Vortrag OA Dr. Jagsch.pdf
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Vergessen. Nicht vergessen sein.<br />
Demenz im Bereich der häuslichen Pflege und Betreuung<br />
Hilfswerk Fachschwerpunkt 2007/2008<br />
Modul 2<br />
Medizinische Grundlagen –<br />
P.Hofmann,<br />
P.Hofmann,<br />
Ch.<strong>Jagsch</strong>,<br />
Ch.<strong>Jagsch</strong>,<br />
G.Psota<br />
Gmunden 13.12.2008<br />
Teil 2
Neuropsychologie & Hirnleistung
Hirnleistungen allgemein<br />
THYMOPSYCHE :<br />
Stimmungslage, Befindlichkeit, Affekt (- Steuerung),<br />
Antrieb, Psychomotorik (Mimik, Gestik),<br />
Biorhythmus, Triebe , Vegetativum<br />
NOOPSYCHE :<br />
Bewusstsein, Orientierung, Sensorium, Intelligenz,<br />
Gedächtnis, Denken ( Tempo, Ablauf,<br />
Konzentration,…)
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Hirnleistungen und Alter<br />
Im „ gesunden Zustand“ :<br />
Denkprozesse etwas langsamer<br />
Aufnahmekapazität für „<br />
Neues“<br />
Tendenz zurückzublicken etwas höher<br />
dennoch noo-<br />
Kompensation<br />
und thymopychische<br />
etwas geringer<br />
auf Grund von Erfahrung wird Tempomangel<br />
ausgeglichen
Hirnleistungen und Demenz<br />
Bei DEMENZ: Dekompensation allmählich<br />
in Noound Thymopsyche<br />
Bei DEPRESSION: Dekompensation v.a. im<br />
Bereich Thymopsyche ( sekundär auch in<br />
der Noopsyche)<br />
Bei DELIR: heftige und relativ plötzliche<br />
Dekompensation in Noo- & Thymopsyche
Veränderung bei der Alzheimerkrankheit<br />
Scheitellappen<br />
Räumliche Vorstellung<br />
Schläfenlappen<br />
Erinnerung/Gedächtnis<br />
Sprache<br />
Ncl. basalis Meynert (Schaltstelle der Erinnerung)<br />
Botenstoff<br />
Acetylcholin
Symptome der Demenz<br />
(Neuropsychologie &<br />
1. Kognitive Störungen<br />
–<br />
Psychopatholgie)<br />
Störung von Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen,<br />
Lernfähigkeit, Sprache, Urteilsvermögen, Beeinträchtigung der<br />
Aktivitäten des täglichen Lebens<br />
2. Verhaltensstörungen<br />
– Psychotische Phänomene, Affektive Phänomene, Antriebsstörungen,<br />
Persönlichkeitsveränderungen<br />
3. Somatische Störungen<br />
– Inkontinenz, Rigidität, Gangstörung, Primitivreflexe, Störungen der<br />
Körperhaltung, Krampfanfälle, Schluckstörungen,<br />
Appetitstörungen,Schlaf-Wach-Rhythmus
Gedächtnisstörungen<br />
–<br />
–<br />
Symptome I<br />
eingeschränkte Fähigkeit, neue Informationen zu<br />
speichern und wieder abzurufen<br />
zunehmende Vergesslichkeit<br />
Vergessen von Gesprächsinhalten<br />
Verlegen von Gegenständen<br />
Verlust von gespeicherten Informationen und<br />
biographischen Daten<br />
Verändertes Zeitempfinden, zeitliche Orientierungsstörung
Denkstörungen<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Symptome II<br />
herabgesetzte Fähigkeit nach Wichtigkeiten<br />
zu trennen<br />
Abnahme der Fähigkeiten komplexe Verhaltensweisen<br />
zu koordinieren<br />
Reduktion des Urteilsvermögens<br />
Schwierigkeiten Zusammenhänge zu erkennen<br />
(Problemerkennung, logische Schlussfolgerung, Argumente<br />
abwägen, mangelndes Problembewusstsein)
Sprachstörungen<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Symptome III<br />
Schwierigkeiten Gegenstände/Situationen zu<br />
benennen<br />
umschreibende Formulierungen<br />
unpräzise, umständliche Ausdrucksweise<br />
Verlust von Wortbedeutungen<br />
zunehmende Inhaltsarmut
Optisch –<br />
–<br />
Symptome IV<br />
räumliche Störungen<br />
Koordination visueller Reize und sinnvoller<br />
Bewegungen erschwert<br />
Schwierigkeiten beim Einparken<br />
Schwierigkeiten beim Lesen<br />
Koordination Auge/Hand erschwert<br />
