Prognose der Hämoblastosen - Frank Praetorius

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Prognose der Hämoblastosen - Frank Praetorius

Sonderdruck

aus "Der Internist", 3. Jahrgang, 3. Heft, März 1962, S. 131-139

Springer- Verlag, Berlin - Göttingen - Heidelberg

Über die Prognose der Hämoblastosen

Von

H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS

Aus der I. Medizinischen Klinik der Freien Universität Berlin im Städt. Krankenhaus Berlin-Westend

Unsere derzeitigen therapeutischen Maßnahmen bei

den Hämoblastosen vermögen die Krankheitssymptomatik

zu wandeln und zur Verhütung oder Beseitigung

von Komplikationen beizutragen. Wie wenig jedoch die

Therapie den eigentlichen Kern des Krankheitsgeschehens

zu treffen in der Lage ist, wird angesichts

der Tatsache offenbar, daß die Heilung einer Hämoblastose

bis heute noch nicht gelang. Wenngleich

vollständige und anhaltende Remissionen vereinzelt

beschrieben und von uns selbst in wenigen Fällen von

histologisch anscheinend gesicherten Lymphogranulomatosen

und Retothelsarkomen beobachtet wurden, so

weisen doch derartige Beobachtungen nur auf die

großen Schwierigkeiten einer exakten Abgrenzung

zwischen reaktiven und neoplastischen Wucherungen

der lymphatischen wie auch der myeloischen Gewebe

hin und müssen wohl zumeist als Fehldiagnosen angesehen

werden.

So lassen sich reaktive Retotheliosen bei der

infektiösen Mononucleose oder, bei regionären spezifischen

wie unspezifischen Infekten von Retothelsarkomen

histologisch nicht immer sicher abgrenzen.

Proliferationen der lymphoiden und plasmacellulären

Reticulumzellen begleiten präleukämisch die Entwicklung

der Myelosen und der Lymphadenosen wie späterhin

auch der Lymphogranulomatosen und lassen sich

von autonomen lymphoiden Reticulosen kaum unterscheiden.

Im terminalen Stadium sind cytotrope

Immunoreaktionen klinisch, morphologisch, wie auch

hinsichtlich ihrer therapeutischen Beeinflußbarkeit von

Reticulosen und akuten Leukosen kaum abgrenzbar.

Akute Leukosen durchschreiten häufig ein Stadium

der Panmyelopathie. Aplastische oder sideroachrestische

Anämien einerseits und leukämische Reaktionen

andererseits sind von chronischen Myelosen gelegentlich

schwer zu unterscheiden. Auch vermögen fortgeschrittene

chronische Myelosen unter dem Bild einer

Osteomyelosklerose zu verlaufen. Plasmocytome und

lymphoide Reticulosen zeigen mit reaktiven Veränderungen

bei chronischen Hepatitiden und Lebercirrhosen

zuweilen weitgehende Übereinstimmung.

Alle Voraussagen über den Verlauf von Hämoblastosen

gipfeln in der Feststellung, daß die Patienten

an ihrer Erkrankung unter den Zeichen der Anämisierung,

der Kachektisierung oder einer hämorrhagischen

Diathese sterben werden, soweit sie nicht vorher

interkurrenten Krankheiten, zumal Infekten erliegen.

Als seltene Todesursachen sind Von HOFFMANN und

RUCKES eine spontane Milzruptur, eine Sepsis tuberculosa

acutissima, eine Pilzsepsis und ein Zoster

generalisatus beschrieben worden. Der bei chronischen

Myelosen das nahende Ende oft ankündigende Myeloblastenschub

kann offenbar gar nicht selten durch

den vermeidbaren Einfluß eines Reizklimas ausgelöst

werden. Wir mußten mehrfach die Erfahrung machen

daß Patienten mit schon längerer Krankheitsdauer

unter Fortführung einer ständig kontrollierten cytostatischen

Behandlung während ihrer Urlaubsreise an

die See oder in das Hochgebirge den Myeloblastenschub

erlitten. Auch HEILMEYER hält die Auslösung

eines Myeloblastenschubs durch Sonnenbestrahlung

für möglich.

Ist die Prognose der Hämoblastosekranken quoad

vitam demnach infaust, so sind doch gewisse Voraussagen

über den Krankheitsverlauf, die Lebenserwartung

und die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit

möglich, wenn sie auch für den Einzelfall mit weitgehenden

Unsicherheitsfaktoren belastet sind.

Schwierigkeiten in der prognostischen Beurteilung

ergeben sich aus der unterschiedlichen Bewertung und

wechselnden systematischen Zuteilung der einzelnen

Krankheitsformen in der Literatur. Statistische Zusammenstellungen

des älteren Schrifttums sind insbesondere

für die akuten Leukosen, die lymphoiden

Reticulosen und Plasmocytome wie auch für die sog.

Lymphosarkome kaum verwertbar, da sie eine Vielzahl

akut verlaufender Fälle nicht erfassen und eine

von der heutigen Auffassung abweichende Einteilung

vornehmen. Die Qualität des cytologischen Zellbildes,

das die Leukämieformen so wesentlich charakterisiert,

findet auch heute noch keine einheitliche Definition.

Dies kommt besonders bei der Unterteilung der

"akuten" Leukämien zum Ausdruck, wo die Promyelocytenleukosen

teils den akuten, teils den chronischen

Myelosen zugeordnet werden, wodurch sich bei geringer

Fallzahl wesentliche Unterschiede in der mittleren

Krankheitsdauer ergeben. Bei den "Lymphosarko-

men" dürften wohl in den meisten Fällen subleukämische

Lymphadenosen vorgelegen haben.

Akute und chronische Leukämien unterscheiden sich

nicht immer durch die Geschwindigkeit des

Krankheitsablaufes, da eine chronische Leukämie sehr

bald in einer akuten Phase zum Tode zu führen vermag

und andererseits eine primär akute Leukämie subchronisch

verlaufen kann. Der klinische Begriff der

"akuten" Leukämie stützt sich keineswegs allein auf

die Verlaufsdauer, sondern ganz wesentlich auf den

morphologischen und histochemischen Charakter des im

Blut wie auch im Knochenmark vorherrschenden

Zellbildes, sowie darauf, daß alle hämopoetischen

Systeme frühzeitig eine Beeinträchtigung erfahren und

die funktionelle Abwehrschwäche der leukämischen

Zellen Komplikationen begünstigt.

