Fibrogammin® P - CSL Behring

Fibrogammin ®
P zur Blutstillung
bei erworbenem Faktor-XIII-Mangel
Faktor-XIII-Konzentrat für mehr Stabilität in der Gerinnung
Fibrogammin ®
P

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Faktor-XIII-Mangel bei der Blutstillung
1. Allgemeines
Im Rahmen operativer Eingriffe mit
großem Blutverlust oder großen
Wundflächen kommt es mitunter
zu einem erworbenen Faktor-XIII-
Mangel.
Faktor XIII führt zu einer Quervernetzung
der Fibrinfäden und
damit letztendlich zu einer Stabilisierung
des Gerinnsels. Seine
Wirkung des Faktor XIII:
Faktor XIII hat:
bei Verlust/Verbrauch
Blutstillung
Wirkung setzt in der Spätphase der
Blutgerinnung ein. Dieses bedingt
häufig das typische klinische Bild des
Faktor-XIII-Mangels: Nach anfäng-
- bzw. -Ketten)
2 -Antiplasmin
lich recht guter Blutstillung kommt
es im Nachgang von operativen
Eingriffen zu prolongierten Nachblutungen
(meist 4–6h postoperativ).
Fibrinstabilisierung in Abhängigkeit
von der Faktor-XIII-Konzentration
(schematische Darstellung)
+
FXIIIa
Beginn der Fibrinstabilisierung zum Fibrin; durch Vernetzung
der -Ketten bei niedrigen FXIII-Konzentrationen
geringe Fibrinstabilität
Fibrinmonomer
Polymerisation über H-Brücken
(ohne Faktor XIIIa)
Lösliches Fibrin s -Kette
-Kette
-Kette
+
FXIIIa
Stabilisiertes Fibrin; nach Ausbildung der - und -Ketten-
Vernetzung bei normalen und höheren FXIII-Konzentrationen
hohe Fibrinstabilität
Quelle: J. Mac Donagh et.al.: Ann NJ Acad Sci 202: 335, 1972; C. W. Francis and V. J. 56-1459; R. Mehino et.al.: Fibrinolysis 1991, 5: 93-98

2. Diagnostik
Der Faktor XIII wird von den
Globaltests der Gerinnung wie
Quick und aPTT nicht erfasst; er
muss immer gesondert bestimmt
werden. Vielerorts ist eine Fak-
tor-XIII-Bestimmung gar nicht,
nur an bestimmten Tagen oder
nur im Tagesprogramm möglich.
Deshalb wird ein Faktor-XIII-
Mangel häufig übersehen und
trotz Blutungskomplikationen
nicht therapiert. Dies kann zu lang
Risikofaktoren für Faktor-XIII-Mangel sind:
anhaltendem Transfusionsbedarf
und Wundheilungsstörungen
führen.
Deshalb kann die Diagnose
eines Faktor-XIII-Mangels
nach dem klinischen Bild unter
Berücksichtigung der Risikofaktoren
oder anderen Hilfsmitteln
gestellt werden. Z. B. kann die
Rotationsthrombelastometrie
(RoTEM) behilflich sein, einen
bestehenden Faktor-XIII-Mangel
indirekt nachzuweisen. Dieser
mit langen EKZ-Zeiten (auch heart assist)
lässt sich in der Spätphase der
Messungen (d. h. häufig nach
> 60 Min.) detektieren. Charakteristisch
ist eine Abnahme der
Gerinnselstabilität (ML), welche
sich auch im ApTEM-Ansatz nicht
normalisiert (d. h. Ausschluss einer
plasmininduzierten Lyse). Unterstützt
wird die Verdachtsdiagnose
durch die In-vitro-Zugabe von
Faktor-XIII in den Testansatz; die
ML muss sich in diesem Testansatz
normalisieren.