Gesichter Erkennen geht verloren<br />
Örtliche Orientierungslosigkeit
Symptome V<br />
Verhaltensstörungen<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit<br />
Unruhe<br />
Depressionen<br />
Wahnvorstellungen, Halluzinationen<br />
Gereiztheit, Aggressivität
Verhaltensstörungen bei<br />
Demenz<br />
BPSD (Behavioural and Psychological<br />
Symptoms of Dementia)
Auftreten<br />
Bei ca. 80 - 90 % aller Demenzkranken<br />
treten einzelne oder mehrere<br />
Verhaltensstörungen auf.<br />
Durchschnittliche Dauer einer<br />
Alzheimererkrankung liegt bei 9 Jahren (3-<br />
20 Jahren).<br />
(Grossmann 1998)
Arten von Verhaltensstörungen I<br />
Agitation, Hyperaktivität, Aggressivität,<br />
Schreien, Enthemmungsphänomene,<br />
Störung der Impulskontrolle<br />
(ca. 50% der Verhaltensstörungen)<br />
Apathie, Rückzug, Depression<br />
Angst, Panik, Katastrophenreaktionen
Arten von Verhaltensstörungen II<br />
Weglaufen, Umherirren, ständiges Suchen<br />
Horten und Verstecken<br />
Wiederholtes Fragen, Rufen, Schreien<br />
„<br />
Sundowning“<br />
& Tag / Nacht Umkehr<br />
Mißtrauen, Wahnideen, Halluzinationen,<br />
Fehlidentifikationen von Situationen und<br />
Personen (Mirror-Sign, Capgas-Syndrom,<br />
Syndrom, TV-Sign)<br />
Phantom-Border-
Mögliche Ursachen<br />
Neurobiologische Faktoren:<br />
–<br />
–<br />
Neurochemisch<br />
Neuropathologisch<br />
Psychologische Faktoren:<br />
–<br />
–<br />
–<br />
prämorbide Persönlichkeit<br />
zusätzliche Vorliegen psychischer Erkrankungen<br />
Steßverarbeitung<br />
Soziale Faktoren<br />
–<br />
–<br />
Umweltveränderungen<br />
und inadäquates Coping<br />
Angehörige, Betreuer, Pflegende<br />
(M.Rainer 2000)
Patienten:<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Schmerz<br />
Mögliche Auslöser<br />
Infektionen (HWI, Pneumonie)<br />
Verlust von Sinnesfunktionen (Hören, Sehen)<br />
andere körperliche Beschwerden<br />
Umwelt:<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Verlegungen, Neueinweisungen<br />
Besuche (Vorwürfe, Überforderungen)<br />
Medikamente<br />
(M.Rainer 2000)
Diagnose<br />
&<br />
Differentialdiagnose
Diagnostik -<br />
Anamnese und Fremdanamnese<br />
Demenz<br />
Labor: - Blutbild, Diffentialblutbild, BSR, CRP<br />
- Elektrolyte, Nüchternblutzucker,<br />
- Leber – und Nierenwerte<br />
- Harnsäure, Lipide, T3, T4, TSH basal<br />
- Vit. B12, Folsäure<br />
EKG<br />
EEG<br />
CT, MR<br />
Psychologische Testungen (MM, CDR,GDS) – Screening<br />
PET, SPECT<br />
Serumuntersuchungen (ApoE 4 Genotypisierung, Präsenilin 1, HIV)<br />
Liquoruntersuchungen (Tau-Protein, Aß42Peptid)
Differentialdiagnose<br />
Demenzformen
Dementielle Erkrankungen<br />
50%<br />
Häufigkeit<br />
10%<br />
10%<br />
15%<br />
15%<br />
Alzheimer D.<br />
Lewy-Body-<br />
Demenz<br />
Vaskuläre D.<br />
AD+VA<br />
Andere
Sekundäre (symptomatische) Demenzen<br />
Metabolische Störungen/Endokrinopathien<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Hypo-, Hyperthyreose<br />
Hypo-<br />
Hyperparathyreoidismus<br />
Chronische Hypoxie (Herz-<br />
und Bluterkrankungen)<br />
Chronische Lebererkrankungen (M. Wilson)<br />
Chronische Nierenerkrankungen<br />
Intoxikationen (chronisch)<br />
–<br />
–<br />
Alkohol (Korsakow-Demenz), Medikamente<br />
Industriegifte (Blei)<br />
Infektionen<br />
–<br />
–<br />
HIV<br />
Lues<br />
Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />
2005, S 181-182
Sekundäre (symptomatische) Demenzen<br />
Vaskuläre Erkrankungen<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Multiinfarkte, M. Binswanger<br />
Riesenzellarteriitis<br />
Lupus<br />
erythematodes<br />
