TENS-Stimulator N604
TENS-Stimulator N604
TENS-Stimulator N604
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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 16. Jahrgang<br />
verlagdermediziner<br />
Schmerztherapie:<br />
Nicht-medikamentöse Methoden<br />
in der Palliativmedizin
DIAGNOSE: BEWEGUNGSSCHMERZ.<br />
OxyContin ® : Schneller Wirkeintritt – innerhalb einer Stunde 1 .<br />
Erwiesene Verträglichkeit. Optimale Compliance und punktgenaue<br />
Einstellung durch kleine Dosierschritte. So sanft kann<br />
Schmerztherapie sein.<br />
OxyContin ® (Oxycodon) ist ein<br />
starkes Opioid der WHO-Stufe III.<br />
®<br />
OxyContin retard<br />
Das Sanfte unter den Starken.<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 13<br />
Welldone<br />
B 76500 OT 002 0906
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27<br />
COVERSTORY<br />
4<br />
FORTBILDUNG<br />
Nicht-medikamentöse<br />
schmerztherapeutische Methoden<br />
in der Palliativmedizin<br />
Ao Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky,<br />
Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />
INHALT UND IMPRESSUM<br />
Gerinnungsmonitoring beim septischen Patienten . . . . . . . . . . . . 7<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />
Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />
Die aktuellen Leitlinien des<br />
European Resuscitation Council (ERC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10<br />
Dr. med. Christoph Eich, OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />
Schmerztherapie mit Opioiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14<br />
OA Dr. Robert Reichhalter<br />
Diagnostik der Hyperfibrinolyse im perioperativen Bereich . . . . 18<br />
Dr. Thomas Lang<br />
Behandlungsstrategien bei nicht-tumorbedingten Schmerzen . . 22<br />
Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff<br />
FORUM MEDICUM<br />
Thromboelastometrie: Ein POC Diagnosesystem hilft Blutprodukte zu sparen . . 17<br />
Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />
CSL Behring – Worauf Sie vertrauen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />
Transtec ® – Schmerzbehandlung besonders bei älteren Patienten . . . . . . . . . . . . . 24<br />
Gesamtheitliche Lösungen im klinischen Akutbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25<br />
Schmerzen ganzheitlich behandeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26<br />
Impressum<br />
Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber. Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer:<br />
Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. Projektleitung: Stephanie Gawlitta. Redaktion:<br />
Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Stefanie Hübler, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard<br />
Plank. Anschrift von Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg, Reiftanzplatz 20, Telefon:<br />
04263/ 200 34. Fax: 04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-Straße 33–35,<br />
Telefon: 0316/26 29 88, Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt. Druck: Medienfabrik<br />
Graz. E-Mail: office@mediziner.at. Homepage: www. mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–.<br />
Erscheinungsweise: periodisch.<br />
Offenlegung nach § 25 Mediengesetz<br />
Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank & Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches<br />
Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte.<br />
Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar<br />
darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben,<br />
dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben<br />
über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr<br />
übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel<br />
der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Kon-sultation eines Spezialisten festzustellen,<br />
ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen<br />
gegenüber der Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders<br />
wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden<br />
sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und<br />
Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.<br />
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich<br />
gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es<br />
sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag) gekennzeichneten bzw. als<br />
Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen und geben nicht<br />
unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“<br />
im Sinne § 26 Mediengesetz.<br />
Liebe KollegInnen<br />
und Kollegen!<br />
Als Präsident der österreichischenSchmerzgesellschaft<br />
heiße ich Sie auf der<br />
15. Wissenschaftlichen Jahrestagung<br />
herzlichst willkommen.<br />
Gemeinsam mit<br />
meinem Team ist es mir gelungen, mehr als 40<br />
namhafte internationale Referenten nach<br />
Pörtschach einzuladen: Die Themenschwerpunkte<br />
reichen von der Schmerztherapie in<br />
Kindheit und Alter, Schmerztherapie im Wandel<br />
der Zeit, Fachausbildung und Recht bis hin<br />
zur prä- und postoperativen Schmerztherapie<br />
und Kopfschmerz, um nur einige der Programmpunkte<br />
zu nennen. Die interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit mit verschiedenen medizinischen<br />
Fachgesellschaften und mit der Kärntner<br />
Ärztekammer sowie dem Österreichischen<br />
Gesundheits- und Krankenpflegeverband erlaubt<br />
ein sehr breit gefächertes Programm. Ein<br />
eigenes Pflegesysmposium wird organisiert.<br />
Diese breite Angebotspalette spiegelt moderne<br />
Aspekte der Schmerztherapie wider: Die<br />
medikamentöse Schmerztherapie ist als ein<br />
Teil des schmerztherapeutischen Gesamtkonzeptes<br />
zu betrachten, das auf der Grundlage<br />
des mittlerweile sehr bewährten biopsychosozialen<br />
Betrachtungsmodells des Menschen beruht.<br />
Dabei ist die Diagnostik und Therapie<br />
des psychosozialen Aspektes sehr wichtig. Dies<br />
sollte nach Möglichkeit in allgemeinmedizinischen<br />
Alltagssituationen auch einfließen. Eine<br />
moderne Schmerztherapie chronischer Erkrankungen<br />
sollte daher nach einem multimodalen<br />
Behandlungskonzept, in dem nicht-medikamentöse<br />
Methoden mit medikamentösen<br />
Methoden und mit invasiven Maßnahmen<br />
kombiniert werden, erfolgen!<br />
Die österreichische Schmerzgesellschaft<br />
(ÖSG) ist stets bemüht,auf die Ausbildung großen<br />
Wert zu legen: So freut es mich, berichten<br />
zu können, dass es uns gelungen ist, gemeinsam<br />
mit verschiedenen Fachgesellschaften ein Curriculum<br />
zur Erlangung des Schmerzdiploms für<br />
Ärzte zu erlangen. Dieses Diplom wird von der<br />
Österreichischen Ärztekammer vergeben.<br />
Mehr Infos zum Schmerzdiplom s. unter<br />
www.oesg.at.<br />
Ich wünsche Ihnen einen guten Aufenthalt<br />
und interessante Vorträge und Einsichten.<br />
Ihr<br />
Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />
(Präsident der ÖSG, Kongresspräsident)<br />
1/2007 3
PALLIATIVMEDIZIN<br />
Nicht-medikamentöse schmerztherapeutische<br />
Methoden in der Palliativmedizin<br />
4<br />
Ao Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky, Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />
Schmerz ist ein schwer belastendes,tief<br />
unangenehmes Phänomen,das häufig aufgrund<br />
eines multifaktoriellen Geschehens<br />
eine Dimension erreicht, die die Lebensqualität<br />
drastisch reduziert und sich für<br />
viele Menschen kaum noch ertragen lässt.<br />
Je fortgeschrittener die palliative Erkrankung<br />
ist, desto stärker treten Nebenwirkungen<br />
in den Vordergrund. Häufig sind<br />
Aussichtslosigkeit, Grübeln, Ängste,<br />
Schlaflosigkeit,Isolation und Depression<br />
Negativverstärker dieser Situation. Manche<br />
Patienten klammern sich dann an<br />
alle möglichen Angebote. Die Hälfte der<br />
onkologischen Patienten nimmt im Lauf<br />
ihrer Erkrankung alternative Heilmethoden<br />
in Anspruch [3, 4]. Gerade auf<br />
dem Gebiet der nicht-medikamentösen<br />
Schmerztherapie werden unter dem Synonym<br />
„Alternative oder komplementäre<br />
Verfahren“ so manche naturheilkundliche<br />
Methoden angepriesen, die kaum<br />
evaluiert sind.<br />
Übersicht an nicht-medikamentösen<br />
Schmerztherapieverfahren (in alphabetischer<br />
Reihenfolge) mit Kurzkommentaren<br />
an Hand einiger Beispiele:<br />
Aromatherapie,Biowave,Biofeedback,<br />
Elektromagnetfeldtherapie, Heilfasten,<br />
Homöopathie, Lichttherapie, Magnetresonanztherapie,<br />
Musiktherapie, Neuraltherapie,<br />
Ordnungstherapie, Orthomolekulare<br />
Therapie, Orthopädische Interventionen<br />
(manuelle Therapie), Reflextherapien,<br />
therapeutische Lokalanästhesie,<br />
Trockennadelung, Mobilisation, neuromuskuläre<br />
Techniken, physikalische<br />
Therapie (Bewegungstherapie, Elektrotherapie<br />
– <strong>TENS</strong>), Hydrotherapie, Lagerungen,<br />
Lasertherapie, Magnetfeldtherapie,<br />
manuelle Medizin/Osteopathie, Massagetechniken,<br />
Thermo-, Infrarot-, Hochfrequenz-,<br />
Ultraschalltherapie, (Wärme-<br />
/Kältetherapie), Phytotherapie, psychologische<br />
Verfahren (Entspannungsmetho-<br />
1/2007<br />
den, Humor, Hypnotherapie, Imaginationsverfahren,<br />
kognitive Methoden), traditionelle<br />
und chinesische Medizin (Akupunktur,<br />
Kräuterheilkunde, energetische<br />
Übungen, Ernährungslehre, Massage,<br />
Moxibustion) und andere Methoden.<br />
Einige der oben genannten Methoden<br />
und Verfahren werden häufig unter der<br />
Bezeichnung Gegenirritationsverfahren<br />
zusammengefasst [2, 6]. Damit werden<br />
jene Verfahren bezeichnet, bei denen gezielt<br />
gesetzte Reize in der Peripherie das<br />
körpereigene Schmerzhemmsystem über<br />
den Weg des Gate-Control-Systems stimulieren<br />
und damit eine Schmerzreduktion<br />
auslösen.<br />
Einige ausgewählte<br />
Beispiele<br />
Erfolge zur Linderung von Symptomen<br />
treten oft schon nach dauerhafter<br />
Änderung des Lebensstils ein. Dies wird<br />
in der so genannten Ordnungstherapie,<br />
die eine wesentliche Säule der klassischen<br />
Naturheilkunde ist, als Ziel angestrebt.<br />
Sie hat Erfolge bei chronischen<br />
Schmerzen, Fibromyalgie, Schmerzen<br />
bei Brustkrebs, chronische Kopfschmerzen<br />
und rheumatische Erkrankungen gebracht<br />
[2].<br />
Wesentliche Indikationen des therapeutischen<br />
Fastens (Heilfasten) sind die<br />
chronische Polyarthritis und chronische<br />
Schmerzerkrankungen wie z.B. die Migräne<br />
[5].<br />
Akupunktur wird von einigen Ärzten<br />
bei Aidskranken oder bei Parkinsonpatienten<br />
verwendet [1]. Der prophylaktische<br />
Einsatz in der antiemetischen Therapie<br />
vor und während einer Chemotherapie<br />
oder in anderen Fällen der<br />
Symptomkontrolle scheint viel versprechend.<br />
Die Elektromagnetfeldtherapie gilt<br />
trotz des vielseitigen Einsatzes elektromagnetischer<br />
Felder in der Medizin vor<br />
allem in der Behandlung von Störungen<br />
im Bewegungsapparat und deren<br />
schmerzhaften Auswirkungen als umstritten.<br />
Nicht-evidence-basierende, auf<br />
ungesicherten Hypothesen und Daten<br />
aufgesetzte Heilversprechen und somit<br />
letztlich die Missachtung der für die Untersuchung<br />
biologischer Wirkungen zu<br />
wahrenden Regeln in der Quantifizierung<br />
von Reiz und Reaktion sind – bis<br />
auf bedauerlich wenige Ausnahmen –<br />
Hauptursachen für diese noch weit verbreitete<br />
pauschalisierte Ablehnung zur<br />
nicht-invasiven Applikation elektromagnetischer<br />
Felder. Eine Abkehr von dieser<br />
Pauschalisierung geht einher mit der<br />
Entwicklung eines speziell auf die Analyse<br />
dieser unabdingbaren Beziehungen<br />
von Reiz und Reaktion ausgerichteten<br />
elektromagnetisch arbeitenden nicht-invasiven<br />
Stimulationssystems (Bemer<br />
3000). Es basiert auf der allgemein akzeptierten<br />
Annahme, dass veränderte<br />
Lebens- und Umweltbedingungen die<br />
Leistungsfähigkeit der Regulationen<br />
überfordern und somit zu Störungen der<br />
Gesundheit und des Wohlbefindens (im<br />
objektiv definierten Sinn der WHO)<br />
führten. Im Sinne einer Bio-Elektromagnetischen-Energieregulation<br />
(Bemer)<br />
zielt diese Therapieform – anders als die<br />
meisten symptomorientierten Therapieansätze<br />
– darauf, die molekularen Interaktionen<br />
der körpereigenen Abwehrund<br />
Reparatursysteme zu beeinflussen<br />
[9].<br />
Es stützt sich dabei auf die Fakten, dass<br />
solche molekularen Bindungswechselwirkungen<br />
grundsätzlich durch energetische<br />
Aktivierung der beteiligten Wechselwirkungspartner<br />
eingeleitet werden,<br />
wobei diese Aktivierungen vom elektromagnetischen<br />
Energiezustand der jewei-<br />
Anzeige Plus<br />
27
ligen Elektronenkonfigurationen abhängen.Niederfrequent<br />
gepulste elektromagnetische<br />
Felder können die von solchen<br />
Energiezuständen abhängige molekularspezifische<br />
Aktivierung unterstützen und<br />
– vergleichbar den Wirkungen von katalytischen<br />
Enzymen oder sonstigen biologischen<br />
Promotoren – die biologischen<br />
Regulationsprozesse am „Laufen“ halten.Auf<br />
diese Weise könnten naturgegebene<br />
biomolekulare Regulationsmechanismen<br />
und damit auch bewährte medizinische<br />
Interventionen schonend und<br />
ganzheitlich unterstützt werden [10].<br />
Obwohl Homöopathie häufig verwendet<br />
wird, ist die Plausibilität des homöopathischen<br />
Prinzips nach wie vor stark<br />
umstritten.<br />
Durch eine Physiotherapie kann eine<br />
schmerzbedingte Inaktivierung unterbrochen<br />
werden.Dieses Wirkprinzip liegt den<br />
verschiedenen Anleitungen zur Rückenschulung<br />
zu Grunde und wird auch für ältere<br />
Menschen empfohlen.Die Besonderheit<br />
der Physiotherapie besteht darin,dass<br />
die aktive Mitarbeit des Patienten gefordert<br />
ist. Die Bewegungstherapie hängt in<br />
erster Linie von der Belastbarkeit des Pa-<br />
<strong>TENS</strong>-<strong>Stimulator</strong> <strong>N604</strong><br />
tienten ab. Sie ist überall dort angebracht,<br />
wo es sich um Kopfschmerzen,Fibromyalgie,Gonarthrose,Migräne,PCP<br />
oder chronische<br />
Rückenschmerzen handelt. Eine<br />
konstante Durchführung eines Trainingsprogrammes<br />
von 30–60-minütiger Dauer<br />
von durchschnittlich zwei bis drei Mal pro<br />
Woche ist sinnvoll. Die therapeutischen<br />
Ziele der Massage umfassen im Großen<br />
und Ganzen eine Verbesserung der Mikrozirkulation,der<br />
Beseitigung einer regionalen<br />
Gewebsischämie, der Ödemreduktion<br />
und der Detonisierung schmerzhafter<br />
Muskelverspannungen bzw. Muskelhärten.<br />
Viele Patienten berichten, dass z.B.<br />
Reiben oder Massieren einer schmerzhaften<br />
Stelle eine Schmerzlinderung bringt.<br />
Häufig bringen Wärme oder Kältepackungen<br />
eine Erleichterung bei Muskelverspannungen.<br />
So ist damit eine<br />
Verbesserung bei Kopfschmerzen, Rükkenschmerzen<br />
oder Gelenkschmerzen<br />
nachweisbar.Wärmflaschen sind bei Koliken<br />
hilfreich.<br />
Manuelle Lymphdrainage: Häufig treten<br />
zusätzlich zum Tumor sehr belastende<br />
Ödeme auf:Hierbei kann durch manuelle,<br />
vorsichtige, druckminimale Beeinflussung<br />
PALLIATIVMEDIZIN<br />
der Lymphgefäße eine beschleunigte Füllung<br />
der Lymphkapillaren im Interstitium<br />
erfolgen. Dadurch erfolgen eine rasche<br />
Ödem verringernde Wirkung und damit<br />
auch eine wesentliche psychische Entlastung<br />
des Patienten.<br />
Lasertherapie bei venösen Ulcera: Die<br />
Lasertherapie wirkt analgetisch, antiinflammatorisch,<br />
antiödematös und auch<br />
biostimulatorisch. Dabei erfolgt eine vermehrte<br />
Stimulation des Zellstoffwechsels<br />
durch eine Steigerung der ATP-Synthese,<br />
eine Beschleunigung der Mitoserate und<br />
eine verstärkte Anregung der Fibroblastenbildung<br />
sowie eine Stimulation der<br />
Mikrozirkulation durch eine Kapillardilatation.<br />
Bei venösen Ulcera, soferne<br />
keine periphere Verschlusskrankheit vorliegt,<br />
ist eine Schmerzlinderung innerhalb<br />
von zwei bis drei Wochen realistisch. Bei<br />
polyneuropathischen Schmerzen kann es<br />
anfangs auch zu einer Schmerzverstärkung<br />
kommen. Dies stellt eine Reaktion<br />