Aus der Abhängigkeit der Intensität und Qualität

reaktiver wie auch hämoblastischer Proliferationen

vom Alter der Patienten und der an dieses gebundenen

Reaktionsfähigkeit der einzelnen hämopoetischen Gewebe

ergeben sich prognostische Unterschiede. Der


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Häufung retothelialer Proliferationen in jungen Jahren

entspricht eine Zunahme der reticulären Wucherungen

(Reticulosen und Plasmocytome) sowie der lymphatischen

Leukämien in höheren Altersklassen. Patienten

der gleichen Erkrankungsart lassen bei größerem

Altersunterschied unterschiedliche Verlaufsformen sowie

eine wechselnde therapeutische Beeinflußbarkeit

erkennen. So verlaufen Lymphogranulomatosen und

Retothelsarkome in jüngeren Jahren stürmischer und

symptomreicher als im höheren Alter (LOEW). Am

deutlichsten aber wird dieser Alterseinfluß bei den

akuten Leukämien, die bei Kindern einen anders-

artigen Verlauf nehmen als bei Erwachsenen, kenntlich

an der größeren Remissionsbereitschaft, einer günstigeren

Verlaufsdauer und einer besseren therapeuti-

schen Beeinflußbarkeit (DAMESHEK, HAUT, TIVEY).

Wieder anders aber verhalten sich die Hämoblastosen

bei Kleinkindern unter einem Jahr, die therapeutisch

kaum beeinflußbar sind und die Lebensdauer sehr

verringern.

Geschlechtsunterschiede sind auf den Verlauf der

meisten Hämoblastosen ohne wesentlichen Einfluß.

Nur Lymphogranulomatosen, Lymphosarkome und

lymphatische Leukämien scheinen bei Frauen lang-

samer und weniger stürmisch zu verlaufen als bei

Männern (LOEW, ROSENBERG, VOGELSANG). Entsprechend

günstiger liegt bei Frauen die Lebensdauer

bzw. Überlebensrate (U.S. Dpt. Health).

Was die weitere Lebenserwartung, die Dauer der

noch verbleibenden Lebenszeit, betrifft, so ist die Aussage

für den Einzelfall sehr schwierig und mit großen

Ungenauigkeiten verbunden, da der Krankheitsverlauf

durch die individuelle Symptomatik und Komplikationsneigung

erheblich beeinflußt wird und die Progredienz.

der Einzelerkrankung starken individuellen

Schwankungen unterliegt. Alle Hämoblastoseformen

enthalten eine Gruppe von Fällen mit einer extrem

kurzen Lebensdauer. Die primäre oder vielfach rasch

eintretende Generalisation der Hämoblastosen und

der hiermit verbundene Eingriff in die Lebensbedingungen

des Patienten bedeuten eine stark gesteigerte

Anfälligkeit gegenüber Sekundärerkrankun-

gen verschiedenster Art, insbesondere gegenüber

interkurrenten Infekten und hämorrhagischen Diathesen.

Diesen erliegt ein mehr oder minder hoher

Prozentsatz der Kranken relativ frühzeitig. Auf der

anderen Seite weisen alle Hämoblastosen eine Gruppe

von relativ gutartigen Fällen auf mit einer bemerkenswert

langen Lebensdauer. Insbesondere bei chroni-

schen Lymphadenosen ist eine Krankheitsdauer bis

zu 25 Jahren und bei Lymphogranulomatosen bis zu

8 Jahren (BICIIEL) durchaus nicht selten zu beobachten.

Die Fälle mit einer sehr kurzen und besonders

solche mit einer sehr langen Überlebenszeit beein-

flussen natürlich den statistischen Mittelwert erheblich

und können bei kleinen Fallzahlen zu einer fehlerhaften

Aussage über die durchschnittliche Lebensdauer

führen. Im allgemeinen ist die Überlebenszeit der

meisten Patienten kürzer als der errechnete Mittel-

wert, weil die Verteilung der Lebensdauern linksasymmetrisch

ist.

Die Prognose wird nicht zuletzt unsicher auch

durch die Möglichkeit unerwarteter spontaner Remissionen,

wie sie bei chronischen Leukämien, bei Retothelsarkomen

und Plasmocytomen zwar nur sehr selten,

bei akuten Leukämien, namentlich denjenigen im

Kindesalter, sowie bei Lymphogranulomatosen jedoch

verhältnismäßig häufig beobachtet werden können.

An der Existenz spontaner Remissionen ist nicht zu

zweifeln, wenngleich es oft unklar zu sein scheint, wieweit

es sich tatsächlich um eine "spontane" Rückbildung

oder um das Ergebnis einer vom Beobachter

als unbedeutend angesehenen Behandlungsart gehandelt

hat. Man sollte sich hüten, die während des

typisch schubweisen Verlaufs der Hämoblastosen auftretenden,

relativ symptomarmen Intervalle als Remissionen

auszulegen. Immerhin können bei akuten

kindlichen Leukämien spontane Remissionen in etwa

10% der Fälle auftreten mit einer Dauer von 8 bis 10

Wochen (DIAMOND, SOUTHAM, TIVEY). Vorübergehende,

mehr oder minder vollständige Rückbildungen

chronischer Leukosen treten ohne Zweifel immer

wieder einmal im Anschluß an ein überstandenes

Erysipel, nach einer Pneumonie oder nach allergisierenden

rheumatischen Infekten auf (EINHORN, HEIL-

MEYER). Die Höhe des Fiebers scheint dabei von

untergeordneter Bedeutung zu sein. Als typisch darf

eine der Remission vorauslaufende, wohl infektbedingte

Phase von Leukopenie im peripheren Blut

und von relativer Zellverminderung im Knochenmark

gelten (BIERMAN, DAMESHEK). Mit einer vorübergehend

verbesserten hämopoetischen Zellreifung geht

die Remission einher.

Der Einfluß der Therapie auf den Krankheitsverlauf

und damit auf die Prognose der Hämoblastosen

steht nicht nur in Abhängigkeit von der gewählten

Therapieart, sondern auch von der therapeutischen

Beeinflußbarkeit der Erkrankung, einer für den

Therapieansatz ausreichend günstigen Ausgangssituation

sowie einer der Therapie hinreichend zur Verfügung

stehenden Zeitspanne. Bestimmte Hämoblastosen

sprechen auf einzelne Cytostatica wesentlich

günstiger an als auf andere, woraus sich differentialdiagnostische

Rückschlüsse auf die Tumorart bei

einem Versagen der Therapie ergeben können, so z. B.

bei der Abgrenzung der akuten Leukosen von chronischen

Myelosen oder der Reticulosen von den

Lymphadenosen und Lymphosarkomen.

