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TENS-Stimulator N604

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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 16. Jahrgang<br />

verlagdermediziner<br />

Schmerztherapie:<br />

Nicht-medikamentöse Methoden<br />

in der Palliativmedizin


DIAGNOSE: BEWEGUNGSSCHMERZ.<br />

OxyContin ® : Schneller Wirkeintritt – innerhalb einer Stunde 1 .<br />

Erwiesene Verträglichkeit. Optimale Compliance und punktgenaue<br />

Einstellung durch kleine Dosierschritte. So sanft kann<br />

Schmerztherapie sein.<br />

OxyContin ® (Oxycodon) ist ein<br />

starkes Opioid der WHO-Stufe III.<br />

®<br />

OxyContin retard<br />

Das Sanfte unter den Starken.<br />

Fachkurzinformation siehe Seite 13<br />

Welldone<br />

B 76500 OT 002 0906


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27<br />

COVERSTORY<br />

4<br />

FORTBILDUNG<br />

Nicht-medikamentöse<br />

schmerztherapeutische Methoden<br />

in der Palliativmedizin<br />

Ao Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky,<br />

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />

INHALT UND IMPRESSUM<br />

Gerinnungsmonitoring beim septischen Patienten . . . . . . . . . . . . 7<br />

Ao. Univ.-Prof. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />

Die aktuellen Leitlinien des<br />

European Resuscitation Council (ERC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10<br />

Dr. med. Christoph Eich, OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />

Schmerztherapie mit Opioiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14<br />

OA Dr. Robert Reichhalter<br />

Diagnostik der Hyperfibrinolyse im perioperativen Bereich . . . . 18<br />

Dr. Thomas Lang<br />

Behandlungsstrategien bei nicht-tumorbedingten Schmerzen . . 22<br />

Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff<br />

FORUM MEDICUM<br />

Thromboelastometrie: Ein POC Diagnosesystem hilft Blutprodukte zu sparen . . 17<br />

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />

CSL Behring – Worauf Sie vertrauen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />

Transtec ® – Schmerzbehandlung besonders bei älteren Patienten . . . . . . . . . . . . . 24<br />

Gesamtheitliche Lösungen im klinischen Akutbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25<br />

Schmerzen ganzheitlich behandeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26<br />

Impressum<br />

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber. Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer:<br />

Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. Projektleitung: Stephanie Gawlitta. Redaktion:<br />

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Stefanie Hübler, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard<br />

Plank. Anschrift von Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg, Reiftanzplatz 20, Telefon:<br />

04263/ 200 34. Fax: 04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-Straße 33–35,<br />

Telefon: 0316/26 29 88, Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt. Druck: Medienfabrik<br />

Graz. E-Mail: office@mediziner.at. Homepage: www. mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–.<br />

Erscheinungsweise: periodisch.<br />

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz<br />

Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank & Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches<br />

Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte.<br />

Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar<br />

darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben,<br />

dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben<br />

über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr<br />

übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel<br />

der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Kon-sultation eines Spezialisten festzustellen,<br />

ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen<br />

gegenüber der Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders<br />

wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden<br />

sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und<br />

Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.<br />

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich<br />

gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es<br />

sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag) gekennzeichneten bzw. als<br />

Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen und geben nicht<br />

unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“<br />

im Sinne § 26 Mediengesetz.<br />

Liebe KollegInnen<br />

und Kollegen!<br />

Als Präsident der österreichischenSchmerzgesellschaft<br />

heiße ich Sie auf der<br />

15. Wissenschaftlichen Jahrestagung<br />

herzlichst willkommen.<br />

Gemeinsam mit<br />

meinem Team ist es mir gelungen, mehr als 40<br />

namhafte internationale Referenten nach<br />

Pörtschach einzuladen: Die Themenschwerpunkte<br />

reichen von der Schmerztherapie in<br />

Kindheit und Alter, Schmerztherapie im Wandel<br />

der Zeit, Fachausbildung und Recht bis hin<br />

zur prä- und postoperativen Schmerztherapie<br />

und Kopfschmerz, um nur einige der Programmpunkte<br />

zu nennen. Die interdisziplinäre<br />

Zusammenarbeit mit verschiedenen medizinischen<br />

Fachgesellschaften und mit der Kärntner<br />

Ärztekammer sowie dem Österreichischen<br />

Gesundheits- und Krankenpflegeverband erlaubt<br />

ein sehr breit gefächertes Programm. Ein<br />

eigenes Pflegesysmposium wird organisiert.<br />

Diese breite Angebotspalette spiegelt moderne<br />

Aspekte der Schmerztherapie wider: Die<br />

medikamentöse Schmerztherapie ist als ein<br />

Teil des schmerztherapeutischen Gesamtkonzeptes<br />

zu betrachten, das auf der Grundlage<br />

des mittlerweile sehr bewährten biopsychosozialen<br />

Betrachtungsmodells des Menschen beruht.<br />

Dabei ist die Diagnostik und Therapie<br />

des psychosozialen Aspektes sehr wichtig. Dies<br />

sollte nach Möglichkeit in allgemeinmedizinischen<br />

Alltagssituationen auch einfließen. Eine<br />

moderne Schmerztherapie chronischer Erkrankungen<br />

sollte daher nach einem multimodalen<br />

Behandlungskonzept, in dem nicht-medikamentöse<br />

Methoden mit medikamentösen<br />

Methoden und mit invasiven Maßnahmen<br />

kombiniert werden, erfolgen!<br />

Die österreichische Schmerzgesellschaft<br />

(ÖSG) ist stets bemüht,auf die Ausbildung großen<br />

Wert zu legen: So freut es mich, berichten<br />

zu können, dass es uns gelungen ist, gemeinsam<br />

mit verschiedenen Fachgesellschaften ein Curriculum<br />

zur Erlangung des Schmerzdiploms für<br />

Ärzte zu erlangen. Dieses Diplom wird von der<br />

Österreichischen Ärztekammer vergeben.<br />

Mehr Infos zum Schmerzdiplom s. unter<br />

www.oesg.at.<br />

Ich wünsche Ihnen einen guten Aufenthalt<br />

und interessante Vorträge und Einsichten.<br />

Ihr<br />

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />

(Präsident der ÖSG, Kongresspräsident)<br />

1/2007 3


PALLIATIVMEDIZIN<br />

Nicht-medikamentöse schmerztherapeutische<br />

Methoden in der Palliativmedizin<br />

4<br />

Ao Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky, Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />