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3. Therapie
Zur zeitnahen Therapie eines
erworbenen Faktor-XIII-Mangels
sollte ein Faktor-XIII-Konzentrat
(Fibrogammin ®
P) in der Klinik vorrätig
sein. Bei einem ausgeprägten
Fibrogammin ®
®
Zielspiegel nach Faktor-XIII-Substitution: >60 %
Situs einer Operation bei Leberkarzinom
Mangel reicht eine Substitution
von FFP nicht aus, um den Faktor-
XIII-Spiegel so anzuheben, dass es
zum Sistieren der Blutung kommt,
wie die Fallberichte 1 und 3
zeigen. Bei Risikopatienten und
P-Notfall-Dosierung bei Blutungen
P / kg KG täglich bis zur Blutstillung
Fibrogammin ®
-Dosierung bei Wundheilungsstörungen
®
P / kg KG für 3–4 Tage
einem begründeten Verdacht auf
einen Faktor-XIII-Mangel kann eine
„Blind“-Gabe von Faktor XIII in
Erwägung gezogen werden.

Fall 1: Ovarial-Karzinom*
27-jährige Patientin (169 cm; 54 kg)
Vorerkrankungen: Hypothyreose
Vormedikation: Thyroxin 75 mg
Voroperationen: Sectio 2006; Coecalfistelanlage
und Rückverlagerung bei Ileus 2006; Ovarektomie
links 2006.
Hämostaseologische Anamnese: leer
Stationäre Aufnahme bei unklarem Ovarialprozess
rechts.
Aufnahmelabor:
29,0 sek; Fibrinogen 248 mg/dl; Thrombozyten
Laparoskopie zur Histologiegewinnung; völlig unauffälliger
perioperativer Verlauf; keine Blutung; keine
Hämatombildung; keine Wundheilungsstörung.
Histologie: Ovarial-Karzinom
Nach 7 Tagen: Laparotomie mit Hysterektomie,
Ovarektomie rechts, Adnexresektion und pelviner
Lymphadenektomie; intraoperativ primär Blutstillung
gut möglich; mit zunehmender OP-Dauer (gesamt
ca. 3 h) diffuse Blutungsneigung aus der großen
Wundfläche; eine chirurgische Blutung wird definitiv
ausgeschlossen. intraoperativ wurden 3000 ml
kristalloider und 2000 ml kolloidaler Volumenersatzmittel
(Voluven) verabreicht. Die Patientin wird
extubiert, bei weiterhin bestehendem Blutverlust
über die Drainagen (ca. 100 ml/h) aber auf die
Intensivstation verlegt.
Labor post-OP:
sek; Fibrinogen 162 mg/dl; Thrombozyten 245 G/l;
Normalbereich ( kein relevanter Faktorenmangel;
kein thrombozytäres Problem (außer möglicher Funk-
tionsstörung); kein Fibrinogen-Problem; keine Hyper-
fibrinolyse).
Mögliche Ursachen: von-Willebrand-Syndrom;
Faktor-XIII-Mangel; Thrombopathie.
Bzgl. dieser drei Möglichkeiten gab es zum Zeitpunkt
des Eintreffens der Patientin auf der Intensivstation
DDAVP verabreicht; dieses hatte keinen Effekt auf die
Blutung. Wegen fortbestehender Blutung wurden
zwei Erythrozytenkonzentrate verabreicht. RoTEM-
Messungen weisen auf einen Faktor-XIII-Mangel hin.
Eine Faktor-XIII-Bestimmung war zu diesem Zeitpunkt
(später Abend) nicht möglich; eine probatorische Gabe
eines Faktor-XIII-Konzentrates war ebenfalls nicht
möglich, da dieses nicht vorrätig war. Es wurde ein
Gerinnungsröhrchen für eine spätere Bestimmung des
Faktor-XIII-Spiegels abgenommen und sekundär
Es wurden probatorisch 4 FFP verabreicht, diese
hatten aber weder Einfluss auf die Blutung noch auf
die RoTEM-Werte. Bei einem Hb von 6,6 g/dl wurden
erneut zwei Erythrozytenkonzentrate verabreicht. Nach
Eintreffen des Faktor-XIII-Konzentrates wurden 2.500 IE
verabreicht; die Blutung sistierte ca. 2 h nach Verabreichung
des Präparates. Bei einem Hb von 5,7 g/dl
wurde ein weiteres Erythrozyenkonzentrat verabreicht;
der Hb stieg adäquat auf 7,6 g/dl an. In der Folge stieg
der Hb spontan an, es bestand kein weiterer Transfusionsbedarf.