Um den Erfolg der Therapie für die Lebens-

erwartung der Hämoblastosekranken beurteilen zu

können, ist es erforderlich zu wissen, wie lange und in

welchem Schweregrad unbehandelte Fälle zu leben

pflegen. Ein brauchbares Vergleichsgut steht nun

aber für die meisten Hämoblastosen nicht oder nur

ungenügend zur Verfügung und umfaßt stets mehr

oder minder selektiv zusammengetragene Fälle. Zumeist

handelt es sich um Patienten, bei denen die

vorgenommene Behandlung insgesamt als wirkungslos,

wenn auch möglicherweise auf Einzelsymptome erfolgreich,

angesehen wurde. Es sind hier vor allem Bluttransfusionen

und Antibiotica, die kurzfristig in die

Lebenserwartung einzugreifen vermögen, denen ein

grundsätzlicher Einfluß auf den Krankheitsablauf

aber nicht zuerkannt werden kann, da statistische

Vergleiche mit völlig unbehandelten Fällen keine

wesentlichen Unterschiede erkennen lassen. (DAME-

SHEK, TIVEY).

Für den Bereich der akuten und chronischen

Leukämien bietet das von TIVEY zusammengetragene

große Zahlenmaterial eine brauchbare Grundlage für

die Bewertung der neuzeitlichen Therapieformen.


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Es dürfte für unsere Zwecke auf keine Bedenken

stoßen, diejenigen Fälle, die einer Therapie mit ionisierenden

Strahlen, mit Cytostaticis und Corticosteroiden

unterzogen worden sind, als behandelte

Fälle zu registrieren, hingegen diejenigen Fälle, bei

denen diese Therapeutica nicht zur Anwendung

gelangten, der Gruppe der Unbehandelten zuzuordnen.

Dabei ist in Rechnung zu stellen, daß sich unter den

Unbehandelten zahlreiche Fälle

finden, die frühzeitig starben und sich

dadurch einer hinreichend langen

therapeutischen Beeinflussung entzogen.

Bei der Bewertung der Krankheitsdauer

ergibt sich eine wesent-

liche Fehlerquelle aus der Schwie-

rigkeit, den Beginn der Erkran-

kung genau zu erfassen, weil

milde initiale Krankheitssymp-

tome vom Patienten zeitlich oft

nur ungenau eingeordnet werden

können. Aber auch bei einem

akuten, plötzlich hereinbrechen-

den Beginn der klinischen Symp-

tomatik läßt sich der wirkliche

Anfang der Erkrankung keineswegs exakt festlegen.

Dem Vollbild der Hämoblastosen geht oft eine

prähämoblastische Phase uneinheitlicher und graduell

unterschiedlicher Symptomatik voraus, wobei sich der

Umschlag von der prähämoblastischen Phase in die

hämoblastische keineswegs plötzlich zu vollziehen

braucht, wenngleich dies klinisch oft so scheinen mag.

Die Entwicklung der verschiedenartigen patho-

Lymphadenosen und lymphatischen Reticulosen mit

über 9, bei Plasmocytomen mit etwa 16, bei Lymphogranulomatosen

mit über 8 und bei Retothelsarkomen

mit über 5 Monaten anzunehmen ist (Abb. 2). Die Phase

eines schwereren subjektiven Krankheitsgefühls und

einer belästigenden Leistungsminderung setzt oft

verhältnismäßig spät ein, insbesondere bei chronischen

Myelosen und Plasmocytomen.

Abb. 1. Überblick über den zeitlichen Ablauf der Krankheitsphasen bei den

verschiedenen Hämoblastosen

Von der Diagnosenstellung bis zum Beginn der

Chemotherapie vergeht eine Zeitspanne von

durchschnittlich 1-2 Monaten, weil eine Gruppe der

Patienten verstirbt, noch ehe es zur Einleitung oder der

ausreichenden Durchführung einer spezifischen

Therapieform gekommen ist, oder weil infolge einer

stärkeren Anämie oder eines interkurrenten Infektes

zunächst eine sich dagegen richtende Therapie er-

Prähämoblastische Phase Hämoblastische Phase Gesamtkrankheitsdauer chemotherapeut. Behandelter

Fallzahl

Phase Phase Diagnose Dauer der

früher allgemeiner bis Thera- Chemotherapie

Einzel- Krankeitspiebeginn (Monate)

Verstorbene Lebende

insgesamt

(in Monate)

symptome sympto (Monate) Mittel- Tafel- Fall- Fall- Fall- MittelTafel- (Monate) matik

(Monate)

wert mäßig zahl Monate zahl Monate zahl wertmäßig Akute Leukose. . . . 45 - 3,4 0,7 3,1 2,9 29 7 2 - 31 7 7

Chronische Myelose

Chronische Lymph-

75 7 6,7 2,2 27,4 33,4 47 35 17 40 64 36 42

adenose . . . . . . 123 2 7,3 8,3 40,4 71,4 53 46 53 66 106 56 87

Lymphoide Reticulose 23 - 9,4 1,9 20,9 38 8 30 7 36 15 32 49

.Plasmocytom . . . . 40 10 5,6 1,3 10,4 24 14 13 13 22 27 17 31

Lymphogranulom . . 93 1 7,2 1,4 31,7 49 51 39 35 43 86 40 58

Retothelsarkom . . . 59 1 4,4 . 1,2 17,4 33,4 32 . 22 22 24 54 23 39

Abb. 2. Dauer (in Monaten) der einzelnen Verlaufsphasen bei Hämoblastosen

logischen, numerischen und funktionellen Veränderungen

im hämopoetischen Geschehen verläuft vielmehr

schrittweise in Abhängigkeit von der Reaktionsfähigkeit

der hämopoetischen Systeme. Grundsätzlich

beansprucht die prähämoblastische Phase eine fast

ähnlich lange Zeitspanne wie die hämoblastische

(Abb. 1). Eine Bewertung der Krankheitsdauer „vom

Beginn an" wird daher wesentlich durch die Sensibili-

tät und Intelligenz des Patienten und durch die Art

der Krankheitssymptomatik im Beginn einerseits, wie

auch andererseits durch die Aufmerksamkeit und

Befunderhebung des Arztes beeinflußt sein. Zum

Zeitpunkt der Diagnosenstellung lassen sich subjektive

und objektive, oft uncharakteristische Einzelsymp-

tome über einen Zeitraum zurückverfolgen, der im

Mittel bei akuten Leukosen mit 3,4 Monaten, bei

chronischen Myelosen mit etwa 14, bei chronischen

forderlich war. Einen durchschnittlich ziemlich langen

therapiefreien Zeitraum weisen die chronischen Lymphadenosen

auf, weil hier bei einer größeren Anzahl von

Fällen angesichts eines relativ gutartigen Verlaufs mit

der Einleitung der spezifischen Therapie bewußt

gezögert wurde.