Schmerz ist ein schwer belastendes,tief<br />

unangenehmes Phänomen,das häufig aufgrund<br />

eines multifaktoriellen Geschehens<br />

eine Dimension erreicht, die die Lebensqualität<br />

drastisch reduziert und sich für<br />

viele Menschen kaum noch ertragen lässt.<br />

Je fortgeschrittener die palliative Erkrankung<br />

ist, desto stärker treten Nebenwirkungen<br />

in den Vordergrund. Häufig sind<br />

Aussichtslosigkeit, Grübeln, Ängste,<br />

Schlaflosigkeit,Isolation und Depression<br />

Negativverstärker dieser Situation. Manche<br />

Patienten klammern sich dann an<br />

alle möglichen Angebote. Die Hälfte der<br />

onkologischen Patienten nimmt im Lauf<br />

ihrer Erkrankung alternative Heilmethoden<br />

in Anspruch [3, 4]. Gerade auf<br />

dem Gebiet der nicht-medikamentösen<br />

Schmerztherapie werden unter dem Synonym<br />

„Alternative oder komplementäre<br />

Verfahren“ so manche naturheilkundliche<br />

Methoden angepriesen, die kaum<br />

evaluiert sind.<br />

Übersicht an nicht-medikamentösen<br />

Schmerztherapieverfahren (in alphabetischer<br />

Reihenfolge) mit Kurzkommentaren<br />

an Hand einiger Beispiele:<br />

Aromatherapie,Biowave,Biofeedback,<br />

Elektromagnetfeldtherapie, Heilfasten,<br />

Homöopathie, Lichttherapie, Magnetresonanztherapie,<br />

Musiktherapie, Neuraltherapie,<br />

Ordnungstherapie, Orthomolekulare<br />

Therapie, Orthopädische Interventionen<br />

(manuelle Therapie), Reflextherapien,<br />

therapeutische Lokalanästhesie,<br />

Trockennadelung, Mobilisation, neuromuskuläre<br />

Techniken, physikalische<br />

Therapie (Bewegungstherapie, Elektrotherapie<br />

– <strong>TENS</strong>), Hydrotherapie, Lagerungen,<br />

Lasertherapie, Magnetfeldtherapie,<br />

manuelle Medizin/Osteopathie, Massagetechniken,<br />

Thermo-, Infrarot-, Hochfrequenz-,<br />

Ultraschalltherapie, (Wärme-<br />

/Kältetherapie), Phytotherapie, psychologische<br />

Verfahren (Entspannungsmetho-<br />

1/2007<br />

den, Humor, Hypnotherapie, Imaginationsverfahren,<br />

kognitive Methoden), traditionelle<br />

und chinesische Medizin (Akupunktur,<br />

Kräuterheilkunde, energetische<br />

Übungen, Ernährungslehre, Massage,<br />

Moxibustion) und andere Methoden.<br />

Einige der oben genannten Methoden<br />

und Verfahren werden häufig unter der<br />

Bezeichnung Gegenirritationsverfahren<br />

zusammengefasst [2, 6]. Damit werden<br />

jene Verfahren bezeichnet, bei denen gezielt<br />

gesetzte Reize in der Peripherie das<br />

körpereigene Schmerzhemmsystem über<br />

den Weg des Gate-Control-Systems stimulieren<br />

und damit eine Schmerzreduktion<br />

auslösen.<br />

Einige ausgewählte<br />

Beispiele<br />

Erfolge zur Linderung von Symptomen<br />

treten oft schon nach dauerhafter<br />

Änderung des Lebensstils ein. Dies wird<br />

in der so genannten Ordnungstherapie,<br />

die eine wesentliche Säule der klassischen<br />

Naturheilkunde ist, als Ziel angestrebt.<br />

Sie hat Erfolge bei chronischen<br />

Schmerzen, Fibromyalgie, Schmerzen<br />

bei Brustkrebs, chronische Kopfschmerzen<br />

und rheumatische Erkrankungen gebracht<br />

[2].<br />

Wesentliche Indikationen des therapeutischen<br />

Fastens (Heilfasten) sind die<br />

chronische Polyarthritis und chronische<br />

Schmerzerkrankungen wie z.B. die Migräne<br />

[5].<br />

Akupunktur wird von einigen Ärzten<br />

bei Aidskranken oder bei Parkinsonpatienten<br />

verwendet [1]. Der prophylaktische<br />

Einsatz in der antiemetischen Therapie<br />

vor und während einer Chemotherapie<br />

oder in anderen Fällen der<br />

Symptomkontrolle scheint viel versprechend.<br />

Die Elektromagnetfeldtherapie gilt<br />

trotz des vielseitigen Einsatzes elektromagnetischer<br />

Felder in der Medizin vor<br />

allem in der Behandlung von Störungen<br />

im Bewegungsapparat und deren<br />

schmerzhaften Auswirkungen als umstritten.<br />

Nicht-evidence-basierende, auf<br />

ungesicherten Hypothesen und Daten<br />

aufgesetzte Heilversprechen und somit<br />

letztlich die Missachtung der für die Untersuchung<br />

biologischer Wirkungen zu<br />

wahrenden Regeln in der Quantifizierung<br />

von Reiz und Reaktion sind – bis<br />

auf bedauerlich wenige Ausnahmen –<br />

Hauptursachen für diese noch weit verbreitete<br />

pauschalisierte Ablehnung zur<br />

nicht-invasiven Applikation elektromagnetischer<br />

Felder. Eine Abkehr von dieser<br />

Pauschalisierung geht einher mit der<br />

Entwicklung eines speziell auf die Analyse<br />

dieser unabdingbaren Beziehungen<br />

von Reiz und Reaktion ausgerichteten<br />

elektromagnetisch arbeitenden nicht-invasiven<br />

Stimulationssystems (Bemer<br />

3000). Es basiert auf der allgemein akzeptierten<br />

Annahme, dass veränderte<br />

Lebens- und Umweltbedingungen die<br />

Leistungsfähigkeit der Regulationen<br />

überfordern und somit zu Störungen der<br />

Gesundheit und des Wohlbefindens (im<br />

objektiv definierten Sinn der WHO)<br />

führten. Im Sinne einer Bio-Elektromagnetischen-Energieregulation<br />

(Bemer)<br />

zielt diese Therapieform – anders als die<br />

meisten symptomorientierten Therapieansätze<br />

– darauf, die molekularen Interaktionen<br />

der körpereigenen Abwehrund<br />

Reparatursysteme zu beeinflussen<br />

[9].<br />

Es stützt sich dabei auf die Fakten, dass<br />

solche molekularen Bindungswechselwirkungen<br />

grundsätzlich durch energetische<br />

Aktivierung der beteiligten Wechselwirkungspartner<br />

eingeleitet werden,<br />

wobei diese Aktivierungen vom elektromagnetischen<br />

Energiezustand der jewei-<br />

Anzeige Plus<br />

27


ligen Elektronenkonfigurationen abhängen.Niederfrequent<br />

gepulste elektromagnetische<br />

Felder können die von solchen<br />

Energiezuständen abhängige molekularspezifische<br />

Aktivierung unterstützen und<br />

– vergleichbar den Wirkungen von katalytischen<br />

Enzymen oder sonstigen biologischen<br />

Promotoren – die biologischen<br />

Regulationsprozesse am „Laufen“ halten.Auf<br />

diese Weise könnten naturgegebene<br />

biomolekulare Regulationsmechanismen<br />

und damit auch bewährte medizinische<br />

Interventionen schonend und<br />

ganzheitlich unterstützt werden [10].<br />

Obwohl Homöopathie häufig verwendet<br />

wird, ist die Plausibilität des homöopathischen<br />

Prinzips nach wie vor stark<br />

umstritten.<br />

Durch eine Physiotherapie kann eine<br />

schmerzbedingte Inaktivierung unterbrochen<br />

werden.Dieses Wirkprinzip liegt den<br />

verschiedenen Anleitungen zur Rückenschulung<br />

zu Grunde und wird auch für ältere<br />

Menschen empfohlen.Die Besonderheit<br />

der Physiotherapie besteht darin,dass<br />

die aktive Mitarbeit des Patienten gefordert<br />

ist. Die Bewegungstherapie hängt in<br />

erster Linie von der Belastbarkeit des Pa-<br />

<strong>TENS</strong>-<strong>Stimulator</strong> <strong>N604</strong><br />

tienten ab. Sie ist überall dort angebracht,<br />

wo es sich um Kopfschmerzen,Fibromyalgie,Gonarthrose,Migräne,PCP<br />

oder chronische<br />

Rückenschmerzen handelt. Eine<br />

konstante Durchführung eines Trainingsprogrammes<br />

von 30–60-minütiger Dauer<br />

von durchschnittlich zwei bis drei Mal pro<br />

Woche ist sinnvoll. Die therapeutischen<br />

Ziele der Massage umfassen im Großen<br />

und Ganzen eine Verbesserung der Mikrozirkulation,der<br />

Beseitigung einer regionalen<br />

Gewebsischämie, der Ödemreduktion<br />

und der Detonisierung schmerzhafter<br />

Muskelverspannungen bzw. Muskelhärten.<br />

Viele Patienten berichten, dass z.B.<br />

Reiben oder Massieren einer schmerzhaften<br />

Stelle eine Schmerzlinderung bringt.<br />

Häufig bringen Wärme oder Kältepackungen<br />

eine Erleichterung bei Muskelverspannungen.<br />

So ist damit eine<br />

Verbesserung bei Kopfschmerzen, Rükkenschmerzen<br />

oder Gelenkschmerzen<br />

nachweisbar.Wärmflaschen sind bei Koliken<br />

hilfreich.<br />

Manuelle Lymphdrainage: Häufig treten<br />

zusätzlich zum Tumor sehr belastende<br />

Ödeme auf:Hierbei kann durch manuelle,<br />

vorsichtige, druckminimale Beeinflussung<br />

PALLIATIVMEDIZIN<br />

der Lymphgefäße eine beschleunigte Füllung<br />

der Lymphkapillaren im Interstitium<br />

erfolgen. Dadurch erfolgen eine rasche<br />

Ödem verringernde Wirkung und damit<br />

auch eine wesentliche psychische Entlastung<br />

des Patienten.<br />

Lasertherapie bei venösen Ulcera: Die<br />

Lasertherapie wirkt analgetisch, antiinflammatorisch,<br />

antiödematös und auch<br />

biostimulatorisch. Dabei erfolgt eine vermehrte<br />

Stimulation des Zellstoffwechsels<br />

durch eine Steigerung der ATP-Synthese,<br />

eine Beschleunigung der Mitoserate und<br />

eine verstärkte Anregung der Fibroblastenbildung<br />

sowie eine Stimulation der<br />

Mikrozirkulation durch eine Kapillardilatation.<br />

Bei venösen Ulcera, soferne<br />

keine periphere Verschlusskrankheit vorliegt,<br />

ist eine Schmerzlinderung innerhalb<br />

von zwei bis drei Wochen realistisch. Bei<br />

polyneuropathischen Schmerzen kann es<br />

anfangs auch zu einer Schmerzverstärkung<br />

kommen. Dies stellt eine Reaktion<br />

der Laserbehandlung dar,da hierbei neue<br />

Kapillaren gebildet werden. In der Anwendung<br />

ist darauf zu achten, dass die Intensität<br />

der Therapie bis zur Schmerzgrenze<br />

erfolgt.Täglich wird die Intensität<br />

gesteigert. Innerhalb von drei ist vier Wo-<br />

<strong>TENS</strong>-<strong>Stimulator</strong> <strong>N604</strong><br />

ewtens<br />

Zwei-Kanal Batteriegerät zur Therapie akuter und<br />

chronischer Schmerzzustände wie z.B. Gelenkschmerzen,<br />

Wirbelsäulenschmerzen, Nervenschmerzen, Phantomschmerzen.<br />

Es fördert die Durchblutung und kann daher<br />

auch bei Raynaudsyndrom, Ulcus cruris und schlecht<br />

heilenden Wunden eingesetzt werden.<br />

Jeder einzelne Kanal kann in der Intensität geregelt<br />

werden. Drei Modulationsarten sind einstellbar:<br />

N = konstante Stimulation durch biphasische Einzelimpulse<br />

B = Brust: Impulspakete<br />

M = Modulation der Impulsbreite und -frequenz<br />

1x vier Stück Klebeelektroden 4 x 4 cm<br />

1x 9 Volt Batterie<br />

DR. SCHUHFRIED<br />

MEDIZINTECHNIK GMBH<br />

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1/2007 5


PALLIATIVMEDIZIN<br />

chen ist eine deutliche Wundheilung mit<br />

einer Schmerzlinderung feststellbar. So<br />

wie in vielen anderen Schmerztherapiemethoden<br />

müssen auch bei der Lasertherapie<br />

dem Patienten Informationen über<br />

die durchzuführende Schmerztherapie gegeben<br />

werden.Wissenschaftliche Studien<br />

zur Lasertherapie sind im Gange [8].<br />

Musik entfaltet unter Umgehung des<br />

Intellektes eine direkte affektive Wirkung<br />

und vermittelt emotionale Informationen<br />

(vgl.Harrer,1988).In den Fünfzigerjahren<br />

des vorigen Jahrhunderts wurde<br />

in den USA die „Association for Musictherapy“<br />

gegründet und seither die therapeutische<br />

Wirksamkeit von Musik naturwissenschaftlich<br />

beforscht (vgl. Cunningham<br />

et al. 1997). Die vorliegenden<br />

Ergebnisse sprechen für die Verwendung<br />

von Musik als nicht-pharmakologische,<br />

nebenwirkungsfreie Ergänzung einer<br />

qualifizierten Schmerztherapie nicht<br />

nur im Bereich rheumatisch-degenerativer<br />

(Bernatzky et al., 1999; Wendtner et<br />

al., 1999) sondern auch onkologischer<br />

Erkrankungen (vgl. Beck, 1991). Die<br />

verwendete Musik kann unter Berücksichtigung<br />

einer entsprechenden Selektion<br />

der gespielten Musik zur Steigerung<br />

der Lebensqualität des Patienten maßgeblich<br />

beitragen. Musik im Sinne des<br />

rezeptiven Musikhörens hat auch eine<br />

deutliche Verbesserung der Schlafqualität<br />

zur Folge. Musik wirkt zumindest auf<br />

drei Ebenen: körperlich-sinnlich, seelisch<br />

und spirituell. Dabei hat sich gezeigt, dass<br />

bei der sogenannten geführten Musik<br />

(Guided imagery with music = GIM) eine<br />

Phantasieanregung der Patienten eintritt<br />

und sie sich entspannen können.<br />

Der Patient soll die ihm gebotene Musik<br />

über Kopfhörer in einer möglichst<br />

entspannten Körperlage mindestens für<br />

je 25 Minuten täglich hören. Im Rahmen<br />

verschiedener Interventionen muss immer<br />

wieder ausreichend Zeit für Zuwendung<br />

gegeben sein. Welche Art der Zuwendung<br />

gerade die Richtige ist, muss individuell<br />

abgeschätzt werden. In vielen<br />

Fällen könnte auch das Singen, vor allem<br />

das Singen von Kinderliedern, eingesetzt<br />

werden.Auf weitere relativ leicht einsetzbare<br />

Methoden, wie z.B. die Aromatherapie<br />

darf nicht vergessen werden [11].<br />

Die großen Vorteile der nicht-medikamentösen<br />

Schmerztherapieverfahren liegen<br />

darin, dass häufig eine Steigerung<br />

des physischen und emotionalen Wohlbefindens<br />

feststellbar ist. Es werden damit<br />

einerseits körpereigene Vorgänge<br />

6<br />

1/2007<br />

aktiviert (Stimulierung des Immunsystems)<br />

[6] und andererseits wird die körpereigene<br />

Schmerzhemmung stimuliert.<br />

Die Patienten lernen, selbst etwas gegen<br />

ihre Schmerzen zu unternehmen, sie<br />

bauen damit ihre Kompetenzüberzeugung<br />

auf und gewinnen an Vertrauen u.a.<br />

auch in die medizinische Therapie und<br />

schöpfen Hoffnung für eine Verbesserung<br />

ihrer Krankheit bzw. der Symptome.<br />

Grundsätzlich sind nicht-medikamentöse<br />

Schmerztherapiemethoden in all jenen<br />

Fällen angebracht, wo Patienten diese<br />

Methoden bevorzugen, bei Patienten mit<br />

schlechter Verträglichkeit oder mit Kontraindikationen<br />

der medikamentösen Methoden,<br />

bei Patienten mit ungenügendem<br />

oder fehlendem Ansprechen medikamentöser<br />

Behandlung, bei Patienten mit<br />

bestehender oder geplanter Schwangerschaft<br />

oder bei Patienten mit langanhaltendem<br />

oder exzessivem Medikamentenmissbrauch.<br />

Wenn es gelingt, die Patienten<br />

zur tatsächlichen Mitarbeit zu<br />

gewinnen, steigt die Compliance an und<br />

der Therapieerfolg ist erhöht. Daneben<br />

führen diese Methoden bei richtiger adjuvanter<br />

Anwendung zu einer Reduktion<br />

der benötigten Analgetika und auch<br />

zu einer Reduktion der Nebenwirkungen.<br />

Unbedingt gilt die Forderung, dass<br />

zertifizierte Medizingeräte verwendet<br />

werden und sowohl die Nebenwirkungen<br />

als auch die Kontraindikationen bekannt<br />

sein müssen.<br />

Eine sinnvolle Anwendung verschiedener<br />

Schmerztherapieverfahren im Sinne<br />

einer ganzheitlichen Therapie (konventionelle<br />

und nicht-medikamentöse Methoden)<br />

ist in den meisten Fällen mit<br />

chronischen Schmerzen angebracht und<br />

findet um so mehr Anwendung, je fortgeschrittener<br />

die Chronifizierung bereits ist.<br />

Als Nachteile der nicht-medikamentösen<br />

Methoden gelten relativ häufig die<br />

hohe Erwartungshaltung, das Fehlen von<br />

Studien, die die Langzeiteffekte zeigen,<br />

das Fehlen von Guidelines, und schließlich<br />

fehlen in vielen Fällen gute wissenschaftliche<br />

randomisierte placebokontrollierte<br />

Blindstudien.<br />

Allgemeine Richtlinien, wie z.B. die individuelle<br />

Anpassung der Therapieform<br />

an die Schmerzen bzw. die Berücksichtigung<br />

der besonderen Lebensumstände<br />

und der Compliance der Patienten, sind<br />

bei der Anwendung nicht-medikamentöser<br />

Therapiemethoden ebenso von Bedeutung<br />

wie bei der Anwendung medikamentöser<br />

Methoden. Im Sinne einer<br />

heute geforderten „Evidence based Medicine“<br />

müssen auch diese nicht-medikamentösen<br />

Methoden klar auf deren<br />

Wirksamkeit und Nebenwirkung bewiesen<br />

sein [7]!<br />

Auch wenn nicht alle nicht-medikamentösen<br />

Therapiemethoden einen direkten<br />

Einfluss auf das Schmerzsystem<br />

haben, so ist deren Anwendung dennoch<br />

gerechtfertigt, wenn auf Grund einer dadurch<br />

verbesserten Lebensqualität vorhandene<br />

starke Schmerzen anders eingeschätzt<br />

und ertragen werden. Ziel einer<br />

jeden Intervention muss stets die<br />

Verbesserung der Lebensqualität des<br />

Patienten sein.<br />

Weitere Literatur<br />

bei den Autoren<br />

Literatur<br />

1. Boping W (1992) Recent development of studies on traditional chinese<br />

medicine in prophylaxis and treatment of AIDS. J Trad Chin Med<br />

12: 10-20.<br />

2. Dobos G, Rampp T (2003) Alternative und komplementäre Verfahren.<br />

In: Diener HC, Maier C (Hrsg), Das Schmerztherapie Buch, 2. Aufl.<br />

Urban & Fischer, München Jena, S 405-424.<br />

3. Filshie J (1988) The non drug treatment of neuralgic and neuropathic<br />

pain of malignancy. Cancer Surveys 7: 11-93.<br />

4. Morant R, Jungi W, Koehli C, Senn HJ (1991) Warum benutzen Tumorpatienten<br />

Alternativmethoden? Schweiz Med Wochenschr 121:<br />

1029-1034.<br />

5. Müller H, Wilhelmi de Toledo F, Resch KL (2001) Fasting followed<br />

by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic<br />

review. Scand J Rheumatol 30 (1): 1-10.<br />

6. Radbruch L, Zech D (1997) Gegenirritationsverfahren. In: Aulbert E,<br />

Zech D (Hrsg), Lehrbuch der Palliativmedizin. Schattauer, Stuttgart<br />

New York, S 523-530.<br />

7. Sackett DL, Rosenberg WMC, Mui Gray JA, et al (1996) Evidence<br />

based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312: 71-72.<br />

8. Simunovic Z (Hrsg) (2000) Lasers in medicine and dentistry (basic<br />

science and up-to-date clinical application of low energy-level laser<br />

therapy). European Medical Laser Association, Rijeka.<br />

9. Kafka W.A. (2007) Bio-Elektro-Magnetische-Energie-Regulation<br />

(BEMER): Das physikalische Konzept und sein Einsatz bei Schmerz<br />

auslösenden Störungen. In: Nichtmedikamentöse Schmerztherapie,<br />

komplementäre Methoden in der Praxis. S 299-317, Bernatzky G. et<br />

al. (Hrsg.) (SpringerWienNewYork, 525 Seiten, ISBN: 978-3-211-<br />

33547-5.<br />

10. Bernatzky G., (2007) Therapeutic effect of electro-magnetic stimulation<br />

with bemer type pulse 3000tm on patients with low back pain:<br />

double blind, random. Placebo-controlled duo center study: XXIX<br />

FIMS Congress of Sports Medicine, June 14-16, Abstr. P. 55, Beijing,<br />

China.<br />

11. Steflitsch W., M. (2007) Aromatherapie und Schmerzbehandlung,<br />

S 443-459. In: Nichtmedikamentöse Schmerztherapie, komplementäre<br />

Methoden in der Praxis. S 299-317, Bernatzky G. et al. (Hrsg.)<br />

(SpringerWienNewYork, 525 Seiten, ISBN: 978-3-211-33547-5.<br />

Ao. Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />

Universität Salzburg,<br />

Arbeitsgruppe für Neurodynamics<br />

und Neurosignalling,<br />

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar<br />

A.ö. LKH Klagenfurt<br />

Hellbrunner Straße 34, 5020 Salzburg<br />

Tel.: +43(0)662/8044-5627,<br />

Fax-DW: -32 67<br />

guenther.bernatzky@sbg.ac.at


Gerinnungsmonitoring beim<br />

septischen Patienten<br />

Ao. Univ.-Prof. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />

Das Vorliegen einer Gerinnungsstörung<br />

beim septischen Patienten wird oftmals<br />

angesichts gleichzeitig bestehender,<br />

lebensbedrohlicher Organversagen übersehen.<br />

Die Gerinnungsstörung korreliert<br />

aber mit der Schwere der Erkrankung<br />

und der Mortalität. Das Auftreten von<br />

Stichkanalblutungen, Petechien und/oder<br />

mikrovaskulären Blutungen neben mikrovaskulären<br />

thrombotischen Gefäßverschlüssen<br />

mit z.B.Proteinurie,Azidose,<br />

Schocklunge und Akrozyanose ist hinweisend<br />

auf eine sepsisassoziierte Koagulopathie.<br />

Die mikrovaskulären Thrombosen<br />

können beim septischen Intensivpatienten<br />

über Hypoperfusion und Ischämie<br />

über die Verstärkung der Organdysfunktion<br />

zum Tod führen.Die Blutungen werden<br />

oftmals transfusionspflichtig, führen<br />

aber kaum zum hämorrhagischen Schock.<br />

Im Folgenden sollen die multifaktoriellen<br />

Pathomechanismen der sepsisassoziierten<br />

Koagulopathie,die geeigneten Verfahren<br />

des Gerinnungsmonitoring und<br />

therapeutische Ansatzmöglichkeiten dargestellt<br />

werden.<br />

Komplexe Pathomechanismen der<br />

sepsisassoziierten Koagulopathie<br />

Bei fast allen Patienten mit einer schweren<br />

Sepsis liegt eine Gerinnungsstörung<br />

auf der Basis einer endothelialen Dysfunktion<br />

vor.Die gefährliche Trias besteht<br />

aus<br />

1. Verlust des antithrombotischen<br />

Schutzes,<br />

2. prothrombotischen Veränderungen<br />

und<br />

3. antifibrinolytischen Veränderungen.<br />

Die Balance zwischen Gerinnselbildung<br />

und fibrinolytischer Gerinnselauflösung<br />

wird also in Richtung Gerinnselstabilisierung<br />

und Verbrauch des Gerinnungspotenzials<br />

verschoben.<br />

Ad 1. Die Umwandlung von Protein C<br />

in seine aktivierte Form wird beim septi-<br />

schen Patienten vermindert durch die reduzierte<br />

Verfügbarkeit von Thrombomodulin<br />

und endothelialem Protein-C-Rezeptor<br />

an den Endothelzellen als Folge<br />

des Ablösens von der Zelloberfläche<br />

(shedding) und zytokinvermittelter Synthesehemmung.<br />

Der Abfall des Protein-<br />

C-Spiegels kann sogar vor anderen klinischen<br />

Symptomen der Sepsis auftreten.<br />

Die Folge des Protein-C-Mangels ergibt<br />

sich aus dem Fehlen seiner physiologischen<br />

Funktion als natürliches Antikoagulans<br />

mit profibrinolytischen und antiinflammatorischen<br />

Eigenschaften. Der<br />

antithrombotische Schutz der Endothelzellen<br />

wird in der Sepsis weiters durch die<br />

verminderte Synthese von Prostazyklin,<br />

Heparinasulfat, Plasminogenaktivatoren<br />

(t-PA) und dem endogenen Antikoagulans<br />

Tissue-factor-pathway-inhibitor<br />

(TFPI) aggraviert.<br />

Ad 2. Die Freisetzung von Gewebethromboplastin,<br />

von Willebrand-Faktor,<br />

plättchenaktivierendem Faktor (PAF) sowie<br />

die gesteigerte Expression von Thrombinrezeptoren<br />

schaffen ein prothrombotisches<br />

Milieu an der Endothelzelloberfläche.<br />

Ad 3. Vor allem die Freisetzung von<br />

Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI-1)<br />

verschiebt die Balance zwischen Gerinnselbildung<br />

und fibrinolytischer Gerinnselauflösung<br />

zugunsten der Gerinnselstabilität.<br />

Darüber hinaus besteht eine<br />

enge wechselseitige Beziehung zwischen<br />

Entzündungs- und Gerinnungsprozessen:<br />

Entzündungsmediatoren wie Tumor-Nekrose-Faktor<br />

α und Interleukin-1 bewirken<br />

eine Steigerung der Expression von<br />

Gewebethromboplastin (tissue factor) auf<br />

Monozyten und Endothelzellen.Thrombin<br />

stimuliert die Kumulation von Entzündungszellen<br />

und Zell-Zell-Interaktionen<br />

mit Thrombozyten.<br />

Differenzialdiagnostisch ist von der<br />

sepsisassoziierten Koagulopathie die dis-<br />

GERINNUNGSMONITORING<br />

seminierte intravasale Gerinnung (DIC)<br />

abzugrenzen, wo bei prädisponierenden<br />

Grunderkrankungen neben der Gerinnungsaktivierung<br />

eine sekundäre Aktivierung<br />

der Fibrinolyse vorliegt, was in<br />

einem stadienhaften Verlauf zum Verbrauch<br />

des Gerinnungspotenzials führt.<br />

Therapie der sepsisassoziierten<br />

Koagulopathie<br />

Die Fokussanierung, eine adäquate antimikrobielle<br />

Therapie und die supportive<br />

Unterstützung der Organfunktionen gehören<br />

zur Standardbehandlung von Patienten<br />

mit schwerer Sepsis.<br />

Mit der Implementierung von rekombinantem<br />

aktiviertem Protein C (rhAPC,<br />

drotrecogin alfa (aktiviert), Xigris ® ) hat<br />

sich das therapeutische Spektrum bedeutend<br />

erweitert: Die Verringerung des<br />

Mortalitätsrisikos von 30,8% in der Plazebogruppe<br />

auf 25% unter rhAPC in den<br />

Studien PROWESS und ENHANCE ist<br />

als großer Durchbruch zu bewerten. Die<br />

Indikation besteht derzeit für erwachsene<br />

Patienten mit schwerer Sepsis mit<br />

multiplem Organversagen zusätzlich zur<br />

Standardtherapie. Das gerinnungsmodulierende<br />

Potenzial von rhAPC könnte<br />

auch bei anderen Erkrankungen, die mit<br />

einer intravasalen Gerinnungsneigung<br />

einhergehen, wie z.B. bei DIC nach Verbrennung<br />

indiziert sein.<br />

Dosierungsrichtlinie: 24 µg/kg KG/h<br />

über 96 h. Unter rhAPC-Gabe wird<br />

keine zusätzliche Antikoagulation z.B.<br />

bei extrakorporaler Nierenersatztherapie<br />

oder zur Thromboseprophylaxe empfohlen.<br />

Blutungsriskante Punktionen<br />

(z.B. diagnostische Lumbalpunktion,Thoraxdrainage,<br />

infra- und supraklavikulärer<br />

zentralvenöser Katheter) sind nur<br />

nach entsprechenden Therapiepausen<br />

durchzuführen (2 h Pause vor Punktion,<br />

Therapiefortführung 1 h nach Punktion<br />

bzw. 12 h nach chirurgischer Revision).<br />

1/2007 7


GERINNUNGSMONITORING<br />

Da rhAPC das Blutungsrisiko erhöhen<br />

kann,ist es kontraindiziert bei aktiver innerer<br />

Blutung, gleichzeitiger hochdosierter<br />

Heparintherapie, vorbestehender<br />

Blutungsneigung,Thrombopenie < 30.000<br />

G/l und bei Patienten mit erhöhter Blutungsgefahr<br />

(z.B. Schädelhirntrauma).<br />

Zur Unterstützung des antithrombinabhängigen<br />

endogenen Antikoagulanziensystems<br />

soll die Gerinnungsaktivierung<br />

bei septischen Patienten mit einer<br />

suffizienten Heparinisierung behandelt<br />

werden. Die klinische Praxis zeigt, dass<br />

auf ausreichende Antithrombinspiegel<br />

zu achten ist mit gegebenenfalls Substitution<br />

von Antithrombinkonzentrat.<br />

Bei manifester, vitaler Blutung wird<br />

symptomatisch entsprechend krankenhauseigener<br />

oder internationaler Algorithmen<br />

therapiert. Es stehen Plasmatherapie<br />

(FFP, Quarantäneplasma, Octaplas),<br />

Thrombozytenkonzentrate, Faktorenkonzentrate(PPSB,Fibrinogen,Einzelfaktoren,<br />