Die Patientin konnte am 3. postoperativen
Tag auf die Normalstation verlegt werden.
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Fall 2: Osteotomie bei Oberkiefer-Fehlstellung*
17-jährige Patientin (162 cm; 50 kg)
Vorerkrankungen: keine
Vormedikation: keine
Voroperationen: Korrektur einer Lippen-Kiefer-
Gaumenspalte; sekundär Nasenkorrektur
Hämostaseologische Anamnese: leer
Stationäre Aufnahme zur Korrekturosteotomie bei
Oberkiefer-Fehlstellung i. R. der ursprünglichen
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.
Aufnahmelabor: unauffällig; Hb 12,9 g/dl. Umstel-
lungsosteotomie des Oberkiefers; Problem: Narben-
bildung durch mehrere Vor-OPs i. R. der Korrektur
einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Intraoperativ
vermehrte Blutung; Blutverlust ca. 2500 ml; keine
adäquate Substitution mit Volumenersatzmitteln
(unerfahrener Anästhesist); bei 3,5 h OP-Dauer
wurden 1500 ml kristalloider und 500 ml kolloidaler
Volumenersatzmittel verabreicht. Gegen OP-Ende ist
die Patientin hämodynamisch instabil (HF 140/min; RR
verabreicht. bei weiter bestehender Blutungsnei-
gung wird eine Belloq-Tamponade angelegt und die
Patientin beatmet auf die Intensivstation verlegt.
Labor post-OP:
sek; Fibrinogen 120 mg/dl. Mittels RoTEM-Diagnostik
(FibTEM) wird eine Dilutionskoagulopathie nachge-
wiesen, die mit 2 g eines Fibrinogen-Konzentrates
therapiert wird. Eine Blutungsneigung besteht aller-
dings weiter. RoTEM-Messungen weisen auf einen
Faktor-XIII-Mangel hin. Der Faktor-XIII-Spiegel betrug
des FXIII-Konzentrates sistierte die Blutung. Die
Belloq-Tamponade konnte am 2. postoperativen Tag
entfernt werden. Perioperativ wurden 2 Erythrozyten-
konzentrate transfundiert; der minimale Hb-Wert lag
bei 5,4 g/dl. Die Patientin wurde am 3. postopera-
tiven Tag auf die Normalstation verlegt.

Fall 3: Colon-Karzinom*
83-jährige Patientin (168 cm; 81 kg)
Vorerkrankungen: Hypothyreose
Vormedikation: Thyroxin 125 mg/d
Voroperationen: subtotale Strumektomie bei
Adenom 2006; Z. n. Hysterektomie 1986; Z. n.
Cholezytektomie 1989.
Hämostaseologische Anamnese: leer
Stationäre Aufnahme zur endoskopischen Coecal-
polresektion bei unklarer Raumforderung.
Histologie: Colonkarzinom T1/N0/M0.
Aufnahmelabor: unauffällig. Primär endoskopischer
Versuch der Coecalpolresektion; bei schwieriger
Präparation Umstellung auf Laparotomie. Primär
suffiziente Hämostase; keinerlei Blutungszeichen;
gegen OP-Ende vermehrte diffuse Blutungsneigung;
u. a. auch diffuse Blutung im Bereich des
Hautschnitts. Im Aufwachraum stetiger Blutverlust
über die Drainagen ca. 1000 ml in 60 Min. Patientin
auf die Blutung. Nach pathologischem RoTEM-Wert
(FibTEM) und Infusion von 2 g Fibrinogen wird die
Patientin auf die Intensivstation verlegt. Bei Verdacht
auf einen Faktor-XIII-Mangel werden weitere
RoTEM-Messungen (ApTEM und Messung unter
Faktor-XIII-Zugabe) zur Abklärung durchgeführt.