Die statistische Erfassung der Krankheitsdauer

erfährt dadurch eine Beeinträchtigung, daß eine nicht

.kleine Zahl von Patienten sich nach eingeleiteter

Therapie früher oder später der Kontrolle des erstbehandelnden

Arztes entzieht und daß zum Zeitpunkt

der statistischen Erhebung ein mehr oder minder

großer Prozentsatz der Patienten noch lebt, ohne

daß deren weitere Lebenserwartung abgeschätzt wer-

den könnte.

Um zu belegbaren Aussagen über die Krankheitsdauer

zu gelangen, haben wir uns auf die Gruppe


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derjenigen Patienten beschränkt, die nach den Prin-

zipien der gezielten Chemotherapie mit Cytostaticis

behandelt wurden. In unserer Gruppe der akuten

Leukosen, der chronischen Myelosen, der chronischen

Lymphadenosen, der lymphoiden Reticulosen und der

Plasmocytome finden sich ausnahmslos cytostatisch

angegangene Fälle. Alle mit ionisierenden Strahlen

behandelten Patienten blieben unberücksichtigt. In

der Gruppe der Lymphogranulome und Retothelsarkome

wurden hingegen sowohl die allein cyto-

statisch als auch die kombiniert mit Cytostaticis und

Röntgenstrahlen behandelten Fälle zusammengefaßt, da

für viele Fälle dieser Krankheitsgruppe die intermittierende

Anwendung beider Therapiearten derzeit

als optimal zu gelten hat und eine weitere Unter-

teilung die statistische Auswertung in Frage gestellt

hätte. Abstand genommen wurde auch von einer

Erfassung der akuten Leukämien bei Kleinkindern

sowie der Polycythämien, weil wir hier nicht über

ein für die statistische Auswertung genügend großes,

cytostatisch behandeltes Patientengut verfügen.

Über die Dauer der Therapiephase (als Mittelwert)

vom Beginn der Chemotherapie an bis zum Tode

bzw. bis zum statistischen Stichtag (l. 11. 61) - aufgegliedert

für jede Erkrankungsart - gibt die Abb. 2

Auskunft. Hieraus ergibt sich eine mittlere Gesamtkrankheitsdauer,

vom Beginn der ersten allgemeinen

Krankheitssymptomatik an gerechnet, für die akuten

Leukosen der Erwachsenen von 7 Monaten, für die

chronischen Myelosen von 36, für die chronischen

Lymphadenosen von 56, für die lymphoiden Reticulosen

von 32, für Plasmocytome von 17, für Lymphogranulomatosen

von 40 und für Retothelsarkome von

23 Monaten. Wie der Aufstellung in Abb. 2 zugleich

entnommen werden kann, bestehen zum Teil erheb-

liche Unterschiede zwischen der Krankheitsdauer der

Verstorbenen und der Krankheitsdauer der noch

Lebenden. Da die Zahl der Lebenden in den meisten

Krankheitsgruppen beträchtlich ist, kann die als

Mittelwert aller Fälle errechnete mittlere Krankheitsdauer

nur für die akuten Leukosen als echt, für die

übrigen Hämoblastosen jedoch nicht als repräsentativ

gelten, da eine weitere Hebung der Mittelwerte durch

die Zahl der noch Lebenden zu erwarten ist, die beim

Abschluß der Arbeit verschieden lang in Behandlung

standen, davon manche erst kurze Zeit. Ihre Ein-

beziehung täuscht eine zu kurze durchschnittliche

Lebensdauer der Gesamtheit der betrachteten Fälle vor.

Um einen Überblick über die Lebenserwartung

unter der Chemotherapie zu erhalten, haben wir – für

die einzelnen Krankheitsgruppen getrennt - Sterbe-

tafeln aufgestellt. Als Zeiteinheit wurden dabei

Monate gewählt; als Nullpunkt setzten wir den Zeit-

punkt des Beginns der Chemotherapie. Jeder Patient

wurde vom Nullpunkt an verfolgt. Wenn kein Patient

lebend aus der Beobachtung ausgeschieden wäre, so

wäre das Ergebnis eine "direkte Sterbetafel". Da

aber die Zahl der lebend ausgeschiedenen Patienten

relativ groß ist, verfuhren wir mit diesen, wie dies

in den Bevölkerungstafeln der Statistik mit Auswandernden

üblich ist: Sie wurden bis zum Zeit-

punkt ihres Ausscheidens in den Tabellen mitgeführt,

dann aber vom folgenden Monat an bei der Errech-

nung der Sterbewahrscheinlichkeit nicht mehr be-

achtet. Für jeden Monat bestimmten wir die Sterbe-

wahrscheinlichkeit (qx) direkt und errechneten dann

hieraus die Zahl der tafelmäßig Überlebenden (lX) nach

der Gleichung lx+1 = lx px, wobei px die Überlebens-wahrscheinlichkeit

bedeutet und sich aus der Sterbe-

wahrscheinlichkeit nach der Gleichung px

= 1 - qx errechnen läßt.

Nach der Methode der Sterbetafeln

errechneten wir weiterhin die fernere

Lebenserwartung (°ex), d. h. die durchschnittliche

fernere Lebensdauer der im

Zeitpunkt x noch Lebenden. Unter x ist

im Gegensatz zu der üblichen

Ausdrucksweise hier nicht das Alter,

sondern die ab Therapiebeginn

verflossene Zeit, und zwar in Monaten, ausgedrückt.

Setzen wir für die Dauer der Therapiephase statt

der Mittelwerte die aus den Sterbetafeln errechneten

"tafelmäßigen" Werte der weiteren Lebenserwartung bei

Therapiebeginn ein (Abb. 2), so ergibt sich eine

mittlere Krankheitsdauer - vom Beginn der ersten

Symptome bis zum Tode - von 42 Monaten für die

chronischen Myelosen, von 87 für die Lymphadenosen,

von 49 für die lymphoiden Reticulosen und von 31 für

die Plasmocytome, sowie von fast 580 Monaten für die

Lymphogranulomatosen und von 39 für die Retothelsarkome.