Vitaminmangelerkrankungen<br />
–<br />
–<br />
Vit<br />
B 12 Mangel (perniziöse Anämie), B1und B6-Mangel<br />
Folsäuremangel<br />
Elektrolytstörungen<br />
–<br />
Hypo-, Hypernatriämie<br />
Hirntumore<br />
Enzephalitis<br />
Normaldruckhydrozephalus<br />
Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />
2005, S 181-182
Primär degenerative Demenzen<br />
Alzheimer-Demenz<br />
Mischtyp von Alzheimer-Demenz + vaskulärer D.<br />
Lewy-Körperchen-Demenz<br />
Parkinson-Demenz<br />
Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)<br />
Demenz bei Chorea Huntington<br />
Creutzfeld-Jakob-Krankheit<br />
Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />
2005, S 181-182
Lewy-Body-Demenz<br />
( LBD, McKeith<br />
et al., 1996)<br />
Zentrale Diagnosekriterien sind:<br />
– fortschreitende kognitive Leistungsstörungen, die zu<br />
Funktionseinbußen in sozialen und beruflichen Bereichen<br />
führen<br />
– im Krankheitsverlauf andauernde und deutliche<br />
Gedächtniseinbußen<br />
– Störungen der Aufmerksamkeit und des Visuo-<br />
Partialbereiches, sowie der frontalen-subkortikalen<br />
Fähigkeiten<br />
Zwei der folgenden Punkte sind bei einer wahrscheinlichen LBD<br />
erforderlich, ein Punkt bei einer möglichen LBD<br />
– fluktuierende kognitive Hirnleistung , bes. mit<br />
Schwankungen der Aufmerksamkeit und der Vigilanz<br />
– wiederkehrende detaillierte, optische Halluzinationen<br />
– plötzlich auftretende, extrapyramidalmotorische Symptome<br />
(Rigor, Tremor, Akinesie)
Lewy-Body-Demenz<br />
( LBD, McKeith<br />
weitere Merkmale für die LBD-Diagnose sind:<br />
– mehrmalige Stürze in der Anamnese<br />
– Synkopen<br />
– vorübergehender Bewußtseinsverlust<br />
– Neuroleptika - Sensitivität<br />
– systemisierte Wahnbildungen<br />
– andere Arten von Halluzinationen<br />
et al., 1996)<br />
eine LBD ist wenig wahrscheinlich beim Vorliegen<br />
folgender Punkte:<br />
– Schlaganfallanamnese (neurologische Herdzeichen,<br />
Infarktareale)<br />
– Hinweis auf andere interne oder neurologische<br />
Erkrankungen
Frontalhirndemenz<br />
1) Verhaltensstörungen mit schleichendem<br />
Beginn und langsamer Progression<br />
persönliche und soziale Desorientierung<br />
Enthemmung<br />
Starrheit, geistige Unbeweglichkeit<br />
orale Fixierung<br />
stereotype Verhaltensweisen<br />
2) affektive Störungen<br />
Angst, Depression<br />
Körperfixierung<br />
Amimie, emotionale Gleichgültigkeit
3) Sprachstörungen<br />
Frontalhirndemenz<br />
Sprachverarmung<br />
Perseveration, Echolalie<br />
4) körperliche Symptome<br />
frontale Reflexe<br />
Inkontinenz<br />
im Spätstadium Parkinsonsymptomatik
Vaskuläre Demenz (DSM-IV Kriterien )<br />
A) Entwicklung multipler kognitiver Defizite, die sich zeigen in<br />
sowohl<br />
1. einer Gedächtnisbeeinträchtigung (beeinträchtigte Fähigkeit,<br />
neue Informationen zu erlernen oder früher Gelerntes<br />
abzurufen.)<br />
2. mindestens eine der folgenden kognitiven Störungen:<br />
– Aphasie (Störung der Sprache),<br />
– Apraxie (beeinträchtigte Fähigkeit , motorische Aktivitäten<br />
auszuführen, trotz intakter Motorik),<br />
– Agnosie (Unfähigkeit, Gegenstände wiederzuerkennen oder zu<br />
identifizieren, trotz intakter sensorischer Funktionen)<br />
– Störung der Exekutivfunktionen (d.h. Planen, Organisieren,<br />
Einhalten einer Reihenfolge, Abstrahieren)<br />
B)<br />
Die kognitiven Defizite aus Kriterium A1 und A2 verursachen<br />
jeweils in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen<br />
oder beruflichen Funktionsbereichen und stellen eine deutliche<br />
Verschlechterung gegenüber dem früheren Leistungsniveau dar.