rekombinanter Faktor VIIa)<br />

und andere hämostyptische Substanzen<br />

(Antifibrinolytika, Desmopressin) zur<br />

Verfügung. Eine ungezielte Polypragmasie<br />

zur Korrektur des Hämostasedefektes<br />

ist abzulehnen.<br />

8<br />

Möglichkeiten des<br />

Gerinnungsmonitoring<br />

Die anti- und prothrombotischen sowie<br />

antifibrinolytischen Veränderungen<br />

an den Endothelzellen bei sepsisassoziierter<br />

Koagulopathie können derzeit nicht<br />

routinemäßig überwacht werden.<br />

Quickwert, aPTT, Fibrinogenspiegel<br />

und Thrombozytenzahl sind anerkannte<br />

Labortests zur Bestimmung des Gerinnungsstatus.<br />

Obwohl diese Parameter<br />

keine verlässliche Vorhersage des Blutungs-<br />

oder Thromboserisikos erlauben,<br />

die Testergebnisse aus logistischen Gründen<br />

(Bluttransport zum Labor, Sendung<br />

des Resultates) nur mit einer Zeitverzögerung<br />

zur Verfügung stehen, und die<br />

dynamische Interaktion der am Gerinnungsprozess<br />

beteiligten Strukturen nicht<br />

erfasst werden, erscheinen diese Parameter<br />

in situationsangepasster Frequenz<br />

z.B. zur Verlaufskontrolle der sepsisassoziierten<br />

Koagulopathie und der DIC geeignet.Während<br />

der Infusion von rhAPC<br />

wird das routinemäßige Monitoring der<br />

Gerinnungsparameter empfohlen. Es ist<br />

zu beachten, dass aPTT und Prothrombinzeit<br />

durch rhAPC geringgradig verlängert<br />

werden. Eine weitere methodi-<br />

1/2007<br />

sche Limitation der Routinegerinnungstests<br />

ist die mangelnde relevante Information<br />

zum vorrangigen Pathomechanismus<br />

und zum therapeutischen Ansatz.<br />

So kann eine aPTT-Verlängerung<br />

durch Faktorenverbrauch, Heparinkontamination<br />

der Blutprobe, Heparinüberdosierung,<br />

Hypothermie oder Hyperfibrinolyse<br />

verursacht sein; diese Ursachen<br />

erfordern ein unterschiedliches Gerinnungsmanagement.<br />

Das Auftreten einer<br />

Hyperfibrinolyse kann im Standardgerinnungslabor<br />

nicht diagnostiziert werden.<br />

Die activated clotting time (ACT) wird<br />

auf vielen Intensivstationen zur bettseitigen<br />

Überwachung der Heparinisierung<br />

eingesetzt, wobei jedoch die Korrelation<br />

zur aPTT bei niedriger Dosierung ungenügend<br />

ist.<br />

Sepsis, Immobilisation, Sedierung und<br />

Relaxierung, Vasopressortherapie, Hyperkoagulabilität,<br />

Gefäßverletzung durch<br />

Katheterisierung, Absetzten der Thromboseprophylaxe<br />

beim blutungsgefährdeten<br />

Patienten und limitierte Bioverfügbarkeit<br />

der Heparine tragen zum hohen<br />

Risiko von venösen Thromboembolien<br />

bei kritisch kranken Patienten bei (bis<br />

80%). Die Bestimmung der anti-Xa-<br />

Plasmaspiegel bei subkutan verabreichtem<br />

niedermolekularen Heparin wird<br />

zum Drug monitoring und zur Reduktion<br />

des Thromboserisikos von Intensivpatienten<br />

zunehmend empfohlen, weil<br />

kritisch kranke Patienten bei gleicher<br />

Dosierung sehr oft nicht die Zielwerte<br />

von Normalstationpatienten erreichen.<br />

Typische laborchemische Veränderungen<br />

bei der sepsisassoziierten Koagulopathie<br />

sind die Senkung des Protein-C-<br />

Spiegels, Erhöhung der D-Dimere und<br />

Anstieg der TAT/PAP-Ratio (Thrombin-<br />

Antithrombin/Plasmin-Antiplasmin-<br />

Ratio) durch die gleichzeitige verstärkte<br />

Gerinnungsaktivierung und Hemmung<br />

der Fibrinolyse. Diese zur Diagnostik der<br />

sepsisassoziierten Koagulopathie hilfreichen<br />

Labortests sind aber nicht in allen<br />

Krankenhäusern jederzeit verfügbar und<br />

kritische Grenzwerte zur Indikation von<br />

rhAPC sind noch unklar.<br />

Aufgrund der komplexen Pathomechanismen<br />

der sepsisassoziierten Koagulopathie<br />

und der oftmals raschen Dynamik<br />

der Änderungen des Gerinnungsstatus<br />

erscheinen Point-of-Care-taugliche Geräte<br />

zum engmaschigen Monitoring und<br />

zur zielgerichteten Gerinnungstherapie<br />

sinnvoll. Therapiealgorithmen sollen die<br />

Entscheidung unterstützen. Die Thrombelastographie<br />

oder -metrie ist in dieser<br />

klinischen Situation von großem praktischem<br />

Nutzen. Zum Unterschied zu den<br />

Standardgerinnungstests werden nicht<br />

nur die Zeit bis zur Thrombin- und Fibrinbildung,<br />

sondern auch die Geschwindigkeit<br />

der Clotbildung und die Festigkeit<br />

des Gerinnungsproduktes erfasst.Die<br />

Hyperfibrinolyse wird durch Auflösung<br />

des Gerinnungsproduktes sichtbar gemacht.<br />

Die Empfindlichkeit der Thrombelastographie<br />

und -metrie zur Quantifizierung<br />

der Gerinnungsaktivierung ist<br />

besonders bei sepsisassoziierter Koagulopathie<br />

relevant.Die Validierung der Methode<br />

bei systemischer Hyperkoagulabilität<br />

wurde kürzlich am Modell der experimentell-induzierten<br />

Sepsis bestätigt.<br />

Besonders beim Gerinnungsmanagement<br />

bei manifester Blutung kann die<br />

Gerinnungstherapie mittels modifizierter<br />

Thrombelastometrie (INTEM = Aktivierung<br />

mit Oberflächenaktivator ähnlich<br />

aPTT; EXTEM = Aktivierung mit Gewebethromboplastin<br />

ähnlich Quickwert;<br />

HEPTEM = Zusatz von Heparinase zur<br />

Neutralisation der Heparinwirkung; FIB-<br />

TEM = Zusatz des Thrombozytenhemmers<br />

Cytochalazin zur Neutralisation des<br />

Gerinnungsbeitrags der Thrombozyten)<br />

bedarfsgerecht eingesetzt und in ihrer<br />

Wirksamkeit noch vor in-vivo-Infusion<br />

getestet werden (Aprotinin im APTEM).<br />

Auch die globale Thrombozytenfunktion<br />

kann erfasst werden (EXTEM-FIB-<br />

TEM). Darüber hinaus liegen Stärken<br />

dieser Methode in der Einfachheit der<br />

Anwendung mit Standardisierung durch<br />

Autopipettierung (ROTEM ® , Pentapharm,<br />

München) und der Beurteilung<br />

von antithrombozytären Medikamenteneffekten<br />

(TEG ® Analyzer, Haemoscope,<br />

USA).<br />

Literatur bei der Verfasserin<br />

Ao. Univ.-Prof.<br />

Dr. Sibylle Kozek-Langenecker<br />

Univ.-Klinik für Allgemeine<br />

Anästhesie und Intensivmedizin B<br />

Währinger Gürtel 18–20<br />

A-1090 Wien<br />

Tel.: 01/40 400-4 144, Fax-Dw: -41 65<br />

sibylle.kozek@meduniwien.ac.at<br />

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Fachkurzinformation siehe Seite 13


PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />

Die aktuellen Leitlinien des European<br />

Resuscitation Council (ERC)<br />

Dr. med. Christoph Eich, OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />

Die Reanimation von Neugeborenen<br />

und Kindern ist mit besonderen Anforderungen<br />

verbunden, zumal die initiale Versorgung<br />

kritisch kranker Kinder häufig<br />

durch Nicht-Spezialisten durchgeführt<br />

wird (1). Die aktualisierten Leitlinien des<br />

European Resuscitation Council (ERC)<br />

zu den lebensrettenden Maßnahmen bei<br />

Kindern (Paediatric Life Support, PLS)<br />

und Neugeborenen (Newborn Life Support,<br />

NLS) berücksichtigen dies. Neue<br />

wissenschaftliche Erkenntnisse wurden<br />

evidenzbasiert ausgewertet und die Leitlinien<br />

so weit als möglich vereinfacht. Im<br />

Hinblick auf die Verbesserung des Outcomes<br />

reanimierter Kinder gilt besonderes<br />

Augenmerk der Prävention, der frühzeitigen<br />

und effektiven Durchführung<br />

von Basismaßnahmen der kardiopulmonalen<br />

Reanimation durch Ersthelfer und<br />

der Reduktion der „No-Flow-Zeiten“<br />

während Herzdruckmassage und Beatmung.<br />

10<br />

Besonderheiten<br />

kritisch kranker Kinder<br />

Kinder variieren stark hinsichtlich Alter,<br />

Größe und Gewicht, und auch die<br />

Ätiologie kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstände<br />

ist wesentlich inhomogener als bei<br />

Erwachsenen. Primär kardiale Ursachen<br />

sind bei Kindern ohne Herzvitium sehr<br />

selten. Im Vordergrund stehen primär respiratorische<br />

(v.a. Atemwegsinfekte,<br />

Asthma bronchiale, Fremdkörperaspiration<br />

und Ertrinken) bzw. primär zirkulatorische<br />

Störungen (v.a. Dehydratation,<br />

Trauma/Hämorrhagie, Verbrennungen,<br />

Sepsis und Anaphylaxie) (2). Darüber<br />

hinaus können schwerwiegende zerebrale<br />

1/2007<br />

Erkrankungen (Epilepsie, Vergiftungen,<br />

Schädel-Hirn-Trauma sowie Meningitis<br />

und Enzephalitis) sekundär zu respiratorischer<br />

oder zirkulatorischer Insuffizienz<br />

führen. Dieser besonderen ätiologischen<br />

Konstellation bei Kindern wird durch<br />

den Begriff „Atem-Kreislauf-Stillstand“<br />

Rechnung getragen.<br />

Aus respiratorischer und zirkulatorischer<br />

Insuffizienz resultiert eine Myokardhypoxie,<br />

erkennbar an einer progredienten<br />

Bradykardie. Wird die kausale Ursache<br />

nicht beseitigt, kommt es zum<br />

Atem-Kreislauf-Stillstand mit Asystolie<br />

oder pulsloser elektrischer Aktivität<br />

(PEA), den beiden häufigsten pädiatrischen<br />

Arrestrhythmen.Kammerflimmern<br />

(VF) oder pulslose Kammertachykardie<br />

(VT) treten hingegen bei Kindern deutlich<br />

seltener auf (2). Die Inzidenz der jeweiligen<br />

Arrestarrhythmien ist jedoch<br />

bei präklinischen und klinischen Notfällen<br />

unterschiedlich (3,4).<br />

Durch die respiratorische und/oder zirkulatorische<br />

Insuffizienz liegen bei Eintreten<br />

des Kreislaufstillstandes Hypoxie,<br />

Azidose und/oder Minderperfusion bereits<br />

über einen längeren Zeitraum vor.<br />

Das neurologische Outcome ist daher<br />

nach kindlichen Atem-Kreislauf-Stillständen<br />

grundsätzlich schlecht, besonders,<br />

wenn sie außerhalb des Krankenhauses<br />

auftreten. Daher ist Prävention der effektivste<br />

Weg, eine permanente neurologische<br />

Schädigung oder den Tod des Kindes<br />

zu verhindern, also das rechtzeitige Erkennen<br />

der dem Arrest vorausgehenden<br />

Störungen und deren frühzeitige und konsequente<br />

Behandlung. Damit verbunden<br />

ist die große Bedeutung frühzeitig einsetzender<br />

Ersthelfermaßnahmen (Basic Life<br />

Support, BLS) (5).<br />

Die Erstellung pädiatrischer<br />

Reanimationsleitlinien<br />

Die neuen Leitlinien 2005 des ERC zu<br />

den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern<br />

und Neugeborenen wurden auf der<br />

Basis des „Consensus on Science – Treatment<br />

Recommendations, CoSTR“ des<br />

ILCOR-Prozesses (International Liaison<br />

Committee on Resuscitation) formuliert<br />

(6). Mit ihrer Erstellung wurden zwei<br />

Hauptziele verfolgt:<br />

• Zum Einen sollten trotz der dünnen<br />

Datenlage zur kardiopulmonalen Reanimation<br />

von Kindern alle neuen, relevanten,<br />

wissenschaftlichen Erkenntnisse<br />

eingearbeitet werden. Zahlreiche<br />

Empfehlungen beruhen dabei auf der<br />

Extrapolierung von Erwachsenendaten<br />

oder Erkenntnissen aus pädiatrischen<br />

Tiermodellen.<br />

• Zum Anderen sollten die Leitlinien<br />

im Hinblick auf Erlernbarkeit und<br />

Anwendbarkeit vereinfacht werden.<br />

Viele Helfer üben – aus Angst davor,<br />

Schaden anzurichten – große Zurückhaltung<br />

bei der Durchführung dringender<br />

Behandlungsmaßnahmen bei<br />

kritisch kranken Kindern (7). Daher<br />

wurde versucht, die pädiatrischen den<br />

Erwachsenenleitlinien möglichst weitgehend<br />

anzugleichen. Da die häufigsten<br />

Ätiologien kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstände<br />

von denen Erwachsener<br />

jedoch deutlich abweichen, wurde


die grundsätzliche Notwendigkeit spezieller<br />

kinderspezifischer Leitlinien<br />

nicht in Frage gestellt.<br />

Die wesentlichen Änderungen der<br />

PLS-Leitlinien 2005<br />

Allgemeines<br />

In den neuen pädiatrischen Leitlinien<br />

werden nur noch drei Altersgruppen definiert:<br />

Neugeborene (hier: unmittelbar<br />

postpartal), Säuglinge (unter einem Jahr)<br />

und Kinder (von einem Jahr bis zum<br />

sichtbaren Beginn der Pubertät). Die<br />

bisherige Differenzierung in Kinder bis<br />

acht und über acht Jahre entfällt. Bei<br />

Kindern ab der Pubertät werden die Erwachsenenleitlinien<br />

angewendet.<br />

Lebensrettende Basismaßnahmen bei<br />

Kindern (Paediatric Basic Life Support,<br />

PBLS) für professionelle Helfer<br />

Die Reihenfolge der Basismaßnahmen<br />

bei Kindern hat sich im Vergleich zu den<br />

bisherigen Leitlinien nicht geändert (Abb.<br />

1). Wird eine Bewusstlosigkeit durch fehlende<br />

Reaktion auf altersadäquates Ansprechen<br />

und taktilen Stimulus festgestellt,<br />

erfolgt der Hilferuf – ohne das Kind zu<br />

verlassen. Nach Öffnen der Atemwege<br />

(Kopf altersangepasst positionieren und<br />

Unterkiefer am Kinn anheben; alternativ:<br />

Esmarch-Handgriff) wird maximal zehn<br />

Sekunden lang die Atmung überprüft<br />

(„sehen, hören, fühlen“). Nur eine offensichtliche<br />

Atemwegsverlegung durch sichtbare<br />

Fremdkörper sollte beseitigt werden.<br />

Ein blindes Auswischen mit dem Finger<br />

wird ausdrücklich nicht empfohlen.<br />

Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit<br />

einer respiratorischen Ätiologie, werden<br />

bei Kindern nach Feststellen des<br />

Atemstillstands nach wie vor fünf initiale<br />

Beatmungen durchgeführt. Bei Pulslosigkeit<br />

(professionelle Helfer), fehlenden<br />

Kreislaufzeichen (Laien und professionelle<br />

Helfer) oder Bradykardie (< 60/min)<br />

mit unzureichender Perfusion wird umgehend<br />

mit der Herzdruckmassage begonnen.Um<br />

die Effektivität der kardiopulmonalen<br />

Reanimation (CPR) zu erhöhen<br />

(Reduktion der „No-Flow-Zeit“), wurde<br />

bei Kindern das Kompressions-Ventilations-Verhältnis<br />

auf nunmehr 15 zu 2 erhöht.<br />

Ein einzelner Helfer, v.a. ein Laie,<br />

kann alternativ das Erwachsenenverhältnis<br />

von 30 zu 2 anwenden,um die therapielosen<br />

Intervalle,bedingt durch die Wechsel<br />

zwischen Beatmung und Herzdruckmassage,<br />

möglichst gering zu halten (8). Die<br />

Kompressionsrate beträgt weiterhin 100<br />

pro Minute.<br />

Die Identifikation des Druckpunktes<br />

wurde für alle pädiatrischen Altersgruppen<br />

vereinheitlicht: Bei der Herzdruckmassage<br />

wird der Thorax über dem unteren<br />

Sternumdrittel komprimiert. Der<br />

Thorax soll etwa ein Drittel seines anterio-posterioren<br />

Durchmessers komprimiert<br />

werden. Dazu wird bei Säuglingen<br />

für Einzelhelfer die Zwei-Finger- und für<br />

mehrere Helfer die hämodynamisch effektivere,<br />

Thorax-umschließende Zwei-<br />

Daumen-Technik empfohlen.Bei älteren<br />

Kindern kann sowohl mit einem,als auch<br />

mit zwei Handballen komprimiert werden<br />

(9).<br />

Falls bei Beginn der Basismaßnahmen<br />

noch keine professionelle Hilfe anwesend<br />

ist, muss diese spätestens nach einer<br />

Minute Reanimationsmaßnahmen geholt<br />

werden: Bei mehreren Helfern sofort;<br />

bei Einzelhelfern nach zunächst einminütiger<br />

kardiopulmonaler Reanimation<br />

(Beatmung und Herzdruckmassage), unter<br />

der Annnahme einer nicht-kardialen<br />

Ätiologie. Bei plötzlichem Kollaps eines<br />

zuvor unauffälligen Kindes hingegen soll<br />

in jedem Fall umgehend Hilfe geholt<br />

werden, da hier eine kardiale Genese<br />

wahrscheinlich ist und ein rascher Defibrillationsversuch<br />

indiziert sein kann.<br />

Sind dem Helfer/den Helfern die pädiatrischen<br />

BLS-Leitlinien nicht bekannt,<br />

können sie dem entsprechenden Erwachsenenalgorithmus<br />

folgen, möglichst<br />

jedoch beginnend mit fünf initialen Beatmungen.<br />

Auch die Anwendung halbautomatischer,<br />

externer Defibrillatoren (AED)<br />

wird inzwischen für Kinder über einem<br />

Jahr empfohlen (10). Für oder gegen den<br />

PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />

Abbildung 1<br />

Algorithmus der lebensrettenden<br />

Basismaßnahmen bei Kindern<br />

Pädiatrischer BLS-Algorithmus<br />

Verständigen Sie nach einer Minute das Reanimationsteam.<br />

Führen Sie die CPR fort.<br />

Einsatz von AEDs bei Säuglingen gibt es<br />

hingegen weiterhin keine Empfehlung.<br />

Die Empfehlungen zur Beseitigung einer<br />

der Fremdkörperverlegung der Atemwege<br />

bei Kindern wurden deutlich vereinfacht<br />

(Abb. 2): Beim wachen Kind<br />

mit unzureichendem Hustenstoß soll versucht<br />

werden, mittels Schlägen zwischen<br />

die Schulterblätter „künstliche Hustenstöße“<br />

zu provozieren und damit den<br />

Fremdkörper zu entfernen.Alternierend<br />

dazu werden beim Säugling Thoraxkompressionen,<br />

beim Kind ab einem Jahr abdominelle<br />

Kompressionen (Heimlich-<br />

Handgriff) appliziert. Ist das Kind bewusstlos,<br />

wird zunächst die Mundhöhle<br />

Abbildung 2<br />

Algorithmus zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bei Kindern<br />

Algorithmus zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung bei Kindern<br />

