbildungsangebotes

für Fachärzte, Ärzte, Pflegepersonal und

Führungskräfte im Spitals- und Gesundheitswesen

leisten“, erklärt dazu Herbert

Tatzber, Leiter des Schulungszentrums in

Österreich. Die in Wien, Graz, Klagenfurt,

Bregenz und Hall in Tirol angebotenen

Veranstaltungen sind vom Fortbildungsreferat

der Österreichischen Ärztekammer

für die Fächer Anästhesiologie

und Intensivmedizin für das Diplom-Fortbildungs-Programm

approbiert und stehen

unter der Patronanz der der Österreichischen

Gesellschaft für Anästhesiologie,

Reanimation und Intensivmedizin

(ÖGARI) bzw. des Berufsverbandes für

Anästhesie und Intensivpflege (ÖBAI).

10

2/2007

Revolutionäres System

Im Rahmen des AIC – Austrian International

Congress der ÖGARI Anfang

September im Wiener Museumsquartier

präsentierte Dräger Medical erstmals in

Österreich einem breiten Fachpublikum

sein revolutionäres neues Infinity ® Acute

Care System TM .„Mit diesem bieten wir als

erstes medizintechnisches Unternehmen

ein abteilungsübergreifendes, standardisiertes

und integriertes System für die Patientenüberwachung,

die Therapie und

das Informationsmanagement des Krankenhauses

an”, erklärt Dräger Medical

Austria-Geschäftsführer DI Manfred

Völker. Herzstück des Systems ist das

Medical CockpitTM, eine standardisierte

Steuereinheit, mit der das Krankenhauspersonal

auf Patientendaten zugreifen,

aber auch das Patientenmonitoring und

die Therapieeinheiten (wie Beatmung

und Narkose) steuern kann. Die Integration

vieler Schlüsselfunktionen der akutmedizinischen

Patientenversorgung (Patientenüberwachung,

Beatmung, Anästhesie,

IT, webbasierte Anwendungen,

Zubehör) auf der Basis eines gemeinsamen

Technologiekonzepts ermöglicht

eine nahtlose Datenerfassung und den

Zugriff auf Patientendaten während des

gesamten akutmedizinischen Behandlungsprozesses.

Neben klinischen Vorteilen

bietet das Infinity ® Acute Care SystemTM

auch eine verbesserte Investitionssicherheit.

„Dank seiner Skalierbarkeit

und Modularität“, so Völker, „kann

es künftig je nach Bedarf krankenhausweit

eingesetzt und erweitert werden.“

Darüber hinaus unterstützt das System

eine maximale Geräteauslastung. Infinity

wächst mit dem Infrastrukturbedarf des

Krankenhauses – von einem einzigen

Bett oder einer einzigen Anwendung

über eine stationsweite bis zu einer krankenhausweiten

Lösung.

Mit Infinity ® Acute Care System TM können Therapieentscheidungen schneller getroffen und die Patientensicherheit

erhöht werden. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger


Der Leiter des Schulungszentrums von Dräger Medical Austria, Herbert Tatzber (li.) im Gespräch mit

Univ.-Prof. Dr. Christoph Hörmann von der Univ.-Klinik Innsbruck (re.), einem der prominenten Referenten

im Rahmen des von Dräger Medical angebotenen Fortbildungsprogramms.

Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger

Die Positionierung als Anbieter gesamtheitlicher

Lösungen im klinischen

Akutbereich sowie die Ausrichtung in

Hinblick auf noch mehr Kundennähe und

Beratungsqualität zählen für Völker zu

den zurzeit wichtigsten Schwerpunktaufgaben

seines Unternehmens.„Neben weiteren

neuen Fortbildungsangeboten“, erklärt

er, „zählen dazu auch Kooperationen

im Forschungsbereich – etwa mit der

Univ.-Klinik Innsbruck auf dem Gebiet

der Beatmung.“

100 Jahre Innovationen

in der Beatmung

International feiert Dräger Medical

heuer ein doppeltes Jubiläumsjahr: Vor

hundert Jahren wurde am Broadway Nr.

11 in New York die erste Niederlassung

des Unternehmens auf amerikanischem

Boden gegründet. Ebenfalls im Jahr

1907 erhielt der Firmengründer Johann

Heinrich Dräger das Patent für den Pulmotor,

das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät.

Gleichzeitig war dies die

Geburtsstunde der beatmungstechnologischen

Entwicklung bei Dräger. Einfach

und zuverlässig im Aufbau wurde

die in einem Holzkasten zu transportierende

Apparatur schnell zur Standardausrüstung

von Rettungsdiensten. 1978

löste die noch heute existente Produktfamilie

Oxylog den Pulmotor ab.

Weitere Informationen unter

www.draeger.com

Die beatmungstechnologische Entwicklung bei Dräger begann 1907. Damals erhielt Johann Heinrich

Dräger das Patent für das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät, den Pulmotor. Foto: Dräger Medical

FB

CSL Behring

ist durch die Zusammenführung

zweier Unternehmen

von Weltranghervorgegangen.

ZLB Bioplasma,

als führender

Hersteller

von Immunglobulinen,

und

Aventis Behring

mit seiner einzigartigenErfah-

FORUM MEDICUM

CSL Behring – worauf

Sie vertrauen können

Norbert Piana,

Geschäftsführer

CSL Behring GmbH

Österreich.

rung im Bereich von Gerinnungspräparaten

und einem breiten Sortiment biotherapeutischer

Spezialitäten. Oberstes

Ziel von CSL Behring ist es, Kunden

durch höchste Qualität, exzellenten Service

und innovative Produkte zu begeistern.