Die "tafelmäßige" Krankheitsdauer überragt

die mit Hilfe der Mittelwerte errechneten - mit

Ausnahme der akuten Leukosen - erheblich und

wird den tatsächlichen Gegebenheiten gerecht. Errechnet

man mit Hilfe der Sterbetafeln die weitere

Lebenserwartung (°ex) für jeden Monat, so zeigt sich,

daß die Werte bei jeder Krankheitsgruppe früher

oder später um einen festen Wert streuen, d. h. daß

die Absterbeordnung sich mehr und mehr einer

Exponentialfunktion nähert. Diese Ordnung als

Exponentialfunktion wird von den einzelnen Krankheitsgruppen

verschieden schnell erreicht (Abb. 3):

Sie gilt für die akuten Leukosen, die lymphoiden

Reticulosen, die Plasmocytome, und für die chronischen

Lymphadenosen praktisch vom Nullpunkt

(Therapiebeginn) an und wird von den chronischen

Myelosen und Retothelsarkomen nach etwa 2 Jahren

erreicht. Dies besagt, daß von nun an die weitere

Lebenserwartung zu jedem Zeitpunkt gleich hoch anzunehmen

ist. Bei den Retothelsarkomen nimmt die

Lebenserwartung im Verlauf der Chemotherapie deutlich

zu, weil ein relativ großer Prozentsatz der Patien-

ten bereits frühzeitig stirbt, während die überlebenden

eine mehr chronische Verlaufsform aufweisen. Dies

läßt darauf schließen, daß die als „Retothelsarkome und

Lymphosarkome" zusammengefaßte Gruppe sich nicht

einheitlich zusammensetzt. Dies betrifft übrigens


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angedeutet auch die Lymphadenosen für das erste

Jahr und die lymphoiden Herrenlosen für das erste

Halbjahr nach Chemotherapiebeginn. Bei den Lymphogranulomatosen

entspricht die weitere Lebenserwartung

während der ersten 4: Jahre einer abfallenden

Geraden, dann einer geometrischen Reihe.

Der Wert einer Therapieform wird üblicherweise

gemessen am Einfluß auf die Überlebensrate, wobei

der Berechnung zumeist die Mittelwerte der behandelten

bzw. -der unbehandelten Fälle zugrunde gelegt

werden. Wie wenig diese Methode - selbst bei einem

größeren Patientengut - für den Bereich der Hämoblastosen

brauchbar ist, demonstriert die Abb. 4:

Betrachtet man die aus der Beobachtung lebend ausgeschiedenen

Patienten vom Zeitpunkt des Ausscheidens

als verstorben und errechnet so den Mittelwert

aus der Gesamtzahl der Patienten (Zeile a), so

erhält man wesentlich niedrigere Werte als wenn man

nur die als verstorben tatsächlich registrierten Fälle

für die Berechnung verwertet (Zeile b). Angesichts

des hohen Prozentsatzes der lebend Ausgeschiedenen,

über deren weiteres Schicksal nichts bekannt ist,

erweisen sich beide Methoden als unbrauchbar; sie

ergeben nur für die ersten Monate der Therapiephase

annähernd übereinstimmende Werte, während eine

Bewertung des Therapieerfolges unmöglich ist. Legen

wir hingegen die Werte der mit Hilfe der Sterbetafeln

errechneten "tafelmäßig Überlebenden" (lx) zugrunde

(Zeile c), so gelangen wir zu Resultaten, die über

eine erheblich weitere Zeitspanne hinweg, nämlich bis

zum Zeitpunkt einer noch ausreichenden Fallzahl,

durchaus für eine vergleichende Auswertung brauchbar

sind. Um das von uns statistisch bearbeitete Patientengut

späterhin für einen Vergleich mit anderen Therapiearten

(Röntgen, Isotope) oder mit neueren Cytostaticis

benutzen zu können, haben wir bewußt als Nullpunkt

den Beginn der Chemotherapie und nicht den Zeit-

punkt der Diagnosenstellung angesetzt. Über die

Zeitspanne (in Monaten) bis zu dem Punkt, wo nur

noch 75, 50 oder 25 % der Patienten unseres Krankengutes

(an Hand der Sterbetafeln) überlebten, gibt die

Abb. 5 Auskunft.

Es ist vielerorts die Frage diskutiert worden, ob

mit Hilfe einer speziellen Therapieform eine Verlängerung

der Krankheitsdauer und damit der Überlebenszeit

erreicht werden kann. Dies wird für die

Chemotherapie bei akuten kindlichen Leukämien im

allgemeinen bejaht (BURCHENAL, CROIZAT, DHERS,

KOMIYA), bei den übrigen Hämoblastosen jedoch bezweifelt

oder verneint (FLEISCHACKER, KALINSKA,

OBRECHT, ROHN, ROSENBERG).

75 % 50 % 25 %

Akute Leukose . . . . . . . . 1 2,4 4

Chronische Myelose . . . . . . 19 29 43

Chronische Lymphadenose . . . 24 55 -

Lymphoide Reticulose . . . . . 8 25 -

Plasmocytom . . . . . . . . . . . . 4 9 -

Lymphogranulom . . . . . . . 16 39 75

Retothelsarkom . . . . . . . . 8 17 53

Abb. 5. Krankheitsdauer (in Monaten ab Beginn der Chemotherapie)

bis zur Erreichung bestimmter Überlebensraten (75-50-25% der

Fälle), errechnet auf Grund der Sterbetafeln

Als mittlere Lebenserwartung wird für die akuten

Leukosen ein Zeitraum von 2-4 Monaten (BURCHENAL,

DAMESHECK, KOMIYA, OBRECHT, SOUTHAM, TIVEY)

und für die 5- bzw. 10%-Überlebensrate von 10 bis 12

Monaten (HAUT, OBRECHT, SOUTHAM, TIVEY) angenommen.

Durch die Chemotherapie kann bei

Kindern eine Krankheitsverlängerung auf durch-

schnittlich 7-13 Monate (BURCHENAL, DE CARVALH0,

DIAMOND, KUNDRATITZ) erreicht werden bzw. für die

5 %-Rate von etwa 20 Monaten (BURCHENAL). Für

die akuten Leukämien der Erwachsenen ist der lebens-


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verlängernde Effekt der Chemotherapie wesentlich

schwächer und geht im allgemeinen über einen Gewinn

von etwa einem Monat kaum hinaus (CROIZAT, DHERS,

DAMESHEK, KOMIYA, OBRECHT), obwohl auch hier

eine deutliche Verlängerung der mittleren Krankheitsdauer

bis auf etwa 7 Monate wiederholt angegeben wird

(BURCHENAL), was auch unserem Ergebnis ent-

spricht. Die Überlebensrate unserer Fälle ab Krank-

heitsbeginn beträgt nach einem Jahr 8 %.