der Laserbehandlung dar,da hierbei neue<br />
Kapillaren gebildet werden. In der Anwendung<br />
ist darauf zu achten, dass die Intensität<br />
der Therapie bis zur Schmerzgrenze<br />
erfolgt.Täglich wird die Intensität<br />
gesteigert. Innerhalb von drei ist vier Wo-<br />
<strong>TENS</strong>-<strong>Stimulator</strong> <strong>N604</strong><br />
ewtens<br />
Zwei-Kanal Batteriegerät zur Therapie akuter und<br />
chronischer Schmerzzustände wie z.B. Gelenkschmerzen,<br />
Wirbelsäulenschmerzen, Nervenschmerzen, Phantomschmerzen.<br />
Es fördert die Durchblutung und kann daher<br />
auch bei Raynaudsyndrom, Ulcus cruris und schlecht<br />
heilenden Wunden eingesetzt werden.<br />
Jeder einzelne Kanal kann in der Intensität geregelt<br />
werden. Drei Modulationsarten sind einstellbar:<br />
N = konstante Stimulation durch biphasische Einzelimpulse<br />
B = Brust: Impulspakete<br />
M = Modulation der Impulsbreite und -frequenz<br />
1x vier Stück Klebeelektroden 4 x 4 cm<br />
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1/2007 5
PALLIATIVMEDIZIN<br />
chen ist eine deutliche Wundheilung mit<br />
einer Schmerzlinderung feststellbar. So<br />
wie in vielen anderen Schmerztherapiemethoden<br />
müssen auch bei der Lasertherapie<br />
dem Patienten Informationen über<br />
die durchzuführende Schmerztherapie gegeben<br />
werden.Wissenschaftliche Studien<br />
zur Lasertherapie sind im Gange [8].<br />
Musik entfaltet unter Umgehung des<br />
Intellektes eine direkte affektive Wirkung<br />
und vermittelt emotionale Informationen<br />
(vgl.Harrer,1988).In den Fünfzigerjahren<br />
des vorigen Jahrhunderts wurde<br />
in den USA die „Association for Musictherapy“<br />
gegründet und seither die therapeutische<br />
Wirksamkeit von Musik naturwissenschaftlich<br />
beforscht (vgl. Cunningham<br />
et al. 1997). Die vorliegenden<br />
Ergebnisse sprechen für die Verwendung<br />
von Musik als nicht-pharmakologische,<br />
nebenwirkungsfreie Ergänzung einer<br />
qualifizierten Schmerztherapie nicht<br />
nur im Bereich rheumatisch-degenerativer<br />
(Bernatzky et al., 1999; Wendtner et<br />
al., 1999) sondern auch onkologischer<br />
Erkrankungen (vgl. Beck, 1991). Die<br />
verwendete Musik kann unter Berücksichtigung<br />
einer entsprechenden Selektion<br />
der gespielten Musik zur Steigerung<br />
der Lebensqualität des Patienten maßgeblich<br />
beitragen. Musik im Sinne des<br />
rezeptiven Musikhörens hat auch eine<br />
deutliche Verbesserung der Schlafqualität<br />
zur Folge. Musik wirkt zumindest auf<br />
drei Ebenen: körperlich-sinnlich, seelisch<br />
und spirituell. Dabei hat sich gezeigt, dass<br />
bei der sogenannten geführten Musik<br />
(Guided imagery with music = GIM) eine<br />
Phantasieanregung der Patienten eintritt<br />
und sie sich entspannen können.<br />
Der Patient soll die ihm gebotene Musik<br />
über Kopfhörer in einer möglichst<br />
entspannten Körperlage mindestens für<br />
je 25 Minuten täglich hören. Im Rahmen<br />
verschiedener Interventionen muss immer<br />
wieder ausreichend Zeit für Zuwendung<br />
gegeben sein. Welche Art der Zuwendung<br />
gerade die Richtige ist, muss individuell<br />
abgeschätzt werden. In vielen<br />
Fällen könnte auch das Singen, vor allem<br />
das Singen von Kinderliedern, eingesetzt<br />
werden.Auf weitere relativ leicht einsetzbare<br />
Methoden, wie z.B. die Aromatherapie<br />
darf nicht vergessen werden [11].<br />
Die großen Vorteile der nicht-medikamentösen<br />
Schmerztherapieverfahren liegen<br />
darin, dass häufig eine Steigerung<br />
des physischen und emotionalen Wohlbefindens<br />
feststellbar ist. Es werden damit<br />
einerseits körpereigene Vorgänge<br />
6<br />
1/2007<br />
aktiviert (Stimulierung des Immunsystems)<br />
[6] und andererseits wird die körpereigene<br />
Schmerzhemmung stimuliert.<br />
Die Patienten lernen, selbst etwas gegen<br />
ihre Schmerzen zu unternehmen, sie<br />
bauen damit ihre Kompetenzüberzeugung<br />
auf und gewinnen an Vertrauen u.a.<br />
auch in die medizinische Therapie und<br />
schöpfen Hoffnung für eine Verbesserung<br />
ihrer Krankheit bzw. der Symptome.<br />
Grundsätzlich sind nicht-medikamentöse<br />
Schmerztherapiemethoden in all jenen<br />
Fällen angebracht, wo Patienten diese<br />
Methoden bevorzugen, bei Patienten mit<br />
schlechter Verträglichkeit oder mit Kontraindikationen<br />
der medikamentösen Methoden,<br />
bei Patienten mit ungenügendem<br />
oder fehlendem Ansprechen medikamentöser<br />
Behandlung, bei Patienten mit<br />
bestehender oder geplanter Schwangerschaft<br />
oder bei Patienten mit langanhaltendem<br />
oder exzessivem Medikamentenmissbrauch.<br />
Wenn es gelingt, die Patienten<br />
zur tatsächlichen Mitarbeit zu<br />
gewinnen, steigt die Compliance an und<br />
der Therapieerfolg ist erhöht. Daneben<br />
führen diese Methoden bei richtiger adjuvanter<br />
Anwendung zu einer Reduktion<br />
der benötigten Analgetika und auch<br />
zu einer Reduktion der Nebenwirkungen.<br />
Unbedingt gilt die Forderung, dass<br />
zertifizierte Medizingeräte verwendet<br />
werden und sowohl die Nebenwirkungen<br />
als auch die Kontraindikationen bekannt<br />
sein müssen.<br />
Eine sinnvolle Anwendung verschiedener<br />
Schmerztherapieverfahren im Sinne<br />
einer ganzheitlichen Therapie (konventionelle<br />
und nicht-medikamentöse Methoden)<br />
ist in den meisten Fällen mit<br />
chronischen Schmerzen angebracht und<br />
findet um so mehr Anwendung, je fortgeschrittener<br />
die Chronifizierung bereits ist.<br />
Als Nachteile der nicht-medikamentösen<br />
Methoden gelten relativ häufig die<br />
hohe Erwartungshaltung, das Fehlen von<br />
Studien, die die Langzeiteffekte zeigen,<br />
das Fehlen von Guidelines, und schließlich<br />
fehlen in vielen Fällen gute wissenschaftliche<br />
randomisierte placebokontrollierte<br />
Blindstudien.<br />
Allgemeine Richtlinien, wie z.B. die individuelle<br />
Anpassung der Therapieform<br />
an die Schmerzen bzw. die Berücksichtigung<br />
der besonderen Lebensumstände<br />
und der Compliance der Patienten, sind<br />
bei der Anwendung nicht-medikamentöser<br />
Therapiemethoden ebenso von Bedeutung<br />
wie bei der Anwendung medikamentöser<br />
Methoden. Im Sinne einer<br />
heute geforderten „Evidence based Medicine“<br />
müssen auch diese nicht-medikamentösen<br />
Methoden klar auf deren<br />
Wirksamkeit und Nebenwirkung bewiesen<br />
sein [7]!<br />
Auch wenn nicht alle nicht-medikamentösen<br />
Therapiemethoden einen direkten<br />
Einfluss auf das Schmerzsystem<br />
haben, so ist deren Anwendung dennoch<br />
gerechtfertigt, wenn auf Grund einer dadurch<br />
verbesserten Lebensqualität vorhandene<br />
starke Schmerzen anders eingeschätzt<br />
und ertragen werden. Ziel einer<br />
jeden Intervention muss stets die<br />
Verbesserung der Lebensqualität des<br />
Patienten sein.<br />
Weitere Literatur<br />
bei den Autoren<br />
Literatur<br />
1. Boping W (1992) Recent development of studies on traditional chinese<br />
medicine in prophylaxis and treatment of AIDS. J Trad Chin Med<br />
12: 10-20.<br />
2. Dobos G, Rampp T (2003) Alternative und komplementäre Verfahren.<br />
In: Diener HC, Maier C (Hrsg), Das Schmerztherapie Buch, 2. Aufl.<br />
Urban & Fischer, München Jena, S 405-424.<br />
3. Filshie J (1988) The non drug treatment of neuralgic and neuropathic<br />
pain of malignancy. Cancer Surveys 7: 11-93.<br />
4. Morant R, Jungi W, Koehli C, Senn HJ (1991) Warum benutzen Tumorpatienten<br />
Alternativmethoden? Schweiz Med Wochenschr 121:<br />
1029-1034.<br />
5. Müller H, Wilhelmi de Toledo F, Resch KL (2001) Fasting followed<br />
by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic<br />
review. Scand J Rheumatol 30 (1): 1-10.<br />
6. Radbruch L, Zech D (1997) Gegenirritationsverfahren. In: Aulbert E,<br />
Zech D (Hrsg), Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart<br />
New York, S 523-530.<br />
7. Sackett DL, Rosenberg WMC, Mui Gray JA, et al (1996) Evidence<br />
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312: 71-72.<br />
8. Simunovic Z (Hrsg) (2000) Lasers in medicine and dentistry (basic<br />
science and up-to-date clinical application of low energy-level laser<br />
therapy). European Medical Laser Association, Rijeka.<br />
9. Kafka W.A. (2007) Bio-Elektro-Magnetische-Energie-Regulation<br />
(BEMER): Das physikalische Konzept und sein Einsatz bei Schmerz<br />
auslösenden Störungen. In: Nichtmedikamentöse Schmerztherapie,<br />
komplementäre Methoden in der Praxis. S 299-317, Bernatzky G. et<br />
al. (Hrsg.) (SpringerWienNewYork, 525 Seiten, ISBN: 978-3-211-<br />
33547-5.<br />
10. Bernatzky G., (2007) Therapeutic effect of electro-magnetic stimulation<br />
with bemer type pulse 3000tm on patients with low back pain:<br />
double blind, random. Placebo-controlled duo center study: XXIX<br />
FIMS Congress of Sports Medicine, June 14-16, Abstr. P. 55, Beijing,<br />
China.<br />
11. Steflitsch W., M. (2007) Aromatherapie und Schmerzbehandlung,<br />
S 443-459. In: Nichtmedikamentöse Schmerztherapie, komplementäre<br />
Methoden in der Praxis. S 299-317, Bernatzky G. et al. (Hrsg.)<br />
(SpringerWienNewYork, 525 Seiten, ISBN: 978-3-211-33547-5.<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />
Universität Salzburg,<br />
Arbeitsgruppe für Neurodynamics<br />
und Neurosignalling,<br />
Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />
A.ö. LKH Klagenfurt<br />
Hellbrunner Straße 34, 5020 Salzburg<br />
Tel.: +43(0)662/8044-5627,<br />
Fax-DW: -32 67<br />
guenther.bernatzky@sbg.ac.at
Gerinnungsmonitoring beim<br />
septischen Patienten<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />
Das Vorliegen einer Gerinnungsstörung<br />
beim septischen Patienten wird oftmals<br />
angesichts gleichzeitig bestehender,<br />
lebensbedrohlicher Organversagen übersehen.<br />
Die Gerinnungsstörung korreliert<br />
aber mit der Schwere der Erkrankung<br />
und der Mortalität. Das Auftreten von<br />
Stichkanalblutungen, Petechien und/oder<br />
mikrovaskulären Blutungen neben mikrovaskulären<br />
thrombotischen Gefäßverschlüssen<br />
mit z.B.Proteinurie,Azidose,<br />
Schocklunge und Akrozyanose ist hinweisend<br />
auf eine sepsisassoziierte Koagulopathie.<br />
Die mikrovaskulären Thrombosen<br />
können beim septischen Intensivpatienten<br />
über Hypoperfusion und Ischämie<br />
über die Verstärkung der Organdysfunktion<br />
zum Tod führen.Die Blutungen werden<br />
oftmals transfusionspflichtig, führen<br />
aber kaum zum hämorrhagischen Schock.<br />
Im Folgenden sollen die multifaktoriellen<br />
Pathomechanismen der sepsisassoziierten<br />
Koagulopathie,die geeigneten Verfahren<br />
des Gerinnungsmonitoring und<br />
therapeutische Ansatzmöglichkeiten dargestellt<br />
werden.<br />
Komplexe Pathomechanismen der<br />
sepsisassoziierten Koagulopathie<br />
Bei fast allen Patienten mit einer schweren<br />
Sepsis liegt eine Gerinnungsstörung<br />
auf der Basis einer endothelialen Dysfunktion<br />
vor.Die gefährliche Trias besteht<br />
aus<br />
1. Verlust des antithrombotischen<br />
Schutzes,<br />
2. prothrombotischen Veränderungen<br />
und<br />
3. antifibrinolytischen Veränderungen.<br />
Die Balance zwischen Gerinnselbildung<br />
und fibrinolytischer Gerinnselauflösung<br />
wird also in Richtung Gerinnselstabilisierung<br />
und Verbrauch des Gerinnungspotenzials<br />
verschoben.<br />
Ad 1. Die Umwandlung von Protein C<br />
in seine aktivierte Form wird beim septi-<br />
schen Patienten vermindert durch die reduzierte<br />
Verfügbarkeit von Thrombomodulin<br />
und endothelialem Protein-C-Rezeptor<br />
an den Endothelzellen als Folge<br />
des Ablösens von der Zelloberfläche<br />
(shedding) und zytokinvermittelter Synthesehemmung.<br />
Der Abfall des Protein-<br />
C-Spiegels kann sogar vor anderen klinischen<br />
Symptomen der Sepsis auftreten.<br />
Die Folge des Protein-C-Mangels ergibt<br />
sich aus dem Fehlen seiner physiologischen<br />
Funktion als natürliches Antikoagulans<br />
mit profibrinolytischen und antiinflammatorischen<br />
Eigenschaften. Der<br />
antithrombotische Schutz der Endothelzellen<br />
wird in der Sepsis weiters durch die<br />
verminderte Synthese von Prostazyklin,<br />
Heparinasulfat, Plasminogenaktivatoren<br />
(t-PA) und dem endogenen Antikoagulans<br />
Tissue-factor-pathway-inhibitor<br />
(TFPI) aggraviert.<br />
Ad 2. Die Freisetzung von Gewebethromboplastin,<br />
von Willebrand-Faktor,<br />
plättchenaktivierendem Faktor (PAF) sowie<br />
die gesteigerte Expression von Thrombinrezeptoren<br />
schaffen ein prothrombotisches<br />
Milieu an der Endothelzelloberfläche.<br />
Ad 3. Vor allem die Freisetzung von<br />
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI-1)<br />
verschiebt die Balance zwischen Gerinnselbildung<br />
und fibrinolytischer Gerinnselauflösung<br />
zugunsten der Gerinnselstabilität.<br />
Darüber hinaus besteht eine<br />
enge wechselseitige Beziehung zwischen<br />
Entzündungs- und Gerinnungsprozessen:<br />
Entzündungsmediatoren wie Tumor-Nekrose-Faktor<br />
α und Interleukin-1 bewirken<br />
eine Steigerung der Expression von<br />
Gewebethromboplastin (tissue factor) auf<br />
Monozyten und Endothelzellen.Thrombin<br />
stimuliert die Kumulation von Entzündungszellen<br />
und Zell-Zell-Interaktionen<br />
mit Thrombozyten.<br />
Differenzialdiagnostisch ist von der<br />
sepsisassoziierten Koagulopathie die dis-<br />
GERINNUNGSMONITORING<br />
seminierte intravasale Gerinnung (DIC)<br />
abzugrenzen, wo bei prädisponierenden<br />
Grunderkrankungen neben der Gerinnungsaktivierung<br />
eine sekundäre Aktivierung<br />
der Fibrinolyse vorliegt, was in<br />
einem stadienhaften Verlauf zum Verbrauch<br />
des Gerinnungspotenzials führt.<br />
Therapie der sepsisassoziierten<br />
Koagulopathie<br />
Die Fokussanierung, eine adäquate antimikrobielle<br />
Therapie und die supportive<br />
Unterstützung der Organfunktionen gehören<br />
zur Standardbehandlung von Patienten<br />
mit schwerer Sepsis.<br />
Mit der Implementierung von rekombinantem<br />
aktiviertem Protein C (rhAPC,<br />
drotrecogin alfa (aktiviert), Xigris ® ) hat<br />
sich das therapeutische Spektrum bedeutend<br />
erweitert: Die Verringerung des<br />
Mortalitätsrisikos von 30,8% in der Plazebogruppe<br />
auf 25% unter rhAPC in den<br />
Studien PROWESS und ENHANCE ist<br />
als großer Durchbruch zu bewerten. Die<br />
Indikation besteht derzeit für erwachsene<br />
Patienten mit schwerer Sepsis mit<br />
multiplem Organversagen zusätzlich zur<br />
Standardtherapie. Das gerinnungsmodulierende<br />
Potenzial von rhAPC könnte<br />
auch bei anderen Erkrankungen, die mit<br />
einer intravasalen Gerinnungsneigung<br />
einhergehen, wie z.B. bei DIC nach Verbrennung<br />
indiziert sein.<br />
Dosierungsrichtlinie: 24 µg/kg KG/h<br />
über 96 h. Unter rhAPC-Gabe wird<br />
keine zusätzliche Antikoagulation z.B.<br />
bei extrakorporaler Nierenersatztherapie<br />
oder zur Thromboseprophylaxe empfohlen.<br />
Blutungsriskante Punktionen<br />
(z.B. diagnostische Lumbalpunktion,Thoraxdrainage,<br />
infra- und supraklavikulärer<br />
zentralvenöser Katheter) sind nur<br />
nach entsprechenden Therapiepausen<br />
durchzuführen (2 h Pause vor Punktion,<br />
Therapiefortführung 1 h nach Punktion<br />
bzw. 12 h nach chirurgischer Revision).<br />
1/2007 7
GERINNUNGSMONITORING<br />
Da rhAPC das Blutungsrisiko erhöhen<br />
kann,ist es kontraindiziert bei aktiver innerer<br />
Blutung, gleichzeitiger hochdosierter<br />
Heparintherapie, vorbestehender<br />
Blutungsneigung,Thrombopenie < 30.000<br />
G/l und bei Patienten mit erhöhter Blutungsgefahr<br />
(z.B. Schädelhirntrauma).<br />
Zur Unterstützung des antithrombinabhängigen<br />
endogenen Antikoagulanziensystems<br />
soll die Gerinnungsaktivierung<br />
bei septischen Patienten mit einer<br />
suffizienten Heparinisierung behandelt<br />
werden. Die klinische Praxis zeigt, dass<br />
auf ausreichende Antithrombinspiegel<br />
zu achten ist mit gegebenenfalls Substitution<br />
von Antithrombinkonzentrat.<br />
Bei manifester, vitaler Blutung wird<br />
symptomatisch entsprechend krankenhauseigener<br />
oder internationaler Algorithmen<br />
therapiert. Es stehen Plasmatherapie<br />
(FFP, Quarantäneplasma, Octaplas),<br />
Thrombozytenkonzentrate, Faktorenkonzentrate(PPSB,Fibrinogen,Einzelfaktoren,<br />