Das Erfolgsrezept: strengste Qualitätssicherungssysteme

sowie Kundenorientierung

und Teamgeist. In Österreich

haben Behring Therapeutika bereits

eine lange Tradition. In unserem

Land besteht das engagierte CSL-Behring-Team

aus 16 Spezialisten. Klinikreferenten

agieren als regionale Ansprechpartner

– nach dem Motto „Kompetenz

in einer Person und Kontinuität des

CSL-Behring Services“. Jedes Mitglied

des österreichischen Teams stellt sich

den anspruchsvollen Herausforderungen

mit viel Wissen, Engagement und

Begeisterung und meistert diese professionell

und mit großer Sachkompetenz.

CSL Behring hat sich der Aufgabe verschrieben,

auf den Gebieten der Immunologie,

der Hämophilie, der Notfallund

Intensivmedizin, der Pulmologie

und der Wundheilung fortschrittliche

Therapiemöglichkeiten für Patienten

mit meist schweren Gesundheitsstörungen

zur Verfügung zu stellen.

Darauf können Sie vertrauen – heute

und in Zukunft. FB

office.vienna@cslbehring.com

www.cslbehring.at

2/2007 11


FORUM MEDICUM

Patientenselbstmanagement – „State of the art“

der langzeitigen oralen Antikoagulantientherapie

Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, nach mechanischem Klappenersatz oder nach mehrfachen thromboembolischen

Ereignissen gibt es derzeit keine praktikablen und sicheren Alternativen zur oralen Antikoagulation mit

Cumarinpräparaten. Knapp 3.000 Patienten wurden in den letzten sechs Jahren von der ÖASA (Österreichische

Arbeitsgruppe zur Selbstkontrolle der Antikoagulation) in mittlerweile 20 Schulungszentren ausgebildet, INR-Wert-

Selbstbestimmungen in regelmäßigen Intervallen durchzuführen und die Cumarin-Dosis selbstständig anzupassen. Das

Patientenselbstmanagement (PSM) ist für interessierte, mündige Patienten die beste und sicherste Therapieform und die

therapiebezogene Zufriedenheit ist hoch.

FACHARZT: Was versteht man unter

Gerinnungs-Selbstmanagement und welche

Patienten kommen für diese Therapieform

in Frage?

Prim. Dr. Harald Rubey: Selbstmanagement

(PSM) der oralen Antikoagulation

bedeutet, dass Patienten mit Dauer-Cumarintherapie

nach erfolgreicher

Absolvierung einer durchschnittlich

achtstündigen theoretischen und praktischen

Schulung ihre INR-Kontrollen wöchentlich

mit einem kleinen, tragbaren

Gerinnungsmonitor selbst durchführen

und auch gegebenenfalls die Dosis ihres

gerinnungshemmenden Medikaments

selbst adaptieren. Die Therapieanpassung

erfolgt nach vorgegebenen, einfachen

Regeln innerhalb festgelegter Grenzen.

Bei Unterschreiten eines INR-Wertes

von 1,5 oder Überschreiten eines INR-

Wertes von 5 ist die Konsultation des

behandelnden Arztes zwingend erforderlich.

Darüber hinaus sind drei- bis

viermal jährlich routinemäßige Arztbesuche

zur Kontrolle der INR-Aufzeichnungen,

zum ausführlichen therapeutischen

Gespräch über eventuell aufgetretene

Komplikationen und zum allfälligen

INR-Gegentest verpflichtend.

Alle Patienten mit Dauermedikation

von Cumarinen und Erfüllung der „WAR-

Kriterien“ (willing – able – reliable) profitieren

vom PSM – das Alter stellt keine

Grenze dar. Auch bei betagten Patienten

sollte die INR-Selbstkontrolle erwogen

werden, wenn eine entsprechende Betreuung

durch Angehörige oder einen

Pflegedienst zu Hause gewährleistet ist.

Das Potential, das im PSM steckt, ist in

Österreich bei weitem nicht ausgeschöpft.

Wie sicher ist das PSM? Gibt hier nicht

der Arzt die Therapieführung aus der

Hand?

12

2/2007

Prim. Dr. Harald Rubey, Präsident der ÖASA

Rubey: Die engmaschige Überprüfung

des Gerinnungsstatus beim PSM, mit wöchentlicher

Messung gegenüber in der Regel

vierwöchigen Intervallen in der konventionellen

Therapieführung, eröffnet

die Möglichkeit einer raschen Dosisadaption

des oralen Antikoagulans, erhöht die

Verweildauer innerhalb des therapeutischen

Zielbereichs und senkt damit das

Komplikationsrisiko.

PSM folgt, aus meiner Sicht, dem

Konzept des „Shared Decision Making“,

der partizipativen Entscheidungsfindung.

Einer Form der Arzt-Patienten-Interaktion,

bei der beide Partner aktiv und verantwortlich

an Entscheidungsprozessen

beteiligt sind. Experten gehen davon

aus, dass Compliance durch eine gute

und für beide Seiten fruchtbringende

Kommunikation zwischen Arzt und Patient

erhöht werden kann, wenn sich die

beiden Gesprächspartner über die weitere

Behandlung einig sind. Aus einer

aktiveren Patientenmitbestimmung ist

auch eine Stärkung der Eigenverantwortung

zu erwarten, was zu besseren Therapieerfolgen

führen kann.