Die durchschnittliche Krankheitsdauer bei chronischen

myeloischen Leukämien wird für die mit ionisierenden

Strahlen angegangenen Fälle mit 30-43,

meist mit 36 Monaten angegeben (DAMESHEK, OB-

RECHT), während für die unbehandelten Fälle nach

den großen Zahlen von TIVEY eine Dauer von

31 Monaten zu gelten hat mit einer Überlebensrate

von 22 % (TIVEY, DAMESHEK) bzw. 6 % (U. 8. Dpt.

Health) aller Patienten nach 5 Jahren. Die für die mit

Cytostaticis behandelten Fälle angegebene Krankheitsdauer

von 42 Monaten (HAUT) stimmt mit dem

von uns tafelmäßig errechneten Wert exakt überein,

während wir als Mittelwert 36 Monate und als Fünf -

jahresrate 22 % erzielten.

Nach den Untersuchungen TIVEYS unterscheidet

sich die mittlere Krankheitsdauer bei chronischen

Lymphadenosen kaum von der der chronischen

Myelosen; sie beträgt für die unbehandelten Fälle

31 Monate (DAMESHEK, HEILMEYER, TIVEY). Mit

Hilfe der isolierten oder kombinierten Anwendung

von ionisierenden Strahlen und Cytostaticis konnte

die mittlere Krankheitsdauer auf 45 bis zu 60 Monaten

verbessert werden mit einer Fünfjahresrate von etwa

21% (HEILMEYER, OBRECHT, OSGOOD). Aus unserem

eigenen Patientengut errechneten wir einen Mittelwert

von 56 und eine tafelmäßige Krankheitsdauer von

sogar 87 Monaten bei einer Fünfjahresrate von 56%.

Die mittlere Krankheitsdauer der unbehandelten

Plasmocytome liegt bei 13 (GERHARTZ, KÖRTGE) bis

17 (OSGOOD) Monaten, ihre Fünfjahresrate beträgt

6-7% (U.S. Dpt. Health). Für die Chemotherapie

ist eine Lebensverlängerung um 6-12Monate angegeben

worden (KÖRTGE, ROHN). Längere Stillstände

wurden gelegentlich beobachtet, spontane Rückbildungen

jedoch nur äußerst selten. Am eigenen

Krankengut konnten wir durch die Chemotherapie

eine Krankheitsdauer von durchschnittlich über

17 Monaten erreichen, wobei zu berücksichtigen sein

wird, daß eine erfolgversprechende kombinierte Therapie

mit Cytostaticis und Corticosteroiden erst seit

etwa 2 Jahren möglich ist. Tafelmäßig errechneten

wir eine Krankheitsdauer von 31 Monaten.

Für die unbehandelten Lymphogranulome wird

eine mittlere Kranheitsdauer von etwa 30 Monaten

angenommen (KALINSKA), für die mit Röntgenstrahlen

oder Cytostaticis behandelten von 3-4 Jahren, wobei

die Überlebensrate nach 5 Jahren mit etwa 25-30 %

angegeben ist (LOEW, OBRECHT, PATERSON, U.S. Dpt.

Health). Unsere eigenen Ergebnisse mit einem Mittel-

wert von 40 und einem tafelmäßig errechneten Wert

von fast 58 Monaten sowie einer Fünfjahresrate von

37 % entsprechen im wesentlichen diesen Angaben.

Für die unbehandelten Retothelsarkome fanden

wir eine mittlere Krankheitsdauer von 15 Monaten

(GERHARTZ). Sie wird für strahlenbehandelte Lymphosarkome

mit etwa 26 Monaten angegeben (ROSEN-

BERG). Durch die Chemotherapie erreichten wir einen

Mittelwert von etwa 23 und einen tafelmäßigen Wert

von fast 39 Monaten mit einer Fünfjahresrate von 20%.

Soweit die unterschiedliche Zusammensetzung und

die wechselnde Aufgliederung des Beobachtungsgutes,

sowie die statistische Durchmischung von Lebenden

und Verstorbenen, wie auch der Mangel einer ausreichenden

Anzahl Unbehandelter eine vergleichende

Beurteilung der Lebenserwartung für die Hämoblastosen

es überhaupt erlauben, kann doch im Gegensatz

zu zahlreichen in der Literatur festgelegten

Angaben auf Grund unserer Statistiken mit der

Wahrscheinlichkeit gerechnet werden, daß die Chemotherapie

bei allen Hämoblastosen eine gewisse Verlängerung

der Lebensdauer gegenüber den unbehandelten

Fällen zu erreichen in der Lage ist, wenn auch

im wechselnden Ausmaß. Für den Bereich der akuten

Leukosen, der chronischen Lymphadenosen, der

lymphoiden Reticulosen und der Plasmocytome ist

der lebensverlängernde Effekt der Chemotherapie dem

der anderen Therapieformen (Röntgenstrahlen, Isotopen)

deutlich überlegen, bei den chronischen Myelosen,

den Lymphogranulomen und Retothelsarkomen

offenbar gleichwertig.

Bezüglich der Lymphogranulome und Retothel-

sarkome pflichten wir durchaus den Forderungen von

LINKE bei, der eine Verlängerung der Lebensdauer

erwarten zu können glaubt, wenn diese Krankheitszustände

möglichst frühzeitig therapiert werden und

die cytostatische Behandlung als Dauertherapie durchgeführt

wird. Wir mußten häufig beobachten, daß

Lymphogranulomkranke nach mehrwöchigem Absetzen

der cytostatischen Therapie einen neuen Schub

ihrer Krankheit erlitten haben. Die Angabe von

WÜST und JANSSEN, daß unter dem Einfluß der

cytostatischen Therapie der Umschlag einer Lymphogranulomatose

in sarkomatöse Entartung häufiger sei

als früher, scheint uns noch nicht erwiesen zu sein.

Das bei der Lymphogranulomatose erreichbare Ziel ist

die von DOERR beschriebene Umwandlung von

lymphogranulomatösem Gewebe in fibrös-hyalines

Narbengewebe. Die praktisch so wichtige Frage, ob

für die chronischen Leukosen mit der manchmal lange

sich hinziehenden Phase fehlender Beschwerden auch

das Prinzip der Frühbehandlung Gültigkeit beanspruchen

darf, ist immer schon unterschiedlich

beantwortet worden und kann wohl auch heute noch

nicht klar entschieden werden. Wir selbst bevorzugen

die frühzeitige Chemotherapie.