1/2007 11


PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />

Pädiatrischer<br />

ALS-Algorithmus<br />

auf einen leicht entfernbaren Fremdkörper<br />

inspiziert. Dann wird sofort mit den<br />

Basismaßnahmen der kardiopulmonalen<br />

Reanimation (CPR, d.h. Beatmung und<br />

Herzdruckmassage) begonnen.<br />

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen<br />

bei Kindern (Paediatric Advanced Life<br />

Support, PALS)<br />

Meist auf der Basis extrapolierter Daten<br />

wurden die wesentlichen Änderungen<br />

im Advanced Life Support (ALS)<br />

für Erwachsene weitgehend in die pädiatrischen<br />

Leitlinien übernommen (Abb.<br />

3):Ein-Schock-Sequenz ohne Dosiseskalation<br />

bei defibrillierbaren Arrestrhythmen,<br />

CPR-Intervalle von zwei Minuten<br />

bei allen Formen des Kreislaufstillstandes<br />

sowie Fortführung der CPR für zwei<br />

Minuten nach Defibrillation – ungeachtet<br />

des resultierenden Rhythmus.<br />

Auch bei Kindern gilt Adrenalin weiterhin<br />

als primärer Vasopressor zur Reanimation.<br />

Bei allen Formen des Kreislaufstillstandes<br />

soll es alle drei bis fünf<br />

Minuten, d.h. bei jedem zweiten Zyklus,<br />

in einer Dosis von 10 µg/kg intravenös<br />

(bzw. 100 µg/kg endobronchial) appliziert<br />

werden (11). Bei defibrillierbaren<br />

Arrestarrhythmien wird es erst nach dem<br />

zweiten erfolglosen Schock gegeben.<br />

Amiodaron ist auch bei kindlichem VF/<br />

12<br />

Abbildung 3<br />

Algorithmus der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern<br />

(Paediatric Advanced Life Support, ALS)<br />

1/2007<br />

VT vorgesehen:Nach dem dritten erfolglosen<br />

Schock werden 5 mg/kg gegeben.<br />

Währenddessen müssen potentiell reversible<br />

Ursachen für einen Atem-Kreislauf-Stillstand<br />

behoben werden (Tab. 1):<br />

Entsprechende Expertise vorausgesetzt,<br />

gilt die endotracheale Intubation<br />

nach wie vor als Goldstandard. Die Larynxmaske<br />

wird für geübte Anwender<br />

als Alternative akzeptiert (12). Die Verwendung<br />

von Endotrachealtuben mit<br />

Cuff wird, zumindest innerklinisch, auch<br />

für Kinder unter dem achten Lebensjahr<br />

als sicher angesehen (13). Eine Ausnahme<br />

bilden Neugeborene,die stets mit<br />

einem Tubus ohne Cuff intubiert werden<br />

sollten.<br />

Zur Vermeidung einer zerebralen Minderperfusion<br />

sollte eine Hyperventilation<br />

bei der kardiopulmonalen Reanimation<br />

von Kindern unbedingt vermieden<br />

werden (14). Bei gesicherten Atemwegen<br />

(Endotrachealtubus) wird eine Beatmungsfrequenz<br />

von 12–20 pro Minute<br />

empfohlen, um einen normalen pCO 2 zu<br />

erzielen.<br />

Abbildung 4<br />

Algorithmus der lebensrettenden Maßnahmen bei Neugeborenen (Newborn Life Support, NLS)<br />

NLS-Algorithmus<br />

Tabelle 1<br />

Potenziell reversible Ursachen für<br />

einen Atem-Kreislauf-Stillstand.<br />

(Die 4 „Hs“ und die „HITS“)<br />

• Hypoxie<br />

• Hypovolämie<br />

• Hypo- und Hyperkaliämie (und metabolische<br />

Störungen)<br />

• Hypothermie<br />

• Herzbeuteltamponade<br />

• Intoxikationen<br />

• Thrombembolie<br />

• Spannungspneumothorax


Ein intravenöser Zugang muss in maximal<br />

drei Versuchen gelegt sein, sonst wird<br />

zu einer intraossären Punktion übergegangen<br />

(15) (Abb. 4). Über diesen können<br />

alle relevanten Medikamente und Infusionen<br />

appliziert werden.<br />

Die Infusion hypertoner Kochsalzlösungen<br />

(„small volume“) beim kindlichen<br />

Schock wird nicht empfohlen.<br />

Basierend auf der Extrapolierung von<br />

Erwachsenendaten können reanimierte,<br />

komatös verbleibende Kinder zwölf bis<br />

24 Stunden auf 32–34°C Körperkerntemperatur<br />

gekühlt werden (16, 17).<br />

Lebensrettende Maßnahmen bei<br />

Neugeborenen (Newborn Life Support,<br />

NLS)<br />

Die neuen Leitlinien zur Neugeborenenreanimation<br />

haben lediglich kleinere<br />

Änderungen erfahren (Abb. 4). Das routinemäßige<br />

intrapartale Absaugen von<br />

Mekonium aus der Trachea wird nicht<br />

mehr empfohlen (18). Diese Maßnahme<br />

kommt nur mehr bei einem avitalen Kind<br />

nach einer Mekoniumaspiration zum Einsatz.<br />

Neugeborene können im Rahmen<br />

einer Reanimation sowohl mit 100%<br />

Sauerstoff, als auch mit geringerer FiO2<br />

beatmet werden.Adrenalin soll bei Neugeborenen<br />

stets intravenös oder intraossär<br />

gegeben werden (10 µg/kg). Falls<br />

eine tracheale (endobronchiale) Applikation<br />

unumgänglich ist, werden 100 µg/kg<br />

appliziert (19). Das Kompressions-Ventilationsverhältnis<br />

von 3:1 bei Neugeborenen<br />

wurde nicht geändert; die Kompressionsrate<br />

bleibt bei 120 pro Minute. Zur<br />

Aufrechterhaltung der Normothermie bei<br />

Frühgeborenen, insbesondere außerhalb<br />

von Kreissälen oder anderen Geburtseinrichtungen,<br />

wird die Verwendung von<br />

Frischhaltefolie für Lebensmittel empfohlen<br />

(20).<br />

Ausbildung<br />

Zur Verbesserung der Ausbildung in<br />

den lebensrettenden Maßnahmen bei<br />

Kindern und Neugeborenen hat die pädiatrische<br />

Arbeitsgruppe des European<br />

Resuscitation Council (ERC) standardisierte<br />

Trainingskurse entwickelt, welche<br />

PAEDIATRIC LIFE SUPPORT<br />

die bestehenden, nationalen Ausbildungsangebote<br />

gezielt ergänzen sollen. So werden<br />

im deutschsprachigen Raum derzeit<br />

EPLS- (European Paediatric Life Support)<br />

und NLS- (Newborn Life Support)<br />

Kurse angeboten.<br />

Literatur beim Verfasser<br />

Dr. med. Christoph Eich, Oberarzt<br />

Kinderanästhesie, DEAA<br />

Zentrum Anästhesiologie, Rettungsund<br />

Intensivmedizin, Georg-August-<br />

Universität, Robert-Koch-Straße 40,<br />

37075 Göttingen, Deutschland<br />

Tel.: +49(0)551 39-6051/8826,<br />

Fax: +49(0)551 39-13886/8676<br />

ceich@zari.de<br />

OA Dr. med. Michael Hüpfl<br />

Universitätsklinik für Anästhesie und<br />

Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische<br />

Universität Wien, Währinger<br />

Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich<br />

Tel: 01/40400 - 4102, Fax-DW: -4104<br />

michael.huepfl@meduniwien.ac.at<br />

Beriplex ® P/N* 500 I.E. Wirkstoff: Prothrombinkomplex vom Menschen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Durchstichflasche mit 220 - 495 mg Lyophilisat<br />

(Humanplasmafraktion) enthält: Faktor IX Aktivität: 400 - 620 I.E. **, Faktor II Aktivität: 400 - 960 I.E.***, Faktor VII Aktivität:200 - 500 I.E. ****, Faktor X Aktivität: 440 - 1200 I.E.***, Protein C 300 - 900 I.E. *****. Gesamtprotein: 120<br />

- 280 mg. Spezifische Aktivitäten: Faktor IX: im Mittel 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor II: im Mittel 3,2 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor VII: im Mittel 1,7 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor X: im Mittel 3,8 I.E. pro mg Gesamtprotein.<br />

Hilfsstoffe: Human-Albumin 40 - 80 mg, Heparin 8 - 40 I.E., Antithrombin III 4 - 30 I.E., Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: 20 ml Wasser für Injektionszwecke.<br />

Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie von Blutungen, die durch einen kongenitalen oder erworbenen Mangel an Gerinnungsfaktor II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex) verursacht werden. a) Kongenitale Gerinnungsstörungen:<br />

Mangel an Faktor II, VII, IX und X, der isoliert oder kombiniert auftreten kann, soferne keine Einzelfaktorkonzentrate verfügbar sind. b) Erworbene Gerinnungsstörungen: Blutungen bei schweren Leberparenchymschäden<br />

(Hepatitis, Leberzirrhose, Vergiftungen, Lebertraumen), Ösophagusvarizenblutungen. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin III ist angezeigt. Überdosierung von Cumarin- und Indandion-Präparaten. Notfallsituationen und dringende<br />

Operationen während oraler Antikoagulantienbehandlung mit Cumarin- bzw. Indandion-Präparaten. Lebensbedrohliche Blutungen und Notfall-Operationen bei Vitamin-K1-Mangelzuständen (Verschlußikterus, Gallenwegs- und Pankreas-<br />

Erkrankungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotikatherapie). Blutungen bei Neugeborenen (perinatale Blutungen), durch Prothrombinkomplexmangel bedingt oder mitbedingt. Blutungsneigungen, bei denen anhand gerinnungsanalytischer<br />

Untersuchungen als wesentliche Ursache eine starke Verminderung der Faktoren des Prothrombinkomplexes nachgewiesen werden konnte. Bei komplexen Gerinnungsstörungen, z. B. Verbrauchskoagulopathien und Hyperfibrinolyse<br />

ist eine Therapie durch geeignete Mittel (z.B. durch Heparin, Antithrombin III, gefrorenes Frischplasma, Antifibrinolytika) zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen<br />

des Präparates ist Vorsicht geboten. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen infolge Überdosierung von oralen Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen<br />

Therapie). Bei einem hohen Risiko der Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte allergisch bedingte Thrombozytopenie<br />

auf Heparin (Heparin assoziierte Thrombozytopenie Typ II, HAT Typ II). Zulassungsinhaber : CSL Behring GmbH, A-Wien, Z.Nr. 2-00179. Hämostyptika/Blutgerinnungsfaktoren, ATC-Code: B02B D01. Rezept- und apothekenpflichtig,<br />

wiederholte Abgabe verboten Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

*Pasteurisiert, Neuverfahren (Nanometerfiltration) ** WHO-Standard 96/854 *** WHO-Standard 98/590 **** WHO-Standard 94/746 ***** WHO-Standard 86/622<br />

HaemocomplettanË P*. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält: Haemocomplettan P 1g<br />

(2g): Lyophilisiertes Pulver1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg). Hilfsstoffe Haemocomplettan P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700<br />

mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg). L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes) Anwendungsgebiete: Hämorrhagische Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und<br />

Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse (siehe<br />

Kap. 4.4) Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen, operative<br />

Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt,<br />

außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01, Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien.Zulassungsnummer: 2-00136, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte<br />

Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert<br />

Kybernin* P*. Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Packung zu 500 I.E./1000 I.E.. Lyophilisiertes Pulver 309 mg/619 mg (Humanplasmafraktion), Antithrombin<br />

III 500 I.E./1000 I.E., Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Lösungsmittel: 10 ml oder 20 ml Wasser für Injektionszwecke. Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III. Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat,<br />

Natriumchlorid. Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml) Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin<br />

III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzyminhibitoren.<br />

Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: Z.Nr. 2-00052. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,<br />

Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert.<br />

OxyContin ® retard 5mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Filmtabletten. Packungsgrößen 10 und 30 Stück Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Je 1 Filmtablette enthält 5mg Oxycodonhydrochlorid<br />

entsprechend 4,5 mg Oxycodon, bzw. 10 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 9 mg Oxycodon, bzw. 20 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 18 mg Oxycodon, bzw. 40 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 36 mg<br />

Oxycodon, bzw. 80 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 72 mg Oxycodon. Anwendungsgebiete: Behandlung von starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Atemdepression, Kopfverletzung, paralytischer Ileus, akutes Abdomen, verzögerte<br />

Magenentleerung, schwere obstruktive Atemwegserkrankung, schweres Bronchialasthma, Hyperkapnie, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Oxycodon, Morphin oder anderen Opioiden, akute Lebererkrankung, gleichzeitige<br />

Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern oder innerhalb von 2 Wochen nach deren Absetzen. Die Sicherheit von OxyContin ® bei präoperativer Verabreichung oder Verabreichung innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ wurde nicht<br />

geprüft und daher kann die Gabe auch nicht empfohlen werden. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit<br />

und zu den Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen.<br />

Transtec 35 µg, Z.Nr.: 1-24396/ Transtec 52,5 µg, Z.Nr.: 1-24397/ Transtec 70 µg, Z.Nr.: 1-24398. Ein transdermales Pflaster enthält 20 mg / 30 mg / 40 mg Buprenorphin. Hilfsstoffe: Adhäsive Matrix (Buprenorphin enthaltend): [(Z)-<br />

Octadec-9-en-1-yl]oleat, Povidon K90, 4-Oxopentansäure, Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), vernetzt Adhäsive Matrix (ohne Buprenorphin): Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat]<br />

(5:15:75:5), vernetzt Trennfolie zwischen den beiden adhäsiven Matrices mit/ohne Buprenorphin: Poly(ethylenterephthalat)-Folie. Abdeckgewebe (rückseitig): Poly(ethylenterephthalat)-Gewebe. Abdeckfolie<br />

(vorderseitig/die adhäsive Buprenorphin enthaltende Matrix abdeckend) (wird vor der Anwendung des Pflasters entfernt): Poly(ethylenterephthalat)-Folie, silikonisiert, einseitig mit Aluminium beschichtet. ATC-Code: N02AE (Opioid-Analgetikum).<br />

Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen sowie starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika.Transtec ist für die Behandlung akuter Schmerzen nicht geeignet. Gegenanzeigen:<br />

Transtec darf nicht angewendet werden: bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Buprenorphin oder einem der sonstigen Bestandteile, bei opioidabhängigen Patienten und zur Drogensubstitution, bei Krankheitszuständen,<br />

bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann, bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten zwei Wochen erhalten haben, bei<br />

Patienten mit Myasthenia gravis, bei Patienten mit Delirium tremens in der Schwangerschaft. Packungsgrößen: Packungen mit 4, und 8 einzeln versiegelten Pflastern. Abgabe: SG, apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer:<br />

Grünenthal Ges.m.b.H., A 2345 Brunn am Gebirge, Österreich. Hersteller: Grünenthal GmbH, 52078 Aachen, Deutschland. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur<br />