In diesem Zusammenhang ist auch eine

fragliche „Non-Compliance“ von Ärzten

anzusprechen. Weltweit wird nur ein

Drittel bis die Hälfte aller Patienten, bei

denen wegen Vorhofflimmerns eine orale

Antikoagulation indiziert ist, auch tatsächlich

behandelt.Vor allem betagte Patienten

mit Vorhofflimmern werden viel

zu selten antikoaguliert. Grund für die

Nichtbehandlung mit Cumarinen ist zumeist

die Angst vor Blutungskomplikationen.

Untermauernd vielleicht eine

Zahlenspielerei: Die Internetrecherche

in Google ergab für „Marcoumar“ rund

43.000 Treffer, für „Marcoumar + Selbstmanagement“

43 Treffer und für „Marcoumar

+ Angst“ 1.160 Treffer.

Häufig erscheinen Patienten regelrecht

„stigmatisiert“ und Aussagen wie „…ich

bin lebenslang zur Einnahme von Marcoumar

verurteilt!“ habe ich in nahezu

jeder Schulung erleben müssen.

Wie kann man den Ärzten und Patienten

die Angst vor der oralen Antikoagulation

nehmen?

Rubey: Wenn ein Patient unter oraler

Antikoagulation eine Blutungskomplikation

erleidet, werden nahezu grundsätzlich

der Gerinnungshemmer und der verordnende

Arzt verantwortlich gemacht,

wenn ein Patient mit z.B. Vorhofflimmern

einen Insult erleidet, wird dies oft

als schicksalhaft in Kauf zu nehmen dar-


gestellt. Ausweg aus diesem Dilemma

bietet nur eine partnerschaftliche Therapieentscheidung

im bereits dargestellten

Sinn, sowie die konsequente Empfehlung

und Nutzung der Vorteile des PSM.

Mehrfach konnte in klinischen Studien

eine überlegene Therapiequalität des

Selbstmanagements und damit verbunden

eine deutliche Senkung der üblichen

Komplikationsrate belegt werden. Heneghan

zeigte in seiner im Vorjahr im Lancet

publizierten Metaanalyse eine Reduktion

von thromboembolischen Ereignissen

von 55% sowie eine Abnahme der

schwerwiegenden Blutungen von bis zu

35% unter PSM, gegenüber dem konventionellen

Therapiemanagement.

Jährliche Querschnittsuntersuchungen

der ÖASA belegen eine sehr hohe

Therapiequalität, – bei der Umfrage im

Juni 2006 lagen 84% der INR-Werte im

therapeutischen Bereich – eine ausgezeichnete

Compliance bei der Einhaltung

der Messintervalle und ärztlichen Kontrollbesuche

sowie eine Patientenzufriedenheit

von 100%.

Wie kommt es zu diesem erstaunlichen

Ergebnis?

Rubey: Im Wesentlichen sind zwei

Faktoren für die bessere Therapiequalität

des PSM verantwortlich zu machen:

Zum einen ermöglicht die INR-Selbstkontrolle

die wöchentliche Überprüfung

der Intensität der Antikoagulation

und damit eine rasche Anpassung der

Cumarin-Dosis, falls die Werte aus dem

angestrebten Zielbereich ausbrechen. In

Kombination mit dem langwirksamen

Phenprocoumon können deutliche Entgleisungen

z.B. bei Infekten oder Veränderungen

allfälliger Begleitmedikation

weitgehend verhindert werden.

Zum anderen spielt das „Patienten-

Empowerment“ durch eine standardisierte

Schulung an einem erfahrenen Zentrum

eine wesentliche Rolle. Die nahezu

30-jährige Erfahrung des Selbstmanagements

im Bereich der Diabetes-Therapie

hat längst bewiesen, dass die Compliance

des Patienten und damit die Therapiequalität

umso besser ist, je umfassender

er über seine Krankheit informiert ist und

je mehr Verantwortung er selbst für therapeutische

Maßnahmen übernimmt. Bei

vielen Patienten führt dies auch dazu, dass

sie ihre Grunderkrankung besser akzeptieren

können.

Wie stehen sie als Labormediziner zu

den Patientenmessgeräten? Wie beurteilen

Sie die Gefahren einer Fehlmessung?

Rubey: Messungen von INR-Werten

sind grundsätzlich nicht unproblematisch.

Aufgrund der nach wie vor mangelnden

Standardisierung der vielfältigen

Messmethoden ist eine durchgehende

Vergleichbarkeit von Ergebnissen aus

verschiedenen Laborinstituten kaum

möglich – vor allem beim so genannten

„Labortourismus“ ist eine Therapiesteuerung

oft deutlich erschwert. Der

Patient der seinen INR-Wert auf seinem

Gerinnungsmonitor misst, hat jedoch die

beste Voraussetzung für eine gute Vergleichbarkeit

der Werte, da er ständig

dasselbe Gerät verwendet. Zudem liefern

die derzeit in Österreich aktuellen Geräte

zufrieden stellende Ergebnisse hinsichtlich

Richtigkeit und Präzision. Durch die

integrierte Qualitätskontrolle wurde die

Messsicherheit ebenfalls weiter gesteigert.