Vaskuläre Demenz ( DSM-IV Kriterien )<br />
C) Neurologische Fokalzeichen und - symptome<br />
(z.B. Steigerung der Muskeleigenreflexe, pos.<br />
Pyramidenzeichen, Pseudobulbärparalyse, Gangstörung,<br />
Schwäche einer Extremität) oder Befunde, die auf eine<br />
zerebrovaskuläre Erkrankung hinweisen<br />
(z.B.: im CT / MRT multiple Infarkte, die den Cortex und<br />
die darunterliegende Weiße Substanz betreffen) und die<br />
als ursächlich für das Störungsbild eingeschätzt werden.<br />
D)<br />
Die Einbußen treten nicht ausschließlich im Verlauf eines<br />
Delirs auf.
Alzheimerdemenz
Diagnostische Merkmale<br />
Schleichender Beginn<br />
Keine neurologischen Zeichen im Frühstadium<br />
Dementielle Symptome bei normalem Bewusstsein<br />
Ausschluss anderer systemischer oder Hirnerkrankungen,<br />
die zur Demenz führen können<br />
(Corey-Bloom et al, 1995)
Definition<br />
Alois Alzheimer (1907) benannt<br />
Chronische neurodegenerative Erkrankung mit<br />
fortschreitendem Untergang von Nervenzellen<br />
(Hirnatrophie Temporal–<br />
und Parietallappen, Hippocampus)<br />
Typisch ist eine frühe Schädigung cholinerger Neurone und<br />
die verminderte Verfügbarkeit von Acetylcholin<br />
(zentrale Rolle bei Lern-und Gedächtnisfunktionen, Aufmerksamkeit)<br />
Typische histopathologische Veränderungen<br />
(Verlust von Nervenzellen, Plaques extrazellulär, Fibrillen in Neuronen)
Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes<br />
Verschlechterung<br />
Stimmung<br />
Kognitive<br />
Funktion<br />
Funktionelle<br />
Autonomie<br />
Verhalten<br />
Zeit<br />
Motorik<br />
Gauthier et al, 1996
Neuropsychologische Tests<br />
&<br />
Skalen
Neuropsychologische<br />
Verfahren<br />
Mini Mental State Examination (MMSE)<br />
Folstein et al. (1975)<br />
Geriatric<br />
Yesavage<br />
Depression Scale<br />
et al. (1986)
Neuropsychologische<br />
Verfahren<br />
Global Deterioration<br />
Reisberg et al. (1982)<br />
Uhrentest<br />
Sunderland<br />
et al.(1998)<br />
Scale<br />
Schneller Uhren-<strong>Dr</strong>eier<br />
Strotzka et al. (2004)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Mini Mental State Examination (MMSE)<br />
leichte Demenz:<br />
21 –<br />
mittelschwere Demenz: 12 –<br />
schwere Demenz: 0 –<br />
26 Punkte im MMSE<br />
20 Punkte im MMSE<br />
11 Punkte im MMSE
Geriatric<br />
Depression Scale<br />
leichte Depression: 6 - 10 Punkte<br />
schwere Depression: 11 - 15 Punkte
Global<br />
Deterioration<br />
Scale<br />
(GDS)
GDS Stufen 1 -<br />
4
GDS Stufen 5 -7
GDS<br />
Stadium<br />
Retrogenese<br />
-Theorie<br />
Beschreibung Dauer des Stadiums<br />
1 normal, keine Beschwerden ?<br />
2 nur subjektive Beschwerden ?<br />
© Barry Reisberg, 2000
Erwach<br />
sener<br />
Späte Sp te<br />
Kind- Kind<br />
heit<br />
Mittlere<br />
Kindheit<br />
Alter<br />
13<br />
-<br />
19 8<br />
-<br />
12 5<br />
-<br />
7<br />
Entwick- Entwick<br />
lungsdauer<br />
7 J.<br />
5 J.<br />
Erworbene<br />