rekombinanter Faktor VIIa)<br />
und andere hämostyptische Substanzen<br />
(Antifibrinolytika, Desmopressin) zur<br />
Verfügung. Eine ungezielte Polypragmasie<br />
zur Korrektur des Hämostasedefektes<br />
ist abzulehnen.<br />
8<br />
Möglichkeiten des<br />
Gerinnungsmonitoring<br />
Die anti- und prothrombotischen sowie<br />
antifibrinolytischen Veränderungen<br />
an den Endothelzellen bei sepsisassoziierter<br />
Koagulopathie können derzeit nicht<br />
routinemäßig überwacht werden.<br />
Quickwert, aPTT, Fibrinogenspiegel<br />
und Thrombozytenzahl sind anerkannte<br />
Labortests zur Bestimmung des Gerinnungsstatus.<br />
Obwohl diese Parameter<br />
keine verlässliche Vorhersage des Blutungs-<br />
oder Thromboserisikos erlauben,<br />
die Testergebnisse aus logistischen Gründen<br />
(Bluttransport zum Labor, Sendung<br />
des Resultates) nur mit einer Zeitverzögerung<br />
zur Verfügung stehen, und die<br />
dynamische Interaktion der am Gerinnungsprozess<br />
beteiligten Strukturen nicht<br />
erfasst werden, erscheinen diese Parameter<br />
in situationsangepasster Frequenz<br />
z.B. zur Verlaufskontrolle der sepsisassoziierten<br />
Koagulopathie und der DIC geeignet.Während<br />
der Infusion von rhAPC<br />
wird das routinemäßige Monitoring der<br />
Gerinnungsparameter empfohlen. Es ist<br />
zu beachten, dass aPTT und Prothrombinzeit<br />
durch rhAPC geringgradig verlängert<br />
werden. Eine weitere methodi-<br />
1/2007<br />
sche Limitation der Routinegerinnungstests<br />
ist die mangelnde relevante Information<br />
zum vorrangigen Pathomechanismus<br />
und zum therapeutischen Ansatz.<br />
So kann eine aPTT-Verlängerung<br />
durch Faktorenverbrauch, Heparinkontamination<br />
der Blutprobe, Heparinüberdosierung,<br />
Hypothermie oder Hyperfibrinolyse<br />
verursacht sein; diese Ursachen<br />
erfordern ein unterschiedliches Gerinnungsmanagement.<br />
Das Auftreten einer<br />
Hyperfibrinolyse kann im Standardgerinnungslabor<br />
nicht diagnostiziert werden.<br />
Die activated clotting time (ACT) wird<br />
auf vielen Intensivstationen zur bettseitigen<br />
Überwachung der Heparinisierung<br />
eingesetzt, wobei jedoch die Korrelation<br />
zur aPTT bei niedriger Dosierung ungenügend<br />
ist.<br />
Sepsis, Immobilisation, Sedierung und<br />
Relaxierung, Vasopressortherapie, Hyperkoagulabilität,<br />
Gefäßverletzung durch<br />
Katheterisierung, Absetzten der Thromboseprophylaxe<br />
beim blutungsgefährdeten<br />
Patienten und limitierte Bioverfügbarkeit<br />
der Heparine tragen zum hohen<br />
Risiko von venösen Thromboembolien<br />
bei kritisch kranken Patienten bei (bis<br />
80%). Die Bestimmung der anti-Xa-<br />
Plasmaspiegel bei subkutan verabreichtem<br />
niedermolekularen Heparin wird<br />
zum Drug monitoring und zur Reduktion<br />
des Thromboserisikos von Intensivpatienten<br />
zunehmend empfohlen, weil<br />
kritisch kranke Patienten bei gleicher<br />
Dosierung sehr oft nicht die Zielwerte<br />
von Normalstationpatienten erreichen.<br />
Typische laborchemische Veränderungen<br />
bei der sepsisassoziierten Koagulopathie<br />
sind die Senkung des Protein-C-<br />
Spiegels, Erhöhung der D-Dimere und<br />
Anstieg der TAT/PAP-Ratio (Thrombin-<br />
Antithrombin/Plasmin-Antiplasmin-<br />
Ratio) durch die gleichzeitige verstärkte<br />
Gerinnungsaktivierung und Hemmung<br />
der Fibrinolyse. Diese zur Diagnostik der<br />
sepsisassoziierten Koagulopathie hilfreichen<br />
Labortests sind aber nicht in allen<br />
Krankenhäusern jederzeit verfügbar und<br />
kritische Grenzwerte zur Indikation von<br />
rhAPC sind noch unklar.<br />
Aufgrund der komplexen Pathomechanismen<br />
der sepsisassoziierten Koagulopathie<br />
und der oftmals raschen Dynamik<br />
der Änderungen des Gerinnungsstatus<br />
erscheinen Point-of-Care-taugliche Geräte<br />
zum engmaschigen Monitoring und<br />
zur zielgerichteten Gerinnungstherapie<br />
sinnvoll. Therapiealgorithmen sollen die<br />
Entscheidung unterstützen. Die Thrombelastographie<br />
oder -metrie ist in dieser<br />
klinischen Situation von großem praktischem<br />
Nutzen. Zum Unterschied zu den<br />
Standardgerinnungstests werden nicht<br />
nur die Zeit bis zur Thrombin- und Fibrinbildung,<br />
sondern auch die Geschwindigkeit<br />
der Clotbildung und die Festigkeit<br />
des Gerinnungsproduktes erfasst.Die<br />
Hyperfibrinolyse wird durch Auflösung<br />
des Gerinnungsproduktes sichtbar gemacht.<br />
Die Empfindlichkeit der Thrombelastographie<br />
und -metrie zur Quantifizierung<br />
der Gerinnungsaktivierung ist<br />
besonders bei sepsisassoziierter Koagulopathie<br />
relevant.Die Validierung der Methode<br />
bei systemischer Hyperkoagulabilität<br />
wurde kürzlich am Modell der experimentell-induzierten<br />
Sepsis bestätigt.<br />
Besonders beim Gerinnungsmanagement<br />
bei manifester Blutung kann die<br />
Gerinnungstherapie mittels modifizierter<br />
Thrombelastometrie (INTEM = Aktivierung<br />
mit Oberflächenaktivator ähnlich<br />
aPTT; EXTEM = Aktivierung mit Gewebethromboplastin<br />
ähnlich Quickwert;<br />
HEPTEM = Zusatz von Heparinase zur<br />
Neutralisation der Heparinwirkung; FIB-<br />
TEM = Zusatz des Thrombozytenhemmers<br />
Cytochalazin zur Neutralisation des<br />
Gerinnungsbeitrags der Thrombozyten)<br />
bedarfsgerecht eingesetzt und in ihrer<br />
Wirksamkeit noch vor in-vivo-Infusion<br />
getestet werden (Aprotinin im APTEM).<br />
Auch die globale Thrombozytenfunktion<br />
kann erfasst werden (EXTEM-FIB-<br />
TEM). Darüber hinaus liegen Stärken<br />
dieser Methode in der Einfachheit der<br />
Anwendung mit Standardisierung durch<br />
Autopipettierung (ROTEM ® , Pentapharm,<br />
München) und der Beurteilung<br />
von antithrombozytären Medikamenteneffekten<br />
(TEG ® Analyzer, Haemoscope,<br />
USA).<br />
Literatur bei der Verfasserin<br />
Ao. Univ.-Prof.<br />
Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />
Univ.-Klinik für Allgemeine<br />
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Tel.: 01/40 400-4 144, Fax-Dw: -41 65<br />
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Fachkurzinformation siehe Seite 13
PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />
Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />
Die aktuellen Leitlinien des European<br />
Resuscitation Council (ERC)<br />
Dr. med. Christoph Eich, OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />
Die Reanimation von Neugeborenen<br />
und Kindern ist mit besonderen Anforderungen<br />
verbunden, zumal die initiale Versorgung<br />
kritisch kranker Kinder häufig<br />
durch Nicht-Spezialisten durchgeführt<br />
wird (1). Die aktualisierten Leitlinien des<br />
European Resuscitation Council (ERC)<br />
zu den lebensrettenden Maßnahmen bei<br />
Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />
und Neugeborenen (Newborn Life Support,<br />
NLS) berücksichtigen dies. Neue<br />
wissenschaftliche Erkenntnisse wurden<br />
evidenzbasiert ausgewertet und die Leitlinien<br />
so weit als möglich vereinfacht. Im<br />
Hinblick auf die Verbesserung des Outcomes<br />
reanimierter Kinder gilt besonderes<br />
Augenmerk der Prävention, der frühzeitigen<br />
und effektiven Durchführung<br />
von Basismaßnahmen der kardiopulmonalen<br />
Reanimation durch Ersthelfer und<br />
der Reduktion der „No-Flow-Zeiten“<br />
während Herzdruckmassage und Beatmung.<br />
10<br />
Besonderheiten<br />
kritisch kranker Kinder<br />
Kinder variieren stark hinsichtlich Alter,<br />
Größe und Gewicht, und auch die<br />
Ätiologie kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstände<br />
ist wesentlich inhomogener als bei<br />
Erwachsenen. Primär kardiale Ursachen<br />
sind bei Kindern ohne Herzvitium sehr<br />
selten. Im Vordergrund stehen primär respiratorische<br />
(v.a. Atemwegsinfekte,<br />
Asthma bronchiale, Fremdkörperaspiration<br />
und Ertrinken) bzw. primär zirkulatorische<br />
Störungen (v.a. Dehydratation,<br />
Trauma/Hämorrhagie, Verbrennungen,<br />
Sepsis und Anaphylaxie) (2). Darüber<br />
hinaus können schwerwiegende zerebrale<br />
1/2007<br />
Erkrankungen (Epilepsie, Vergiftungen,<br />
Schädel-Hirn-Trauma sowie Meningitis<br />
und Enzephalitis) sekundär zu respiratorischer<br />
oder zirkulatorischer Insuffizienz<br />
führen. Dieser besonderen ätiologischen<br />
Konstellation bei Kindern wird durch<br />
den Begriff „Atem-Kreislauf-Stillstand“<br />
Rechnung getragen.<br />
Aus respiratorischer und zirkulatorischer<br />
Insuffizienz resultiert eine Myokardhypoxie,<br />
erkennbar an einer progredienten<br />
Bradykardie. Wird die kausale Ursache<br />
nicht beseitigt, kommt es zum<br />
Atem-Kreislauf-Stillstand mit Asystolie<br />
oder pulsloser elektrischer Aktivität<br />
(PEA), den beiden häufigsten pädiatrischen<br />
Arrestrhythmen.Kammerflimmern<br />
(VF) oder pulslose Kammertachykardie<br />
(VT) treten hingegen bei Kindern deutlich<br />
seltener auf (2). Die Inzidenz der jeweiligen<br />
Arrestarrhythmien ist jedoch<br />
bei präklinischen und klinischen Notfällen<br />
unterschiedlich (3,4).<br />
Durch die respiratorische und/oder zirkulatorische<br />
Insuffizienz liegen bei Eintreten<br />
des Kreislaufstillstandes Hypoxie,<br />
Azidose und/oder Minderperfusion bereits<br />
über einen längeren Zeitraum vor.<br />
Das neurologische Outcome ist daher<br />
nach kindlichen Atem-Kreislauf-Stillständen<br />
grundsätzlich schlecht, besonders,<br />
wenn sie außerhalb des Krankenhauses<br />
auftreten. Daher ist Prävention der effektivste<br />
Weg, eine permanente neurologische<br />
Schädigung oder den Tod des Kindes<br />
zu verhindern, also das rechtzeitige Erkennen<br />
der dem Arrest vorausgehenden<br />
Störungen und deren frühzeitige und konsequente<br />
Behandlung. Damit verbunden<br />
ist die große Bedeutung frühzeitig einsetzender<br />
Ersthelfermaßnahmen (Basic Life<br />
Support, BLS) (5).<br />
Die Erstellung pädiatrischer<br />
Reanimationsleitlinien<br />
Die neuen Leitlinien 2005 des ERC zu<br />
den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern<br />
und Neugeborenen wurden auf der<br />
Basis des „Consensus on Science – Treatment<br />
Recommendations, CoSTR“ des<br />
ILCOR-Prozesses (International Liaison<br />
Committee on Resuscitation) formuliert<br />
(6). Mit ihrer Erstellung wurden zwei<br />
Hauptziele verfolgt:<br />
• Zum Einen sollten trotz der dünnen<br />
Datenlage zur kardiopulmonalen Reanimation<br />
von Kindern alle neuen, relevanten,<br />
wissenschaftlichen Erkenntnisse<br />
eingearbeitet werden. Zahlreiche<br />
Empfehlungen beruhen dabei auf der<br />
Extrapolierung von Erwachsenendaten<br />
oder Erkenntnissen aus pädiatrischen<br />
Tiermodellen.<br />
• Zum Anderen sollten die Leitlinien<br />
im Hinblick auf Erlernbarkeit und<br />
Anwendbarkeit vereinfacht werden.<br />
Viele Helfer üben – aus Angst davor,<br />
Schaden anzurichten – große Zurückhaltung<br />
bei der Durchführung dringender<br />
Behandlungsmaßnahmen bei<br />
kritisch kranken Kindern (7). Daher<br />
wurde versucht, die pädiatrischen den<br />
Erwachsenenleitlinien möglichst weitgehend<br />
anzugleichen. Da die häufigsten<br />
Ätiologien kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstände<br />
von denen Erwachsener<br />
jedoch deutlich abweichen, wurde
die grundsätzliche Notwendigkeit spezieller<br />
kinderspezifischer Leitlinien<br />
nicht in Frage gestellt.<br />
Die wesentlichen Änderungen der<br />
PLS-Leitlinien 2005<br />
Allgemeines<br />
In den neuen pädiatrischen Leitlinien<br />
werden nur noch drei Altersgruppen definiert:<br />
Neugeborene (hier: unmittelbar<br />
postpartal), Säuglinge (unter einem Jahr)<br />
und Kinder (von einem Jahr bis zum<br />
sichtbaren Beginn der Pubertät). Die<br />
bisherige Differenzierung in Kinder bis<br />
acht und über acht Jahre entfällt. Bei<br />
Kindern ab der Pubertät werden die Erwachsenenleitlinien<br />
angewendet.<br />
Lebensrettende Basismaßnahmen bei<br />
Kindern (Paediatric Basic Life Support,<br />
PBLS) für professionelle Helfer<br />
Die Reihenfolge der Basismaßnahmen<br />
bei Kindern hat sich im Vergleich zu den<br />
bisherigen Leitlinien nicht geändert (Abb.<br />
1). Wird eine Bewusstlosigkeit durch fehlende<br />
Reaktion auf altersadäquates Ansprechen<br />
und taktilen Stimulus festgestellt,<br />
erfolgt der Hilferuf – ohne das Kind zu<br />
verlassen. Nach Öffnen der Atemwege<br />
(Kopf altersangepasst positionieren und<br />
Unterkiefer am Kinn anheben; alternativ:<br />
Esmarch-Handgriff) wird maximal zehn<br />
Sekunden lang die Atmung überprüft<br />
(„sehen, hören, fühlen“). Nur eine offensichtliche<br />
Atemwegsverlegung durch sichtbare<br />
Fremdkörper sollte beseitigt werden.<br />
Ein blindes Auswischen mit dem Finger<br />
wird ausdrücklich nicht empfohlen.<br />
Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit<br />
einer respiratorischen Ätiologie, werden<br />
bei Kindern nach Feststellen des<br />
Atemstillstands nach wie vor fünf initiale<br />
Beatmungen durchgeführt. Bei Pulslosigkeit<br />
(professionelle Helfer), fehlenden<br />
Kreislaufzeichen (Laien und professionelle<br />
Helfer) oder Bradykardie (< 60/min)<br />
mit unzureichender Perfusion wird umgehend<br />
mit der Herzdruckmassage begonnen.Um<br />
die Effektivität der kardiopulmonalen<br />
Reanimation (CPR) zu erhöhen<br />
(Reduktion der „No-Flow-Zeit“), wurde<br />
bei Kindern das Kompressions-Ventilations-Verhältnis<br />
auf nunmehr 15 zu 2 erhöht.<br />
Ein einzelner Helfer, v.a. ein Laie,<br />
kann alternativ das Erwachsenenverhältnis<br />
von 30 zu 2 anwenden,um die therapielosen<br />
Intervalle,bedingt durch die Wechsel<br />
zwischen Beatmung und Herzdruckmassage,<br />
möglichst gering zu halten (8). Die<br />
Kompressionsrate beträgt weiterhin 100<br />
pro Minute.<br />
Die Identifikation des Druckpunktes<br />
wurde für alle pädiatrischen Altersgruppen<br />
vereinheitlicht: Bei der Herzdruckmassage<br />
wird der Thorax über dem unteren<br />
Sternumdrittel komprimiert. Der<br />
Thorax soll etwa ein Drittel seines anterio-posterioren<br />
Durchmessers komprimiert<br />
werden. Dazu wird bei Säuglingen<br />
für Einzelhelfer die Zwei-Finger- und für<br />
mehrere Helfer die hämodynamisch effektivere,<br />
Thorax-umschließende Zwei-<br />
Daumen-Technik empfohlen.Bei älteren<br />
Kindern kann sowohl mit einem,als auch<br />
mit zwei Handballen komprimiert werden<br />
(9).<br />
Falls bei Beginn der Basismaßnahmen<br />
noch keine professionelle Hilfe anwesend<br />
ist, muss diese spätestens nach einer<br />
Minute Reanimationsmaßnahmen geholt<br />
werden: Bei mehreren Helfern sofort;<br />
bei Einzelhelfern nach zunächst einminütiger<br />
kardiopulmonaler Reanimation<br />
(Beatmung und Herzdruckmassage), unter<br />
der Annnahme einer nicht-kardialen<br />
Ätiologie. Bei plötzlichem Kollaps eines<br />
zuvor unauffälligen Kindes hingegen soll<br />
in jedem Fall umgehend Hilfe geholt<br />
werden, da hier eine kardiale Genese<br />
wahrscheinlich ist und ein rascher Defibrillationsversuch<br />
indiziert sein kann.<br />
Sind dem Helfer/den Helfern die pädiatrischen<br />
BLS-Leitlinien nicht bekannt,<br />
können sie dem entsprechenden Erwachsenenalgorithmus<br />
folgen, möglichst<br />
jedoch beginnend mit fünf initialen Beatmungen.<br />
Auch die Anwendung halbautomatischer,<br />
externer Defibrillatoren (AED)<br />
wird inzwischen für Kinder über einem<br />
Jahr empfohlen (10). Für oder gegen den<br />
PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />
Abbildung 1<br />
Algorithmus der lebensrettenden<br />
Basismaßnahmen bei Kindern<br />
Pädiatrischer BLS-Algorithmus<br />
Verständigen Sie nach einer Minute das Reanimationsteam.<br />
Führen Sie die CPR fort.<br />
Einsatz von AEDs bei Säuglingen gibt es<br />
hingegen weiterhin keine Empfehlung.<br />
Die Empfehlungen zur Beseitigung einer<br />
der Fremdkörperverlegung der Atemwege<br />
bei Kindern wurden deutlich vereinfacht<br />
(Abb. 2): Beim wachen Kind<br />
mit unzureichendem Hustenstoß soll versucht<br />
werden, mittels Schlägen zwischen<br />
die Schulterblätter „künstliche Hustenstöße“<br />
zu provozieren und damit den<br />
Fremdkörper zu entfernen.Alternierend<br />
dazu werden beim Säugling Thoraxkompressionen,<br />
beim Kind ab einem Jahr abdominelle<br />