sicheren Anwendung sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.<br />

1/2007 13


OPIOIDE<br />

Schmerztherapie mit Opioiden<br />

OA Dr. Robert Reichhalter<br />

14<br />

Verschreibungsverhalten<br />

Die Weltgesundheitsorganisation WHO<br />

hat 1986 ein Konzept zur Behandlung<br />

von Tumorschmerzen veröffentlicht, bei<br />

der die Opioide eine zentrale Rolle spielen.<br />

Dieses Konzept kann aber sinngemäß<br />

auch zur Behandlung starker nicht<br />

tumorbedingter Schmerzen angewendet<br />

werden.<br />

Bei einer Umfrage in Österreich über<br />

Verschreibungsgewohnheiten von Opioiden<br />

bei Allgemeinmedizinern 1999 waren<br />

89% über das WHO-Schema informiert,<br />

87% verwendeten Opioide in der<br />

Therapie. Zur Behandlung nicht-maligner<br />

Schmerzen wurden nur von 16% der<br />

Ärzte Opioide verabreicht. Da leider<br />

auch nur 16% der ausgesendeten Fragebögen<br />

beantwortet wurden, ist dieses Ergebnis<br />

mit Vorsicht zu interpretieren.<br />

Opioide und Sucht<br />

Einer der Gründe für die zögernde Verordnung<br />

von Opioiden war lange Zeit die<br />

Annahme, dass eine regelmäßige Einnahme<br />

unweigerlich zu einem Suchtverhalten<br />

führen muss. Werden derartige<br />

Medikamente jedoch nur zur Schmerzlinderung<br />

verabreicht, kann meist auch<br />

nach langjähriger Einnahme das Opioid<br />

über einen Zeitraum von wenigen Wochen<br />

ausgeschlichen werden, ohne dass<br />

ein Abhängigkeitsverhalten auftritt. Voraussetzung<br />

ist allerdings, dass die<br />

Schmerzen durch andere Methoden ausreichend<br />

gelindert werden konnten. Zwei<br />

Beispiele aus dem eigenen Krankengut<br />

sollen dies verdeutlichen. Bei einem<br />

50jährigen Patienten mussten wegen<br />

Postlaminektomiesyndroms täglich zweimal<br />

100 mg Morphin p.o. verabreicht<br />

werden. Da trotzdem noch beträchtliche<br />

Schmerzen bestanden, entschlossen wir<br />

uns zur Implantation eines Hinterstrangstimulationssystems.<br />

Dieses war erfolg-<br />

1/2007<br />

reich und die Morphindosis wurde innerhalb<br />

von zwei Wochen auf null reduziert.<br />

In einem zweiten Fall war eine Patientin<br />

wegen M. Sudek nach einer Fußoperation<br />

auf 125 µg Fentanylpflaster mit<br />

entsprechenden Nebenwirkungen eingestellt.<br />

Nach erfolgreicher Sympathikusblockade<br />

konnte hier ebenfalls die<br />

Opioiddosis ausgeschlichen und beendet<br />

werden.<br />

Im Vordergrund steht bei Schmerzpatienten<br />

immer die Suche nach Schmerzfreiheit.<br />

Man denke nur an manche Migränepatienten,<br />

die täglich 20 und mehr<br />

Kopfschmerztabletten einnehmen, in der<br />

falschen Hoffnung, durch Steigerung der<br />

Dosis doch noch eine Schmerzlinderung<br />

zu erfahren. Hier liegt es in der Kunst des<br />

Arztes, ineffektive Therapiemethoden<br />

durch erfolgreiche zu ersetzen.<br />

Opioide und Atemdepression<br />

Da Opioide dosisabhängig die CO2-<br />

Antwort im Atemzentrum hemmen,<br />

kann bei Überdosierung eine problematische<br />

Atemdepression auftreten. Diese<br />

Gefahr besteht besonders dann, wenn<br />

opioidnaive Patienten gleich zu Beginn<br />

mit einer höheren Opioiddosis behandelt<br />

werden. Eine langsame, dem Schmerz<br />

angepasste Dosissteigerung ist hierbei<br />

unbedingt einzuhalten, sofern keine<br />

Überwachungsmöglichkeit besteht. Im<br />

Falle einer Überdosierung ist Narcanti ®<br />

ein wirksames Antidot. Man muss jedoch<br />

unbedingt die wesentlich kürzere<br />

Halbwertszeit gegenüber den Opioiden<br />

beachten.<br />

Sedierung unter Opioiden<br />

Der sedierende Effekt der Opioide wird<br />

über eine Hemmung in der Formatio reticularis<br />

vermittelt. Müdigkeit, Schwindel<br />

und Konzentrationsstörungen treten meist<br />

nur am Anfang einer Therapie auf und<br />

bilden sich zurück, sobald eine stabile<br />

Dosiseinstellung gefunden ist. Bei anhaltender<br />

Sedierung muss daran gedacht<br />

werden, dass der Schmerz nur teilweise<br />

opioidsensibel sein kann. Hier hilft die<br />

Verabreichung eines anderen Analgetikums<br />

bei verminderter Opioiddosis.<br />

Wenn Halluzinationen auftreten, verschwinden<br />

diese meist nach Wechsel auf<br />

ein anderes Opioid.<br />

Opioide und Obstipation<br />

Obstipation ist ein dauerhaftes Problem<br />

bei der Behandlung mit Opioiden.<br />

Bei fast jedem Patienten muss von Anfang<br />

an mit Laxantien behandelt werden.<br />

Präparate wie Agiolax ® , Movicol ® ,<br />

Forlax ® oder Dulcolax ® sind hierbei notwendig.<br />

Fahrtüchtigkeit unter Opioiden<br />

Gemäß den gültigen österreichischen<br />

Gesetzen ist das Lenken von Fahrzeugen<br />

unter Opioiden verboten. Untersuchungen<br />

in Deutschland haben jedoch<br />

gezeigt, dass die Reaktionsgeschwindigkeit<br />

unter stabiler Opioidtherapie gleichzusetzen<br />

ist mit derjenigen von Probanden<br />

ohne derartige Therapie. Unbehandelter<br />

Schmerz verlängert jedenfalls<br />

die Reaktionszeiten. Es liegt im Bestreben<br />

der Österreichischen Schmerzgesellschaft,<br />

hier eine Änderung der Gesetzeslage<br />

zu erwirken,um den Umgang mit<br />

Opioiden auch in dieser Hinsicht zu vereinfachen.<br />

Verschreibung von Opioiden<br />

Für die Verordnung von Opioiden ist<br />

nun kein eigenes Suchtgiftrezept sondern<br />

ein Suchtgiftaufkleber mit eindeutiger<br />

Nummer notwendig. Es kann also<br />

unter Beachtung der Formerfordernisse<br />

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esser für<br />

weniger<br />

Stark!<br />

Das Einzige,<br />

das 4 Tage hält!<br />

Fachkurzinformation siehe Seite 13


OPIOIDE<br />

für Suchtgift jedes Kassen- oder Wahlarztrezept<br />

verwendet und mit dem Aufkleber<br />

versehen werden.<br />

Ein Rezept für Opioide muss folgendes<br />

enthalten:<br />

• Vor- und Zuname des Patienten, Geburtsdatum,<br />

Anschrift,<br />

• Versicherungsträger,<br />

• Ausstellungsdatum,<br />

• Vermerk „zur Schmerztherapie“,<br />

• Handelsbezeichnung des Präparates,<br />

• Stärke in Ziffern und Worten,<br />

• Anzahl der Packungen und Packungsgröße<br />

in Ziffern und Worten,<br />

• Darreichungsform,<br />

• Gebrauchsanweisung,<br />

• Arztstempel,<br />

• Eigenhändige Unterschrift (Vor- und<br />

Zuname),<br />

• pro Verschreibung ist nur ein Suchtgift<br />

zulässig.<br />

Da nun nicht mehr wie früher ein<br />

Durchschlag des Rezeptes vorhanden ist,<br />

muss aus der Patientendokumentation<br />

hervorgehen, welcher Aufkleber für welchen<br />

Patienten mit welcher Verordnung<br />

verwendet wurde.<br />

16<br />

Verschiedene Opioide<br />

Im Allgemeinen ist die Verabreichung<br />

in oraler Form vorzunehmen. Hier stehen<br />

als Morphinsulfat die Präparate Mundidol<br />

® (ret. Tbl., ret. Supp., ret. Granulat),<br />

Kapanol ® , M-Long ® in Retardform<br />

zur Verfügung und müssen zweimal täglich<br />

verabreicht werden (Mundidol uno ®<br />

nur einmal täglich). Für Durchbruchschmerzen<br />

kann das schnell wirkende<br />

Morapid ® verwendet werden.<br />

Das Präparat Vendal ® enthält Morphinhydrochlorid<br />

ebenfalls in retardierter<br />

Form bzw. als schnell wirkenden Saft.<br />

Hydromorphon ist als Hydal ® in einer<br />

rasch wirkenden und in einer Retardform<br />

erhältlich. Da Hydromorphon keine aktiven<br />

Metaboliten bildet, kann es auch bei<br />

niereninsuffizienten Patienten leichter<br />

eingesetzt werden.<br />

Das ebenfalls erhältliche Oxycontin ®<br />

(Wirkstoff Oxycodon) ist durch seine<br />

stärkere Wirkung am kappa-Rezeptor<br />

vorteilhaft bei der Behandlung neuropathischer<br />

Schmerzen. Durch eine besondere<br />

Galenik ist aus derselben Tablette<br />

sowohl eine rasche als auch verzögerte<br />

Freisetzung möglich. Zusätzlich gibt es<br />

als nur schnellwirkende Form das Präparat<br />

Oxynorm ® .<br />

1/2007<br />

Ein in der Schmerztherapie zu Unrecht<br />

vernachlässigtes Opioid ist das Methadon.<br />

Obwohl es magistraliter zubereitet<br />

werden muss, kann es gerade bei Problempatienten<br />

eine wertvolle Alternative<br />

sein,da Methadon zusätzlich zur Wirkung<br />

am Opioidrezeptor auch blockierende<br />

Wirkung am NMDA-Rezeptor hat.Durch<br />

eine Aktivierung des NMDA-Rezeptors<br />

kann eine Opioidresistenz entstehen und<br />

so trotz Steigerung der Opioiddosis einen<br />

Therapieerfolg unmöglich machen.In der<br />

Klinik wird deshalb in solchen Fällen immer<br />

öfter der NMDA-Antagonist Ketanest<br />

® eingesetzt. Leider ist dieses i.v.-Präparat<br />

außerhalb des Krankenhauses kaum<br />

erhältlich.<br />

Beispiel für Methadon-Zubereitung:<br />

• 10 mg Methadonum Hydrochloricum.<br />

• 3 g Sirup Simplex.<br />

• Aqua dest. ad 30 ml.<br />

Schon lange als Schmerzpflaster bekannt<br />

ist das Fentanyl enthaltende Präparat<br />

Durogesic ® bzw. diverse Generika.<br />

Vorteilhaft ist, dass das Pflaster nur alle<br />

72 Stunden gewechselt werden muss (bei<br />

einzelnen Patienten ist aber ein Wechsel<br />

schon alle 48 Stunden notwendig) und<br />

dem Patienten die Einnahme von Tabletten<br />

erspart werden kann. Durch die<br />

gleichmäßige Abgabe der Wirksubstanz<br />

wird auch eine stabile Blutkonzentration<br />

erreicht. Nachteilig ist dabei allerdings<br />

die schlechte Steuerbarkeit, sodass<br />

ein Schmerzpflaster weder zur Dosisfindung<br />

noch zur Behandlung kurzfristiger<br />

Schmerzzustände geeignet ist.<br />

Als schnellwirkende Form ist nun der<br />

Fentanyl enthaltende Actiq ® „Lutscher“<br />

erhältlich. Besonders für Durchbruchschmerzen<br />

bei Tumorpatienten gedacht,<br />

wird mit diesem Lutschstab an der Mundschleimhaut<br />

gerieben und die Wirksubstanz<br />

schnell aufgenommen.<br />

Das zweite bekannte Opioidpflaster<br />

Transtec ® enthält den Wirkstoff Buprenorphin<br />

welcher schon lange in Temgesic ®<br />

Sublingualtabletten Verwendung findet.<br />

Neu ist die längere Tragedauer von jeweils<br />

96 Stunden, sodass das Pflaster nur<br />

noch 2 x pro Woche am besten an fixen<br />

Tage gewechselt werden muss. Weitere<br />

Vorteile von Transtec ® sind die geringere<br />

Toleranzentwicklung sowie eine schwächer<br />

ausgeprägte Obstipation, was zu einem<br />

besseren Gesamtbefinden der Patienten<br />

beiträgt. Außerdem ist bei älteren<br />

niereninsuffizienten Patienten keine Dosisanpassung<br />

notwendig.<br />

Dosierung der Opioide<br />

Opioide sind potente Medikamente,<br />

die bei Überdosierung zu gefährlichen<br />

Nebenwirkungen wie Atemdepression<br />

führen können. Eine Dosisanpassung ist<br />

daher nur schrittweise möglich, sofern<br />

keine Überwachungsmöglichkeit besteht.<br />

Da das Ansprechen auf Opioide für den<br />

Einzelpatienten nicht vorausgesagt werden<br />

kann, muss immer eine individuelle<br />

Dosierung gefunden werden. Dabei gibt<br />

es für Opioide insbesondere in der Tumorschmerztherapie<br />

keine Obergrenzen.<br />

Es muß jedoch beachtet werden,<br />

dass nicht alle Schmerzarten gut mit<br />

Opioiden behandelt werden können, bzw.<br />

eine Opioidtoleranz aufgetreten sein<br />

kann. Andere Substanzen wie NSAR,<br />

Antiepileptika oder Antidepressiva dürfen<br />

in den Therapieüberlegungen nicht<br />

außer acht gelassen werden.<br />

Für den Wechsel von einer Substanz<br />

zu einer anderen helfen Umrechnungstabellen.<br />

Aus Sicherheitsgründen wird<br />

jedoch die errechnete Dosis zuerst um<br />

50% reduziert und anschließend entsprechend<br />

dem Schmerz gesteigert.<br />

Kontinuierliche intrathekale<br />

Opioidgabe<br />

Ist die benötigte Opioidmenge so hoch,<br />

dass dabei untolerable Nebenwirkungen<br />

auftreten, kann auf ein invasives Verfahren<br />

gewechselt werden. Ein Intrathekalkatheter<br />

wird mit einer Medikamentenpumpe<br />

verbunden und das Opioid direkt<br />

in den Spinalraum verabreicht. Da die<br />

Umrechnung von Opioiden<br />

Morphin p.o. mg/24h 30 60 90 120 150 180 210 240<br />

Morphin i.v. mg/24h 10 20 30 40 50 60 70 80<br />

Tramadol p.o. mg/24h 150 300 450 600 – – – –<br />

Hydromorphon p.o. mg/24h 4 8 12 16 20 24 28 32<br />

Oxycodon p.o. mg/24h – 30 – 60 – 90 – 120<br />

Buprenorphin subl. mg/24h 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2<br />

Buprenorphin Pflaster µg/h – 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140<br />

Fentanyl Pflaster µg/h – 25 – 50 – 75 – 100


enötigte Dosis nur ca. 1/300 der p.o.-<br />

Menge beträgt, können auch die Nebenwirkungen<br />

deutlich reduziert werden.<br />

Bei längerer Therapiedauer kann die<br />

Pumpe unter die Haut implantiert werden.Eine<br />

Neufüllung ist dann nur alle ein<br />

bis zwei Monate notwendig.<br />

Zusammenfassung<br />

Die Behandlung von chronischen<br />

Schmerzen ist eine besondere Herausforderung<br />

für jeden Arzt. Der Einsatz<br />

von Opioiden ist auch bei nicht-tumorbedingten<br />

Schmerzen bei entsprechender<br />

Indikationsstellung für einen absehbaren<br />

Zeitraum zu vertreten. Die Gefahr<br />

der Induktion eines Suchtverhaltens<br />

durch Opioide kann im Bereich der<br />

OA Dr. Robert Reichhalter<br />

Schmerzdienst und Schmerzambulanz,<br />

Abteilung für Anästhesie, Allgemeine<br />

und Toxikologische Intensivmedizin,<br />

Wilhelminenspital der Stadt Wien<br />

Montleartstraße 37, A-1161 Wien<br />

Tel.: 01/49 150-4001<br />

Fax: 01/49 150-4009<br />

robert.reichhalter@utanet.at<br />

www.schmerzbehandlung.at<br />

Thromboelastometrie<br />

Ein POC-Diagnosesystem hilft Blutprodukte zu sparen<br />

Trotz raschem Fortschritt in Operationstechniken<br />

sind perioperative Blutungen<br />

immer noch gefürchtet. Blutungen<br />

verlängern die Operation,verlängern den<br />

Krankenhausaufenthalt, erhöhen nicht<br />

nur die Kosten sondern auch Morbidität<br />

und Mortalität.<br />

Perioperative Blutungen erfordern sofortige<br />

Reaktionen, wie die Behandlung<br />

mit Blutprodukten, Einzelkomponenten<br />

oder bestimmten Pharmaka. Komplikationen<br />

sind zum Teil auch durch die Therapeutika<br />

selbst hervorgerufen. TRALI<br />

(Transfusion Related Acute Lung Injury)<br />

sei hier nur als Beispiel angeführt.<br />

Akute perioperative Blutungen sind<br />

komplexe Vorgänge. Sie erfordern rasche<br />

Diagnostik und Behandlung. Gängige<br />

Laboranalytik ist hier oft problematisch<br />

und meist liegt diese auch erst sehr spät<br />

vor.<br />

Die ROTEM ® Thromboelastometrie<br />

basiert auf der visco-elastischen Analyse<br />

von Vollblut und beschreibt Gerinnselbildungszeit,<br />

Gerinnselbildungsdynamik,<br />

Gerinnselfestigkeit und Lyse in einem<br />

Test. Durch den Einsatz von standardisierten<br />

Aktivatoren wird eine differentielle<br />

Diagnostik und damit zielgerichtete<br />

Behandlung sowie ein Monitoring dieser<br />

ermöglicht. Das ROTEM ® System ist patientennah<br />

einsetzbar und liefert aussagekräftige<br />

Ergebnisse innerhalb von 10 –<br />

15 Minuten. Studien zeigen zudem ein<br />

1, 2<br />

hohes Einsparpotential.<br />

Schmerztherapie vernachlässigt werden.<br />

Durch die verschiedenen erhältlichen<br />

Präparate kann eine den Bedürfnissen<br />

des Patienten angepasste Verabreichung<br />

erfolgen.<br />

Mit dem neuem ROTEM ® delta System<br />

(lieferbar ab Juli 2007) und den<br />

neuen Single-Dose-Reagenzien wird die<br />

Testdurchführung nochmals deutlich vereinfacht.<br />

Die Touchscreen-Bedienung ist sehr<br />

intuitiv.Wichtige Bedienschritte sind grafisch<br />

am Bildschirm erklärt. Eine Bedienerverwaltung,<br />

die es erlaubt jeden<br />

durchgeführten Test einem Bediener zuzuordnen,die<br />

Schnittstelle zum Laborinformationssystem<br />

und ein integriertes<br />

Lernprogramm mit Fallbeispielen von<br />

Experten runden das System ab.<br />

Die Testdurchführung ist mit den<br />

neuen Single-Dose-Reagenzien (3Q/07)<br />

weiter vereinfacht und beschränkt sich<br />

auf das Pipettieren von 300 µl Blut.<br />

Die Single-Dose-Reagenzien können<br />

POC-freundlich bis zu 14 Tage ungekühlt<br />

am Gerät gelagert werden. Farbcodierung<br />

in Reagenzien und Gerätesoftware<br />

geben Bedienersicherheit.<br />

FB<br />

1) Anderson L, Quasim I, Steven M, Soutar R, Macfie A. An audit of red<br />

cell and blood product use after institution of thromboelastography in a<br />

cardiac intensive care unit. Br J Haematol 2003;121(S1):80<br />

2) Spalding G. J., Hartrumpf M., Sierig T., Oesberg N., Kirschke Ch. G., Albes<br />

J. M., Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac<br />

surgery: value of „bedside“ thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardio-thorac<br />