Fähigkeiten higkeiten<br />
Beruf<br />
ausüben aus ben<br />
Einfache<br />
Finanz- Finanz<br />
aktionen<br />
2,5 J. Kleidung<br />
auswählen<br />
ausw hlen<br />
Verlorene<br />
Fähigkeiten higkeiten<br />
Beruf<br />
ausüben aus ben<br />
Einfache<br />
Finanz- Finanz<br />
aktionen<br />
GDS<br />
Stadium<br />
3<br />
MCI* 4<br />
leicht Dauer<br />
7 J<br />
2 J<br />
Entwick- Entwick<br />
lungsalter<br />
des Pat.<br />
19 – 12<br />
Erwachsener<br />
12 – 8<br />
späte sp te<br />
Kindheit<br />
7 – 5<br />
Kleidung<br />
5 1,5<br />
mittlere<br />
auswählen<br />
ausw hlen mäß äßig ig J<br />
Kindheit<br />
* MCI - Mild cognitive Impairment<br />
(leichte leichte kognitive Störung St rung)<br />
© Barry Reisberg, 2000
Alter<br />
5<br />
Frühe Fr he 4<br />
Kind- Kind 4<br />
heit<br />
3-4,5 4,5<br />
2,3<br />
Säug uglings-<br />
lings<br />
alter<br />
15<br />
1<br />
1<br />
6-10 10<br />
2,4<br />
1-3<br />
Entwick- Entwick<br />
lungsdauer<br />
4 Jahre<br />
1,5 Jahre<br />
Erworbene<br />
Fähigkeiten higkeiten<br />
Anziehen<br />
Waschen<br />
Toilette<br />
Urinkontr. Urinkontr<br />
Darmkontr.<br />
Darmkontr<br />
5-6 6 Worte<br />
sprechen<br />
1 Wort<br />
sprechen<br />
Gehen<br />
Sitzen<br />
Lächeln cheln<br />
Kopf halten<br />
Verlorene<br />
Fähigkeiten higkeiten<br />
Anziehen<br />
Waschen<br />
Toilette<br />
Urinkontr. Urinkontr<br />
Darmkontr.<br />
Darmkontr<br />
5-6 6 Worte<br />
sprechen<br />
1 Wort<br />
sprechen<br />
Gehen<br />
Sitzen<br />
Lächeln cheln<br />
Kopf halten<br />
GDS<br />
Stadium<br />
6 a<br />
(mschwer mschwer)<br />
b<br />
c<br />
d<br />
e<br />
7 a<br />
(schwer)<br />
b<br />
c<br />
d<br />
e<br />
f<br />
Dauer<br />
2,5 Jahre<br />
7 Jahre<br />
Entwick- Entwick<br />
lungsalter<br />
des Pat.<br />
5-2<br />
(frühe (fr he<br />
Kindheit)<br />
15 Monate<br />
bis Geburt<br />
(Geburt Geburt-<br />
Säug ug<br />
lingsalter)<br />
lingsalter
Uhrentests<br />
Klientin, 82 Jahre<br />
MMSE: 14 Punkte<br />
mittelschwere<br />
Demenz<br />
Klient, 83 Jahre<br />
MMSE: 25 Punkte<br />
leichte Demenz<br />
Klientin, 64 Jahre<br />
MMSE: 30 Punkte<br />
keine Demenz
Uhrentests<br />
leichte Demenzerkrankung<br />
Klient, 87 Jahre<br />
MMSE: 25 Punkte<br />
Klient, 83 Jahre<br />
MMSE: 25 Punkte<br />
Klientin, 82 Jahre<br />
MMSE: 23 Punkte
Uhrentests<br />
leichte Demenzerkrankung<br />
Klientin, 79 Jahre<br />
MMSE: 22 Punkte<br />
Klient, 82 Jahre<br />
MMSE: 21 Punkte<br />
Klientin, 91 Jahre<br />
MMSE: 21 Punkte
Uhrentests<br />
mittelschwere und schwere Demenzerkrankung<br />
Klientin, 81 Jahre<br />
MMSE: 16 Punkte<br />
Klientin, 80 Jahre<br />
MMSE: 17 Punkte<br />
Klientin, 82 Jahre<br />
MMSE: 14 Punkte<br />
Klientin, 79 Jahre<br />
MMSE: 9 Punkte
Schneller Uhren-<strong>Dr</strong>eier<br />
Klientin, 82 J., MMSE: 14<br />
schwere Fehler<br />
im Uhrentest<br />
0 Wörter erinnert<br />
sehr starker Demenzverdacht<br />
weitere<br />
Demenzabklärung nötig<br />