Kompressionen (Heimlich-<br />
Handgriff) appliziert. Ist das Kind bewusstlos,<br />
wird zunächst die Mundhöhle<br />
Abbildung 2<br />
Algorithmus zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bei Kindern<br />
Algorithmus zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung bei Kindern<br />
1/2007 11
PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />
Pädiatrischer<br />
ALS-Algorithmus<br />
auf einen leicht entfernbaren Fremdkörper<br />
inspiziert. Dann wird sofort mit den<br />
Basismaßnahmen der kardiopulmonalen<br />
Reanimation (CPR, d.h. Beatmung und<br />
Herzdruckmassage) begonnen.<br />
Erweiterte lebensrettende Maßnahmen<br />
bei Kindern (Paediatric Advanced Life<br />
Support, PALS)<br />
Meist auf der Basis extrapolierter Daten<br />
wurden die wesentlichen Änderungen<br />
im Advanced Life Support (ALS)<br />
für Erwachsene weitgehend in die pädiatrischen<br />
Leitlinien übernommen (Abb.<br />
3):Ein-Schock-Sequenz ohne Dosiseskalation<br />
bei defibrillierbaren Arrestrhythmen,<br />
CPR-Intervalle von zwei Minuten<br />
bei allen Formen des Kreislaufstillstandes<br />
sowie Fortführung der CPR für zwei<br />
Minuten nach Defibrillation – ungeachtet<br />
des resultierenden Rhythmus.<br />
Auch bei Kindern gilt Adrenalin weiterhin<br />
als primärer Vasopressor zur Reanimation.<br />
Bei allen Formen des Kreislaufstillstandes<br />
soll es alle drei bis fünf<br />
Minuten, d.h. bei jedem zweiten Zyklus,<br />
in einer Dosis von 10 µg/kg intravenös<br />
(bzw. 100 µg/kg endobronchial) appliziert<br />
werden (11). Bei defibrillierbaren<br />
Arrestarrhythmien wird es erst nach dem<br />
zweiten erfolglosen Schock gegeben.<br />
Amiodaron ist auch bei kindlichem VF/<br />
12<br />
Abbildung 3<br />
Algorithmus der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern<br />
(Paediatric Advanced Life Support, ALS)<br />
1/2007<br />
VT vorgesehen:Nach dem dritten erfolglosen<br />
Schock werden 5 mg/kg gegeben.<br />
Währenddessen müssen potentiell reversible<br />
Ursachen für einen Atem-Kreislauf-Stillstand<br />
behoben werden (Tab. 1):<br />
Entsprechende Expertise vorausgesetzt,<br />
gilt die endotracheale Intubation<br />
nach wie vor als Goldstandard. Die Larynxmaske<br />
wird für geübte Anwender<br />
als Alternative akzeptiert (12). Die Verwendung<br />
von Endotrachealtuben mit<br />
Cuff wird, zumindest innerklinisch, auch<br />
für Kinder unter dem achten Lebensjahr<br />
als sicher angesehen (13). Eine Ausnahme<br />
bilden Neugeborene,die stets mit<br />
einem Tubus ohne Cuff intubiert werden<br />
sollten.<br />
Zur Vermeidung einer zerebralen Minderperfusion<br />
sollte eine Hyperventilation<br />
bei der kardiopulmonalen Reanimation<br />
von Kindern unbedingt vermieden<br />
werden (14). Bei gesicherten Atemwegen<br />
(Endotrachealtubus) wird eine Beatmungsfrequenz<br />
von 12–20 pro Minute<br />
empfohlen, um einen normalen pCO 2 zu<br />
erzielen.<br />
Abbildung 4<br />
Algorithmus der lebensrettenden Maßnahmen bei Neugeborenen (Newborn Life Support, NLS)<br />
NLS-Algorithmus<br />
Tabelle 1<br />
Potenziell reversible Ursachen für<br />
einen Atem-Kreislauf-Stillstand.<br />
(Die 4 „Hs“ und die „HITS“)<br />
• Hypoxie<br />
• Hypovolämie<br />
• Hypo- und Hyperkaliämie (und metabolische<br />
Störungen)<br />
• Hypothermie<br />
• Herzbeuteltamponade<br />
• Intoxikationen<br />
• Thrombembolie<br />
• Spannungspneumothorax
Ein intravenöser Zugang muss in maximal<br />
drei Versuchen gelegt sein, sonst wird<br />
zu einer intraossären Punktion übergegangen<br />
(15) (Abb. 4). Über diesen können<br />
alle relevanten Medikamente und Infusionen<br />
appliziert werden.<br />
Die Infusion hypertoner Kochsalzlösungen<br />
(„small volume“) beim kindlichen<br />
Schock wird nicht empfohlen.<br />
Basierend auf der Extrapolierung von<br />
Erwachsenendaten können reanimierte,<br />
komatös verbleibende Kinder zwölf bis<br />
24 Stunden auf 32–34°C Körperkerntemperatur<br />
gekühlt werden (16, 17).<br />
Lebensrettende Maßnahmen bei<br />
Neugeborenen (Newborn Life Support,<br />
NLS)<br />
Die neuen Leitlinien zur Neugeborenenreanimation<br />
haben lediglich kleinere<br />
Änderungen erfahren (Abb. 4). Das routinemäßige<br />
intrapartale Absaugen von<br />
Mekonium aus der Trachea wird nicht<br />
mehr empfohlen (18). Diese Maßnahme<br />
kommt nur mehr bei einem avitalen Kind<br />
nach einer Mekoniumaspiration zum Einsatz.<br />
Neugeborene können im Rahmen<br />
einer Reanimation sowohl mit 100%<br />
Sauerstoff, als auch mit geringerer FiO2<br />
beatmet werden.Adrenalin soll bei Neugeborenen<br />
stets intravenös oder intraossär<br />
gegeben werden (10 µg/kg). Falls<br />
eine tracheale (endobronchiale) Applikation<br />
unumgänglich ist, werden 100 µg/kg<br />
appliziert (19). Das Kompressions-Ventilationsverhältnis<br />
von 3:1 bei Neugeborenen<br />
wurde nicht geändert; die Kompressionsrate<br />
bleibt bei 120 pro Minute. Zur<br />
Aufrechterhaltung der Normothermie bei<br />
Frühgeborenen, insbesondere außerhalb<br />
von Kreissälen oder anderen Geburtseinrichtungen,<br />
wird die Verwendung von<br />
Frischhaltefolie für Lebensmittel empfohlen<br />
(20).<br />
Ausbildung<br />
Zur Verbesserung der Ausbildung in<br />
den lebensrettenden Maßnahmen bei<br />
Kindern und Neugeborenen hat die pädiatrische<br />
Arbeitsgruppe des European<br />
Resuscitation Council (ERC) standardisierte<br />
Trainingskurse entwickelt, welche<br />
PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />
die bestehenden, nationalen Ausbildungsangebote<br />
gezielt ergänzen sollen. So werden<br />
im deutschsprachigen Raum derzeit<br />
EPLS- (European Paediatric Life Support)<br />
und NLS- (Newborn Life Support)<br />
Kurse angeboten.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. med. Christoph Eich, Oberarzt<br />
Kinderanästhesie, DEAA<br />
Zentrum Anästhesiologie, Rettungsund<br />
Intensivmedizin, Georg-August-<br />
Universität, Robert-Koch-Straße 40,<br />
37075 Göttingen, Deutschland<br />
Tel.: +49(0)551 39-6051/8826,<br />
Fax: +49(0)551 39-13886/8676<br />
ceich@zari.de<br />
OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />
Universitätsklinik für Anästhesie und<br />
Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische<br />
Universität Wien, Währinger<br />
Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich<br />
Tel: 01/40400 - 4102, Fax-DW: -4104<br />
michael.huepfl@meduniwien.ac.at<br />
Beriplex ® P/N* 500 I.E. Wirkstoff: Prothrombinkomplex vom Menschen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Durchstichflasche mit 220 - 495 mg Lyophilisat<br />
(Humanplasmafraktion) enthält: Faktor IX Aktivität: 400 - 620 I.E. **, Faktor II Aktivität: 400 - 960 I.E.***, Faktor VII Aktivität:200 - 500 I.E. ****, Faktor X Aktivität: 440 - 1200 I.E.***, Protein C 300 - 900 I.E. *****. Gesamtprotein: 120<br />
- 280 mg. Spezifische Aktivitäten: Faktor IX: im Mittel 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor II: im Mittel 3,2 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor VII: im Mittel 1,7 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor X: im Mittel 3,8 I.E. pro mg Gesamtprotein.<br />
Hilfsstoffe: Human-Albumin 40 - 80 mg, Heparin 8 - 40 I.E., Antithrombin III 4 - 30 I.E., Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: 20 ml Wasser für Injektionszwecke.<br />
Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie von Blutungen, die durch einen kongenitalen oder erworbenen Mangel an Gerinnungsfaktor II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex) verursacht werden. a) Kongenitale Gerinnungsstörungen:<br />
Mangel an Faktor II, VII, IX und X, der isoliert oder kombiniert auftreten kann, soferne keine Einzelfaktorkonzentrate verfügbar sind. b) Erworbene Gerinnungsstörungen: Blutungen bei schweren Leberparenchymschäden<br />
(Hepatitis, Leberzirrhose, Vergiftungen, Lebertraumen), Ösophagusvarizenblutungen. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin III ist angezeigt. Überdosierung von Cumarin- und Indandion-Präparaten. Notfallsituationen und dringende<br />
Operationen während oraler Antikoagulantienbehandlung mit Cumarin- bzw. Indandion-Präparaten. Lebensbedrohliche Blutungen und Notfall-Operationen bei Vitamin-K1-Mangelzuständen (Verschlußikterus, Gallenwegs- und Pankreas-<br />
Erkrankungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotikatherapie). Blutungen bei Neugeborenen (perinatale Blutungen), durch Prothrombinkomplexmangel bedingt oder mitbedingt. Blutungsneigungen, bei denen anhand gerinnungsanalytischer<br />
Untersuchungen als wesentliche Ursache eine starke Verminderung der Faktoren des Prothrombinkomplexes nachgewiesen werden konnte. Bei komplexen Gerinnungsstörungen, z. B. Verbrauchskoagulopathien und Hyperfibrinolyse<br />
ist eine Therapie durch geeignete Mittel (z.B. durch Heparin, Antithrombin III, gefrorenes Frischplasma, Antifibrinolytika) zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen<br />
des Präparates ist Vorsicht geboten. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen infolge Überdosierung von oralen Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen<br />
Therapie). Bei einem hohen Risiko der Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte allergisch bedingte Thrombozytopenie<br />
auf Heparin (Heparin assoziierte Thrombozytopenie Typ II, HAT Typ II). Zulassungsinhaber : CSL Behring GmbH, A-Wien, Z.Nr. 2-00179. Hämostyptika/Blutgerinnungsfaktoren, ATC-Code: B02B D01. Rezept- und apothekenpflichtig,<br />
wiederholte Abgabe verboten Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
*Pasteurisiert, Neuverfahren (Nanometerfiltration) ** WHO-Standard 96/854 *** WHO-Standard 98/590 **** WHO-Standard 94/746 ***** WHO-Standard 86/622<br />
HaemocomplettanË P*. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält: Haemocomplettan P 1g<br />
(2g): Lyophilisiertes Pulver1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg). Hilfsstoffe Haemocomplettan P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700<br />
mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg). L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes) Anwendungsgebiete: Hämorrhagische Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und<br />
Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse (siehe<br />
Kap. 4.4) Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen, operative<br />
Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt,<br />
außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01, Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien.Zulassungsnummer: 2-00136, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte<br />
Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert<br />
Kybernin* P*. Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Packung zu 500 I.E./1000 I.E.. Lyophilisiertes Pulver 309 mg/619 mg (Humanplasmafraktion), Antithrombin<br />
III 500 I.E./1000 I.E., Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Lösungsmittel: 10 ml oder 20 ml Wasser für Injektionszwecke. Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III. Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat,<br />
Natriumchlorid. Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml) Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin<br />
III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzyminhibitoren.<br />
Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: Z.Nr. 2-00052. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,<br />
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert.<br />
OxyContin ® retard 5mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Filmtabletten. Packungsgrößen 10 und 30 Stück Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Je 1 Filmtablette enthält 5mg Oxycodonhydrochlorid<br />
entsprechend 4,5 mg Oxycodon, bzw. 10 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 9 mg Oxycodon, bzw. 20 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 18 mg Oxycodon, bzw. 40 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 36 mg<br />
Oxycodon, bzw. 80 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 72 mg Oxycodon. Anwendungsgebiete: Behandlung von starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Atemdepression, Kopfverletzung, paralytischer Ileus, akutes Abdomen, verzögerte<br />
Magenentleerung, schwere obstruktive Atemwegserkrankung, schweres Bronchialasthma, Hyperkapnie, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Oxycodon, Morphin oder anderen Opioiden, akute Lebererkrankung, gleichzeitige<br />
Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern oder innerhalb von 2 Wochen nach deren Absetzen. Die Sicherheit von OxyContin ® bei präoperativer Verabreichung oder Verabreichung innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ wurde nicht<br />
geprüft und daher kann die Gabe auch nicht empfohlen werden. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit<br />
und zu den Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen.<br />
Transtec 35 µg, Z.Nr.: 1-24396/ Transtec 52,5 µg, Z.Nr.: 1-24397/ Transtec 70 µg, Z.Nr.: 1-24398. Ein transdermales Pflaster enthält 20 mg / 30 mg / 40 mg Buprenorphin. Hilfsstoffe: Adhäsive Matrix (Buprenorphin enthaltend): [(Z)-<br />
Octadec-9-en-1-yl]oleat, Povidon K90, 4-Oxopentansäure, Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), vernetzt Adhäsive Matrix (ohne Buprenorphin): Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat]<br />
(5:15:75:5), vernetzt Trennfolie zwischen den beiden adhäsiven Matrices mit/ohne Buprenorphin: Poly(ethylenterephthalat)-Folie. Abdeckgewebe (rückseitig): Poly(ethylenterephthalat)-Gewebe. Abdeckfolie<br />
(vorderseitig/die adhäsive Buprenorphin enthaltende Matrix abdeckend) (wird vor der Anwendung des Pflasters entfernt): Poly(ethylenterephthalat)-Folie, silikonisiert, einseitig mit Aluminium beschichtet. ATC-Code: N02AE (Opioid-Analgetikum).<br />
Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen sowie starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika.Transtec ist für die Behandlung akuter Schmerzen nicht geeignet. Gegenanzeigen:<br />
Transtec darf nicht angewendet werden: bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Buprenorphin oder einem der sonstigen Bestandteile, bei opioidabhängigen Patienten und zur Drogensubstitution, bei Krankheitszuständen,<br />
bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann, bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten zwei Wochen erhalten haben, bei<br />
Patienten mit Myasthenia gravis, bei Patienten mit Delirium tremens in der Schwangerschaft. Packungsgrößen: Packungen mit 4, und 8 einzeln versiegelten Pflastern. Abgabe: SG, apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer:<br />
Grünenthal Ges.m.b.H., A 2345 Brunn am Gebirge, Österreich. Hersteller: Grünenthal GmbH, 52078 Aachen, Deutschland. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur<br />
sicheren Anwendung sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.<br />
1/2007 13
OPIOIDE<br />
Schmerztherapie mit Opioiden<br />
OA Dr. Robert Reichhalter<br />
14<br />
Verschreibungsverhalten<br />
Die Weltgesundheitsorganisation WHO<br />
hat 1986 ein Konzept zur Behandlung<br />
von Tumorschmerzen veröffentlicht, bei<br />
der die Opioide eine zentrale Rolle spielen.<br />
Dieses Konzept kann aber sinngemäß<br />
auch zur Behandlung starker nicht<br />
tumorbedingter Schmerzen angewendet<br />
werden.<br />
Bei einer Umfrage in Österreich über<br />
Verschreibungsgewohnheiten von Opioiden<br />
bei Allgemeinmedizinern 1999 waren<br />
89% über das WHO-Schema informiert,<br />
87% verwendeten Opioide in der<br />
Therapie. Zur Behandlung nicht-maligner<br />
Schmerzen wurden nur von 16% der<br />
Ärzte Opioide verabreicht. Da leider<br />
auch nur 16% der ausgesendeten Fragebögen<br />
beantwortet wurden, ist dieses Ergebnis<br />
mit Vorsicht zu interpretieren.<br />
Opioide und Sucht<br />
Einer der Gründe für die zögernde Verordnung<br />
von Opioiden war lange Zeit die<br />
Annahme, dass eine regelmäßige Einnahme<br />
unweigerlich zu einem Suchtverhalten<br />
führen muss. Werden derartige<br />
Medikamente jedoch nur zur Schmerzlinderung<br />
verabreicht, kann meist auch<br />
nach langjähriger Einnahme das Opioid<br />
über einen Zeitraum von wenigen Wochen<br />
ausgeschlichen werden, ohne dass<br />