Wenn die Chemotherapie eine befristete Verlänge-

rung der Lebensdauer zu erreichen vermag, so stellt

sich die Frage, wieweit die gewonnene Lebenszeit

verbunden ist mit einer Linderung der Beschwerden und

einer Verbesserung und Verlängerung der Leistungsfähigkeit

der Patienten. Dies wird – ins-

besondere für die unter hohen Corticosteroiddosen

stehenden - kindlichen akuten Leukosen auf Grund

der therapeutisch ausgelösten einschneidenden Veränderungen

der Persönlichkeitsstruktur des öfteren

bezweifelt, im übrigen aber bejaht. Um zu einer

gewissen Objektivierung der Therapieergebnisse zu

gelangen, haben wir die Veränderungen der Arbeitsfähigkeit

vom Krankheitsbeginn an für jeden Patien-

ten verfolgt und für jede Krankheitsgruppe statistisch

ausgewertet.

Der klinische Begriff der Remission nach hämatologischen

und symptomatischen Kriterien erwies sich


137

H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS: Über die Prognose der Hämoblastosen Der Internist

uns für die Erfassung der Leistungsfähigkeit als nicht

anwendbar, da kurzfristige hämatologische Remissionen

mehr oder minder feinen Grades die Arbeitsunfähigkeit

der Patienten nicht wesentlich zu bessern

vermögen. Da wir unsere Patienten von der Diagnosenstellung

an bis zu ihrem Tode - teils stationär, teils

in einer besonderen Hämoblastose-

Ambulanz - kontinuierlich beobachten

und behandeln (mit Ausnahme

einer kleinen Gruppe von Abwanderern),

bezeichneten wir für die Darstellung

der Arbeitsfähigkeit als

„Remission" nur die Zeit der möglich

gewordenen ambulanten Behandlung

zwischen den verschiedenen

Krankenhausaufenthalten.

Für die akuten Leukosen der

Erwachsenen war eine derartige Remission

nur in 10% der Fälle zu

erreichen mit einer Remissionsdauer

von 1-3 Monaten. Unter den chronischen

Myelosen erzielten 94% der

Fälle eine erste Remission von

16,3 Monaten, 31% eine zweite

Remission von 9,2 Monaten, 13%

eine dritte Remission von 14,8 Monaten

und 2 % der Fälle eine vierte

Remission von 6 Monaten Dauer. Über

die einzelne Remissionshäufigkeit

und -dauer bei den verschiedenen

Hämoblastosen gibt die Abb. 6 Auskunft. Dabei

ist zu beachten, daß die Remissionshäufigkeit nur

die Minimalwerte widerspiegelt, in Wirklichkeit aber

mit jeder weiteren Remission zunehmend höher

liegt, als wir errechnen konnten, da die Zahl

der noch Lebenden bzw. der lebend ausgeschiedenen

Patienten vom Stichtag bzw. dem Zeitpunkt des Ausscheidens

an unberücksichtigt geblieben sind, also als

verstorben gerechnet wurden. Dem entgegen dürfte

die Remissionsdauer wirklichkeitsnahe liegen, wenigstens

für die ersten Remissionen, sofern eine ausreichend

hohe Fallzahl vorliegt. Dabei wird deutlich,

daß die Dauer der Remissionen mit fortschreitendem

Krankheitsverlauf stufenförmig abnimmt, wie dies

ja auch für die hämatologischen Remissionen zu

gelten hat.

Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nahmen

wir eine Unterteilung in fünf Gruppen vor: Als

arbeitsunfähig betrachteten wir einheitlich alle Patienten

für die Dauer der stationären Behandlung. Auf

der anderen Seite nahmen wir eine 100%ige Arbeitsfähigkeit

an, wenn die Patienten entsprechend ihrer

Altersgruppe der ihnen gewohnten Tätigkeit ohne

besondere Anstrengungen nachzugehen vermochten

und sich in einem - wiederum altersentsprechenden -

guten bis sehr guten Allgemeinzustand befanden.

Als 75%ig arbeitsfähig bezeichneten wir Patienten,

die ihrer gewohnten Tätigkeit zwar voll nachzugehen

vermochten, jedoch bei einem befriedigenden bis guten

Allgemeinzustand ihre Krankheit spürbar vermerkten.

Eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ließen wir noch bei

Patienten gelten, die bei einem mäßigen Allgemeinzustand

und stärkeren Schwächegefühl ihre gewohnte

Tätigkeit noch teilweise, wenn auch nicht ohne Anstrengung

ausführen konnten. Eine nur noch 25 % ige

Arbeitsfähigkeit sahen wir stets dann als gegeben,

wenn die Patienten bei einer deutlichen Beeinträchtigung

des Allgemeinzustandes ihrer gewohnten Arbeit

nicht mehr nachzugehen vermochten, vielmehr nur

noch zu leichterer Arbeitsleistung im Stande waren.

Als Nullpunkt für die Auswertung wählten wir auch

hier den Zeitpunkt des Beginns der Chemotherapie,

um zu einem möglichst einheitlichen Patientengut zu

gelangen, das einen späteren Vergleich zuläßt.

Addiert man die Dauer (in Monaten) der einzelnen

Leistungsphasen getrennt für jede der fünf Arbeitsfähigkeitsgruppen

unter Zugrundelegung der mittleren

Lebensdauer der gleichen Patienten (vom Beginn der

Chemotherapie an), so erhält man einen Überblick

über die Intensität und Dauer der Leistungsminderung

bei Hämoblastosekranken (Abb. 7). Noch anschau-

licher wird das Gegebene, wenn man die Stufen der

Leistungsfähigkeit in prozentuale Relation zur Krankheitsdauer

setzt (Abb. 8): Für die Zeitdauer vom

Beginn der Chemotherapie an beträgt die Phase der

noch 100%igen Arbeitsleistung bei den chronischen

Lymphadenosen 48 %, bei den chronischen Myelosen

31 % und bei den lymphoiden Reticulosen noch 23 %,

hingegen bei den Lymphogranulomen nur 17 %, bei

Plasmocytomen 14% und bei den Retothelsarkomen nur

noch 8% der weiteren Lebensdauer. Die Phase


138

H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS: Über die Prognose der Hämoblastosen Der Internist

der weitgehenden Arbeitsunfähigkeit liegt bei n akuten

Leukosen mit 95 % weitaus -am höchsten, gefolgt von

58% bei den Retothelsarkomen und von 52% bei den

Lymphogranulomen, während sie bei chronischen

Lymphadenosen, bei lymphoiden Reticu-losen und

Plasmocytomen etwa ein Drittel der Krank-heitsdauer

und bei den chronischen Myelosen sogar

nur 20 % umfaßt (Abb. 9). Es wird späteren vergleichenden

Untersuchungen vorbehalten sein festzustellen,

ob diesen Ergebnissen gegenüber durch die

Anwendung neuerer Cytostatica oder einer andersartigen

Therapieform weitere Verbesserungen möglich

sind.

