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FORUM MEDICUM Patientenselbstmanagement – „State of the art“ der langzeitigen oralen Antikoagulantientherapie Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, nach mechanischem Klappenersatz oder nach mehrfachen thromboembolischen Ereignissen gibt es derzeit keine praktikablen und sicheren Alternativen zur oralen Antikoagulation mit Cumarinpräparaten. Knapp 3.000 Patienten wurden in den letzten sechs Jahren von der ÖASA (Österreichische Arbeitsgruppe zur Selbstkontrolle der Antikoagulation) in mittlerweile 20 Schulungszentren ausgebildet, INR-Wert- Selbstbestimmungen in regelmäßigen Intervallen durchzuführen und die Cumarin-Dosis selbstständig anzupassen. Das Patientenselbstmanagement (PSM) ist für interessierte, mündige Patienten die beste und sicherste Therapieform und die therapiebezogene Zufriedenheit ist hoch. FACHARZT: Was versteht man unter Gerinnungs-Selbstmanagement und welche Patienten kommen für diese Therapieform in Frage? Prim. Dr. Harald Rubey: Selbstmanagement (PSM) der oralen Antikoagulation bedeutet, dass Patienten mit Dauer-Cumarintherapie nach erfolgreicher Absolvierung einer durchschnittlich achtstündigen theoretischen und praktischen Schulung ihre INR-Kontrollen wöchentlich mit einem kleinen, tragbaren Gerinnungsmonitor selbst durchführen und auch gegebenenfalls die Dosis ihres gerinnungshemmenden Medikaments selbst adaptieren. Die Therapieanpassung erfolgt nach vorgegebenen, einfachen Regeln innerhalb festgelegter Grenzen. Bei Unterschreiten eines INR-Wertes von 1,5 oder Überschreiten eines INR- Wertes von 5 ist die Konsultation des behandelnden Arztes zwingend erforderlich. Darüber hinaus sind drei- bis viermal jährlich routinemäßige Arztbesuche zur Kontrolle der INR-Aufzeichnungen, zum ausführlichen therapeutischen Gespräch über eventuell aufgetretene Komplikationen und zum allfälligen INR-Gegentest verpflichtend. Alle Patienten mit Dauermedikation von Cumarinen und Erfüllung der „WAR- Kriterien“ (willing – able – reliable) profitieren vom PSM – das Alter stellt keine Grenze dar. Auch bei betagten Patienten sollte die INR-Selbstkontrolle erwogen werden, wenn eine entsprechende Betreuung durch Angehörige oder einen Pflegedienst zu Hause gewährleistet ist. Das Potential, das im PSM steckt, ist in Österreich bei weitem nicht ausgeschöpft. Wie sicher ist das PSM? Gibt hier nicht der Arzt die Therapieführung aus der Hand? 12 2/2007 Prim. Dr. Harald Rubey, Präsident der ÖASA Rubey: Die engmaschige Überprüfung des Gerinnungsstatus beim PSM, mit wöchentlicher Messung gegenüber in der Regel vierwöchigen Intervallen in der konventionellen Therapieführung, eröffnet die Möglichkeit einer raschen Dosisadaption des oralen Antikoagulans, erhöht die Verweildauer innerhalb des therapeutischen Zielbereichs und senkt damit das Komplikationsrisiko. PSM folgt, aus meiner Sicht, dem Konzept des „Shared Decision Making“, der partizipativen Entscheidungsfindung. Einer Form der Arzt-Patienten-Interaktion, bei der beide Partner aktiv und verantwortlich an Entscheidungsprozessen beteiligt sind. Experten gehen davon aus, dass Compliance durch eine gute und für beide Seiten fruchtbringende Kommunikation zwischen Arzt und Patient erhöht werden kann, wenn sich die beiden Gesprächspartner über die weitere Behandlung einig sind. Aus einer aktiveren Patientenmitbestimmung ist auch eine Stärkung der Eigenverantwortung zu erwarten, was zu besseren Therapieerfolgen führen kann. In diesem Zusammenhang ist auch eine fragliche „Non-Compliance“ von Ärzten anzusprechen. Weltweit wird nur ein Drittel bis die Hälfte aller Patienten, bei denen wegen Vorhofflimmerns eine orale Antikoagulation indiziert ist, auch tatsächlich behandelt.Vor allem betagte Patienten mit Vorhofflimmern werden viel zu selten antikoaguliert. Grund für die Nichtbehandlung mit Cumarinen ist zumeist die Angst vor Blutungskomplikationen. Untermauernd vielleicht eine Zahlenspielerei: Die Internetrecherche in Google ergab für „Marcoumar“ rund 43.000 Treffer, für „Marcoumar + Selbstmanagement“ 43 Treffer und für „Marcoumar + Angst“ 1.160 Treffer. Häufig erscheinen Patienten regelrecht „stigmatisiert“ und Aussagen wie „…ich bin lebenslang zur Einnahme von Marcoumar verurteilt!“ habe ich in nahezu jeder Schulung erleben müssen. Wie kann man den Ärzten und Patienten die Angst vor der oralen Antikoagulation nehmen? Rubey: Wenn ein Patient unter oraler Antikoagulation eine Blutungskomplikation erleidet, werden nahezu grundsätzlich der Gerinnungshemmer und der verordnende Arzt verantwortlich gemacht, wenn ein Patient mit z.B. Vorhofflimmern einen Insult erleidet, wird dies oft als schicksalhaft in Kauf zu nehmen dar-
gestellt. Ausweg aus diesem Dilemma bietet nur eine partnerschaftliche Therapieentscheidung im bereits dargestellten Sinn, sowie die konsequente Empfehlung und Nutzung der Vorteile des PSM. Mehrfach konnte in klinischen Studien eine überlegene Therapiequalität des Selbstmanagements und damit verbunden eine deutliche Senkung der üblichen Komplikationsrate belegt werden. Heneghan zeigte in seiner im Vorjahr im Lancet publizierten Metaanalyse eine Reduktion von thromboembolischen Ereignissen von 55% sowie eine Abnahme der schwerwiegenden Blutungen von bis zu 35% unter PSM, gegenüber dem konventionellen Therapiemanagement. Jährliche Querschnittsuntersuchungen der ÖASA belegen eine sehr hohe Therapiequalität, – bei der Umfrage im Juni 2006 lagen 84% der INR-Werte im therapeutischen Bereich – eine ausgezeichnete Compliance bei der Einhaltung der Messintervalle und ärztlichen Kontrollbesuche sowie eine Patientenzufriedenheit von 100%. Wie kommt es zu diesem erstaunlichen Ergebnis? Rubey: Im Wesentlichen sind zwei Faktoren für die bessere Therapiequalität des PSM verantwortlich zu machen: Zum einen ermöglicht die INR-Selbstkontrolle die wöchentliche Überprüfung der Intensität der Antikoagulation und damit eine rasche Anpassung der Cumarin-Dosis, falls die Werte aus dem angestrebten Zielbereich ausbrechen. In Kombination mit dem langwirksamen Phenprocoumon können deutliche Entgleisungen z.B. bei Infekten oder Veränderungen allfälliger Begleitmedikation weitgehend verhindert werden. Zum anderen spielt das „Patienten- Empowerment“ durch eine standardisierte Schulung an einem erfahrenen Zentrum eine wesentliche Rolle. Die nahezu 30-jährige Erfahrung des Selbstmanagements im Bereich der Diabetes-Therapie hat längst bewiesen, dass die Compliance des Patienten und damit die Therapiequalität umso besser ist, je umfassender er über seine Krankheit informiert ist und je mehr Verantwortung er selbst für therapeutische Maßnahmen übernimmt. Bei vielen Patienten führt dies auch dazu, dass sie ihre Grunderkrankung besser akzeptieren können. Wie stehen sie als Labormediziner zu den Patientenmessgeräten? Wie beurteilen Sie die Gefahren einer Fehlmessung? Rubey: Messungen von INR-Werten sind grundsätzlich nicht unproblematisch. Aufgrund der nach wie vor mangelnden Standardisierung der vielfältigen Messmethoden ist eine durchgehende Vergleichbarkeit von Ergebnissen aus verschiedenen