ein Abhängigkeitsverhalten auftritt. Voraussetzung<br />
ist allerdings, dass die<br />
Schmerzen durch andere Methoden ausreichend<br />
gelindert werden konnten. Zwei<br />
Beispiele aus dem eigenen Krankengut<br />
sollen dies verdeutlichen. Bei einem<br />
50jährigen Patienten mussten wegen<br />
Postlaminektomiesyndroms täglich zweimal<br />
100 mg Morphin p.o. verabreicht<br />
werden. Da trotzdem noch beträchtliche<br />
Schmerzen bestanden, entschlossen wir<br />
uns zur Implantation eines Hinterstrangstimulationssystems.<br />
Dieses war erfolg-<br />
1/2007<br />
reich und die Morphindosis wurde innerhalb<br />
von zwei Wochen auf null reduziert.<br />
In einem zweiten Fall war eine Patientin<br />
wegen M. Sudek nach einer Fußoperation<br />
auf 125 µg Fentanylpflaster mit<br />
entsprechenden Nebenwirkungen eingestellt.<br />
Nach erfolgreicher Sympathikusblockade<br />
konnte hier ebenfalls die<br />
Opioiddosis ausgeschlichen und beendet<br />
werden.<br />
Im Vordergrund steht bei Schmerzpatienten<br />
immer die Suche nach Schmerzfreiheit.<br />
Man denke nur an manche Migränepatienten,<br />
die täglich 20 und mehr<br />
Kopfschmerztabletten einnehmen, in der<br />
falschen Hoffnung, durch Steigerung der<br />
Dosis doch noch eine Schmerzlinderung<br />
zu erfahren. Hier liegt es in der Kunst des<br />
Arztes, ineffektive Therapiemethoden<br />
durch erfolgreiche zu ersetzen.<br />
Opioide und Atemdepression<br />
Da Opioide dosisabhängig die CO2-<br />
Antwort im Atemzentrum hemmen,<br />
kann bei Überdosierung eine problematische<br />
Atemdepression auftreten. Diese<br />
Gefahr besteht besonders dann, wenn<br />
opioidnaive Patienten gleich zu Beginn<br />
mit einer höheren Opioiddosis behandelt<br />
werden. Eine langsame, dem Schmerz<br />
angepasste Dosissteigerung ist hierbei<br />
unbedingt einzuhalten, sofern keine<br />
Überwachungsmöglichkeit besteht. Im<br />
Falle einer Überdosierung ist Narcanti ®<br />
ein wirksames Antidot. Man muss jedoch<br />
unbedingt die wesentlich kürzere<br />
Halbwertszeit gegenüber den Opioiden<br />
beachten.<br />
Sedierung unter Opioiden<br />
Der sedierende Effekt der Opioide wird<br />
über eine Hemmung in der Formatio reticularis<br />
vermittelt. Müdigkeit, Schwindel<br />
und Konzentrationsstörungen treten meist<br />
nur am Anfang einer Therapie auf und<br />
bilden sich zurück, sobald eine stabile<br />
Dosiseinstellung gefunden ist. Bei anhaltender<br />
Sedierung muss daran gedacht<br />
werden, dass der Schmerz nur teilweise<br />
opioidsensibel sein kann. Hier hilft die<br />
Verabreichung eines anderen Analgetikums<br />
bei verminderter Opioiddosis.<br />
Wenn Halluzinationen auftreten, verschwinden<br />
diese meist nach Wechsel auf<br />
ein anderes Opioid.<br />
Opioide und Obstipation<br />
Obstipation ist ein dauerhaftes Problem<br />
bei der Behandlung mit Opioiden.<br />
Bei fast jedem Patienten muss von Anfang<br />
an mit Laxantien behandelt werden.<br />
Präparate wie Agiolax ® , Movicol ® ,<br />
Forlax ® oder Dulcolax ® sind hierbei notwendig.<br />
Fahrtüchtigkeit unter Opioiden<br />
Gemäß den gültigen österreichischen<br />
Gesetzen ist das Lenken von Fahrzeugen<br />
unter Opioiden verboten. Untersuchungen<br />
in Deutschland haben jedoch<br />
gezeigt, dass die Reaktionsgeschwindigkeit<br />
unter stabiler Opioidtherapie gleichzusetzen<br />
ist mit derjenigen von Probanden<br />
ohne derartige Therapie. Unbehandelter<br />
Schmerz verlängert jedenfalls<br />
die Reaktionszeiten. Es liegt im Bestreben<br />
der Österreichischen Schmerzgesellschaft,<br />
hier eine Änderung der Gesetzeslage<br />
zu erwirken,um den Umgang mit<br />
Opioiden auch in dieser Hinsicht zu vereinfachen.<br />
Verschreibung von Opioiden<br />
Für die Verordnung von Opioiden ist<br />
nun kein eigenes Suchtgiftrezept sondern<br />
ein Suchtgiftaufkleber mit eindeutiger<br />
Nummer notwendig. Es kann also<br />
unter Beachtung der Formerfordernisse<br />
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das 4 Tage hält!<br />
Fachkurzinformation siehe Seite 13
OPIOIDE<br />
für Suchtgift jedes Kassen- oder Wahlarztrezept<br />
verwendet und mit dem Aufkleber<br />
versehen werden.<br />
Ein Rezept für Opioide muss folgendes<br />
enthalten:<br />
• Vor- und Zuname des Patienten, Geburtsdatum,<br />
Anschrift,<br />
• Versicherungsträger,<br />
• Ausstellungsdatum,<br />
• Vermerk „zur Schmerztherapie“,<br />
• Handelsbezeichnung des Präparates,<br />
• Stärke in Ziffern und Worten,<br />
• Anzahl der Packungen und Packungsgröße<br />
in Ziffern und Worten,<br />
• Darreichungsform,<br />
• Gebrauchsanweisung,<br />
• Arztstempel,<br />
• Eigenhändige Unterschrift (Vor- und<br />
Zuname),<br />
• pro Verschreibung ist nur ein Suchtgift<br />
zulässig.<br />
Da nun nicht mehr wie früher ein<br />
Durchschlag des Rezeptes vorhanden ist,<br />
muss aus der Patientendokumentation<br />
hervorgehen, welcher Aufkleber für welchen<br />
Patienten mit welcher Verordnung<br />
verwendet wurde.<br />
16<br />
Verschiedene Opioide<br />
Im Allgemeinen ist die Verabreichung<br />
in oraler Form vorzunehmen. Hier stehen<br />
als Morphinsulfat die Präparate Mundidol<br />
® (ret. Tbl., ret. Supp., ret. Granulat),<br />
Kapanol ® , M-Long ® in Retardform<br />
zur Verfügung und müssen zweimal täglich<br />
verabreicht werden (Mundidol uno ®<br />
nur einmal täglich). Für Durchbruchschmerzen<br />
kann das schnell wirkende<br />
Morapid ® verwendet werden.<br />
Das Präparat Vendal ® enthält Morphinhydrochlorid<br />
ebenfalls in retardierter<br />
Form bzw. als schnell wirkenden Saft.<br />
Hydromorphon ist als Hydal ® in einer<br />
rasch wirkenden und in einer Retardform<br />
erhältlich. Da Hydromorphon keine aktiven<br />
Metaboliten bildet, kann es auch bei<br />
niereninsuffizienten Patienten leichter<br />
eingesetzt werden.<br />
Das ebenfalls erhältliche Oxycontin ®<br />
(Wirkstoff Oxycodon) ist durch seine<br />
stärkere Wirkung am kappa-Rezeptor<br />
vorteilhaft bei der Behandlung neuropathischer<br />
Schmerzen. Durch eine besondere<br />
Galenik ist aus derselben Tablette<br />
sowohl eine rasche als auch verzögerte<br />
Freisetzung möglich. Zusätzlich gibt es<br />
als nur schnellwirkende Form das Präparat<br />
Oxynorm ® .<br />
1/2007<br />
Ein in der Schmerztherapie zu Unrecht<br />
vernachlässigtes Opioid ist das Methadon.<br />
Obwohl es magistraliter zubereitet<br />
werden muss, kann es gerade bei Problempatienten<br />
eine wertvolle Alternative<br />
sein,da Methadon zusätzlich zur Wirkung<br />
am Opioidrezeptor auch blockierende<br />
Wirkung am NMDA-Rezeptor hat.Durch<br />
eine Aktivierung des NMDA-Rezeptors<br />
kann eine Opioidresistenz entstehen und<br />
so trotz Steigerung der Opioiddosis einen<br />
Therapieerfolg unmöglich machen.In der<br />
Klinik wird deshalb in solchen Fällen immer<br />
öfter der NMDA-Antagonist Ketanest<br />
® eingesetzt. Leider ist dieses i.v.-Präparat<br />
außerhalb des Krankenhauses kaum<br />
erhältlich.<br />
Beispiel für Methadon-Zubereitung:<br />
• 10 mg Methadonum Hydrochloricum.<br />
• 3 g Sirup Simplex.<br />
• Aqua dest. ad 30 ml.<br />
Schon lange als Schmerzpflaster bekannt<br />
ist das Fentanyl enthaltende Präparat<br />
Durogesic ® bzw. diverse Generika.<br />
Vorteilhaft ist, dass das Pflaster nur alle<br />
72 Stunden gewechselt werden muss (bei<br />
einzelnen Patienten ist aber ein Wechsel<br />
schon alle 48 Stunden notwendig) und<br />
dem Patienten die Einnahme von Tabletten<br />
erspart werden kann. Durch die<br />
gleichmäßige Abgabe der Wirksubstanz<br />
wird auch eine stabile Blutkonzentration<br />
erreicht. Nachteilig ist dabei allerdings<br />
die schlechte Steuerbarkeit, sodass<br />
ein Schmerzpflaster weder zur Dosisfindung<br />
noch zur Behandlung kurzfristiger<br />
Schmerzzustände geeignet ist.<br />
Als schnellwirkende Form ist nun der<br />
Fentanyl enthaltende Actiq ® „Lutscher“<br />
erhältlich. Besonders für Durchbruchschmerzen<br />
bei Tumorpatienten gedacht,<br />
wird mit diesem Lutschstab an der Mundschleimhaut<br />
gerieben und die Wirksubstanz<br />
schnell aufgenommen.<br />
Das zweite bekannte Opioidpflaster<br />
Transtec ® enthält den Wirkstoff Buprenorphin<br />
welcher schon lange in Temgesic ®<br />
Sublingualtabletten Verwendung findet.<br />
Neu ist die längere Tragedauer von jeweils<br />
96 Stunden, sodass das Pflaster nur<br />
noch 2 x pro Woche am besten an fixen<br />
Tage gewechselt werden muss. Weitere<br />
Vorteile von Transtec ® sind die geringere<br />
Toleranzentwicklung sowie eine schwächer<br />
ausgeprägte Obstipation, was zu einem<br />
besseren Gesamtbefinden der Patienten<br />
beiträgt. Außerdem ist bei älteren<br />
niereninsuffizienten Patienten keine Dosisanpassung<br />
notwendig.<br />
Dosierung der Opioide<br />
Opioide sind potente Medikamente,<br />
die bei Überdosierung zu gefährlichen<br />
Nebenwirkungen wie Atemdepression<br />
führen können. Eine Dosisanpassung ist<br />
daher nur schrittweise möglich, sofern<br />
keine Überwachungsmöglichkeit besteht.<br />
Da das Ansprechen auf Opioide für den<br />
Einzelpatienten nicht vorausgesagt werden<br />
kann, muss immer eine individuelle<br />
Dosierung gefunden werden. Dabei gibt<br />
es für Opioide insbesondere in der Tumorschmerztherapie<br />
keine Obergrenzen.<br />
Es muß jedoch beachtet werden,<br />
dass nicht alle Schmerzarten gut mit<br />
Opioiden behandelt werden können, bzw.<br />
eine Opioidtoleranz aufgetreten sein<br />
kann. Andere Substanzen wie NSAR,<br />
Antiepileptika oder Antidepressiva dürfen<br />
in den Therapieüberlegungen nicht<br />
außer acht gelassen werden.<br />
Für den Wechsel von einer Substanz<br />
zu einer anderen helfen Umrechnungstabellen.<br />
Aus Sicherheitsgründen wird<br />
jedoch die errechnete Dosis zuerst um<br />
50% reduziert und anschließend entsprechend<br />
dem Schmerz gesteigert.<br />
Kontinuierliche intrathekale<br />
Opioidgabe<br />
Ist die benötigte Opioidmenge so hoch,<br />
dass dabei untolerable Nebenwirkungen<br />
auftreten, kann auf ein invasives Verfahren<br />
gewechselt werden. Ein Intrathekalkatheter<br />
wird mit einer Medikamentenpumpe<br />
verbunden und das Opioid direkt<br />
in den Spinalraum verabreicht. Da die<br />
Umrechnung von Opioiden<br />
Morphin p.o. mg/24h 30 60 90 120 150 180 210 240<br />
Morphin i.v. mg/24h 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
Tramadol p.o. mg/24h 150 300 450 600 – – – –<br />
Hydromorphon p.o. mg/24h 4 8 12 16 20 24 28 32<br />
Oxycodon p.o. mg/24h – 30 – 60 – 90 – 120<br />
Buprenorphin subl. mg/24h 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2<br />
Buprenorphin Pflaster µg/h – 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140<br />
Fentanyl Pflaster µg/h – 25 – 50 – 75 – 100
enötigte Dosis nur ca. 1/300 der p.o.-<br />
Menge beträgt, können auch die Nebenwirkungen<br />
deutlich reduziert werden.<br />
Bei längerer Therapiedauer kann die<br />
Pumpe unter die Haut implantiert werden.Eine<br />
Neufüllung ist dann nur alle ein<br />
bis zwei Monate notwendig.<br />
Zusammenfassung<br />
Die Behandlung von chronischen<br />
Schmerzen ist eine besondere Herausforderung<br />
für jeden Arzt. Der Einsatz<br />
von Opioiden ist auch bei nicht-tumorbedingten<br />
Schmerzen bei entsprechender<br />
Indikationsstellung für einen absehbaren<br />
Zeitraum zu vertreten. Die Gefahr<br />
der Induktion eines Suchtverhaltens<br />
durch Opioide kann im Bereich der<br />
OA Dr. Robert Reichhalter<br />
Schmerzdienst und Schmerzambulanz,<br />
Abteilung für Anästhesie, Allgemeine<br />
und Toxikologische Intensivmedizin,<br />
Wilhelminenspital der Stadt Wien<br />
Montleartstraße 37, A-1161 Wien<br />
Tel.: 01/49 150-4001<br />
Fax: 01/49 150-4009<br />
robert.reichhalter@utanet.at<br />
www.schmerzbehandlung.at<br />
Thromboelastometrie<br />
Ein POC-Diagnosesystem hilft Blutprodukte zu sparen<br />
Trotz raschem Fortschritt in Operationstechniken<br />
sind perioperative Blutungen<br />
immer noch gefürchtet. Blutungen<br />
verlängern die Operation,verlängern den<br />
Krankenhausaufenthalt, erhöhen nicht<br />
nur die Kosten sondern auch Morbidität<br />
und Mortalität.<br />
Perioperative Blutungen erfordern sofortige<br />
Reaktionen, wie die Behandlung<br />
mit Blutprodukten, Einzelkomponenten<br />
oder bestimmten Pharmaka. Komplikationen<br />
sind zum Teil auch durch die Therapeutika<br />
selbst hervorgerufen. TRALI<br />
(Transfusion Related Acute Lung Injury)<br />
sei hier nur als Beispiel angeführt.<br />
Akute perioperative Blutungen sind<br />
komplexe Vorgänge. Sie erfordern rasche<br />
Diagnostik und Behandlung. Gängige<br />
Laboranalytik ist hier oft problematisch<br />
und meist liegt diese auch erst sehr spät<br />
vor.<br />
Die ROTEM ® Thromboelastometrie<br />
basiert auf der visco-elastischen Analyse<br />
von Vollblut und beschreibt Gerinnselbildungszeit,<br />
Gerinnselbildungsdynamik,<br />
Gerinnselfestigkeit und Lyse in einem<br />
Test. Durch den Einsatz von standardisierten<br />
Aktivatoren wird eine differentielle<br />
Diagnostik und damit zielgerichtete<br />
Behandlung sowie ein Monitoring dieser<br />
ermöglicht. Das ROTEM ® System ist patientennah<br />
einsetzbar und liefert aussagekräftige<br />
Ergebnisse innerhalb von 10 –<br />
15 Minuten. Studien zeigen zudem ein<br />
1, 2<br />
hohes Einsparpotential.<br />
Schmerztherapie vernachlässigt werden.<br />
Durch die verschiedenen erhältlichen<br />
Präparate kann eine den Bedürfnissen<br />
des Patienten angepasste Verabreichung<br />
erfolgen.<br />
Mit dem neuem ROTEM ® delta System<br />
(lieferbar ab Juli 2007) und den<br />
neuen Single-Dose-Reagenzien wird die<br />
Testdurchführung nochmals deutlich vereinfacht.<br />
Die Touchscreen-Bedienung ist sehr<br />
intuitiv.Wichtige Bedienschritte sind grafisch<br />
am Bildschirm erklärt. Eine Bedienerverwaltung,<br />
die es erlaubt jeden<br />
durchgeführten Test einem Bediener zuzuordnen,die<br />
Schnittstelle zum Laborinformationssystem<br />
und ein integriertes<br />
Lernprogramm mit Fallbeispielen von<br />
Experten runden das System ab.<br />
Die Testdurchführung ist mit den<br />
neuen Single-Dose-Reagenzien (3Q/07)<br />
weiter vereinfacht und beschränkt sich<br />
auf das Pipettieren von 300 µl Blut.<br />
Die Single-Dose-Reagenzien können<br />
POC-freundlich bis zu 14 Tage ungekühlt<br />
am Gerät gelagert werden. Farbcodierung<br />
in Reagenzien und Gerätesoftware<br />
geben Bedienersicherheit.<br />
FB<br />
1) Anderson L, Quasim I, Steven M, Soutar R, Macfie A. An audit of red<br />
cell and blood product use after institution of thromboelastography in a<br />
cardiac intensive care unit. Br J Haematol 2003;121(S1):80<br />
2) Spalding G. J., Hartrumpf M., Sierig T., Oesberg N., Kirschke Ch. G., Albes<br />
J. M., Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac<br />
surgery: value of „bedside“ thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardio-thorac<br />
Surg (2007) in press.<br />
Vertrieb:<br />
Matel Medizintechnik Ges.m.b.H.<br />
8054 Seiersberg/Graz<br />
Telefon: +43/316/24 44 19<br />
info@matel.at<br />
OPIOIDE<br />
Schmerzen lindern –<br />
Muskeln aktivieren und<br />
kräftigen<br />
Die „Wiener Schule“ der<br />
Physikalischen Medizin und<br />
ihre Technik<br />
Mit einer neuen Generation von medizintechnischen<br />
Geräten für die Reizstromtherapie<br />
setzt das Wiener Unternehmen<br />
Dr. Schuhfried seine Tradition,<br />
Technik für die Reizstromtherapie zu<br />
entwickeln und zu produzieren, fort. Wie<br />
seit 1949 sind auch die jüngsten Innovationen<br />
Ergebnisse der engen Zusammenarbeit<br />
mit FachärztInnen der Physikalischen<br />
Medizin unsd Rehabilitation. Geschäftsführerin<br />
Mag. Gudrun Schuhfried:<br />
„Schon mein Großvater setzte auf die<br />
Kooperation von Technik, Wissenschaft<br />
und medizinischer Praxis. Triebfeder für<br />
die Entwicklung ist dabei immer das gemeinsame<br />
Interesse gewesen, PatientInnen<br />
schnell und effektiv zu behandeln.“<br />
In den Praxen der FachärztInnen für<br />
Physikalische Medizin und allgemeine<br />
Rehabilitation und in den Einrichtungen<br />
des privaten und öffentlichen Gesundheitswesens<br />
bewähren sich die Geräte der<br />
Firma Schuhfried schon seit Generationen.<br />
Strom gezielt und richtig dosiert eingesetzt,kann<br />