Surg (2007) in press.<br />

Vertrieb:<br />

Matel Medizintechnik Ges.m.b.H.<br />

8054 Seiersberg/Graz<br />

Telefon: +43/316/24 44 19<br />

info@matel.at<br />

OPIOIDE<br />

Schmerzen lindern –<br />

Muskeln aktivieren und<br />

kräftigen<br />

Die „Wiener Schule“ der<br />

Physikalischen Medizin und<br />

ihre Technik<br />

Mit einer neuen Generation von medizintechnischen<br />

Geräten für die Reizstromtherapie<br />

setzt das Wiener Unternehmen<br />

Dr. Schuhfried seine Tradition,<br />

Technik für die Reizstromtherapie zu<br />

entwickeln und zu produzieren, fort. Wie<br />

seit 1949 sind auch die jüngsten Innovationen<br />

Ergebnisse der engen Zusammenarbeit<br />

mit FachärztInnen der Physikalischen<br />

Medizin unsd Rehabilitation. Geschäftsführerin<br />

Mag. Gudrun Schuhfried:<br />

„Schon mein Großvater setzte auf die<br />

Kooperation von Technik, Wissenschaft<br />

und medizinischer Praxis. Triebfeder für<br />

die Entwicklung ist dabei immer das gemeinsame<br />

Interesse gewesen, PatientInnen<br />

schnell und effektiv zu behandeln.“<br />

In den Praxen der FachärztInnen für<br />

Physikalische Medizin und allgemeine<br />

Rehabilitation und in den Einrichtungen<br />

des privaten und öffentlichen Gesundheitswesens<br />

bewähren sich die Geräte der<br />

Firma Schuhfried schon seit Generationen.<br />

Strom gezielt und richtig dosiert eingesetzt,kann<br />

Schmerzen wirkungsvoll lindern,<br />

Muskeln aktivieren und kräftigen.<br />

„Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten<br />

der Physikalischen Medizin machen<br />

eine Zusammenarbeit mit MedizinerInnen<br />

aus Praxis, Wissenschaft und<br />

Forschung unerlässlich. Nur wenn wir<br />

Medizintechniker wirklich verstehen was<br />

in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder<br />

in den Institutionen gebraucht wird, können<br />

wir darauf abgestimmte Geräte entwickeln<br />

und produzieren“, weiß Mag.<br />

Schuhfried den Wert von ständigem,fachlichem<br />

Austausch zu schätzen.<br />

FachärztInnen verordnen auch Heimtherapiegeräte<br />

der Physikalischen Medizin.<br />

Gerade in diesem Bereich, ist es besonders<br />

wichtig, dass die moderne Technik<br />

in größte Patientensicherheit und<br />

einfachste Bedienbarkeit mündet. FB<br />

Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH.<br />

Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien<br />

Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64<br />

info@schuhfriedmed.at<br />

1/2007 17


HYPERFIBRINOLYSE<br />

Diagnostik der Hyperfibrinolyse im<br />

perioperativen Bereich<br />

Dr. Thomas Lang<br />

Intra- und perioperative Blutungskomplikationen<br />

im Rahmen von chirurgischen<br />

Eingriffen sind nach wie vor – trotz moderner<br />

Fortschritte in der Medizin – eine<br />

Herausforderung für den/die behandelnden<br />

Mediziner.Unabhängig von der Komplexität<br />

der Gerinnungsphysiologie im<br />

Detail führt letztlich das Gerinnsel – oder<br />

der Clot – zu einem mechanischen Verschluss<br />

des eröffneten Gefäßes und damit<br />

zu einem Blutungsstopp. Für einen anbzw.<br />

nachhaltigen Verschluss des Gefäßes<br />

ist daher neben einer ausreichenden Festigkeit<br />

des Clots auch die Clotstabilität<br />

über einen ausreichend langen Zeitraum<br />

unabdingbar. Oder anders formuliert:<br />

eine vorzeitige Lyse des Clots bzw. der<br />

Clotinstabilität führt daher zwangsläufig<br />

zu entsprechenden Blutungskomplikationen.<br />

Der pathophysiologische Prozess der<br />

vorzeitigen Clotlyse wird im klinischen Alltag<br />

auch als Hyperfibrinolyse bezeichnet.<br />

Da eine Hyperfibrinolyse leicht und<br />

vergleichsmäßig kostengünstig durch die<br />

Gabe eines Antifibrinolytikums therapiert<br />

werden kann, hat die sichere Dia-<br />

18<br />

1/2007<br />

gnostik einen entscheidenden Stellenwert.<br />

Unglücklicherweise versagen hier die<br />

klassischen Gerinnungsteste wie Quick,<br />

APTT oder Fibrinogen, sodass im klinischen<br />

Alltag (ohne dass es hierfür allerdings<br />

eindeutige Empfehlungen in der<br />

Literatur gibt) oft die Bestimmung der<br />

D-Dimer zur Diagnostik herangezogen<br />

wird.<br />

Neben dem Clotlyse-Test, welcher allerdings<br />

sehr zeitaufwändig und kaum in<br />

der Routine zur Verfügung steht, gilt die<br />

Thrombelastografie/-metrie als „Gold-<br />

Standard“ in der Diagnostik der Hyperfibrinolyse.<br />

Thrombelastometrie<br />

Das Prinzip der Thrombelastometrie<br />

(Rotationsthrombelastometrie, RO-<br />

TEM ® ) besteht darin, dass in einer Küvette<br />

mit Citratblut ein Gerinnungsaktivator<br />

zugegeben wird. Anschließend<br />

taucht in die Küvette ein Stempel ein,<br />

welcher – von einer Feder angetrieben –<br />

alternierend um die Längsachse (ca. fünf<br />

Prinzip der Rotationsthrombelastometrie (ROTEM ® )<br />

Abbildung 1<br />

Grad) bewegt wird. Bilden sich nun zwischen<br />

Stempel und Wand der Küvette<br />

Fibrinfäden aus, so wird die Bewegung<br />

des Stempels entsprechend der Festigkeit<br />

des Gerinnsels gehemmt. Diese Bewegungshemmung<br />

wird über die Zeit als<br />

„thrombelastometrische Kurve“ aufgezeichnet<br />

(Abb. 1). Dadurch kann über<br />

die maximale Amplitude nicht nur die<br />

Gerinnselfestigkeit (Maximum Clot Firmness,<br />

MCF) sondern auch die Clotstabilität<br />

abgeschätzt werden. Unter physiologischen<br />

Bedingungen bleibt die Gerinnselfestigkeit<br />

– also die maximale Amplitude<br />

über die Messzeit (in der Regel erfolgt<br />

die Messung über eine bis anderthalb<br />

Stunden) stabil (Abb. 2a).<br />

Bei einer Hyperfibrinolyse kommt es<br />

hingegen während der Messung zu einer<br />

Auflösung des Clots, welcher sich als<br />

„Blickdiagnostik“ leicht im Thrombelastogramm<br />

diagnostizieren lässt (Abb.<br />

2b). Zusätzlich wird die Hyperfibrinolyse<br />

auch über den Lyse-Index (LI) angegeben.<br />

Dies ist der prozentuale Anteil<br />

der Amplitude – 60 Minuten gemessen<br />

nach Beginn der Gerinnselbildung – bezogen<br />

auf die maximale Amplitude bzw.<br />

die MCF (Abb. 3). Beträgt die MCF beispielsweise<br />

50 mm und die Amplitude 60<br />

Minuten nach Beginn der Gerinnselbildung<br />

nur mehr 25 mm, so würde dies einem<br />

LI von 50% entsprechen. Grundsätzlich<br />

wird ein LI < 85% als Hyperfibrinolyse<br />

definiert.<br />

Methodik und Material<br />

Ziel der Untersuchung war es den tatsächlichen<br />

Vorhersagewert des D-Di-


Typische thrombelastometrische Kurven mit dem ROTEM ® Abbildung 2a, b<br />

erstellt.<br />

A: Normales Thrombelastogramm B: Hyperfibrinolyse<br />

mers bezüglich der Hyperfibrinolyse im<br />

perioperativen Bereich zu bestimmen.<br />

Hierfür wurden 3.099 Routineproben eines<br />

unselektierten chirurgischen Patientenkollektivs<br />

des Univ.-Klinikum Graz<br />

(2001 bis 2005) ausgewertet, bei denen<br />

gleichzeitig eine Bestimmung der D-Dimer-Werte<br />

als auch eine Messung auf<br />

dem ROTEM ® durchgeführt wurden.<br />

Als Testansatz auf dem ROTEM ® wurde<br />

der EXTEM als Standardansatz gewählt,<br />

bei dem die Aktivierung mittels<br />

extrinsischen Aktivator erfolgt. Der EX-<br />

TEM-Ansatz ist als heparinunempfindlich<br />

anzusehen. Ein LI < 85% wurde<br />

hierbei als eine im ROTEM ® nachgewiesene<br />

Hyperfibrinolyse gewertet. Die Bestimmung<br />

der D-Dimere erfolgte nach<br />

dem Behring Coagulation System (BCS)<br />

als turbidometrischer Test. Der Cut-off-<br />

Wert des D-Dimers wird hier mit 200 µg/L<br />

angegeben.<br />

Ergebnisse<br />

In 2.336 Proben (75%) wurde ein erhöhter<br />

D-Dimer-Wert (Mittelwert: 854<br />

µg/L; range: 200 bis 14.080 µg/L) gemessen.<br />

Von diesen 2.336 Proben konnte al-<br />

Festigkeit<br />

Abbildung 3<br />

ROTEM ® -Parameter<br />

Zeit<br />

Maximum Clot<br />

Firmness<br />

(MCF in mm)<br />

Lyse Index 60<br />

(LI) %<br />

Maximum Clot Firmness (MCF) entspricht der<br />

höchsten Amplitude und damit der größten Gerinnselfestigkeit;<br />

Lyse-Index 60 (LI60): entspricht<br />

dem prozentualen Verhältnis der Amplitude<br />

60 Minuten nach Beginn der Gerinnselbildung<br />

bezogen auf die MCF.<br />

lerdings nur bei 48 Proben (!) bzw. in<br />

knapp 2% im ROTEM ® tatsächlich eine<br />

Hyperfibrinolyse bestätigt werden. Umgekehrt<br />

konnte hingegen von den 763<br />

Proben mit unauffälligen D-Dimer-Werten<br />

bei zwölf Proben im ROTEM ® eine<br />

Hyperfibrinolyse diagnostiziert werden.<br />

Die Korrelation zwischen Lyse-Index und<br />

D-Dimer zeigt Abbildung 4.<br />

Bemerkenswert ist auch, dass zwischen<br />

dem Lyse-Index in ROTEM ® und dem<br />

D-Dimer-Wert keine Korrelation besteht.<br />

Analysiert man die Subgruppe der Proben,<br />

welche im ROTEM ® tatsächlich eine<br />

Hyperfibrinolyse zeigt (Abb.5) so errechnet<br />

sich ein Korrelationskoeffizient von<br />

r = 0,17.<br />

Damit liegt die Vorhersagekraft des D-<br />

Dimers (= positive predictive value) bezüglich<br />

einer Hyperfibrinolyse im chirurgischen<br />

Kollektiv bei ca. 2% (Abb. 6) –<br />

oder umgekehrt formuliert: Nur knapp<br />

2% aller Patienten mit perioperativ erhöhten<br />

D-Dimer-Werten zeigten tatsächlich<br />

eine Hyperfibrinolyse.<br />

Lyse Index (%)<br />

HYPERFIBRINOLYSE<br />

Bedeutung der Hyperfibrinolyse<br />

im klinischen Alltag<br />

Die Ursache hierfür ist in der Regel<br />

eine überschießende Aktivierung des fibrinolytischen<br />

Systems, welches über Plasmin<br />

zu einer vorzeitigen Auflösung des<br />

Clots führt. Bei einer ausgeprägten Hyperfibrinolyse<br />

kann es zudem zusätzlich<br />

zu einer Hyperfibrinogenolyse kommen,<br />

das bedeutet, dass neben dem Clot auch<br />

das Fibrinogen durch die Fibrinolyse zerstört<br />

wird, und mit einer entsprechenden<br />

Verminderung des Fibrinogenspiegels zu<br />

rechnen ist. In diesen Zusammenhang ist<br />

es daher sinnvoll, sich noch einmal kurz<br />

die Grundzüge der Gerinnungsphysiologie<br />

bzw. -pathologie als Rationale für ein<br />

entsprechendes therapeutisches Vorgehen<br />

zu vergegenwärtigen. Wie eingangs<br />

schon erwähnt führen letztlich die Ausbildung<br />

und vor allem die Stabilität des<br />

Gerinnsels zu einem nachhaltigen Verschluss<br />

der eröffneten Gefäße und damit<br />

zu einem Stopp der Blutung. Bezüglich<br />

der Clotbildung kann man nun grob verschiedene<br />

Phasen unterscheiden.Vereinfacht<br />

formuliert läuft zunächst die Phase<br />

der „Thrombingeneration“ ab.Diese wird<br />

im Wesentlichen durch ein „Netzwerk“<br />

von Gerinnungsfaktoren beeinflusst –<br />

der sogenannten „Gerinnungskaskade“,<br />

der genaue pathophysiologische Ablauf<br />

sei hier nicht von entscheidender diagnostischer<br />

und therapeutischer Bedeutung.<br />

Letztlich kommt es durch das Zusammenspiel<br />

der Gerinnungsfaktoren zu einem<br />

„Thrombinburst“. Dieser Thrombinburst<br />

ist entscheidend für die eigentliche<br />

Korrelation zwischen D-Dimer-Werten und Lyse-Index im ROTEM ®<br />

(n = 3.066, Univ.-Klinikum Graz 2001 bis 2005)<br />

D-Dimer (µg/L)<br />

Abbildung 4<br />

Die D-Dimere sind logarithmisch aufgetragen; die roten Linien entsprechen dem jeweiligen cut-off-<br />

Wert; Beim D-Dimer ist ein cut-off-Wert von 200 µg/L, beim Lyse-Index ein cut-off-Wert von 85%<br />

festgelegt. Ein Lyse-Index von < 85% entspricht einer Hyperfibrinolyse.<br />

1/2007 19


HYPERFIBRINOLYSE<br />

Korrelation zwischen D-Dimer-Werten und Proben mit nachgewiesener Hyperfibrinolyse<br />

im ROTEM ® Abbildung 5<br />

(n = 48, r = 0,17, Univ.-Klinikum Graz 2001 bis 2005)<br />

Lyse Index (%)<br />

Die D-Dimere sind logarithmisch aufgetragen; die roten Linien entsprechen dem jeweiligen cut-off-<br />

Wert; beim D-Dimer ist ein Cut-off-Wert von 200 µg/L, beim Lyse-Index ein Cut-off-Wert von 85%<br />

festgelegt. Ein Lyse-Index von < 85% entspricht einer Hyperfibrinolyse.<br />

Clotbildung, da Thrombin hierfür das<br />

Schlüsselenzym ist. Thrombin führt zur<br />

Aktivierung der Thrombozyten (Thrombin<br />

ist der stärkste physiologische Thrombozytenaktivator!),<br />

des Fibrinogens und<br />

des Faktor XIII. Diese drei Faktoren bilden<br />

letztlich den Clot, wobei dazwischen<br />

noch Erythrozyten als auch Leukozyten<br />

eingelagert sind. Gerinnungsaktive Substanzen<br />

wie der Prothrombinkomplex<br />

oder aber auch der rekombinaten Faktor<br />

VIIa unterstützen letztlich nur die Thrombingeneration.Thrombozytenkonzentrate,<br />