Die Geräte werden vielfach in niedergelassenen

Arztpraxen eingesetzt –

einer Verwendung in unserer Gerinnungsambulanz

standen bisher vor allem die

höheren Testkosten gegenüber der Analyse

am Laborgerät im Wege.

Echte Fehlmessungen sind erfahrungsgemäß

eher selten, können aber nie zu

100% verhindert werden. Durch die vermittelten

Schulungsinhalte und eine

Überprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten

am Ende der Schulung sollten die

Patienten auch auf den Umgang mit potentiellen

Fehlmessungen ausreichend

vorbereitet sein.

Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang

natürlich eine Ansprechstelle

für weiterführende Unterstützung. Die

ÖASA verstärkt die Bemühungen zum

Aufbau eines Netzwerks für eine qualitativ

hochwertige Nachbetreuung durch

die Kooperation von Schulungsstellen,

niedergelassenen Ärzten und der neu gegründeten

Selbsthilfegruppe von Gerinnungspatienten

INR-Austria.

Sie haben bereits die Kosten angesprochen.

Entstehen durch das PSM nicht

deutliche Mehrkosten?

Rubey: Bezieht man diese Frage nur

auf die entstehenden Testkosten muss

sie mit „Ja“ beantwortet werden. Allein

durch die deutlich höhere Messfrequenz

erhöhen sich die Kosten und die Geräteanschaffung

verursacht einen hohen

Kostenanteil. Wird dieser z.B. auf fünf

FORUM MEDICUM

Jahre umgelegt ergeben sich für das

PSM kalkulierte Jahreskosten von rund

340 €. Das konventionelle Therapiemanagement

verursacht in etwa die halben

Kosten, allerdings wäre dieser Vergleich

nur bei annähernd gleichem Komplikationsrisiko

zulässig.

Für die Wirtschaftlichkeit der Therapiemodelle

sind hauptsächlich die ischämischen

Komplikationen von Bedeutung;

die Kosten eines schweren Schlaganfalls

liegen bei rund 4.700 €, die

jährlichen Folgekosten bei 10.000 € bis

15.000 €. Die Reduktion der thromboembolischen

Komplikationen auf rund

die Hälfte ist somit ein wesentlicher Faktor

für den Kostenvergleich.

Da die Datenlage über Beobachtungszeiträume

von zumindest zehn Jahren

derzeit noch zu gering ist, kann die Wirtschaftlichkeit

nur anhand von in der

Gesundheitsökonomie bewährten Simulationsmodellen

beurteilt werden. Neeser

et al. kamen 2006 unter Verwendung

von Markov-Modellen zum Schluss,

dass nicht nur bei Hochrisikopatienten,

sondern auch bei Patienten mit einem

mäßigen Risiko eine Therapie mit oralen

Antikoagulantien, verbunden mit dem

PSM, einen klinischen und wirtschaftlichen

Nutzen generiert.

Das PSM bringt also nicht nur eine

Verbesserung der Therapiequalität, Sicherheit

und Lebensqualität für die Patienten.

Die deutliche Verringerung des

Komplikationsrisikos hat auf die Mortalität

bzw. die Lebenserwartung einen

maßgeblichen Einfluss und wirkt sich

auch kostenseitig überaus positiv aus.

Vielen Dank für das Gespräch!

Ausführliche Literaturangaben auf

www.oeasa.at

FB

Prim. Dr. Harald Rubey

Präsident der ÖASA

Landesklinikum Weinviertel

Mistelbach/Gänserndorf, Laborinstitut

Telefon 02572/3341-6020

harald.rubey@mistelbach.lknoe.at

2/2007 13


FORUM MEDICUM

Das Krankenhaus der Zukunft ist digital

Pilotprojekt im norwegischen St.

Olavs Hospital zeigt, wie sich Krankenhausprozesse

in Zukunft optimieren lassen

– mit gleichzeitig mehr Leistung und

Qualität für den Patienten.

Modernste Technik am Krankenbett,

Vernetzung und Digitalisierung von Patientendaten,

Pflegedokumentation direkt

beim Patienten – dies sind nur einige

Beispiele aus dem Krankenhaus

der Zukunft, jedoch schon lange keine

Zukunftsmusik mehr.

Im St. Olavs Hospital im norwegischen

Trondheim, das sich zum Ziel gesetzt hat,

das modernste Spital der Welt zu werden,

ist dies zum Teil schon Realität geworden.

Mit Hilfe modernster Informationstechnologie

vom größten Anbieter auf

diesem Gebiet Hewlett-Packard stehen

dem Patienten durch ein Terminal am

Krankenbett, der wie ein normaler PC

funktioniert, neben Unterhaltungsfunktionen

wie z.B. Radio, Fernsehen, Telefon

oder Internet auch die Möglichkeit

zur Verfügung, beispielsweise den Menüplan

auszuwählen oder sich über die bevorstehende

Behandlung zu informieren.

Internet, Röntgenbilder und Menüauswahl direkt am Krankenbett.

14

2/2007

Besonders für PflegerInnen ergeben

sich durch die moderne Technik völlig

neue Möglichkeiten, wie z.B. die Pflegedokumentation

direkt am Krankenbett,

was Verzögerungen und mögliche Fehler

durch nachträgliche Dokumentation

verhindert. Eben dies wird vom klinischen

Personal als mitunter größter Vorteil

angesehen: Die zeitnahe Pflegedokumentation

am Krankenbett und die

damit verbundene Qualitätssicherung

sowie eine Wegzeitoptimierung, da die

wichtigen Daten immer direkt abrufbar

und speicherbar sind.