Schmerzen wirkungsvoll lindern,<br />
Muskeln aktivieren und kräftigen.<br />
„Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten<br />
der Physikalischen Medizin machen<br />
eine Zusammenarbeit mit MedizinerInnen<br />
aus Praxis, Wissenschaft und<br />
Forschung unerlässlich. Nur wenn wir<br />
Medizintechniker wirklich verstehen was<br />
in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder<br />
in den Institutionen gebraucht wird, können<br />
wir darauf abgestimmte Geräte entwickeln<br />
und produzieren“, weiß Mag.<br />
Schuhfried den Wert von ständigem,fachlichem<br />
Austausch zu schätzen.<br />
FachärztInnen verordnen auch Heimtherapiegeräte<br />
der Physikalischen Medizin.<br />
Gerade in diesem Bereich, ist es besonders<br />
wichtig, dass die moderne Technik<br />
in größte Patientensicherheit und<br />
einfachste Bedienbarkeit mündet. FB<br />
Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH.<br />
Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien<br />
Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64<br />
info@schuhfriedmed.at<br />
1/2007 17
HYPERFIBRINOLYSE<br />
Diagnostik der Hyperfibrinolyse im<br />
perioperativen Bereich<br />
Dr. Thomas Lang<br />
Intra- und perioperative Blutungskomplikationen<br />
im Rahmen von chirurgischen<br />
Eingriffen sind nach wie vor – trotz moderner<br />
Fortschritte in der Medizin – eine<br />
Herausforderung für den/die behandelnden<br />
Mediziner.Unabhängig von der Komplexität<br />
der Gerinnungsphysiologie im<br />
Detail führt letztlich das Gerinnsel – oder<br />
der Clot – zu einem mechanischen Verschluss<br />
des eröffneten Gefäßes und damit<br />
zu einem Blutungsstopp. Für einen anbzw.<br />
nachhaltigen Verschluss des Gefäßes<br />
ist daher neben einer ausreichenden Festigkeit<br />
des Clots auch die Clotstabilität<br />
über einen ausreichend langen Zeitraum<br />
unabdingbar. Oder anders formuliert:<br />
eine vorzeitige Lyse des Clots bzw. der<br />
Clotinstabilität führt daher zwangsläufig<br />
zu entsprechenden Blutungskomplikationen.<br />
Der pathophysiologische Prozess der<br />
vorzeitigen Clotlyse wird im klinischen Alltag<br />
auch als Hyperfibrinolyse bezeichnet.<br />
Da eine Hyperfibrinolyse leicht und<br />
vergleichsmäßig kostengünstig durch die<br />
Gabe eines Antifibrinolytikums therapiert<br />
werden kann, hat die sichere Dia-<br />
18<br />
1/2007<br />
gnostik einen entscheidenden Stellenwert.<br />
Unglücklicherweise versagen hier die<br />
klassischen Gerinnungsteste wie Quick,<br />
APTT oder Fibrinogen, sodass im klinischen<br />
Alltag (ohne dass es hierfür allerdings<br />
eindeutige Empfehlungen in der<br />
Literatur gibt) oft die Bestimmung der<br />
D-Dimer zur Diagnostik herangezogen<br />
wird.<br />
Neben dem Clotlyse-Test, welcher allerdings<br />
sehr zeitaufwändig und kaum in<br />
der Routine zur Verfügung steht, gilt die<br />
Thrombelastografie/-metrie als „Gold-<br />
Standard“ in der Diagnostik der Hyperfibrinolyse.<br />
Thrombelastometrie<br />
Das Prinzip der Thrombelastometrie<br />
(Rotationsthrombelastometrie, RO-<br />
TEM ® ) besteht darin, dass in einer Küvette<br />
mit Citratblut ein Gerinnungsaktivator<br />
zugegeben wird. Anschließend<br />
taucht in die Küvette ein Stempel ein,<br />
welcher – von einer Feder angetrieben –<br />
alternierend um die Längsachse (ca. fünf<br />
Prinzip der Rotationsthrombelastometrie (ROTEM ® )<br />
Abbildung 1<br />
Grad) bewegt wird. Bilden sich nun zwischen<br />
Stempel und Wand der Küvette<br />
Fibrinfäden aus, so wird die Bewegung<br />
des Stempels entsprechend der Festigkeit<br />
des Gerinnsels gehemmt. Diese Bewegungshemmung<br />
wird über die Zeit als<br />
„thrombelastometrische Kurve“ aufgezeichnet<br />
(Abb. 1). Dadurch kann über<br />
die maximale Amplitude nicht nur die<br />
Gerinnselfestigkeit (Maximum Clot Firmness,<br />
MCF) sondern auch die Clotstabilität<br />
abgeschätzt werden. Unter physiologischen<br />
Bedingungen bleibt die Gerinnselfestigkeit<br />
– also die maximale Amplitude<br />
über die Messzeit (in der Regel erfolgt<br />
die Messung über eine bis anderthalb<br />
Stunden) stabil (Abb. 2a).<br />
Bei einer Hyperfibrinolyse kommt es<br />
hingegen während der Messung zu einer<br />
Auflösung des Clots, welcher sich als<br />
„Blickdiagnostik“ leicht im Thrombelastogramm<br />
diagnostizieren lässt (Abb.<br />
2b). Zusätzlich wird die Hyperfibrinolyse<br />
auch über den Lyse-Index (LI) angegeben.<br />
Dies ist der prozentuale Anteil<br />
der Amplitude – 60 Minuten gemessen<br />
nach Beginn der Gerinnselbildung – bezogen<br />
auf die maximale Amplitude bzw.<br />
die MCF (Abb. 3). Beträgt die MCF beispielsweise<br />
50 mm und die Amplitude 60<br />
Minuten nach Beginn der Gerinnselbildung<br />
nur mehr 25 mm, so würde dies einem<br />
LI von 50% entsprechen. Grundsätzlich<br />
wird ein LI < 85% als Hyperfibrinolyse<br />
definiert.<br />
Methodik und Material<br />
Ziel der Untersuchung war es den tatsächlichen<br />
Vorhersagewert des D-Di-
Typische thrombelastometrische Kurven mit dem ROTEM ® Abbildung 2a, b<br />
erstellt.<br />
A: Normales Thrombelastogramm B: Hyperfibrinolyse<br />
mers bezüglich der Hyperfibrinolyse im<br />
perioperativen Bereich zu bestimmen.<br />
Hierfür wurden 3.099 Routineproben eines<br />
unselektierten chirurgischen Patientenkollektivs<br />
des Univ.-Klinikum Graz<br />
(2001 bis 2005) ausgewertet, bei denen<br />
gleichzeitig eine Bestimmung der D-Dimer-Werte<br />
als auch eine Messung auf<br />
dem ROTEM ® durchgeführt wurden.<br />
Als Testansatz auf dem ROTEM ® wurde<br />
der EXTEM als Standardansatz gewählt,<br />
bei dem die Aktivierung mittels<br />
extrinsischen Aktivator erfolgt. Der EX-<br />
TEM-Ansatz ist als heparinunempfindlich<br />
anzusehen. Ein LI < 85% wurde<br />
hierbei als eine im ROTEM ® nachgewiesene<br />
Hyperfibrinolyse gewertet. Die Bestimmung<br />
der D-Dimere erfolgte nach<br />
dem Behring Coagulation System (BCS)<br />
als turbidometrischer Test. Der Cut-off-<br />
Wert des D-Dimers wird hier mit 200 µg/L<br />
angegeben.<br />
Ergebnisse<br />
In 2.336 Proben (75%) wurde ein erhöhter<br />
D-Dimer-Wert (Mittelwert: 854<br />
µg/L; range: 200 bis 14.080 µg/L) gemessen.<br />
Von diesen 2.336 Proben konnte al-<br />
Festigkeit<br />
Abbildung 3<br />
ROTEM ® -Parameter<br />
Zeit<br />
Maximum Clot<br />
Firmness<br />
(MCF in mm)<br />
Lyse Index 60<br />
(LI) %<br />
Maximum Clot Firmness (MCF) entspricht der<br />
höchsten Amplitude und damit der größten Gerinnselfestigkeit;<br />
Lyse-Index 60 (LI60): entspricht<br />
dem prozentualen Verhältnis der Amplitude<br />
60 Minuten nach Beginn der Gerinnselbildung<br />
bezogen auf die MCF.<br />
lerdings nur bei 48 Proben (!) bzw. in<br />
knapp 2% im ROTEM ® tatsächlich eine<br />
Hyperfibrinolyse bestätigt werden. Umgekehrt<br />
konnte hingegen von den 763<br />
Proben mit unauffälligen D-Dimer-Werten<br />
bei zwölf Proben im ROTEM ® eine<br />
Hyperfibrinolyse diagnostiziert werden.<br />
Die Korrelation zwischen Lyse-Index und<br />
D-Dimer zeigt Abbildung 4.<br />
Bemerkenswert ist auch, dass zwischen<br />
dem Lyse-Index in ROTEM ® und dem<br />
D-Dimer-Wert keine Korrelation besteht.<br />
Analysiert man die Subgruppe der Proben,<br />
welche im ROTEM ® tatsächlich eine<br />
Hyperfibrinolyse zeigt (Abb.5) so errechnet<br />
sich ein Korrelationskoeffizient von<br />
r = 0,17.<br />
Damit liegt die Vorhersagekraft des D-<br />
Dimers (= positive predictive value) bezüglich<br />
einer Hyperfibrinolyse im chirurgischen<br />
Kollektiv bei ca. 2% (Abb. 6) –<br />
oder umgekehrt formuliert: Nur knapp<br />
2% aller Patienten mit perioperativ erhöhten<br />
D-Dimer-Werten zeigten tatsächlich<br />
eine Hyperfibrinolyse.<br />
Lyse Index (%)<br />
HYPERFIBRINOLYSE<br />
Bedeutung der Hyperfibrinolyse<br />
im klinischen Alltag<br />
Die Ursache hierfür ist in der Regel<br />
eine überschießende Aktivierung des fibrinolytischen<br />
Systems, welches über Plasmin<br />
zu einer vorzeitigen Auflösung des<br />
Clots führt. Bei einer ausgeprägten Hyperfibrinolyse<br />
kann es zudem zusätzlich<br />
zu einer Hyperfibrinogenolyse kommen,<br />
das bedeutet, dass neben dem Clot auch<br />
das Fibrinogen durch die Fibrinolyse zerstört<br />
wird, und mit einer entsprechenden<br />
Verminderung des Fibrinogenspiegels zu<br />
rechnen ist. In diesen Zusammenhang ist<br />
es daher sinnvoll, sich noch einmal kurz<br />
die Grundzüge der Gerinnungsphysiologie<br />
bzw. -pathologie als Rationale für ein<br />
entsprechendes therapeutisches Vorgehen<br />
zu vergegenwärtigen. Wie eingangs<br />
schon erwähnt führen letztlich die Ausbildung<br />
und vor allem die Stabilität des<br />
Gerinnsels zu einem nachhaltigen Verschluss<br />
der eröffneten Gefäße und damit<br />
zu einem Stopp der Blutung. Bezüglich<br />
der Clotbildung kann man nun grob verschiedene<br />
Phasen unterscheiden.Vereinfacht<br />
formuliert läuft zunächst die Phase<br />
der „Thrombingeneration“ ab.Diese wird<br />
im Wesentlichen durch ein „Netzwerk“<br />
von Gerinnungsfaktoren beeinflusst –<br />
der sogenannten „Gerinnungskaskade“,<br />
der genaue pathophysiologische Ablauf<br />
sei hier nicht von entscheidender diagnostischer<br />
und therapeutischer Bedeutung.<br />
Letztlich kommt es durch das Zusammenspiel<br />
der Gerinnungsfaktoren zu einem<br />
„Thrombinburst“. Dieser Thrombinburst<br />
ist entscheidend für die eigentliche<br />
Korrelation zwischen D-Dimer-Werten und Lyse-Index im ROTEM ®<br />
(n = 3.066, Univ.-Klinikum Graz 2001 bis 2005)<br />
D-Dimer (µg/L)<br />
Abbildung 4<br />
Die D-Dimere sind logarithmisch aufgetragen; die roten Linien entsprechen dem jeweiligen cut-off-<br />
Wert; Beim D-Dimer ist ein cut-off-Wert von 200 µg/L, beim Lyse-Index ein cut-off-Wert von 85%<br />
festgelegt. Ein Lyse-Index von < 85% entspricht einer Hyperfibrinolyse.<br />
1/2007 19
HYPERFIBRINOLYSE<br />
Korrelation zwischen D-Dimer-Werten und Proben mit nachgewiesener Hyperfibrinolyse<br />
im ROTEM ® Abbildung 5<br />
(n = 48, r = 0,17, Univ.-Klinikum Graz 2001 bis 2005)<br />
Lyse Index (%)<br />
Die D-Dimere sind logarithmisch aufgetragen; die roten Linien entsprechen dem jeweiligen cut-off-<br />
Wert; beim D-Dimer ist ein Cut-off-Wert von 200 µg/L, beim Lyse-Index ein Cut-off-Wert von 85%<br />
festgelegt. Ein Lyse-Index von < 85% entspricht einer Hyperfibrinolyse.<br />
Clotbildung, da Thrombin hierfür das<br />
Schlüsselenzym ist. Thrombin führt zur<br />
Aktivierung der Thrombozyten (Thrombin<br />
ist der stärkste physiologische Thrombozytenaktivator!),<br />
des Fibrinogens und<br />
des Faktor XIII. Diese drei Faktoren bilden<br />
letztlich den Clot, wobei dazwischen<br />
noch Erythrozyten als auch Leukozyten<br />
eingelagert sind. Gerinnungsaktive Substanzen<br />
wie der Prothrombinkomplex<br />
oder aber auch der rekombinaten Faktor<br />
VIIa unterstützen letztlich nur die Thrombingeneration.Thrombozytenkonzentrate,<br />
aber vor allen Dingen auch Fibrinogen<br />
beeinflussen hingegen im Wesentlichen<br />
die Clotfestigkeit.Diesen Substanzen<br />
ist aber gemeinsam, dass sie einer verfrühten<br />
oder verstärkten Auflösung des<br />
Gerinnsels im Rahmen einer Hyperfibrinolyse<br />
nicht entgegenwirken können.<br />
Es wird zwar durch diese Substanzen die<br />
Clotgeneration bzw. die Clotfestigkeit<br />
begünstigt, die Auflösung des Gerinnsels<br />
– also die Clotstabilität über die Zeit –<br />
wird hingegen nicht beeinflusst.<br />
Oder vereinfacht formuliert: Es werden<br />
zwar „fleißig viele Mauern (= Clots)<br />
gebaut“, diese werden aber „ständig<br />
(durch die Hyperfibrinolyse) wieder ein-<br />
Abbildung 6<br />
Diagnostische Aussagekraft des D-Dimers<br />
bezüglich Hyperfibrinolyse<br />
Sensitivity 80%<br />
Specivity 25%<br />
Positive predictive value 2,1%<br />
Negative predictive value 98%<br />
20<br />
1/2007<br />
D-Dimer (µg/L)<br />
gerissen“ – die Hyperfibrinolyse ist damit<br />
gleichsam der „Sprengmeister der<br />
Gerinnung“. Letztlich bleibt somit nie<br />
eine „Mauer stehen“ (Abb. 7).<br />
Obwohl dies natürlich eine sehr vereinfachte<br />
Darstellung ist, spiegelt sie die<br />
Problematik wider:Jede Gerinnungstherapie<br />
mit Faktorenkonzentraten, aber<br />
auch fresh frozen plasma (FFP) muss daher<br />
frustran enden, solange eine Hyperfibrinolyse<br />
besteht. Andererseits ist eine<br />
Hyperfibrinolyse vergleichsweise leicht<br />
und kostengünstig durch die gezielte<br />
Gabe von Antifibrinolytika (z.B.Aprotinin,<br />
Tranexamsäure, Epsiolonaminocapronsäure)<br />
zu therapieren. Die sichere<br />
Diagnostik einer Hyperfibrinolyse ist daher<br />
von entscheidender klinischer Bedeutung,<br />
da auch die unreflektierte Gabe<br />
Abbildung 7<br />
Schematische Darstellung der<br />
Hyperfibrinolyse mittels dem „Mauermodell“<br />
Die „Mauer“ entspricht hierbei dem Clot bestehend<br />
aus Ziegelsteinen (= Thrombozyten) und<br />
Mörtel (= Fibrinogen). Durch die Hypofibrinolyse<br />
wird die „Mauer“ immer wieder unmittelbar<br />
nach deren Bildung zerstört.<br />
von Antifibrinolytika weder medizinisch<br />
noch ökonomisch vertretbar ist.<br />
Insgesamt darf jedoch nicht übersehen<br />
werden, dass gerade bei Intensivpatienten<br />
bzw. bei schweren Polytraumata<br />
in der Regel mit einer komplexen Gerinnungsstörung<br />
zu rechen ist, so dass – wie<br />
auch das unten angeführte Fallbeispiel<br />
demonstriert – eine Hyperfibrinolyse<br />
hier selten als isolierte Gerinnungsstörung<br />
auftritt. Gerade aber in einem solchen<br />
Patientenkollektiv ist eine differenzierte<br />
und valide Gerinnungsdiagnostik<br />
von besonderem Wert.<br />
Fallbericht: 17-jähriger<br />
nach Herzstich<br />
Ein 17-jähriger Patient wurde nach einem<br />
Herzstich (mittels Messer) in das<br />
Univ.-Klinikum Graz eingeliefert.Klinisch<br />
zeigte sich u.a. eine schwere Blutungsneigung.<br />
Die Ergebnisse der Laborwerte als<br />
auch die durchgeführte ROTEM ® -Messung<br />
bei der Aufnahme zeigt Abbildung<br />
8. Die Thrombozytenzahl war mit knapp<br />
60.000/µL vergleichsweise wenig reduziert.<br />
Die klassischen Gerinnungsteste<br />
wie Quick und APTT „liefen durch“ bzw.<br />
konnten keine Gerinnung feststellen. Die<br />
D-Dimere waren erwartungsgemäß erhöht.<br />
Das Fibrinogen lag bei der Fibrinogenmessung<br />
nach Clauss unterhalb der<br />
Nachweisgrenze (< 80 mg/dl). Hier zeigt<br />
sich ein sehr wichtiger „pitfall“ der klassischen<br />
Gerinnungsparameter. Bei stark<br />
erniedrigtem Fibrinogen können Globalteste<br />
wie Quick und APTT „durchlaufen“,<br />
ohne dass die Thrombingerneration<br />
selbst gestört sein muss. Die Ursache liegt<br />
darin, dass die meisten Gerinnungsteste<br />
über Fibrinogen den Gerinnungseintritt<br />
messen. Dies ist insofern von klinischer<br />
Bedeutung,da in solchen Fällen eine Substitution<br />
mit Prothrombinkomplexen oder<br />
gar rekombinaten Faktor VIIa zu keiner<br />
Verbesserung der Laborwerte führen<br />
würde. In solchen Fällen ist es wichtig, erstens,<br />
gezielt Fibrinogen zu substituieren<br />
und zweitens, danach die Bestimmung<br />
des Quick und der APTT zu wiederholen.<br />
Aber auch der ROTEM ® -Befund zeigt<br />
bei diesem Patienten eine fehlende Clotbildung.<br />
Die Ursache hierfür ist allerdings<br />
eine extreme Hyperfibrinolyse,welche<br />
schon im „Ansatz“ die Clotbildung<br />
verhindert. Dies lässt sich in diesem Fall<br />
durch die Anwendung des APTEM-Test<br />
deutlich zeigen. Bei diesem ROTEM ® -<br />
Ansatz wird zusätzlich Aprotinin zugesetzt<br />
und damit die in der Probe vorhan-<br />
Anzeige Plus<br />
27
Abbildung 8<br />
Fallbericht 17-jähriger Patient nach Herzstich (Univ.-Klinikum Graz)<br />
PT: l.d. (> 70)% AT 45 (< 75)%<br />
APTT l.d. (< 36) sec. Fgn. < 80 (170–400) mg/dl<br />
DD 3730 (< 200) µg/L Plt. 60 (> 140) x 10 3 /µg<br />
l.d. = läuft durch, PT = Prothrombinzeit (Quick)<br />
dene Fibrinolyse gehemmt. Tatsächlich<br />
kann nun die Bildung eines Gerinnsels<br />
nachgewiesen werden. Allerdings ist<br />
auch zu sehen, dass die Clotfestigkeit<br />
deutlich vermindert ist. Der Patient hat<br />
(erwartungsgemäß) eine komplexe Gerinnungsstörung:<br />
Neben einer massiven<br />
Hyperfibrinolyse liegt zusätzlich ein<br />
Faktorenmangel, und insbesondere eine<br />