aber vor allen Dingen auch Fibrinogen<br />

beeinflussen hingegen im Wesentlichen<br />

die Clotfestigkeit.Diesen Substanzen<br />

ist aber gemeinsam, dass sie einer verfrühten<br />

oder verstärkten Auflösung des<br />

Gerinnsels im Rahmen einer Hyperfibrinolyse<br />

nicht entgegenwirken können.<br />

Es wird zwar durch diese Substanzen die<br />

Clotgeneration bzw. die Clotfestigkeit<br />

begünstigt, die Auflösung des Gerinnsels<br />

– also die Clotstabilität über die Zeit –<br />

wird hingegen nicht beeinflusst.<br />

Oder vereinfacht formuliert: Es werden<br />

zwar „fleißig viele Mauern (= Clots)<br />

gebaut“, diese werden aber „ständig<br />

(durch die Hyperfibrinolyse) wieder ein-<br />

Abbildung 6<br />

Diagnostische Aussagekraft des D-Dimers<br />

bezüglich Hyperfibrinolyse<br />

Sensitivity 80%<br />

Specivity 25%<br />

Positive predictive value 2,1%<br />

Negative predictive value 98%<br />

20<br />

1/2007<br />

D-Dimer (µg/L)<br />

gerissen“ – die Hyperfibrinolyse ist damit<br />

gleichsam der „Sprengmeister der<br />

Gerinnung“. Letztlich bleibt somit nie<br />

eine „Mauer stehen“ (Abb. 7).<br />

Obwohl dies natürlich eine sehr vereinfachte<br />

Darstellung ist, spiegelt sie die<br />

Problematik wider:Jede Gerinnungstherapie<br />

mit Faktorenkonzentraten, aber<br />

auch fresh frozen plasma (FFP) muss daher<br />

frustran enden, solange eine Hyperfibrinolyse<br />

besteht. Andererseits ist eine<br />

Hyperfibrinolyse vergleichsweise leicht<br />

und kostengünstig durch die gezielte<br />

Gabe von Antifibrinolytika (z.B.Aprotinin,<br />

Tranexamsäure, Epsiolonaminocapronsäure)<br />

zu therapieren. Die sichere<br />

Diagnostik einer Hyperfibrinolyse ist daher<br />

von entscheidender klinischer Bedeutung,<br />

da auch die unreflektierte Gabe<br />

Abbildung 7<br />

Schematische Darstellung der<br />

Hyperfibrinolyse mittels dem „Mauermodell“<br />

Die „Mauer“ entspricht hierbei dem Clot bestehend<br />

aus Ziegelsteinen (= Thrombozyten) und<br />

Mörtel (= Fibrinogen). Durch die Hypofibrinolyse<br />

wird die „Mauer“ immer wieder unmittelbar<br />

nach deren Bildung zerstört.<br />

von Antifibrinolytika weder medizinisch<br />

noch ökonomisch vertretbar ist.<br />

Insgesamt darf jedoch nicht übersehen<br />

werden, dass gerade bei Intensivpatienten<br />

bzw. bei schweren Polytraumata<br />

in der Regel mit einer komplexen Gerinnungsstörung<br />

zu rechen ist, so dass – wie<br />

auch das unten angeführte Fallbeispiel<br />

demonstriert – eine Hyperfibrinolyse<br />

hier selten als isolierte Gerinnungsstörung<br />

auftritt. Gerade aber in einem solchen<br />

Patientenkollektiv ist eine differenzierte<br />

und valide Gerinnungsdiagnostik<br />

von besonderem Wert.<br />

Fallbericht: 17-jähriger<br />

nach Herzstich<br />

Ein 17-jähriger Patient wurde nach einem<br />

Herzstich (mittels Messer) in das<br />

Univ.-Klinikum Graz eingeliefert.Klinisch<br />

zeigte sich u.a. eine schwere Blutungsneigung.<br />

Die Ergebnisse der Laborwerte als<br />

auch die durchgeführte ROTEM ® -Messung<br />

bei der Aufnahme zeigt Abbildung<br />

8. Die Thrombozytenzahl war mit knapp<br />

60.000/µL vergleichsweise wenig reduziert.<br />

Die klassischen Gerinnungsteste<br />

wie Quick und APTT „liefen durch“ bzw.<br />

konnten keine Gerinnung feststellen. Die<br />

D-Dimere waren erwartungsgemäß erhöht.<br />

Das Fibrinogen lag bei der Fibrinogenmessung<br />

nach Clauss unterhalb der<br />

Nachweisgrenze (< 80 mg/dl). Hier zeigt<br />

sich ein sehr wichtiger „pitfall“ der klassischen<br />

Gerinnungsparameter. Bei stark<br />

erniedrigtem Fibrinogen können Globalteste<br />

wie Quick und APTT „durchlaufen“,<br />

ohne dass die Thrombingerneration<br />

selbst gestört sein muss. Die Ursache liegt<br />

darin, dass die meisten Gerinnungsteste<br />

über Fibrinogen den Gerinnungseintritt<br />

messen. Dies ist insofern von klinischer<br />

Bedeutung,da in solchen Fällen eine Substitution<br />

mit Prothrombinkomplexen oder<br />

gar rekombinaten Faktor VIIa zu keiner<br />

Verbesserung der Laborwerte führen<br />

würde. In solchen Fällen ist es wichtig, erstens,<br />

gezielt Fibrinogen zu substituieren<br />

und zweitens, danach die Bestimmung<br />

des Quick und der APTT zu wiederholen.<br />

Aber auch der ROTEM ® -Befund zeigt<br />

bei diesem Patienten eine fehlende Clotbildung.<br />

Die Ursache hierfür ist allerdings<br />

eine extreme Hyperfibrinolyse,welche<br />

schon im „Ansatz“ die Clotbildung<br />

verhindert. Dies lässt sich in diesem Fall<br />

durch die Anwendung des APTEM-Test<br />

deutlich zeigen. Bei diesem ROTEM ® -<br />

Ansatz wird zusätzlich Aprotinin zugesetzt<br />

und damit die in der Probe vorhan-<br />

Anzeige Plus<br />

27


Abbildung 8<br />

Fallbericht 17-jähriger Patient nach Herzstich (Univ.-Klinikum Graz)<br />

PT: l.d. (> 70)% AT 45 (< 75)%<br />

APTT l.d. (< 36) sec. Fgn. < 80 (170–400) mg/dl<br />

DD 3730 (< 200) µg/L Plt. 60 (> 140) x 10 3 /µg<br />

l.d. = läuft durch, PT = Prothrombinzeit (Quick)<br />

dene Fibrinolyse gehemmt. Tatsächlich<br />

kann nun die Bildung eines Gerinnsels<br />

nachgewiesen werden. Allerdings ist<br />

auch zu sehen, dass die Clotfestigkeit<br />

deutlich vermindert ist. Der Patient hat<br />

(erwartungsgemäß) eine komplexe Gerinnungsstörung:<br />

Neben einer massiven<br />

Hyperfibrinolyse liegt zusätzlich ein<br />

Faktorenmangel, und insbesondere eine<br />

Hypofibrinogenämie vor. Wichtig ist in<br />

diesem Zusammenhang zunächst die Hyperfibrinolyse<br />

zu therapieren, zumal damit<br />

zu rechnen ist, dass auch eine Hyperfibrinogenolyse<br />

vorliegt. Eine primäre<br />

HYPERFIBRINOLYSE<br />

Gabe von bspw. Fibrinogen, würde damit<br />

entsprechend ineffektiv sein und<br />

letztlich nur zu einer Erhöhung der Kosten<br />

führen.<br />

Zusammenfassend kann daher gesagt<br />

werden, dass im perioperativen Bereich<br />

eine Hyperfibrinolyse nicht aufgrund erhöhter<br />

D-Dimer-Werte abgeleitet werden<br />

kann. Eine Hyperfibrinolyse kann heute<br />

unter Routinebedingungen ausschließlich<br />

über die Thrombelastografie/-metrie diagnostiziert<br />

werden, gegebenenfalls unter<br />

Verwendung des APTEM-Ansatz im RO-<br />

TEM ® -System. Die klassischen Globalteste<br />

wie Quick oder APTT sind besonders<br />

bei einer ausgeprägten Hypofibrinogenämie<br />

unter Umständen. nur sehr<br />

begrenzt verwertbar.<br />

Dr. Thomas Lang<br />

Medizinische Hochschule Hannover<br />

Abteilung für Anästhesie und<br />

Intensivmedizin<br />

Werlhof-Institut, Hannover<br />

Karl-Wiechert-Allee 1a<br />

D-30625 Hannover<br />

tl@werlhof-Institut.de


NICHT-TUMORSCHMERZEN<br />

Behandlungsstrategien<br />

bei nicht-tumorbedingten Schmerzen<br />

Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, DEAA<br />

Nicht-Tumorschmerzen umfassen sämtliche<br />

Schmerzentitäten außer den Tumorschmerzen.Kern<br />

der modernen Schmerztherapie<br />

ist zum einen das Symptom<br />

Schmerz zu kontrollieren,gleichzeitig aber<br />

auch eine möglichst präzise Diagnose über<br />

den zugrunde liegenden Schmerzmechanismus<br />

zu stellen. Abhängig von der Beteiligung<br />

und Lokalisation des Nervensystems<br />

werden Nicht-Tumorschmerzen<br />

eingeteilt. Es werden somit nozizeptive,<br />

neuropathische,viszerale und sympathisch<br />

unterhaltene Schmerzen unterschieden.<br />

Ausgehend von dieser Schmerzklassifikation<br />

wurden dem jeweiligen Schmerztyp<br />

angepasste Therapiekonzepte entwikkelt.<br />

Ziel dieser Einteilung ist die differenzierte<br />

Pharmakotherapie anzustreben<br />

und die einheitliche Kombinationsbehandlung<br />

sämtlicher zur Verfügung stehender<br />

Schmerzmittel zu hinterfragen.<br />

22<br />

Nozizeptive Schmerzen<br />

Per definitionem gehören alle„klassischen“<br />

Schmerzen wie Gelenksschmerzen<br />

(z. B. bei Arthritis und Arthrose), Verbrennungsschmerz<br />

(z. B. Sonnenbrand),<br />

osteoporose- und frakturbedingte Knochenschmerzen<br />

und auch Muskelschmerzen<br />

in diese Gruppe.<br />

Nozizeptive Schmerzen sind sehr gut<br />

mit Nicht-steroidalen Antirheumatika<br />

(NSAR), Coxiben und Metamizol oder<br />

Paracetamol zu behandeln. Bei ungenügender<br />

Schmerzreduktion wird die<br />

Kombination mit Opioiden empfohlen.<br />

Analog zum WHO-Stufenkonzept bei<br />

Tumorschmerzen kommt auch hier ein<br />

Stufenkonzept zur Anwendung. Zunächst<br />

erfolgt die adjuvante Gabe von schwa-<br />

1/2007<br />

chen Opioden. Ist eine Steigerung der Tagesdosis<br />

von 400–600 mg Tramadol oder<br />

240 mg Codein nötig, soll der Wechsel auf<br />

ein starkes Opioid oder Morphin vorgenommen<br />

werden. Die Äquivalenz-Dosierungen<br />

beim Opioidwechsel können den<br />

einzelnen Umrechnungstabellen entnommen<br />

werden.<br />

Neuropathische Schmerzen<br />

Neuropathische Schmerzen wurden<br />

lange Zeit basierend auf ihren Schmerzcharakter<br />

behandelt und die Trennung<br />

im Einsatz von Antikonvulsiva und Antidepressiva<br />

war wesentlich. Mittlerweile<br />

wurde diese ersetzt durch den Begriff der<br />

mechanismenorientierten Behandlung.<br />

Die exakte Erforschung des Schmerzmechanismus<br />

ist im klinischen Alltag kaum<br />

möglich.<br />

Für die Routinebehandlung gilt, gemeinsam<br />

mit dem Patienten die am besten<br />

wirksame Therapie zu finden. Zu<br />

Beginn der Behandlung bedarf es möglicherweise<br />

mehreren Therapieversuchen,<br />

bis die optimale Therapie für den einzelnen<br />

Patienten exakt definiert werden<br />

kann.Das individuelle Ansprechen auf die<br />

diversen Medikamentengruppen und die<br />

Verträglichkeit müssen überprüft werden.<br />

Hier ist der entscheidende Unterschied<br />

zwischen neuropathischen von nozizeptiven<br />

Schmerzen.Zumal nicht allen Patienten<br />

völlige Schmerzfreiheit garantiert werden<br />

kann. Die Kombinationsbehandlung<br />

unterschiedlicher Medikamentengruppen<br />

bringt in der klinischen Praxis oft die beste<br />

Lösung.<br />

NSAR und Coxibe haben keinen Stellenwert.<br />

Zur Verfügung stehen Antikon-<br />

vulsiva,Opioide und Antidepressiva.Gemäß<br />

der aktuellen Literatur zeigen neue<br />

Medikamente wie Pregabalin und Gabapentin<br />

einen wesentlichen Fortschritt in<br />

der Behandlung neuropathischer Schmerzen.<br />

Obschon eine ähnliche „numbers<br />

needed to treat“ (NNT) notwendig ist,<br />

zeichnen sie sich durch besonders günstige<br />

Nebenwirkungsprofile aus, so dass<br />

Gabapentin und Pregabalin als Firstline-Medikamente<br />

eingesetzt werden sollen.<br />

Entscheidend ist das individuelle<br />

Ansprechen des Patienten auf die vorgeschlagene<br />

Therapie. D.h., spricht ein Patient<br />

wenig bis gar nicht auf Pregabalin<br />

an, sollten in jedem Fall Carbamazepin<br />

und Lamotrigin versucht werden.<br />

Der erfolgreiche Einsatz von Opioiden<br />

– sowohl Tramadol, als auch starke<br />

Opioide – bei neuropathischen Schmerzen<br />

ist gut belegt, ebenso in der Therapie<br />

der Post-zoster-Neuralgien.<br />

Vergleicht man den Opiodeinsatz bei<br />

neuropathischen Schmerzen mit jenen<br />

bei nozizeptiven Schmerzen, ist die Dosis-Wirkungs-Kurve<br />

nach rechts verschoben,<br />

d.h. für eine befriedigende Schmerzreduktion<br />

sind hier in aller Regel höhere<br />

Opioiddosen erforderlich und die Opioide<br />

müssen in Abhängigkeit von der individuellen<br />

Effektivität titriert werden.<br />

Der Einsatz von klassischen Antidepressiva<br />

ist wegen ihres Schmerz hemmenden<br />

Potentials immer noch von Relevanz.<br />

Aktuellen Reviews zufolge sind<br />

die alten, trizyklischen Antidepressiva,<br />

vor allem Amitriptylin und Nortriptylin<br />

wesentlich potenter als die modernen<br />

Antidepressiva. Dem gegenüber steht<br />

allerdings ein ungünstiges Nebenwir-


kungsprofil und es hat eine individuelle<br />

Risiko-Nutzen-Abwägung zu erfolgen.<br />

Je nach Schmerzlokalisation können<br />

neuropathische Schmerzen auch ausschließlich<br />

oder additiv topisch behandelt<br />

werden. Capsaicin – ein Extrakt aus<br />

der roten Pfefferschote – führt primär<br />

zur Erregung der Schmerz leitenden C-<br />

Fasern, dämpft diese allerdings nach<br />

mehrtägiger Behandlung in ihrer Funktion.<br />

Capsaicin wird als 0,025–0,075%ige<br />

Salbe zubereitet und kann mehrmals<br />

täglich auf die schmerzhaften Hautbezirke<br />

aufgetragen werden. Lidocain-Pflaster ® ,<br />

wird im nächsten Jahr in Österreich sehr<br />

wahrscheinlich zugelassen werden und<br />

kann zur Zeit bereits aus der Schweiz<br />

importiert werden.<br />

Die bereits vorgestellten konservativen<br />

Methoden sind nicht immer effektiv<br />

oder werden langfristig aufgrund massiver<br />

Nebenwirkungen von den Patienten<br />

nicht toleriert.<br />

Hier liegt der Stellenwert der invasiven<br />

Schmerztherapie, wie z.B. die Implantation<br />

von epiduralen Stimulationselektroden<br />

und intrathekalen Medikamentenpumpen-Systemen<br />

oder Neurolysen des<br />

sympathischen Grenzstrangs.<br />

Viszerale Schmerzen<br />

Zur Behandlung chronischer viszeraler<br />

Schmerzen werden Behandlungskonzepte<br />

in Analogie zu den oben angeführten<br />

eingesetzt. Vor allem Gabapentin,<br />

Amitriptylin und Opioide sind in Verwendung.<br />

Sympathisch unterhaltene<br />

Schmerzen<br />

Abhängig von der Lokalisation und<br />

einer klaren Risiko-Nutzen-Abwägung<br />

können wiederholte Sympathikusblokkaden<br />

mit Lokalanästhetika (z.B. am<br />

Ganglion Stellatum) oder Neurolysen<br />

mit Alkohol oder Radiofrequenz-Thermoläsion<br />

durchgeführt werden. Für die<br />

Durchführung von Neurolysen sind bildgebende<br />

Verfahren oder auch die gezielte<br />

computertomographische Überwachung<br />

(z.B. thorakaler Grenzstrang)<br />

erforderlich.<br />

Welche Medikamente wann ?<br />

Sobald der zugrunde liegende Schmerzmechanismus<br />

und die daraus resultierende<br />

Indikation geklärt und die First-<br />

line-Therapeutika festgelegt sind, fließen<br />

auch die Nebenwirkungen die Akzeptanz<br />

durch den Patienten (im Sinne einer<br />

verbesserten Therapiebefolgung bei<br />

Langzeitbehandlung) sowie Wechselwirkungen<br />

mit anderen Medikamenten in<br />

die definitive Therapieentscheidung ein.<br />

Die Anwendung von NSAR unterliegt<br />

festgelegten Maximaldosierungen. Vorteile<br />

der starken Opioide sind, dass diese<br />

auch zur transdermalen Anwendung zur<br />

Verfügung stehen, wie z.B. Fentanyl und<br />

Buprenorphin.<br />

Medikamente mit zentralnervösen Nebenwirkungen<br />

bedürfen einer vorsichtigen<br />

Dosisfindung.Antikonvulsiva ebenso<br />

wie Antidepressiva mit sedierenden Nebenwirkungen<br />

werden anfänglich in homöopathischen,<br />

zum Teil wirkungslosen<br />

Dosierungen verordnet,um eine Reduzierung<br />

der Nebenwirkungen zu erreichen.<br />

Welchen Erfolg wünschen<br />

sich Patienten?<br />

Schmerzfrei zu sein, ist der Wunsch jedes<br />

Schmerzpatienten. Dass dies häufig<br />

trotz intensiver Therapie nicht möglich<br />

ist, ist eine Aufgabe weiterer Forschung.<br />

Interessanterweise hat eine große Metaanalyse<br />

von Farrar et al (Pain. 2001 Nov;<br />

94 (2):149-58) ergeben, dass Patienten<br />

mit neuropathischen Schmerzen bei Postzoster-Neuralgie<br />

und Polyneuropathie<br />

eine Verringerung ihrer Schmerzen um<br />

zwei Punkte auf einer elfteiligen Schmerzskala<br />

bereits als für sie klinisch relevant<br />

einschätzen. Das bedeutet, dass jeder<br />

therpeutische Ansatz, der auch „nur“ einen<br />

Teil der Schmerzen verringert, von<br />

den Patienten sehr wohl als wichtig eingestuft<br />

wird.<br />

Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff,<br />

DEAA<br />

Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine<br />

Intensivmedizin,<br />

Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien<br />

Tel.: 01/40 400-41 44<br />

burkhard.gustorff@meduniwien.ac.at<br />

NICHT-TUMORSCHMERZEN<br />

CSL Behring – worauf<br />

Sie vertrauen können<br />

CSL Behring<br />

ist durch<br />

die Zusammenführung<br />

zweier Unternehmen<br />

von Weltrang<br />

hervorgegangen.<br />

ZLB<br />

Bioplasma,<br />

als führender<br />

Hersteller<br />

von Immunglobulinen,<br />

und Aventis<br />

Norbert Piana,<br />

Geschäftsführer CSL Behring<br />

GmbH Österreich.<br />

Behring mit seiner einzigartigen Erfahrung<br />

im Bereich von Gerinnungspräparaten<br />

und einem breiten Sortiment biotherapeutischer<br />

Spezialitäten. Oberstes Ziel<br />

von CSL Behring ist es, Kunden durch<br />

höchste Qualität, exzellenten Service und<br />

innovative Produkte zu begeistern. Das<br />

Erfolgsrezept: strengste Qualitätssicherungssysteme<br />

sowie Kundenorientierung<br />

und Teamgeist. In Österreich haben Behring<br />

Therapeutika bereits eine lange Tradition.<br />

In unserem Land besteht das engagierte<br />

CSL Behring-Team aus 16 Spezialisten.<br />

Klinikreferenten agieren als<br />

regionale Ansprechpartner – nach dem<br />

Motto „Kompetenz in einer Person und<br />

Kontinuität des CSL Behring Services“.<br />

Jedes Mitglied des österreichischen Teams<br />

stellt sich den anspruchsvollen Herausforderungen<br />

mit viel Wissen, Engagement<br />

und Begeisterung und meistert<br />

diese professionell und mit großer Sachkompetenz.<br />

CSL Behring hat sich der<br />

Aufgabe verschrieben, auf den Gebieten<br />

der Immunologie, der Hämophilie, der<br />

Notfall- und Intensivmedizin, der Pulmologie<br />

und der Wundheilung fortschrittliche<br />

Therapiemöglichkeiten für<br />

Patienten mit meist schweren Gesundheitsstörungen<br />

zur Verfügung zu stellen.<br />

Darauf können Sie vertrauen – heute<br />

und in Zukunft. FB<br />

office.vienna@cslbehring.com<br />

www.cslbehring.at<br />

1/2007 23


FORUM MEDICUM<br />

Transtec ® – Schmerzbehandlung besonders bei älteren Patienten<br />

Die Wirksamkeit und Sicherheit des<br />

transdermalen Buprenorphin-Pflasters für<br />

die Behandlung von mittleren bis schweren<br />

Schmerzen wurde inzwischen durch<br />

eine Vielzahl von Studien in verschiedenen<br />

Indikationen nachgewiesen.Die Vorteile<br />

von Transtec ® für Senioren sind speziell<br />

in den folgenden Bereichen von Bedeutung:<br />

Wirksamkeit und Lebensqualität<br />

Die Wirksamkeit von Transtec ® bei<br />

chronischen Krebsschmerzen und anderen<br />

Erkrankungen konnte in mehreren<br />

klinischen und experimentellen Studien<br />

dokumentiert werden:<br />

In drei kontrollierten, randomisierten,<br />

multizentrischen, plazebo-kontrollierten<br />

Studien mit je ca. 150 Patienten konnte<br />

deutlich gezeigt werden,dass die Patienten<br />

durch eine Transtec ® -Therapie sowohl hinsichtlich<br />

Reduktion der Schmerzstärke,als<br />

auch hinsichtlich der Schlafdauer profitierten.<br />

Darüber hinaus benötigten diese<br />

Patienten weniger Co-Analgetika.In einer<br />

Folgestudie wurde die Langzeitwirksamkeit<br />

(Beobachtungsdauer bis zu sechs Jahren)<br />

überprüft und nachgewiesen. (Sittl et<br />

al., 2003; Böhme und Likar, 2003; Sorge<br />

und Sittl, 2004; Likar et al., 2006)<br />

Bei 289 mit Opioiden vorbehandelten<br />