Auch Ärzten stehen mit der Security-

Karte z.B. Röntgenbilder oder Befunde

sowie patientenspezifische Informationen

direkt am Patientenbett zur Verfügung.

Zudem können benötigte medizinische

Geräte mittels Pager lokalisiert

und dadurch wesentlich effizienter und

zeitsparender zugewiesen werden.

Ein weiterer positiver Aspekt ist die

spezifizierte Notfallfunktion: Der Alarm

wird nicht mehr an einen individuellen

Pager gesendet, sondern erreicht automatisch

jenen Arzt, der sich in nächster

Nähe des Patienten befindet und für den

Reibungsloser Betrieb mittels Hochleistungsnetzwerks.

entsprechenden Notfall (z.B. Herzversagen)

autorisiert ist.

Analog erhalten bei einem „Schwestern-Ruf“

die Krankenschwestern und

Pfleger Informationen über den Grund

des Anrufes (z.B.WC-Gang), egal an welchem

Ort sie sich gerade befinden. Auch

können bestimmte Aufgabenfelder den

passenden Pflegekräfte zugeteilt werden,

die dann nur diese Anrufe von Patienten

erhalten und bearbeiten. Das spart Zeit,

überflüssige Wege und dadurch unnötige

Verzögerungen.

Außerdem können auch Stehzeiten

von Trägern, die für den Transport von

Patienten zuständig sind, wesentlich verkürzt

werden.

Und so können sich die Mitarbeiter auf

den Stationen wieder ihren eigentlichen

Aufgaben widmen – nämlich der Patientenbetreuung

und nicht der Verwaltung,

wie Dipl. Ing. Manfred Moser, Manager

Services Healthcare bei Hewlett-Pakkard

Österreich, erklärt. Für die Patienten

selbst verbessere sich damit gleichzeitig

die Qualität bei Pflege und Service.

Ein IP-Hochleistungsnetzwerk – die

Basis der gesamten Anlage - sorgt dafür,

dass das „digitale Krankenhaus“ zuverlässig

funktioniert. Relevante Daten und

„lebenswichtige“ Funktionen sollten im


Notfall jederzeit und sofort zum Abruf

bereit stehen.

Die Erfahrung mit den neuen Anwendungen

in Trondheim zeigt auch, dass

auch ältere Menschen mit diesem System

gut zurecht kommen,berichtet Moser.Auch

von Kindern wird die Möglichkeit,

Computerspiele zu nutzen, sehr gut

aufgenommen. Dadurch verkürzen sich

die Wartezeiten subjektiv sehr stark und

mögliche Ängste und unnötige Gedankenspiele

um die Krankheit oder Operationen

werden eingedämmt. Das kann

auch zur Verkürzung und Unterstützung

des Heilungsverlaufs beitragen, zumindest

jedoch den Aufenthalt für die Patienten

wesentlich angenehmer und abwechslungsreicher

gestalten.

Das St. Olavs Hospital ist der Prototyp

dieses Konzepts,das seit dem Projektstart

im Jahr 2002 und der Durchführung seit

ca. 1 1/2 Jahren durch die IT-Unternehmen

Hewlett-Packard, Cardiac und Cisco auf

einer Vernetzung der gesamten Kommunikationsinfrastruktur

und Kommunikationskanäle

im Krankenhaus beruht. Die

wichtigsten daraus resultierenden Vorteile

sind Kostensenkungen sowie Effizienzsteigerungen

bei gleichzeitiger Verbesserung

der Patientenversorgung im

stationären Bereich.

Auch das Nye Ahus Hospital in Oslo

hat sich bereits für die Gesamtlösung

entschieden, wie Moser berichtet.

Telefonieren via Bildschirm.

Hewlett-Packard bemüht sich nun um

Markteinführung auch in Österreich -

die Frage ist, welches Spital als erstes

den Schritt in das Krankenhaus der Zukunft

wagt und dem Beispiel von Trondheim

folgt. Besonders im Falle eine Umbaus

oder einer Modernisierungsmaßnahme

im Krankenhaus sei es möglich,

auf die neue Technik umzurüsten, und

FORUM MEDICUM

Das Krankenhaus kann direkt vom Patientenbett aus Laborresultate und Arzneimittel anfordern

oder Kurzmitteilungen versenden.

sei es nur in einem bestimmten Bereich,

erklärt Moser. Eine Erweiterung auf die

gewünschten Funktionen sei jederzeit

möglich, ebenso wie viele Entwicklungen,die

sich in Zukunft erst aus den praktischen

Erfahrungen heraus ergeben werden.

Und noch eines zeigt die Entwicklung:

Der Patient wird nicht mehr als ein

oftmals belastend empfundener Bestandteil

in Krankenhausprozessen empfunden,

er wird immer mehr zum Kunden,

der Ansprüche stellen darf und somit aktiver

und selbstbestimmter am Heilungsprozess

teilnehmen kann und sollte.

Zu den Kunden von Hewlett-Packard

im österreichischen Gesundheitswesen

gehören unter anderem die oberösterreichische

Gesundheits- und Spitals AG,

der Wiener Krankenanstaltenverbund,

die Kärntner Landeskrankenanstalten-

Betriebsgesellschaft sowie die Kärntner

Mobilen Gesundheitsdienste.