Laborinstituten kaum möglich – vor allem beim so genannten „Labortourismus“ ist eine Therapiesteuerung oft deutlich erschwert. Der Patient der seinen INR-Wert auf seinem Gerinnungsmonitor misst, hat jedoch die beste Voraussetzung für eine gute Vergleichbarkeit der Werte, da er ständig dasselbe Gerät verwendet. Zudem liefern die derzeit in Österreich aktuellen Geräte zufrieden stellende Ergebnisse hinsichtlich Richtigkeit und Präzision. Durch die integrierte Qualitätskontrolle wurde die Messsicherheit ebenfalls weiter gesteigert. Die Geräte werden vielfach in niedergelassenen Arztpraxen eingesetzt – einer Verwendung in unserer Gerinnungsambulanz standen bisher vor allem die höheren Testkosten gegenüber der Analyse am Laborgerät im Wege. Echte Fehlmessungen sind erfahrungsgemäß eher selten, können aber nie zu 100% verhindert werden. Durch die vermittelten Schulungsinhalte und eine Überprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten am Ende der Schulung sollten die Patienten auch auf den Umgang mit potentiellen Fehlmessungen ausreichend vorbereitet sein. Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang natürlich eine Ansprechstelle für weiterführende Unterstützung. Die ÖASA verstärkt die Bemühungen zum Aufbau eines Netzwerks für eine qualitativ hochwertige Nachbetreuung durch die Kooperation von Schulungsstellen, niedergelassenen Ärzten und der neu gegründeten Selbsthilfegruppe von Gerinnungspatienten INR-Austria. Sie haben bereits die Kosten angesprochen. Entstehen durch das PSM nicht deutliche Mehrkosten? Rubey: Bezieht man diese Frage nur auf die entstehenden Testkosten muss sie mit „Ja“ beantwortet werden. Allein durch die deutlich höhere Messfrequenz erhöhen sich die Kosten und die Geräteanschaffung verursacht einen hohen Kostenanteil. Wird dieser z.B. auf fünf FORUM MEDICUM Jahre umgelegt ergeben sich für das PSM kalkulierte Jahreskosten von rund 340 €. Das konventionelle Therapiemanagement verursacht in etwa die halben Kosten, allerdings wäre dieser Vergleich nur bei annähernd gleichem Komplikationsrisiko zulässig. Für die Wirtschaftlichkeit der Therapiemodelle sind hauptsächlich die ischämischen Komplikationen von Bedeutung; die Kosten eines schweren Schlaganfalls liegen bei rund 4.700 €, die jährlichen Folgekosten bei 10.000 € bis 15.000 €. Die Reduktion der thromboembolischen Komplikationen auf rund die Hälfte ist somit ein wesentlicher Faktor für den Kostenvergleich. Da die Datenlage über Beobachtungszeiträume von zumindest zehn Jahren derzeit noch zu gering ist, kann die Wirtschaftlichkeit nur anhand von in der Gesundheitsökonomie bewährten Simulationsmodellen beurteilt werden. Neeser et al. kamen 2006 unter Verwendung von Markov-Modellen zum Schluss, dass nicht nur bei Hochrisikopatienten, sondern auch bei Patienten mit einem mäßigen Risiko eine Therapie mit oralen Antikoagulantien, verbunden mit dem PSM, einen klinischen und wirtschaftlichen Nutzen generiert. Das PSM bringt also nicht nur eine Verbesserung der Therapiequalität, Sicherheit und Lebensqualität für die Patienten. Die deutliche Verringerung des Komplikationsrisikos hat auf die Mortalität bzw. die Lebenserwartung einen maßgeblichen Einfluss und wirkt sich auch kostenseitig überaus positiv aus. Vielen Dank für das Gespräch! Ausführliche Literaturangaben auf www.oeasa.at FB Prim. Dr. Harald Rubey Präsident der ÖASA Landesklinikum Weinviertel Mistelbach/Gänserndorf, Laborinstitut Telefon 02572/3341-6020 harald.rubey@mistelbach.lknoe.at 2/2007 13
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