Hypofibrinogenämie vor. Wichtig ist in<br />
diesem Zusammenhang zunächst die Hyperfibrinolyse<br />
zu therapieren, zumal damit<br />
zu rechnen ist, dass auch eine Hyperfibrinogenolyse<br />
vorliegt. Eine primäre<br />
HYPERFIBRINOLYSE<br />
Gabe von bspw. Fibrinogen, würde damit<br />
entsprechend ineffektiv sein und<br />
letztlich nur zu einer Erhöhung der Kosten<br />
führen.<br />
Zusammenfassend kann daher gesagt<br />
werden, dass im perioperativen Bereich<br />
eine Hyperfibrinolyse nicht aufgrund erhöhter<br />
D-Dimer-Werte abgeleitet werden<br />
kann. Eine Hyperfibrinolyse kann heute<br />
unter Routinebedingungen ausschließlich<br />
über die Thrombelastografie/-metrie diagnostiziert<br />
werden, gegebenenfalls unter<br />
Verwendung des APTEM-Ansatz im RO-<br />
TEM ® -System. Die klassischen Globalteste<br />
wie Quick oder APTT sind besonders<br />
bei einer ausgeprägten Hypofibrinogenämie<br />
unter Umständen. nur sehr<br />
begrenzt verwertbar.<br />
Dr. Thomas Lang<br />
Medizinische Hochschule Hannover<br />
Abteilung für Anästhesie und<br />
Intensivmedizin<br />
Werlhof-Institut, Hannover<br />
Karl-Wiechert-Allee 1a<br />
D-30625 Hannover<br />
tl@werlhof-Institut.de
NICHT-TUMORSCHMERZEN<br />
Behandlungsstrategien<br />
bei nicht-tumorbedingten Schmerzen<br />
Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, DEAA<br />
Nicht-Tumorschmerzen umfassen sämtliche<br />
Schmerzentitäten außer den Tumorschmerzen.Kern<br />
der modernen Schmerztherapie<br />
ist zum einen das Symptom<br />
Schmerz zu kontrollieren,gleichzeitig aber<br />
auch eine möglichst präzise Diagnose über<br />
den zugrunde liegenden Schmerzmechanismus<br />
zu stellen. Abhängig von der Beteiligung<br />
und Lokalisation des Nervensystems<br />
werden Nicht-Tumorschmerzen<br />
eingeteilt. Es werden somit nozizeptive,<br />
neuropathische,viszerale und sympathisch<br />
unterhaltene Schmerzen unterschieden.<br />
Ausgehend von dieser Schmerzklassifikation<br />
wurden dem jeweiligen Schmerztyp<br />
angepasste Therapiekonzepte entwikkelt.<br />
Ziel dieser Einteilung ist die differenzierte<br />
Pharmakotherapie anzustreben<br />
und die einheitliche Kombinationsbehandlung<br />
sämtlicher zur Verfügung stehender<br />
Schmerzmittel zu hinterfragen.<br />
22<br />
Nozizeptive Schmerzen<br />
Per definitionem gehören alle„klassischen“<br />
Schmerzen wie Gelenksschmerzen<br />
(z. B. bei Arthritis und Arthrose), Verbrennungsschmerz<br />
(z. B. Sonnenbrand),<br />
osteoporose- und frakturbedingte Knochenschmerzen<br />
und auch Muskelschmerzen<br />
in diese Gruppe.<br />
Nozizeptive Schmerzen sind sehr gut<br />
mit Nicht-steroidalen Antirheumatika<br />
(NSAR), Coxiben und Metamizol oder<br />
Paracetamol zu behandeln. Bei ungenügender<br />
Schmerzreduktion wird die<br />
Kombination mit Opioiden empfohlen.<br />
Analog zum WHO-Stufenkonzept bei<br />
Tumorschmerzen kommt auch hier ein<br />
Stufenkonzept zur Anwendung. Zunächst<br />
erfolgt die adjuvante Gabe von schwa-<br />
1/2007<br />
chen Opioden. Ist eine Steigerung der Tagesdosis<br />
von 400–600 mg Tramadol oder<br />
240 mg Codein nötig, soll der Wechsel auf<br />
ein starkes Opioid oder Morphin vorgenommen<br />
werden. Die Äquivalenz-Dosierungen<br />
beim Opioidwechsel können den<br />
einzelnen Umrechnungstabellen entnommen<br />
werden.<br />
Neuropathische Schmerzen<br />
Neuropathische Schmerzen wurden<br />
lange Zeit basierend auf ihren Schmerzcharakter<br />
behandelt und die Trennung<br />
im Einsatz von Antikonvulsiva und Antidepressiva<br />
war wesentlich. Mittlerweile<br />
wurde diese ersetzt durch den Begriff der<br />
mechanismenorientierten Behandlung.<br />
Die exakte Erforschung des Schmerzmechanismus<br />
ist im klinischen Alltag kaum<br />
möglich.<br />
Für die Routinebehandlung gilt, gemeinsam<br />
mit dem Patienten die am besten<br />
wirksame Therapie zu finden. Zu<br />
Beginn der Behandlung bedarf es möglicherweise<br />
mehreren Therapieversuchen,<br />
bis die optimale Therapie für den einzelnen<br />
Patienten exakt definiert werden<br />
kann.Das individuelle Ansprechen auf die<br />
diversen Medikamentengruppen und die<br />
Verträglichkeit müssen überprüft werden.<br />
Hier ist der entscheidende Unterschied<br />
zwischen neuropathischen von nozizeptiven<br />
Schmerzen.Zumal nicht allen Patienten<br />
völlige Schmerzfreiheit garantiert werden<br />
kann. Die Kombinationsbehandlung<br />
unterschiedlicher Medikamentengruppen<br />
bringt in der klinischen Praxis oft die beste<br />
Lösung.<br />
NSAR und Coxibe haben keinen Stellenwert.<br />
Zur Verfügung stehen Antikon-<br />
vulsiva,Opioide und Antidepressiva.Gemäß<br />
der aktuellen Literatur zeigen neue<br />
Medikamente wie Pregabalin und Gabapentin<br />
einen wesentlichen Fortschritt in<br />
der Behandlung neuropathischer Schmerzen.<br />
Obschon eine ähnliche „numbers<br />
needed to treat“ (NNT) notwendig ist,<br />
zeichnen sie sich durch besonders günstige<br />
Nebenwirkungsprofile aus, so dass<br />
Gabapentin und Pregabalin als Firstline-Medikamente<br />
eingesetzt werden sollen.<br />
Entscheidend ist das individuelle<br />
Ansprechen des Patienten auf die vorgeschlagene<br />
Therapie. D.h., spricht ein Patient<br />
wenig bis gar nicht auf Pregabalin<br />
an, sollten in jedem Fall Carbamazepin<br />
und Lamotrigin versucht werden.<br />
Der erfolgreiche Einsatz von Opioiden<br />
– sowohl Tramadol, als auch starke<br />
Opioide – bei neuropathischen Schmerzen<br />
ist gut belegt, ebenso in der Therapie<br />
der Post-zoster-Neuralgien.<br />
Vergleicht man den Opiodeinsatz bei<br />
neuropathischen Schmerzen mit jenen<br />
bei nozizeptiven Schmerzen, ist die Dosis-Wirkungs-Kurve<br />
nach rechts verschoben,<br />
d.h. für eine befriedigende Schmerzreduktion<br />
sind hier in aller Regel höhere<br />
Opioiddosen erforderlich und die Opioide<br />
müssen in Abhängigkeit von der individuellen<br />
Effektivität titriert werden.<br />
Der Einsatz von klassischen Antidepressiva<br />
ist wegen ihres Schmerz hemmenden<br />
Potentials immer noch von Relevanz.<br />
Aktuellen Reviews zufolge sind<br />
die alten, trizyklischen Antidepressiva,<br />
vor allem Amitriptylin und Nortriptylin<br />
wesentlich potenter als die modernen<br />
Antidepressiva. Dem gegenüber steht<br />
allerdings ein ungünstiges Nebenwir-
kungsprofil und es hat eine individuelle<br />
Risiko-Nutzen-Abwägung zu erfolgen.<br />
Je nach Schmerzlokalisation können<br />
neuropathische Schmerzen auch ausschließlich<br />
oder additiv topisch behandelt<br />
werden. Capsaicin – ein Extrakt aus<br />
der roten Pfefferschote – führt primär<br />
zur Erregung der Schmerz leitenden C-<br />
Fasern, dämpft diese allerdings nach<br />
mehrtägiger Behandlung in ihrer Funktion.<br />
Capsaicin wird als 0,025–0,075%ige<br />
Salbe zubereitet und kann mehrmals<br />
täglich auf die schmerzhaften Hautbezirke<br />
aufgetragen werden. Lidocain-Pflaster ® ,<br />
wird im nächsten Jahr in Österreich sehr<br />
wahrscheinlich zugelassen werden und<br />
kann zur Zeit bereits aus der Schweiz<br />
importiert werden.<br />
Die bereits vorgestellten konservativen<br />
Methoden sind nicht immer effektiv<br />
oder werden langfristig aufgrund massiver<br />
Nebenwirkungen von den Patienten<br />
nicht toleriert.<br />
Hier liegt der Stellenwert der invasiven<br />
Schmerztherapie, wie z.B. die Implantation<br />
von epiduralen Stimulationselektroden<br />
und intrathekalen Medikamentenpumpen-Systemen<br />
oder Neurolysen des<br />
sympathischen Grenzstrangs.<br />
Viszerale Schmerzen<br />
Zur Behandlung chronischer viszeraler<br />
Schmerzen werden Behandlungskonzepte<br />
in Analogie zu den oben angeführten<br />
eingesetzt. Vor allem Gabapentin,<br />
Amitriptylin und Opioide sind in Verwendung.<br />
Sympathisch unterhaltene<br />
Schmerzen<br />
Abhängig von der Lokalisation und<br />
einer klaren Risiko-Nutzen-Abwägung<br />
können wiederholte Sympathikusblokkaden<br />
mit Lokalanästhetika (z.B. am<br />
Ganglion Stellatum) oder Neurolysen<br />
mit Alkohol oder Radiofrequenz-Thermoläsion<br />
durchgeführt werden. Für die<br />
Durchführung von Neurolysen sind bildgebende<br />
Verfahren oder auch die gezielte<br />
computertomographische Überwachung<br />
(z.B. thorakaler Grenzstrang)<br />
erforderlich.<br />
Welche Medikamente wann ?<br />
Sobald der zugrunde liegende Schmerzmechanismus<br />
und die daraus resultierende<br />
Indikation geklärt und die First-<br />
line-Therapeutika festgelegt sind, fließen<br />
auch die Nebenwirkungen die Akzeptanz<br />
durch den Patienten (im Sinne einer<br />
verbesserten Therapiebefolgung bei<br />
Langzeitbehandlung) sowie Wechselwirkungen<br />
mit anderen Medikamenten in<br />
die definitive Therapieentscheidung ein.<br />
Die Anwendung von NSAR unterliegt<br />
festgelegten Maximaldosierungen. Vorteile<br />
der starken Opioide sind, dass diese<br />
auch zur transdermalen Anwendung zur<br />
Verfügung stehen, wie z.B. Fentanyl und<br />
Buprenorphin.<br />
Medikamente mit zentralnervösen Nebenwirkungen<br />
bedürfen einer vorsichtigen<br />
Dosisfindung.Antikonvulsiva ebenso<br />
wie Antidepressiva mit sedierenden Nebenwirkungen<br />
werden anfänglich in homöopathischen,<br />
zum Teil wirkungslosen<br />
Dosierungen verordnet,um eine Reduzierung<br />
der Nebenwirkungen zu erreichen.<br />
Welchen Erfolg wünschen<br />
sich Patienten?<br />
Schmerzfrei zu sein, ist der Wunsch jedes<br />
Schmerzpatienten. Dass dies häufig<br />
trotz intensiver Therapie nicht möglich<br />
ist, ist eine Aufgabe weiterer Forschung.<br />
Interessanterweise hat eine große Metaanalyse<br />
von Farrar et al (Pain. 2001 Nov;<br />
94 (2):149-58) ergeben, dass Patienten<br />
mit neuropathischen Schmerzen bei Postzoster-Neuralgie<br />
und Polyneuropathie<br />
eine Verringerung ihrer Schmerzen um<br />
zwei Punkte auf einer elfteiligen Schmerzskala<br />
bereits als für sie klinisch relevant<br />
einschätzen. Das bedeutet, dass jeder<br />
therpeutische Ansatz, der auch „nur“ einen<br />
Teil der Schmerzen verringert, von<br />
den Patienten sehr wohl als wichtig eingestuft<br />
wird.<br />
Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff,<br />
DEAA<br />
Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine<br />
Intensivmedizin,<br />
Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien<br />
Tel.: 01/40 400-41 44<br />
burkhard.gustorff@meduniwien.ac.at<br />
NICHT-TUMORSCHMERZEN<br />
CSL Behring – worauf<br />
Sie vertrauen können<br />
CSL Behring<br />
ist durch<br />
die Zusammenführung<br />
zweier Unternehmen<br />
von Weltrang<br />
hervorgegangen.<br />
ZLB<br />
Bioplasma,<br />
als führender<br />
Hersteller<br />
von Immunglobulinen,<br />
und Aventis<br />
Norbert Piana,<br />
Geschäftsführer CSL Behring<br />
GmbH Österreich.<br />
Behring mit seiner einzigartigen Erfahrung<br />
im Bereich von Gerinnungspräparaten<br />
und einem breiten Sortiment biotherapeutischer<br />
Spezialitäten. Oberstes Ziel<br />
von CSL Behring ist es, Kunden durch<br />
höchste Qualität, exzellenten Service und<br />
innovative Produkte zu begeistern. Das<br />
Erfolgsrezept: strengste Qualitätssicherungssysteme<br />
sowie Kundenorientierung<br />
und Teamgeist. In Österreich haben Behring<br />
Therapeutika bereits eine lange Tradition.<br />
In unserem Land besteht das engagierte<br />
CSL Behring-Team aus 16 Spezialisten.<br />
Klinikreferenten agieren als<br />
regionale Ansprechpartner – nach dem<br />
Motto „Kompetenz in einer Person und<br />
Kontinuität des CSL Behring Services“.<br />
Jedes Mitglied des österreichischen Teams<br />
stellt sich den anspruchsvollen Herausforderungen<br />
mit viel Wissen, Engagement<br />
und Begeisterung und meistert<br />
diese professionell und mit großer Sachkompetenz.<br />
CSL Behring hat sich der<br />
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der Immunologie, der Hämophilie, der<br />
Notfall- und Intensivmedizin, der Pulmologie<br />
und der Wundheilung fortschrittliche<br />
Therapiemöglichkeiten für<br />
Patienten mit meist schweren Gesundheitsstörungen<br />
zur Verfügung zu stellen.<br />
Darauf können Sie vertrauen – heute<br />
und in Zukunft. FB<br />
office.vienna@cslbehring.com<br />
www.cslbehring.at<br />
1/2007 23
FORUM MEDICUM<br />
Transtec ® – Schmerzbehandlung besonders bei älteren Patienten<br />
Die Wirksamkeit und Sicherheit des<br />
transdermalen Buprenorphin-Pflasters für<br />
die Behandlung von mittleren bis schweren<br />
Schmerzen wurde inzwischen durch<br />
eine Vielzahl von Studien in verschiedenen<br />
Indikationen nachgewiesen.Die Vorteile<br />
von Transtec ® für Senioren sind speziell<br />
in den folgenden Bereichen von Bedeutung:<br />
Wirksamkeit und Lebensqualität<br />
Die Wirksamkeit von Transtec ® bei<br />
chronischen Krebsschmerzen und anderen<br />
Erkrankungen konnte in mehreren<br />
klinischen und experimentellen Studien<br />
dokumentiert werden:<br />
In drei kontrollierten, randomisierten,<br />
multizentrischen, plazebo-kontrollierten<br />
Studien mit je ca. 150 Patienten konnte<br />
deutlich gezeigt werden,dass die Patienten<br />
durch eine Transtec ® -Therapie sowohl hinsichtlich<br />
Reduktion der Schmerzstärke,als<br />
auch hinsichtlich der Schlafdauer profitierten.<br />
Darüber hinaus benötigten diese<br />
Patienten weniger Co-Analgetika.In einer<br />
Folgestudie wurde die Langzeitwirksamkeit<br />
(Beobachtungsdauer bis zu sechs Jahren)<br />
überprüft und nachgewiesen. (Sittl et<br />
al., 2003; Böhme und Likar, 2003; Sorge<br />
und Sittl, 2004; Likar et al., 2006)<br />
Bei 289 mit Opioiden vorbehandelten<br />
Patienten (Vortherapie 90–120 mg Morphin-Äquivalent)<br />
wurden in einer multizentrischen<br />
plazebo-kontrollierten Studie<br />
mit starken Krebsschmerzen die Therapierergebnisse<br />
dokumentiert. Nach einer<br />
14 Tage dauernden Einstellungsphase<br />
wurden 70 µg/h Transtec ® verabreicht.Bei<br />
einem großen Teil der Patienten (188)<br />
zeigte die Transtec ® -Behandlung einen<br />
zufriedenstellenden Erfolg. Die Autoren<br />
schließen daraus, dass sich Transtec ® ausgezeichnet<br />
für die Behandlung von<br />
schweren chronischen Schmerzen eignet.<br />
(Poulain et al., 2006). Die nachfolgende<br />
Beobachtungsstudie mit 13.179 Patienten<br />
konnte zeigen, dass Transtec ® bei der Behandlung<br />
von chronischen, durch Krebs<br />
und andere Erkrankungen verursachten<br />
Schmerzen, unabhängig vom Alter der<br />
Patienten (Griessinger et al., 2005), wirksam<br />
war.<br />
Die Auswirkungen von Transtec ® auf<br />
die Lebensqualität wurden in einer retrospektiven<br />
Studie mit 133 Patienten (85%<br />
davon mit Nicht-Tumorschmerzen), die<br />
auf transdermales Buprenorphin gewechselt<br />
sind oder dieses weiterverwendet haben,untersucht.Die<br />
wesentliche Schmerzlinderung<br />
wurde von Verbesserungen des<br />
physischen, psychischen und sozialen<br />
Wohlbefindens begleitet (Schinke, 2005).<br />
Sicherheit und Verträglichkeit<br />
Mehrere Studien fokussierten auf Sicherheit<br />
und Verträglichkeit von Transtec ® :<br />
In einer experimentellen Studie wurden<br />
die Auswirkungen von Buprenorphin<br />
und Fentanyl auf die Atmung von<br />
Ratten und Menschen verglichen. Im Gegensatz<br />
zu Fentanyl zeigt Buprenorphin<br />
eine obere Dosisgrenze, hinsichtlich seines<br />
Risikos eine Atemdepression auszulösen<br />
(Dahan, 2006). Im Vergleich dazu<br />
verursachte Fentanyl bei Menschen mit<br />
Dosen von 3 µg/kg eine dosisabhängige<br />
Einschränkung der Atemfrequenz, bis<br />
hin zum Atemstillstand. In der klinischen<br />
Praxis wurden Todesfälle,ausgelöst durch<br />
eine Atemdepression bei transdermaler<br />
Anwendung von Fentanyl,dokumentiert.<br />
Nierenfunktionsstörungen wurden bei<br />
Patienten, die neben einer Transtec ® -Behandlung<br />
eine regelmäßige Hämodialyse<br />
benötigten, hinsichtlich Plasmakonzentrationen<br />
von Buprenorphin, untersucht.<br />
Bei Patienten mit Transtec ® -Dosen von<br />
bis zu 70 µg/h, dies entspricht der höchsten<br />
Pflasterdosis, wurden keine klinisch<br />
relevanten Kumulationen von Buprenorphin<br />
oder seines Metaboliten Norbuprenorphin<br />
nachgewiesen (Filitz et al. 2006).<br />
Während die meisten Opioide nach der<br />