Patienten (Vortherapie 90–120 mg Morphin-Äquivalent)<br />

wurden in einer multizentrischen<br />

plazebo-kontrollierten Studie<br />

mit starken Krebsschmerzen die Therapierergebnisse<br />

dokumentiert. Nach einer<br />

14 Tage dauernden Einstellungsphase<br />

wurden 70 µg/h Transtec ® verabreicht.Bei<br />

einem großen Teil der Patienten (188)<br />

zeigte die Transtec ® -Behandlung einen<br />

zufriedenstellenden Erfolg. Die Autoren<br />

schließen daraus, dass sich Transtec ® ausgezeichnet<br />

für die Behandlung von<br />

schweren chronischen Schmerzen eignet.<br />

(Poulain et al., 2006). Die nachfolgende<br />

Beobachtungsstudie mit 13.179 Patienten<br />

konnte zeigen, dass Transtec ® bei der Behandlung<br />

von chronischen, durch Krebs<br />

und andere Erkrankungen verursachten<br />

Schmerzen, unabhängig vom Alter der<br />

Patienten (Griessinger et al., 2005), wirksam<br />

war.<br />

Die Auswirkungen von Transtec ® auf<br />

die Lebensqualität wurden in einer retrospektiven<br />

Studie mit 133 Patienten (85%<br />

davon mit Nicht-Tumorschmerzen), die<br />

auf transdermales Buprenorphin gewechselt<br />

sind oder dieses weiterverwendet haben,untersucht.Die<br />

wesentliche Schmerzlinderung<br />

wurde von Verbesserungen des<br />

physischen, psychischen und sozialen<br />

Wohlbefindens begleitet (Schinke, 2005).<br />

Sicherheit und Verträglichkeit<br />

Mehrere Studien fokussierten auf Sicherheit<br />

und Verträglichkeit von Transtec ® :<br />

In einer experimentellen Studie wurden<br />

die Auswirkungen von Buprenorphin<br />

und Fentanyl auf die Atmung von<br />

Ratten und Menschen verglichen. Im Gegensatz<br />

zu Fentanyl zeigt Buprenorphin<br />

eine obere Dosisgrenze, hinsichtlich seines<br />

Risikos eine Atemdepression auszulösen<br />

(Dahan, 2006). Im Vergleich dazu<br />

verursachte Fentanyl bei Menschen mit<br />

Dosen von 3 µg/kg eine dosisabhängige<br />

Einschränkung der Atemfrequenz, bis<br />

hin zum Atemstillstand. In der klinischen<br />

Praxis wurden Todesfälle,ausgelöst durch<br />

eine Atemdepression bei transdermaler<br />

Anwendung von Fentanyl,dokumentiert.<br />

Nierenfunktionsstörungen wurden bei<br />

Patienten, die neben einer Transtec ® -Behandlung<br />

eine regelmäßige Hämodialyse<br />

benötigten, hinsichtlich Plasmakonzentrationen<br />

von Buprenorphin, untersucht.<br />

Bei Patienten mit Transtec ® -Dosen von<br />

bis zu 70 µg/h, dies entspricht der höchsten<br />

Pflasterdosis, wurden keine klinisch<br />

relevanten Kumulationen von Buprenorphin<br />

oder seines Metaboliten Norbuprenorphin<br />

nachgewiesen (Filitz et al. 2006).<br />

Während die meisten Opioide nach der<br />

Anwendung bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen<br />

eine Kumulation von<br />

verwandten Substanzen oder aktiven<br />

Metaboliten hervorrufen, ist die Pharmakokinetik<br />

von Buprenorphin in diesen<br />

Fällen weitgehend unauffällig. Folglich<br />

kann Buprenorphin älteren Patienten,bei<br />

denen Nierenfunktionsstörungen zwar verbreitet<br />

sind, aber oft unentdeckt bleiben,<br />

als ein sicheres Opioid verabreicht werden<br />

(Mercadante et al., 2004).<br />

Der immunsuppressive Effekt mancher<br />

Schmerzmittel kann zu einer erhöhten<br />

Anfälligkeit gegenüber bakteriellen und<br />

viralen Infekten führen. Dies ist ganz besonders<br />

bei Krebspatienten unerwünscht,<br />

deren Immunsystem bereits geschwächt<br />

ist. Im Gegensatz dazu zeigt Buprenorphin<br />

keinerlei immunsuppressive Wirkung<br />

und ermöglicht einen sicheren Einsatz<br />

bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem<br />

(Budd, 2000).<br />

Studien über Langzeitbehandlungen<br />

mit Transtec ® haben bestätigt, dass transdermales<br />

Buprenorphin normalerweise<br />

von Patienten mit chronischen Krebsschmerzen<br />

und anderen Schmerzursachen<br />

gut aufgenommen wurde. (Likar et<br />

al. 2006). Die gute Verträglichkeit wurde<br />

zusätzlich mit einer nachfolgenden Beobachtungsstudie<br />

bei 13.179 Patienten<br />

bestätigt (Griessinger et al. 2005).<br />

Eine Obstipation zeigte sich bei der<br />

Langzeitbehandlung mit Transtec ® (Likar<br />

et al. 2006) in 3,8% der Fälle, während in<br />

einer weiteren Studie mit sublingualem<br />

Buprenorphin bei 51 Patienten nur ein<br />

einziger Fall mit einer Obstipation auftrat<br />

(Nasar et al., 1986). Da eine Obstipation<br />

ein sehr häufig auftretendes Symptom bei<br />

älteren Patienten ist, ist der Nutzen einer<br />

Transtec ® -Therapie für diese Patientengruppe<br />

umso ausgeprägter. Als eine weitere<br />

Nebenwirkung der Opioidtherapie<br />

sind in der Initialphase leichter Schwindel<br />

und/oder Sedierung zu erwarten, die das<br />

Sturzrisiko erhöhen und damit Frakturen<br />

zur Folge haben können. Eine vergleichende<br />

Studie mit verschiedenen Opioiden<br />

hat gezeigt, dass Buprenorphin im<br />

Gegensatz zu Fentanyl, Morphin oder<br />

Oxycodon in keinem Zusammenhang mit<br />

einem erhöhten Frakturrisiko steht (Vestergaard<br />

et al., 2006).<br />

Fazit<br />

Transtec ® eignet sich besonders für die<br />

Behandlung von chronischen Schmerzen<br />

bei älteren Patienten, weil es eine zuverlässige<br />

schmerzstillende Wirkung mit hoher<br />

Sicherheit kombiniert. Diese positiven<br />

Auswirkungen erhöhen das psychische<br />

und soziale Wohlbefinden der Schmerzpatienten<br />

erheblich. FB<br />

Referenzen: Böhme K, Likar R: Efficacy and tolerability of a new opioid analgesic formulation, Buprenorphine transdermal therapeutic system (TDS), in the treatment of patients with chronic pain. A randomised, double-blind, placebo-controlled<br />

study. Pain Clinic 2003; 15(2): 193-202. Budd K: Immunosuppressive Effects Induced by Opioid Analgesics. IMPRAPT; 2000. Camba M: Transdermal Buprenorphine in the management of nociceptive chronic pain. Rev<br />

de la Sociedad Espanola del Dolor, 2004; 11, Suppl. V: 22-30. Dahan A: Opioid-induced respiratory effects: New data on Buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20; Supplement 1: s3-s8. Filitz J, Griessinger N, Sittl R: Effects of intermittent<br />

hemodialysis on Buprenorphine and Norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal Buprenorphine. Eur J Pain 2006. Griessinger N, Sittl R, Likar R: Transdermal Buprenorphine<br />

in clinical practice – a post-marketing surveillance study in 13179 patients. Curr Med Res Opinion, 2005; 21 (8): 1147-1156. Likar R, Kayser H, Sittl R: Long-term treatment of chronic pain with transdermal Buprenorphine. Results of<br />

an open-label, multicentre follow-up study. Clinical Therapeutics 2006, 28(6): 943-952. Mercadante S, Arcuri E: Opioids and Renal Function. The Journal of Pain 2004, 5, No.1, 2 – 19. Nasar MA, McLeavy MA, Knox J: An open<br />

study of sub-lingual Buprenorphine in the treatment of chronic pain in the elderly. Current Medical Research and Opinion 1986; 10 No. 4: 251 – 255. Poulain P, Denier W, Seremet M, et al: Efficacy and Safety of Buprenorphine TDS<br />

70 µg/h in Patients with Severe Chronic Cancer Pain. A Randomised Multicentre, Double-blind, Placebo-controlled Study. EAPC Venice 2006, Abstract.Rodriguez-Lopez M: Transdermal buprenorphine in the management of neuropathic<br />

pain. Rev de la SoSchinke M: Chronic pain management as a quality of life issue: A retrospective evaluation of 133 cases treated with transdermal


Gesamtheitliche Lösungen im klinischen Akutbereich<br />

DI Manfred Völker, Geschäftsführer der österreichischen Tochtergesellschaft des<br />

weltweit führenden Medizintechnik-Konzerns Dräger Medical, setzt mit Erfolg auf<br />

die Optimierung patientenorientierter Prozess- und Arbeitsabläufe im Klinikalltag.<br />

Dräger Medical Austria-GF DI Manfred Völker<br />

Von der Notfallmedizin, über den perioperativen<br />

Bereich, die Intensiv- und<br />

Perinatalmedizin bis hin zu Home Care<br />

bietet die zu den führenden Herstellern<br />

medizintechnischer Geräte zählende<br />

Dräger Medical AG & Co. KG (ein Joint<br />

Venture zwischen der Lübecker Drägerwerk<br />

AG und der Siemens AG) weltweit<br />

in über 190 Ländern ihre Produkte,<br />

Dienstleistungen und integrierte CareArea-Lösungen<br />

entlang der Patientenprozesskette<br />

an. In Österreich sieht DI<br />

Manfred Völker, seit Ende 2005 Geschäftsführer<br />

der Dräger Medical Austria,<br />

für sein Unternehmen zurzeit zwei<br />

wesentliche Schwerpunktaufgaben: die<br />

Positionierung als Anbieter gesamtheitlicher<br />

Lösungen im klinischen Akutbereich<br />

und die Ausrichtung in Hinblick auf<br />

noch mehr Kundennähe und Beratungsqualität.<br />

„Unsere Kompetenz dabei ist<br />

es, patientenorientierte Prozess- und<br />

Arbeitsabläufe optimal zu gestalten“, erklärt<br />

er. „Dazu zählen u.a. neue Weiterbildungs-<br />

und Seminarangebote für<br />

Ärzte und Pflegepersonal sowie Kooperationen<br />

im Forschungsbereich – etwa<br />

mit der Universitätsklinik Innsbruck auf<br />

dem Gebiet der Beatmung.“<br />

Hochwertige<br />

Fortbildungsangebote<br />

Mit der Verpflichtung international<br />

anerkannter Fachleute als Referenten<br />

für das Dräger Forum, eines Fortbildungs-<br />

und Trainingszentrums für verschiedene<br />

Themenkreise (z.B. Anästhesie,<br />

Beatmung, Pädiatrie, Notfallmedizin,<br />

Krankenhaus- und Patientendaten-Management)<br />

leistet Dräger Medical Austria<br />

einen wertvollen Beitrag zur Komplettierung<br />

des Fortbildungsangebotes<br />

für Ärzte, Pflegepersonal und Führungskräfte<br />

im Spitals- und Gesundheitswesen.<br />

Die Veranstaltungen werden u.a. am<br />

Unternehmensstandort im 23. Wiener<br />

Bezirk angeboten und sind vom Fortbildungsreferat<br />

der Österreichischen Ärztekammer<br />

für die Fächer Anästhesiologie<br />

und Intensivmedizin für das Diplomfortbildungsprogramm<br />

approbiert.<br />

Innovative Produkte,<br />

intelligentes Zubehör<br />

Im Rahmen des ÖGARI-Kongresses<br />

AIC im Design Center Linz veranstaltete<br />

Dräger Medical Austria im Septem-<br />

FORUM MEDICUM<br />

ber 2006 ein Symposium zum Thema<br />

Weaning-Strategien – und stellte dabei<br />

u.a. das erstmalig auf der Medica 2004<br />

präsentierte, revolutionäre SmartCare-<br />

Konzept vor. Mit SmartCare lassen<br />

sich die Dauer der Intensivbeatmung und<br />

die Liegezeit auf der Intensivstation erheblich<br />

verkürzen. Zahlreiche österreichische<br />

Kliniken arbeiten bereits erfolgreich<br />

mit dem neuen System.<br />

Weil qualitativ erstklassige medizinische<br />

Geräte nur in Kombination mit dem<br />

richtigen Zubehör optimale Funktionalität<br />

und verbesserten Workflow im Klinikalltag<br />

bieten, setzt Dräger Medical auch<br />

hier auf ganzheitliche Komplettlösungen.<br />

Unterstützt durch einen engen Kontakt<br />

zum Anwender bietet das Unternehmen<br />

eine Vielzahl intelligenter und zuverlässiger<br />

Produkte an, die Ärzten und Pflegepersonal<br />

helfen, das Leistungspotenzial<br />

des jeweiligen Systems voll auszuschöpfen.<br />

Die Palette reicht vom pillenförmigen<br />

Atemkalk, über hochwertige Einweg-Beatmungsschläuche<br />

aus biokompatiblen<br />

Materialen bis hin zur innovativen<br />

EKG-Einkabellösung MonoLead.<br />

Mehr Infos unter<br />

www.draeger-medical.com/at<br />

Zahlreiche österreichische Kliniken arbeiten mittlerweile erfolgreich mit dem neuen Dräger Medical-<br />

Weaningsystem SmartCare<br />

FB<br />

1/2007 25


FORUM MEDICUM<br />

Schmerzen ganzheitlich behandeln<br />

Neues Buch im Springer-Verlag stellt erstmals 30 komplementäre Therapiemethoden vor!<br />

Schmerzen sind Teil des Lebens eines<br />

jeden Menschen. Jedoch haben sie verschiedene<br />

Ursachen und werden ganz unterschiedlich<br />

erlebt.Ebenso vielfältig sind<br />

heute die Ansätze der Schmerztherapie.<br />

Schmerzen zu lindern gelingt vor allem<br />

dann, wenn neben den biologischen auch<br />

psychische, soziale und spirituelle Faktoren<br />

Beachtung finden. Dazu braucht es<br />

eine ganzheitliche Sicht und breite interdisziplinäre<br />

Zusammenarbeit.<br />

Das kürzlich im Springer Verlag erschienene<br />

Buch „Nichtmedikamentöse<br />

Schmerztherapie. Komplementäre Methoden<br />

in der Praxis“ gibt erstmals umfassend<br />

Einblick in die Fülle der komplementären<br />

Schmerztherapien,die heute<br />

neben der klassischen Schulmedizin und<br />

ergänzend dazu zunehmend eingesetzt<br />

werden.<br />

„Nach komplementären Schmerztherapien<br />

fragen vor allem Menschen, die an<br />

chronischen Schmerzen leiden“,sagt Günther<br />

Bernatzky, Humanbiologe und<br />

Schmerzforscher an der Universität Salzburg.<br />

Er hat den Band gemeinsam mit den<br />

Schmerzmedizinern Rudolf Likar und Michael<br />

Ausserwinkler (beide Klagenfurt),<br />

Reinhard Sittl (Erlangen), und dem praktischen<br />

Arzt Gerhard Wenzel (Schwarzach/Pongau),<br />

sowie dem Psychologen<br />

Franz Wendtner (Salzburg) herausgegeben.<br />

„Für diese Leidenden bietet unser<br />

Buch, das sich sowohl an Mediziner, Pflegepersonal<br />

und VertreterInnen der verschiedenen<br />

therapeutischen Richtungen<br />

wie eben auch an betroffene PatientInnen,<br />

deren Angehörige und BetreuerInnen<br />

wendet, etwas ganz Neues“, betont Bernatzky.<br />

„In 40 Fachartikeln wird von 50<br />

FachautorInnen – Ärzten, Komplementärmedizinern,Biologen<br />

und Psychologen,<br />

Psycho-, Physio- und Musiktherapeuten,<br />

Akupunktur-, Ayurveda- und TCM-Fachkräften,<br />

Pflegepersonen und spirituellen<br />

Begleitern - ein Überblick über gegenwärtig<br />

bereits in der Praxis erprobte traditionelle<br />

und komplementäre Methoden der<br />

Schmerzbehandlung gegeben. Das macht<br />

es möglich,Vergleiche zu ziehen zwischen<br />

zum Teil uralten Heilweisen und ganz<br />

neuen Verfahren zur Schmerzlinderung.“<br />

Zunächst gibt das Buch kurzen Einblick<br />

in die Geschichte der Schmerztherapie<br />

sowie in den aktuellen Stand der<br />

26<br />

1/2007<br />

Forschung und medizinischen Praxis im<br />

Bereich Schmerzentstehung und –messung.<br />

Dann werden mehr als 30 weitere<br />

Verfahren zur Schmerzbehandlung mit<br />

ihren Anwendungsweisen und Wirkungen<br />

vorgestellt. Wie sich zeigt, werden<br />

komplexe Methoden der Gesunderhaltung<br />

wie die Traditionelle Chinesische<br />

Medizin (TCM), Qigong, ANMO-Massage,<br />

Akupunktur, Ayurveda, aber auch<br />

Phytotherapie und Kneippanwendungen<br />

immer öfter in die moderne<br />

Schmerzmedizin integriert, besonders<br />

wenn diese nicht nur einzelne Schmerzpunkte,<br />

sondern den schmerzgeplagten<br />

Menschen als Ganzes mit seinen Beziehungen<br />

zur Umwelt und seiner Spiritualität<br />

in den Blick nimmt.<br />

In einem Artikel über Placebos wird<br />

von den beiden Autoren Rudolf Likar<br />

und Günther Bernatzky dargestellt, dass<br />

deren Wirkung nicht - wie fälschlich oft<br />

behauptet wird - eine rein psychologische<br />

sei,sondern dass deren Wirkung mit<br />

einer Dopamin- und einer Endorphinausschüttung<br />

einhergehe. Das stellt daher<br />

die Grundlage für eine Wirkungsverbesserung<br />

in einer Schmerztherapie, in<br />

der zusätzlich die Erwartungshaltung an<br />

die Schmerzlinderung gestärkt wird,<br />

dar.Mehrere Beiträge befassen sich damit,<br />

wie Musik bei Schmerzen helfen<br />

kann. So sind heute die Erfolge von aktiver<br />

und rezeptiver Musiktherapie wis-<br />

senschaftlich belegt und es gibt auch<br />

praktische Angebote, die die PatientInnen<br />

selbst nützen können. So wurde in<br />

Salzburg eine Musik-CD mit Entspannungsanleitung<br />

entwickelt und die Wirkung<br />

in mehreren Studien getestet. Näheres<br />

ist im Beitrag von Günther Bernatzky<br />

und einem vierköpfigen Team<br />

bestehend aus Schmerzforschern, einem<br />

Psychologen und einem Musikwissenschafter,<br />

nachzulesen.<br />

Wie die Herausgeber des neuen Buches<br />

im Vorwort betonen, ist zu erwarten<br />

und auch zu hoffen, dass schon bald<br />

neue Erkenntnisse die Möglichkeiten<br />

der medikamentösen wie auch der nichtmedikamentösen<br />

Schmerztherapie noch<br />

weiter verbessern und enger miteinander<br />

verbinden werden. So gesehen ist<br />

das Buch nicht abgeschlossen, sondern<br />

steht am Beginn einer neuen Entwicklung.<br />

Ähnliches spricht der Wiener<br />

Schmerzmediziner Wilfried Ilias in seinem<br />

Nachwort aus. Er sieht darin ein<br />

weiteres wesentliches Ziel des Buches<br />

erfüllt: Fachleute verschiedener Disziplinen<br />

stellen hier die vielfältigen Möglichkeiten<br />

von Schmerztherapie aus ihrer eigenen<br />

Sicht dar. Das Buch sollte, so<br />

wünscht sich Ilias, sie alle auch „dazu anhalten,<br />

über den eigenen fachlichen Horizont<br />

hinauszuschauen und die Expertise<br />

anderer Fachleute unvoreingenommen<br />

zu nutzen“.<br />

Weitere Informationen:<br />

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />

Universität Salzburg<br />

Hellbrunnerstraße 34, 5020 Salzburg<br />

Tel.: 0043/662 8044-5627<br />

guenther.bernatzky@sbg.ac.at<br />

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie;Komplementäre<br />

Methoden in der<br />

Praxis<br />

Bernatzky, G.; Likar, R.;Wendtner, F.;<br />

Wenzel, G.; Ausserwinkler, M.; Sittl,<br />

R. (Hrsg.)<br />

Springer Berlin Heidelberg New<br />

York, 2007, XIX, 525 S., 61 illus., Geb.,<br />

Ladenpreis 68,00 Euro; Umschlag:<br />

Aquarell Karin Bernatzky-Anrather<br />

ISBN: 978-3-211-33547-5


FORUM MEDICUM<br />

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1/2007 27


Gabapentin “Torrex”<br />

bei neuropathischem Schmerz<br />

IND kassenfrei<br />

FACHKURZINFORMATION:<br />

Gabapentin „Torrex“ 300mg Kapseln. Zusammensetzung:<br />

1 Kapsel enthält 300 mg Gabapentin<br />

Gabapentin „Torrex“ 400mg Kapseln. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 400 mg Gabapentin<br />

Hilfsstoffe:<br />

Lactose, Maisstärke, Talk, Gelatine, Titandioxid und Eisenoxid gelb.<br />

ATC-Code:<br />

N03AX12<br />

Anwendungsgebiete: Epilepsie: Zur Mono- oder Zusatztherapie von Erwachsenen und Kindern über 12 Jahre sowie zur Zusatztherapie<br />

von Kindern über 3 Jahren mit neu diagnostizierten oder bereits länger bestehenden einfachen oder komplexen partiellen<br />

epileptischen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung. Neuropathischer Schmerz:<br />

Zur Behandlung von neuropathischem<br />

Schmerz, wie z.B. diabetische Neuropathie oder postherpetische Neuralgie bei Erwachsenen (18 Jahre und älter). Gegenanzeigen:<br />

Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates. Zur Anwendung bei Kindern unter 3 Jahren liegen bisher noch<br />

keine ausreichenden Erfahrungen vor. Vorsicht bei Mischformen von Epilepsie, die auch Absencen enthalten, da Gabapentin diesen<br />

Anfallstyp verschlechtern kann.<br />

Name und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Torrex Chiesi Pharma GmbH, Gonzagagasse 16/16, A -1010 Wien<br />

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Hinweise zu<br />

Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und<br />

zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

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