Es besteht weiterhin eine Blutungsneigung. Da ein
Faktor-XIII-Konzentrat nicht vorrätig ist, werden
3 FFP transfundiert, die allerdings nicht zum
Sistieren der Blutung führen. Nach Eintreffen des
Fibrogammin ®
P werden 2.500 IE verabreicht. Nach
ca. 45 Min. sistiert die Blutung. Es wurden insgesamt
4 Erythrozytenkonzentrate verabreicht; der Gesamtblutverlust
lag bei ca. 1800 ml. Die Patientin konnte am
2. postoperativen Tag auf die Normalstation verlegt
werden. Es traten keine weiteren Nachblutungen
auf. Bei dieser Patientin lag evtl. schon präoperativ
ein niedriger Faktor-XIII-Spiegel vor, da primär kein
großer Blutverlust und keine übermäßige Verabreichung
von Kolloiden zu verzeichnen waren.
Fazit: Ein klinisch relevanter Faktor-XIII-Mangel kann zu schweren (Nach-)
Blutungen führen. Eine effiziente Korrektur des Mangels ist nur mit Hilfe
des Konzentrats möglich!
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Fachkurzinformation Fibrogammin ®
P
Fibrogammin ® P 250 E
Fibrogammin ® P 1250 E
Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Zusammensetzung: (arzneilich wirksame
Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Blutgerinnungsfaktor XIII vom Menschen. Fibrogammin P 250 E
und Fibrogammin P 1250 E ist ein Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Anwendung. 1 Durchstichflasche
enthält: 250 E (1250 E) Lyophilisiertes Pulver 68 – 135 mg (340 – 673 mg), Humanplasmafraktion
mit einer Faktor XIII Aktivität von 250 E* (1250 E*), Gesamtprotein 24 – 64 mg (120 – 320 mg), Lösungsmittel:
Wasser für Injektionszwecke 4 ml (20 ml). *....1 Einheit (E) entspricht der Faktor-XIII-Aktivität von 1 ml frischem
Citratplasma (Mischplasma) gesunder Spender. Hilfsstoffe: Fibrogammin P 250 E (1250 E), Human-Albumin 24
- 40 mg (120 – 200 mg), Glukose 16 - 24 mg (80 – 120 mg), Natriumchlorid 28 - 44 mg (140 – 220 mg), Beigepacktes
Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke 4 ml (20 ml) HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung
des pH-Wertes). Anwendungsgebiete: Kongenitaler Mangel an Faktor XIII und daraus resultierende
hämorrhagische Diathese, Blutungen und Wundheilungsstörungen. Hämorrhagische Diathese, bedingt oder
mitbedingt durch erworbenen Faktor-XIII-Mangel, z.B. bei akuten Leukosen und Lebererkrankungen (Schub
bei Zirrhose und Leberdystrophien) sowie bei Verbrauchskoagulopathie.
Zur supportiven Therapie bei Wundheilungsstörungen, insbesondere bei Ulcus cruris, nach ausgedehnten Operationen
und Verletzungen. Zur Förderung der Knochenbruchheilung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der Inhaltsstoffe. Pharmakotherapeutische Gruppe: Hämostyptika/Antihämorrhagika:
Blutgerinnungsfaktor XIII / ATC-Code: B02B D07. Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH,
A-Wien. Zulassungsnummer: 2-00163 Fibrogammin P 250 E, 2-00164 Fibrogammin P 1250 E. Rezept- und
apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen
mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
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* Dr. Lars Heuer
Klinikum Osnabrück
Institut für Anästhesiologie
(CA PD Dr. D. Blumenberg)
Am Finkenhügel 1
59076 Osnabrück
318995 (3) Juni 08
CSL Behring GmbH
Altmannsdorfer Straße 104
A-1120 Wien
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