Anwendung bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen<br />
eine Kumulation von<br />
verwandten Substanzen oder aktiven<br />
Metaboliten hervorrufen, ist die Pharmakokinetik<br />
von Buprenorphin in diesen<br />
Fällen weitgehend unauffällig. Folglich<br />
kann Buprenorphin älteren Patienten,bei<br />
denen Nierenfunktionsstörungen zwar verbreitet<br />
sind, aber oft unentdeckt bleiben,<br />
als ein sicheres Opioid verabreicht werden<br />
(Mercadante et al., 2004).<br />
Der immunsuppressive Effekt mancher<br />
Schmerzmittel kann zu einer erhöhten<br />
Anfälligkeit gegenüber bakteriellen und<br />
viralen Infekten führen. Dies ist ganz besonders<br />
bei Krebspatienten unerwünscht,<br />
deren Immunsystem bereits geschwächt<br />
ist. Im Gegensatz dazu zeigt Buprenorphin<br />
keinerlei immunsuppressive Wirkung<br />
und ermöglicht einen sicheren Einsatz<br />
bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem<br />
(Budd, 2000).<br />
Studien über Langzeitbehandlungen<br />
mit Transtec ® haben bestätigt, dass transdermales<br />
Buprenorphin normalerweise<br />
von Patienten mit chronischen Krebsschmerzen<br />
und anderen Schmerzursachen<br />
gut aufgenommen wurde. (Likar et<br />
al. 2006). Die gute Verträglichkeit wurde<br />
zusätzlich mit einer nachfolgenden Beobachtungsstudie<br />
bei 13.179 Patienten<br />
bestätigt (Griessinger et al. 2005).<br />
Eine Obstipation zeigte sich bei der<br />
Langzeitbehandlung mit Transtec ® (Likar<br />
et al. 2006) in 3,8% der Fälle, während in<br />
einer weiteren Studie mit sublingualem<br />
Buprenorphin bei 51 Patienten nur ein<br />
einziger Fall mit einer Obstipation auftrat<br />
(Nasar et al., 1986). Da eine Obstipation<br />
ein sehr häufig auftretendes Symptom bei<br />
älteren Patienten ist, ist der Nutzen einer<br />
Transtec ® -Therapie für diese Patientengruppe<br />
umso ausgeprägter. Als eine weitere<br />
Nebenwirkung der Opioidtherapie<br />
sind in der Initialphase leichter Schwindel<br />
und/oder Sedierung zu erwarten, die das<br />
Sturzrisiko erhöhen und damit Frakturen<br />
zur Folge haben können. Eine vergleichende<br />
Studie mit verschiedenen Opioiden<br />
hat gezeigt, dass Buprenorphin im<br />
Gegensatz zu Fentanyl, Morphin oder<br />
Oxycodon in keinem Zusammenhang mit<br />
einem erhöhten Frakturrisiko steht (Vestergaard<br />
et al., 2006).<br />
Fazit<br />
Transtec ® eignet sich besonders für die<br />
Behandlung von chronischen Schmerzen<br />
bei älteren Patienten, weil es eine zuverlässige<br />
schmerzstillende Wirkung mit hoher<br />
Sicherheit kombiniert. Diese positiven<br />
Auswirkungen erhöhen das psychische<br />
und soziale Wohlbefinden der Schmerzpatienten<br />
erheblich. FB<br />
Referenzen: Böhme K, Likar R: Efficacy and tolerability of a new opioid analgesic formulation, Buprenorphine transdermal therapeutic system (TDS), in the treatment of patients with chronic pain. A randomised, double-blind, placebo-controlled<br />
study. Pain Clinic 2003; 15(2): 193-202. Budd K: Immunosuppressive Effects Induced by Opioid Analgesics. IMPRAPT; 2000. Camba M: Transdermal Buprenorphine in the management of nociceptive chronic pain. Rev<br />
de la Sociedad Espanola del Dolor, 2004; 11, Suppl. V: 22-30. Dahan A: Opioid-induced respiratory effects: New data on Buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20; Supplement 1: s3-s8. Filitz J, Griessinger N, Sittl R: Effects of intermittent<br />
hemodialysis on Buprenorphine and Norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal Buprenorphine. Eur J Pain 2006. Griessinger N, Sittl R, Likar R: Transdermal Buprenorphine<br />
in clinical practice – a post-marketing surveillance study in 13179 patients. Curr Med Res Opinion, 2005; 21 (8): 1147-1156. Likar R, Kayser H, Sittl R: Long-term treatment of chronic pain with transdermal Buprenorphine. Results of<br />
an open-label, multicentre follow-up study. Clinical Therapeutics 2006, 28(6): 943-952. Mercadante S, Arcuri E: Opioids and Renal Function. The Journal of Pain 2004, 5, No.1, 2 – 19. Nasar MA, McLeavy MA, Knox J: An open<br />
study of sub-lingual Buprenorphine in the treatment of chronic pain in the elderly. Current Medical Research and Opinion 1986; 10 No. 4: 251 – 255. Poulain P, Denier W, Seremet M, et al: Efficacy and Safety of Buprenorphine TDS<br />
70 µg/h in Patients with Severe Chronic Cancer Pain. A Randomised Multicentre, Double-blind, Placebo-controlled Study. EAPC Venice 2006, Abstract.Rodriguez-Lopez M: Transdermal buprenorphine in the management of neuropathic<br />
pain. Rev de la SoSchinke M: Chronic pain management as a quality of life issue: A retrospective evaluation of 133 cases treated with transdermal
Gesamtheitliche Lösungen im klinischen Akutbereich<br />
DI Manfred Völker, Geschäftsführer der österreichischen Tochtergesellschaft des<br />
weltweit führenden Medizintechnik-Konzerns Dräger Medical, setzt mit Erfolg auf<br />
die Optimierung patientenorientierter Prozess- und Arbeitsabläufe im Klinikalltag.<br />
Dräger Medical Austria-GF DI Manfred Völker<br />
Von der Notfallmedizin, über den perioperativen<br />
Bereich, die Intensiv- und<br />
Perinatalmedizin bis hin zu Home Care<br />
bietet die zu den führenden Herstellern<br />
medizintechnischer Geräte zählende<br />
Dräger Medical AG & Co. KG (ein Joint<br />
Venture zwischen der Lübecker Drägerwerk<br />
AG und der Siemens AG) weltweit<br />
in über 190 Ländern ihre Produkte,<br />
Dienstleistungen und integrierte CareArea-Lösungen<br />
entlang der Patientenprozesskette<br />
an. In Österreich sieht DI<br />
Manfred Völker, seit Ende 2005 Geschäftsführer<br />
der Dräger Medical Austria,<br />
für sein Unternehmen zurzeit zwei<br />
wesentliche Schwerpunktaufgaben: die<br />
Positionierung als Anbieter gesamtheitlicher<br />
Lösungen im klinischen Akutbereich<br />
und die Ausrichtung in Hinblick auf<br />
noch mehr Kundennähe und Beratungsqualität.<br />
„Unsere Kompetenz dabei ist<br />
es, patientenorientierte Prozess- und<br />
Arbeitsabläufe optimal zu gestalten“, erklärt<br />
er. „Dazu zählen u.a. neue Weiterbildungs-<br />
und Seminarangebote für<br />
Ärzte und Pflegepersonal sowie Kooperationen<br />
im Forschungsbereich – etwa<br />
mit der Universitätsklinik Innsbruck auf<br />
dem Gebiet der Beatmung.“<br />
Hochwertige<br />
Fortbildungsangebote<br />
Mit der Verpflichtung international<br />
anerkannter Fachleute als Referenten<br />
für das Dräger Forum, eines Fortbildungs-<br />
und Trainingszentrums für verschiedene<br />
Themenkreise (z.B. Anästhesie,<br />
Beatmung, Pädiatrie, Notfallmedizin,<br />
Krankenhaus- und Patientendaten-Management)<br />
leistet Dräger Medical Austria<br />
einen wertvollen Beitrag zur Komplettierung<br />
des Fortbildungsangebotes<br />
für Ärzte, Pflegepersonal und Führungskräfte<br />
im Spitals- und Gesundheitswesen.<br />
Die Veranstaltungen werden u.a. am<br />
Unternehmensstandort im 23. Wiener<br />
Bezirk angeboten und sind vom Fortbildungsreferat<br />
der Österreichischen Ärztekammer<br />
für die Fächer Anästhesiologie<br />
und Intensivmedizin für das Diplomfortbildungsprogramm<br />
approbiert.<br />
Innovative Produkte,<br />
intelligentes Zubehör<br />
Im Rahmen des ÖGARI-Kongresses<br />
AIC im Design Center Linz veranstaltete<br />
Dräger Medical Austria im Septem-<br />
FORUM MEDICUM<br />
ber 2006 ein Symposium zum Thema<br />
Weaning-Strategien – und stellte dabei<br />
u.a. das erstmalig auf der Medica 2004<br />
präsentierte, revolutionäre SmartCare-<br />
Konzept vor. Mit SmartCare lassen<br />
sich die Dauer der Intensivbeatmung und<br />
die Liegezeit auf der Intensivstation erheblich<br />
verkürzen. Zahlreiche österreichische<br />
Kliniken arbeiten bereits erfolgreich<br />
mit dem neuen System.<br />
Weil qualitativ erstklassige medizinische<br />
Geräte nur in Kombination mit dem<br />
richtigen Zubehör optimale Funktionalität<br />
und verbesserten Workflow im Klinikalltag<br />
bieten, setzt Dräger Medical auch<br />
hier auf ganzheitliche Komplettlösungen.<br />
Unterstützt durch einen engen Kontakt<br />
zum Anwender bietet das Unternehmen<br />
eine Vielzahl intelligenter und zuverlässiger<br />
Produkte an, die Ärzten und Pflegepersonal<br />
helfen, das Leistungspotenzial<br />
des jeweiligen Systems voll auszuschöpfen.<br />
Die Palette reicht vom pillenförmigen<br />
Atemkalk, über hochwertige Einweg-Beatmungsschläuche<br />
aus biokompatiblen<br />
Materialen bis hin zur innovativen<br />
EKG-Einkabellösung MonoLead.<br />
Mehr Infos unter<br />
www.draeger-medical.com/at<br />
Zahlreiche österreichische Kliniken arbeiten mittlerweile erfolgreich mit dem neuen Dräger Medical-<br />
Weaningsystem SmartCare<br />
FB<br />
1/2007 25
FORUM MEDICUM<br />
Schmerzen ganzheitlich behandeln<br />
Neues Buch im Springer-Verlag stellt erstmals 30 komplementäre Therapiemethoden vor!<br />
Schmerzen sind Teil des Lebens eines<br />
jeden Menschen. Jedoch haben sie verschiedene<br />
Ursachen und werden ganz unterschiedlich<br />
erlebt.Ebenso vielfältig sind<br />
heute die Ansätze der Schmerztherapie.<br />
Schmerzen zu lindern gelingt vor allem<br />
dann, wenn neben den biologischen auch<br />
psychische, soziale und spirituelle Faktoren<br />
Beachtung finden. Dazu braucht es<br />
eine ganzheitliche Sicht und breite interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit.<br />
Das kürzlich im Springer Verlag erschienene<br />
Buch „Nichtmedikamentöse<br />
Schmerztherapie. Komplementäre Methoden<br />
in der Praxis“ gibt erstmals umfassend<br />
Einblick in die Fülle der komplementären<br />
Schmerztherapien,die heute<br />
neben der klassischen Schulmedizin und<br />
ergänzend dazu zunehmend eingesetzt<br />
werden.<br />
„Nach komplementären Schmerztherapien<br />
fragen vor allem Menschen, die an<br />
chronischen Schmerzen leiden“,sagt Günther<br />
Bernatzky, Humanbiologe und<br />
Schmerzforscher an der Universität Salzburg.<br />
Er hat den Band gemeinsam mit den<br />
Schmerzmedizinern Rudolf Likar und Michael<br />
Ausserwinkler (beide Klagenfurt),<br />
Reinhard Sittl (Erlangen), und dem praktischen<br />
Arzt Gerhard Wenzel (Schwarzach/Pongau),<br />
sowie dem Psychologen<br />
Franz Wendtner (Salzburg) herausgegeben.<br />
„Für diese Leidenden bietet unser<br />
Buch, das sich sowohl an Mediziner, Pflegepersonal<br />
und VertreterInnen der verschiedenen<br />
therapeutischen Richtungen<br />
wie eben auch an betroffene PatientInnen,<br />
deren Angehörige und BetreuerInnen<br />
wendet, etwas ganz Neues“, betont Bernatzky.<br />
„In 40 Fachartikeln wird von 50<br />
FachautorInnen – Ärzten, Komplementärmedizinern,Biologen<br />
und Psychologen,<br />
Psycho-, Physio- und Musiktherapeuten,<br />
Akupunktur-, Ayurveda- und TCM-Fachkräften,<br />
Pflegepersonen und spirituellen<br />
Begleitern - ein Überblick über gegenwärtig<br />
bereits in der Praxis erprobte traditionelle<br />
und komplementäre Methoden der<br />
Schmerzbehandlung gegeben. Das macht<br />
es möglich,Vergleiche zu ziehen zwischen<br />
zum Teil uralten Heilweisen und ganz<br />
neuen Verfahren zur Schmerzlinderung.“<br />
Zunächst gibt das Buch kurzen Einblick<br />
in die Geschichte der Schmerztherapie<br />
sowie in den aktuellen Stand der<br />
26<br />
1/2007<br />
Forschung und medizinischen Praxis im<br />
Bereich Schmerzentstehung und –messung.<br />
Dann werden mehr als 30 weitere<br />
Verfahren zur Schmerzbehandlung mit<br />
ihren Anwendungsweisen und Wirkungen<br />
vorgestellt. Wie sich zeigt, werden<br />
komplexe Methoden der Gesunderhaltung<br />
wie die Traditionelle Chinesische<br />
Medizin (TCM), Qigong, ANMO-Massage,<br />
Akupunktur, Ayurveda, aber auch<br />
Phytotherapie und Kneippanwendungen<br />
immer öfter in die moderne<br />
Schmerzmedizin integriert, besonders<br />
wenn diese nicht nur einzelne Schmerzpunkte,<br />
sondern den schmerzgeplagten<br />
Menschen als Ganzes mit seinen Beziehungen<br />
zur Umwelt und seiner Spiritualität<br />
in den Blick nimmt.<br />
In einem Artikel über Placebos wird<br />
von den beiden Autoren Rudolf Likar<br />
und Günther Bernatzky dargestellt, dass<br />
deren Wirkung nicht - wie fälschlich oft<br />
behauptet wird - eine rein psychologische<br />
sei,sondern dass deren Wirkung mit<br />
einer Dopamin- und einer Endorphinausschüttung<br />
einhergehe. Das stellt daher<br />
die Grundlage für eine Wirkungsverbesserung<br />
in einer Schmerztherapie, in<br />
der zusätzlich die Erwartungshaltung an<br />
die Schmerzlinderung gestärkt wird,<br />
dar.Mehrere Beiträge befassen sich damit,<br />
wie Musik bei Schmerzen helfen<br />
kann. So sind heute die Erfolge von aktiver<br />
und rezeptiver Musiktherapie wis-<br />
senschaftlich belegt und es gibt auch<br />
praktische Angebote, die die PatientInnen<br />
selbst nützen können. So wurde in<br />
Salzburg eine Musik-CD mit Entspannungsanleitung<br />
entwickelt und die Wirkung<br />
in mehreren Studien getestet. Näheres<br />
ist im Beitrag von Günther Bernatzky<br />
und einem vierköpfigen Team<br />
bestehend aus Schmerzforschern, einem<br />
Psychologen und einem Musikwissenschafter,<br />
nachzulesen.<br />
Wie die Herausgeber des neuen Buches<br />
im Vorwort betonen, ist zu erwarten<br />
und auch zu hoffen, dass schon bald<br />
neue Erkenntnisse die Möglichkeiten<br />
der medikamentösen wie auch der nichtmedikamentösen<br />
Schmerztherapie noch<br />
weiter verbessern und enger miteinander<br />
verbinden werden. So gesehen ist<br />
das Buch nicht abgeschlossen, sondern<br />
steht am Beginn einer neuen Entwicklung.<br />
Ähnliches spricht der Wiener<br />
Schmerzmediziner Wilfried Ilias in seinem<br />
Nachwort aus. Er sieht darin ein<br />
weiteres wesentliches Ziel des Buches<br />
erfüllt: Fachleute verschiedener Disziplinen<br />
stellen hier die vielfältigen Möglichkeiten<br />
von Schmerztherapie aus ihrer eigenen<br />
Sicht dar. Das Buch sollte, so<br />
wünscht sich Ilias, sie alle auch „dazu anhalten,<br />
über den eigenen fachlichen Horizont<br />
hinauszuschauen und die Expertise<br />
anderer Fachleute unvoreingenommen<br />
zu nutzen“.<br />
Weitere Informationen:<br />
Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />
Universität Salzburg<br />
Hellbrunnerstraße 34, 5020 Salzburg<br />
Tel.: 0043/662 8044-5627<br />
guenther.bernatzky@sbg.ac.at<br />
Nichtmedikamentöse Schmerztherapie;Komplementäre<br />
Methoden in der<br />
Praxis<br />
Bernatzky, G.; Likar, R.;Wendtner, F.;<br />
Wenzel, G.; Ausserwinkler, M.; Sittl,<br />
R. (Hrsg.)<br />
Springer Berlin Heidelberg New<br />
York, 2007, XIX, 525 S., 61 illus., Geb.,<br />
Ladenpreis 68,00 Euro; Umschlag:<br />
Aquarell Karin Bernatzky-Anrather<br />
ISBN: 978-3-211-33547-5
FORUM MEDICUM<br />
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1/2007 27
Gabapentin “Torrex”<br />
bei neuropathischem Schmerz<br />
IND kassenfrei<br />
FACHKURZINFORMATION:<br />
Gabapentin „Torrex“ 300mg Kapseln. Zusammensetzung:<br />
1 Kapsel enthält 300 mg Gabapentin<br />
Gabapentin „Torrex“ 400mg Kapseln. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 400 mg Gabapentin<br />
Hilfsstoffe:<br />
Lactose, Maisstärke, Talk, Gelatine, Titandioxid und Eisenoxid gelb.<br />
ATC-Code:<br />
N03AX12<br />
Anwendungsgebiete: Epilepsie: Zur Mono- oder Zusatztherapie von Erwachsenen und Kindern über 12 Jahre sowie zur Zusatztherapie<br />
von Kindern über 3 Jahren mit neu diagnostizierten oder bereits länger bestehenden einfachen oder komplexen partiellen<br />
epileptischen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung. Neuropathischer Schmerz:<br />
Zur Behandlung von neuropathischem<br />
Schmerz, wie z.B. diabetische Neuropathie oder postherpetische Neuralgie bei Erwachsenen (18 Jahre und älter). Gegenanzeigen:<br />
Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates. Zur Anwendung bei Kindern unter 3 Jahren liegen bisher noch<br />
keine ausreichenden Erfahrungen vor. Vorsicht bei Mischformen von Epilepsie, die auch Absencen enthalten, da Gabapentin diesen<br />
Anfallstyp verschlechtern kann.<br />
Name und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Torrex Chiesi Pharma GmbH, Gonzagagasse 16/16, A -1010 Wien<br />
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Hinweise zu<br />
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und<br />
zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.