HP Presseservice:

Mag. Barbara Werwendt

Tel.: +43 1 81118 2099

barbara.werwendt@hp.com

Hewlett Packard Ges. m.b.H

Wienerbergstraße 41, 1120 Wien

www.hp.com/at

FB

2/2007 15


ANÄSTHESIEDOKUMENTATION

Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende,

prozessorientierte, medizinische und pflegerische

Anästhesiedokumentation

Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz

In den letzten Jahren hat die Verpflichtung

für eine genaue ärztliche und

pflegerische Dokumentation zur Leistungserfassung,

Qualitätssicherung und

Qualitätskontrolle zugenommen (2, 3,

4). Dies erfordert in einzelnen Fachdisziplinen

und Abteilungen eine Reorganisation

und die Adaptation bestehender

Strukturen an die neuen Erfordernisse.

Für die Anästhesiologie und Intensivmedizin

werden Patienten-Daten-Management-Systeme

(PDMS) auf EDV-Basis

(Synonym: Anästhesie- Informations-

Management-System – AIMS) angeboten.

Die bisher bestehenden Installationen

dieser Patienten-Daten-Management-Systeme

(PDMS) entsprechen aber

16

2/2007

Narkosearbeitsplatz mit PDMS

nur teilweise den Erwartungen der Anwender

(1, 5, 6, 7).

Unsere Erfahrungen zeigen, dass die

Erwartungen in diese Systeme nur dann

erfüllt werden können, wenn sie prozessorientiert,

den gesamten anästhesiologischen

Arbeitsbereich abdeckend, funktionieren

und für die Mitarbeiter im täglichen

Betrieb keine zusätzliche Belastung

darstellen.

Ausgangssituation

Die Anästhesie- und Aufwachraum-

Dokumentation,sowohl die medizinische

als auch die pflegerische, wurden in unserem

Bereich (Hals-Nasen-Ohren

Univ. Klinik

Abbildung 1

Graz) vor der Einführung

eines Anästhesie-

Informations-Management-Systems

(AIMS)

handschriftlich, der ärztliche

und der pflegerische

Bereich getrennt,

auf konventionellen

Doppelblattvordrucken

durchgeführt.

Die handschriftliche

Protokollierung ergab

pro Patient und pro

Narkose 5 Protokolle:

ein präoperatives Protokoll,

je ein ärztliches und

ein pflegerisches Anästhesieprotokoll

und je

ein ärztliches und ein

pflegerisches Aufwachraumprotokoll.

Folgende Probleme ergaben sich daraus:

• Die Leserlichkeit und die Qualität der

handschriftlich geschriebenen Protokolle

waren für eine nachträgliche statistische

oder wissenschaftliche Auswertung

oft untauglich.

• Die statistische Auswertung zur Leistungserfassung

war zeitaufwendig.

• Doppel- und Mehrfachdokumentationen

sind in einem sehr hohen Prozentsatz

vorgekommen.

• Die Archivierung der ärztlichen und

der pflegerischen Dokumentation war

getrennt und eine nachträgliche Begutachtung

der Dokumente gestaltete sich

aufwendig.

Unser Ziel war eine durchgehende,medizinische

und pflegerische Anästhesie-

Dokumentation: von der präoperativen

Anästhesieambulanz über die Protokollierung

der Narkose im Operationssaal,

der Protokollführung im Aufwachraum

bis zu der Postanästhesievisite.Unser Ziel

war auch die Abschaffung von Mehrfachdokumentationen,

die Verbesserung des

Informationsflusses, sowie mehr Effizienz

und Qualität bei der Patientenbetreuung.

Material und

Methoden

An der Hals-Nasen-Ohren Univ. Klink

Graz werden jährlich an die 3500 Narkosen

durchgeführt.

In das Anästhesie-Informations-Management-System

(AIMS) eingebunden

sind: Die präoperative Anästhesieambu-


lanz mit zwei Arbeitsplätzen, sechs Narkosearbeitsplätze,

sieben Aufwachraumbetten

und zwei PC´s im administrativen

Bereich.

Als Anästhesie-Informations-Management-System

(AIMS) verwendeten wir

bis Juli 2005 RECALL (Fa. Dräger) und

stellten danach auf PICIS (Fa. Dräger)

um.

Der Betrieb dieser Software ist auf einem

Standardbetriebssystem (Windows)

möglich. dadurch kann man jederzeit auf

andere Installationen im Krankenhausbereich

zugreifen und bestehende Hardware

nutzen.

Von den einzelnen Projektteam-Mitgliedern

wurden die abteilungsspezifischen,

medizinischen und pflegerischen

Standards in die Konfiguration des Systems

eingebracht, wodurch die Ausbildung

und Schulung neuer Mitarbeiter

wesentlich erleichtert ist.

Mitarbeiter unserer betriebsinternen

EDV-Gruppe und Mitarbeiter von Dräger

Medical können jederzeit über einen

Fernwartezugriff auch bei laufendem Betrieb

unterstützend eingreifen.

Prozessabläufe

Präoperative Ambulanz

• Mehr als 90% unserer Patienten kommen

in die präoperative Anästhesieambulanz.

Die übrigen Patienten werden

vom Anästhesisten im Zimmer

besucht und die Daten nachträglich in

das System eingegeben.