Arbeitsfähig

Arbeits-

100 % 75 % 50 % 25 % unfähig

Akute Leukose . . . - - - 5 95

Chronische Myelose

Chronische Lymph

33 23 11 13 20

adenose . . . . .

Lymphoide Reti-

48 12 6 7 27

culose . . . . . . 23 10 33 3 31

Plasmocytom 14 2 19 33 32

Lymphogranulom 17 12 13 6 52

Retothelsarkom 8 12 15 7 58

Abb. 9. Prozentuale Arbeitsfähigkeit der Hämoblastosekranken

in Prozent der Überlebensdauer ab Therapiebeginn

Über diese allgemeinen Richtlinien für die Prognose

der Hämoblastosen hinaus ergeben sich im

Einzelfall aus der speziellen Symptomatik weitere

Rückschlüsse auf die Dauer und Schwere des

Krankheitsverlaufs:

Es ist zunächst die Dauer der Vorperiode oder

die Geschwindigkeit des vorausgegangenen Krankheitsverlaufs,

die eine gewisse Abschätzung des

weiteren Verlaufs ermöglichen. Patienten mit einer

relativ langsamen Entwicklung der Einzelsymptome vor

Behandlungsbeginn leben länger als solche mit einer

kurzen Vorperiode (DAMESHEK, LOEW) und weisen

längere Remissionszeiten auf.

Weiterhin ist die Breite der klinischen Symptoma-

tik und der Krankheitsausdehnung von prognostischer

Bedeutung: Patienten mit einem schweren Allgemeinbild

und hohen Temperaturen von Beginn an lassen auf

eine kürzere Verlaufsdauer schließen (DAMESHEK,

LOEW, PATERSON). Bei Lymphogranulomatosen gilt

der Krankheitsverlauf als um so gutartiger, je länger

die Erkrankung auf wenige Lymphknoten lokali-

siert bleibt, und um so bösartiger, je früher sie in

das generalisierte Stadium übergeht (LOEW). Hingegen

bleibt der Ort der primären Manifestation ohne

Bedeutung, wenngleich primär abdominelle Formen

eine größere Komplikationsneigung und eine schlechtere

therapeutische Ansprechbarkeit erkennen lassen.

Unter den chronischen Lymphadenosen lassen Patienten

mit intensiveren Lymphknotenschwellungen auf

eine kürzere Lebenserwartung schließen, während

lymphatischen Infiltraten anderer Lokalisation kaum

eine prognostische Bedeutung zukommt.

Histologische und cytologische Befunde ermög-

lichen wertvolle Hinweise auf die Krankheitsprognose:

Bei den Leukämien wird mit vermindertem Reifegrad

der vorherrschenden leukämischen Mutterzellen der

Krankheitsverlauf zunehmend kürzer, so daß die

cytologische Diagnose zugleich einen Hinweis auf die

Prognose beinhaltet. Vorübergehende oder präfinale

Phasen verstärkter Zellunreife bzw. -reife gehen mit

einer entsprechenden Beschleunigung bzw. Verzögerung

der Verlaufsgeschwindigkeit einher. Bei Lymphogranulomen

und Retothelsarkomen können einmalige

histologische Befunde irreführen, in Verbindung mit

den übrigen klinischen Befunden jedoch geben sie

wertvolle Hinweise auf den Krankheitscharakter

(GILBERT, LOEW, ROSENTHAL).

Bei den Leukämien wird auch dem quantitativen

Blutbild zur Zeit der Diagnosestellung eine gewisse

prognostische Bedeutung zugeschrieben (DAMESHEK),

wobei die Lebenserwartung um so kürzer anzunehmen

sein soll, je höher die Leukocytenzahl (bei gleicher

Zellreifung) gefunden wird (SOUTHAM). Bei akuten

Leukämien zeigen die primär leukopenischen Fälle

eine etwas längere Lebensdauer (ROHN). Umgekehrt

weisen in der Gruppe der sog. Lymphosarkome

Patienten mit einem höheren Gehalt an Lymphocyten

im Blut eine deutlich längere Überlebenszeit auf

(DIAMOND, ROSENBERG), was darauf schließen läßt,

daß es sich hier um subleukämische chronische

lymphatische Leukämien gehandelt hat.

Für die Prognose der akuten Leukämien gilt

weiterhin eine Verminderung der Thrombocyten und

Reticulocyten als ungünstig, für die chronischen

myeloischen Leukämien eine Thrombopenie, ein Anstieg

des Blutharnsäurespiegels und des Grund-

umsatzes (v. KRESS), sowie Infiltrate der Lymph-

knoten und für die chronischen lymphatischen Leukämien

eine stärkere Anämie und eine hämorrhagische

Diathese sowie eine Minderung der Serumglobuline.

Bei den Lymphogranulomen sprechen eine schwere

Lymphopenie im Blut sowie eine intensivere Wucherung

der Reticulumzellen im Knochenmark, eine zunehmend

hohe Blutsenkungsreaktion und eine Steigerung

der α und besonders der y-Globuline für eine

raschere Progredienz. Hämorrhagische Diathese, Dysproteinämie

und gesteigerte Infektbereitschaft verschlechtern

schließlich die Prognose bei allen Hämoblastosen.

Die Prognose wird jedoch nicht nur durch die

Krankheitssymptomatik, sondern auch durch deren


139

H. GERHARTZ, H. Frhr. v. KRESS und E. PRAETORIUS: Über die Prognose der Hämoblastosen Der Internist

therapeutische Beeinflußbarkeit bestimmt. Bereits

der Mißerfolg eines Versuchs zur Ausnützung der

antipyretischen Wirksamkeit von Butazolidin oder

Corticosteroiden läßt auf ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium

mit schlechter Prognose schließen (HAM-

PEL). Aussagen über die Prognose bei Hämoblastosen

setzen nicht nur eine genaue Kenntnis der verschiedenartigen

Krankheitsbilder und der therapeutischen Möglichkeiten

voraus, sondern erfordern auch eine kritische

Wertung der bereits erwähnten, den Krankheitsablauf

beeinflussenden Faktoren. Je mehr man diese aber

zu werten gelernt hat, um so zurückhaltender wird man

mit der Festlegung einer Prognose für den

Einzelfall sein.

Herrn Prof. Dr. Dr. KARL FREUDENBERG sind wir für

seine eingehenden Beratungen bei der statistischen

Auswertung zu größtem Dank verpflichtet.

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