• Die Stammdaten des Patienten werden

mittels Barcode – Leser aus dem

Krankenhausinformationssystem

(MEDOCS) in das AIMS (PICIS, Fa.

Draeger Medical) übernommen.

• Die anästhesierelevante Anamnese

und die Befunde werden anhand einer

vorkonfigurierten Liste mittels Check

box vom Arzt in das PDMS eingegeben.Wenn

notwendig können Zusatzinformationen

als Freitext hinzugefügt

werden.

• ASA-Status, Prämedikation und Anästhesieverfahren

werden festgelegt.

• Nach Aufklärung und Einwilligung erfolgt

die Anästhesiefreigabe durch

den/ die Anästhesisten/in im PDMS,

gleichzeitig werden die präoperativen

Anweisungen für die Station ausgedruckt

und dem Patienten mitgegeben.

• Zeitaufwand, nur für die EDV-Dokumentation,

in der präoperativen Ambulanz:

drei bis fünf Minuten/Patient.

Operationssaal

• Patienten, die „Bereit für den Eingriff“

sind, erscheinen in einer Liste am Narkosearbeitsplatz.

• Vor Beginn der Narkose wird der Datensatz

des Patienten, incl. der präoperativen

Untersuchungsergebnisse aus

der Anästhesiambulanz als Anästhesieprotokoll

aufgerufen.

• Die Bedienung der PCs im Operationssaal

und im Aufwachraum erfolgt auf

Wunsch der Mitarbeiter über Touch

Screen.

• Die vorkonfigurierten anästhesiologischen

Standards für den jeweiligen

Eingriff werden ausgewählt.

• Kreislauf-Beatmungsparameter, sowie

Narkosegaskonzentrationen werden

automatisch protokolliert.

• Die ärztliche und pflegerische Dokumentation

erfolgt nach festgelegten

Standards.Eine Ergänzung kann,wenn

notwendig, jederzeit hinzugefügt werden.

• Während der Narkose werden bereits

die Arztanweisungen für den Aufwachraum

eingegeben.

• Nach Beendigung der Narkose wird

das Anästhesieprotokoll in den Aufwachraum

übertragen und dort als Aufwachraumprotokoll

weitergeführt.

Dies hat den Vorteil, dass man auf einem

Blick den gesamten, bisherigen

anästhesiologischen Verlauf der Behandlung

sehen kann.

ANÄSTHESIEDOKUMENTATION

• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation

im Operationssaal: ärztliche

Dokumentation drei bis fünf Minuten/Patient,

Pflegedokumentation ~

zwei Minuten/Patient (Abb. 1).

Aufwachraum

• Die Pflege hat bei Übernahme des Patienten

sofort die postoperativen Anordnungen

des Arztes zur Verfügung

und kann diese ausführen.

• Nach Entlassung des Patienten aus

dem Aufwachraum werden das präoperative

Protokoll, das Narkoseprotokoll

und das Aufwachraumprotokoll

als PDF-Datei im Krankenhausinformationssystem

(MEDOCS) abgelegt

und sind in der Dokumentenliste für

den jeweiligen Patienten jederzeit einsehbar.

• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation

der Pflege im Aufwachraum:

ungefähr drei bis fünf Minuten pro Patient.

Unsere Erfahrungen und

Empfehlungen für die Praxis

Um eine arbeitsbegleitende Dokumentation

und eine hohe Akzeptanz bei

den Mitarbeitern zu erreichen ist notwendig:

• Vor Installation eines EDV-Dokumentationssystems

die Prozessabläufe

an der Abteilung zu analysieren.

• Doppel- und Mehrfachdokumentationen

sowohl im ärztlichen als auch im

pflegerischen Bereich aufzuzeigen

und diese zu reduzieren.

Datenfluss der Anästhesiedokumentation auf EDV-Basis

Abbildung 2

Krankenhausinformationssystem (MEDOCS)

flächendeckend in allen Spitälern der steiermärk. Krankenanstaltengesellschaft

(KAGes)

Übernahme der

Patientenstammdaten und

Fallzahl mittels Bar code

scanner

Rückübermittlung der

Anästhesiedokumente als PDF-Datei

in die Dokumentenliste von

Medocs

Anästhesie-Informations-Management-System (PICIS, Fa. Dräger)

Dokumentation ärztlich und pflegerisch:

Präoperative Anästhesieambulanz

(Feststellung der Narkosetauglichkeit und Aufklärung)

Narkoseprotokollierung im Operationssaal

Protokollierung im Aufwachraum

2/2007 17


ANÄSTHESIEDOKUMENTATION

• Festlegung von abteilungsspezifischen

medizinischen und pflegerischen Standards,

die für alle Mitarbeiter verbindlich

sind.

• Es hat sich bewährt in das Projektteam

nicht ausschließlich „Computer-

Freaks“ aufzunehmen sondern Personen,

die Prozessabläufe gut analysieren

und abbilden können.

• Für die Konfigurationsarbeit stehen

EDV-Fachleute der Software-Anbieter

zur Verfügung, die die Wünsche der

Projektteam-Mitarbeiter rasch und effizient

in die Konfiguration einbringen

können.

• Der Betrieb des Anästhesie-Informations-Management-Systems

(AIMS)

soll auf einem Standardbetriebssystem

(z.B.Windows) möglich sein, um jederzeit

auf andere Installationen im

Krankenhausbereich (z.B. MEDOCS,

PACS, Intranet etc.) zugreifen und bestehende

Hardware nutzen zu können.

• Der PDMS -Arbeitsplatz muss direkt

am Narkosearbeitsplatz ergonomisch

günstig platziert sein.

18

2/2007

• Die Bildschirmoberfläche soll einfach

und übersichtlich gestaltet sein, damit

sich auch der in EDV unerfahrene

Mitarbeiter rasch zurechtfindet.

• Für die Leistungserfassung und für

Zwischenauswertungen soll ein einfach

konfiguriertes Statistik-Programm zur

Verfügung stehen.

Schlussfolgerung

Durch die durchgehende, ärztliche

und pflegerische Anästhesiedokumentation

konnte eine effizientere und qualitativ

bessere Betreuung der Patienten

erreicht werden. Die Dokumentation

entspricht den gesetzlichen Anforderungen

und steht durch Speicherung der

Daten für eine statistische Auswertung

zur Leistungserfassung und zur Qualitätssicherung

zur Verfügung. Eine hohe

Akzeptanz und Zufriedenheit der Mitarbeiter

mit der EDV-Dokumentation

hängt von einer erfolgreichen Installation

ab. Für diese ist, wie unsere Erfahrungen

zeigten, in erster Linie die Reor-

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren

und kräftigen

Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik

Mit einer neuen Generation von medizintechnischen

Geräten für die Reizstromtherapie

setzt das Wiener Unternehmen

Dr. Schuhfried seine Tradition,

Technik für die Reizstromtherapie zu

entwickeln und zu produzieren, fort. Wie

seit 1949 sind auch die jüngsten Innovationen

Ergebnisse der engen Zusammenarbeit

mit FachärztInnen der Physikalischen

Medizin und Rehabilitation. Geschäftsführerin

Mag. Gudrun Schuhfried:

„Schon mein Großvater setzte auf die

Kooperation von Technik, Wissenschaft

und medizinischer Praxis. Triebfeder für

die Entwicklung ist dabei immer das gemeinsame

Interesse gewesen, PatientInnen

schnell und effektiv zu behandeln.“

In den Praxen der FachärztInnen für

Physikalische Medizin und allgemeine

Rehabilitation und in den Einrichtungen

des privaten und öffentlichen Gesundheitswesens

bewähren sich die Geräte der

Firma Schuhfried schon seit Generationen.

Strom gezielt und richtig dosiert eingesetzt,kann

Schmerzen wirkungsvoll lindern,

Muskeln aktivieren und kräftigen.

„Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten

der Physikalischen Medizin machen

eine Zusammenarbeit mit MedizinerInnen

aus Praxis, Wissenschaft und

Forschung unerlässlich. Nur wenn wir

Medizintechniker wirklich verstehen was

in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder

in den Institutionen gebraucht wird, können

wir darauf abgestimmte Geräte entwickeln

und produzieren“, weiß Mag.

Schuhfried den Wert von ständigem fachlichen

Austausch zu schätzen.

FachärztInnen verordnen auch Heimtherapiegeräte

der Physikalischen Medizin.

Gerade in diesem Bereich, ist es besonders

wichtig, dass die moderne Technik

in größte Patientensicherheit und

einfachste Bedienbarkeit mündet.

FB

Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH.

Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien

Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64

info@schuhfriedmed.at

ganisation abteilungsinterner Strukturen

und Prozessabläufe notwendig. Die

Entscheidung, welche Software man einsetzt

ist nachrangig und hängt davon ab,

wie gut man die Arbeitsprozesse im Anästhesie-Informations-Management-Systems

(AIMS) abbilden kann.

Literatur

1) Quinzio L., Junger A., Gottwald B. et al. User acceptance of an

anaesthesia information management system. European Journal

of Anaesthesiology 2003; 20: 967-972

2) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Einsatz eines Anästhesie-Informations-Management-System

(AIMS) in einer operativen

Tagesklinik. Anaesthesist 2000 ; 49: 810 – 815

3) Junger A., Benson M., Quinzio L. et al. Qualitätsdokumentation

mit einem Anästhesie-Informations-Management-System

(AIMS). Anaesthesist 1999; 48: 523 - 532

4) Motsch J. Martin E., Beitrag der Anästhesie zum Workflow

Operation. Chirurg 2002; 73: 118 – 121

5) Friese ST., Olthoff D., Erfahrungen bei der Einführung und Nutzung

eines Patientendaten-Managementsystems (PDMS) in der

Anästhesiologie an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie

und Intensivtherapie des Universitätsklinikums Leipzig. Anaesthesiol

Reanimat 2003; 5: 116 – 124

6) Martin J, Ederle D, Milewski P., CompuRecord®- ein perioperatives

Informationsmanagementsystem für die Anästhesie. Anästhesiol

Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 488 -

491

7) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Voraussetzungen für

das Gelingen einer Installation von Daten-Management-Systemen.

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37:

477 - 479

Dr. Gerlinde Mausser1 ,

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz1 1Klin. Abteilung für Neuro- und

Gesichtschirurgische Anästhesiologie

und Intensivmedizin

Univ.-Klinik für Anästhesiologie

und Intensivmedizin

Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz

Tel.: ++43/316/385-81330

Fax: ++43/316/385-3491

gerlinde.mausser@meduni-graz.at


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2/2007 19


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