Klient, 83 J., MMSE: 25<br />
leichte Fehler<br />
im Uhrentest<br />
1-2 Wörter erinnert<br />
Demenzverdacht<br />
weitere Demenzabklärung<br />
empfohlen<br />
Klientin, 64 J., MMSE: 30<br />
perfekter<br />
Uhrentest<br />
3 Wörter erinnert<br />
kein Demenzverdacht<br />
Routinekontrolle in<br />
1 Jahr empfohlen
Schneller Uhren-<br />
<strong>Dr</strong>eier<br />
Untersuchung bei 1212 KlientInnen<br />
Geronto - Psychiatrischen Zentrum<br />
des PSD Wien<br />
Sensitivität: 96% Spezifität: 72%<br />
Demenzgrenzwert: MMSE <<br />
im<br />
26 Punkte<br />
ab dem gelben Bereich Verdacht auf<br />
dementielle Symptomatik festgelegt
Differentialdiagnose<br />
Delir -<br />
Demenz
Akuter Verwirrtheitszustand<br />
Akuter exogener Reaktionstyp<br />
Durchgangssyndrom<br />
akutes organisches Psychosyndrom<br />
Delir
Delir -<br />
Definition<br />
Akutes Versagen höherer<br />
zentralnervöser Funktionen mit<br />
Beeinträchtigung vor allem<br />
kognitiver<br />
Leistungen.
Prädisponierende Faktoren<br />
Alter, männliches Geschlecht<br />
Demenzschwere (40% -50% im Krankenhaus werden delirant)<br />
Depression<br />
Substanzmissbrauch (Alkohol,Tranquilizer),<br />
zu viele Medikamente<br />
schwere Allgemeinerkrankungen (Leber, Niere)<br />
Behinderungen, Immobilität, Stürze<br />
Schmerzen<br />
Mangelernährung, Flüssigkeitsmangel<br />
Inoye, N Engl J Med, 2006
Auslösende Faktoren<br />
Zu hoher oder zu niedriger Blutzucker<br />
Hypoxie<br />
Blutverlust, Dehydratation, Schock<br />
Neurologische E. (Schlaganfall, Blutung, Entzündung)<br />
Medikamente (anticholinerge M., Narkotika, Hypnotika)<br />
Schwere Verletzungen<br />
Schwere Infektionen<br />
Operationen<br />
Spitalsbehandlungen, Harnkatheter, Physische Beschränkung<br />
Inoye, N Engl J Med, 2006
Medikamente, die ein Delir auslösen können<br />
Arzneimittelgruppe Stoffklasse Beispiele<br />
Kardiovasculär wirkende<br />
Mittel<br />
Betablocker<br />
Herzglykoside<br />
Diuretika<br />
Neuro - Psychopharmaka Antipsychotika (Neuroleptika)<br />
Mittel gegen<br />
Infektionserkrankungen<br />
Schmerzmittel<br />
Parkinsonmittel<br />
Alkoholerkrankungen<br />
Trizykl. Antidepressiva<br />
Hypnotika/Anxiolytika<br />
Spasmolytika (Atropinderivate)<br />
Antikonvulsiva<br />
Antibiotika<br />
Tuberkulosemittel<br />
Tramadoide, Opioide<br />
Propanolol (Inderal)<br />
Metoprolol (Beloc)<br />
Digoxin<br />
Furosemid (Lasix, Furon)<br />
Hydrochlorothiazid( Moduretic)<br />
Phenothiazine (Decentan,Cisordinol)<br />
Atypika ( Leponex, Zyprexa)<br />
Levodopa<br />
Bromocriptin (Umprel)<br />
Biperidin (Akineton)<br />
Amantadin (PK Merz, Hofcomant)<br />
Disulfiram (Antabus)<br />
Amitryptilin (Saroten)<br />
Benzodiazepine, - entzug<br />
Oxybutynin (Detrusidol, Ditropan)<br />
Phenytoin (Epilan)<br />
Valproinsäure (Depakine)<br />
Gyrasehemmer (Ciproxin)<br />
Isoniazid, Rifampicin<br />
Tramal, Durogesic, Demtec<br />
Modifiziert nach Quelle: Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen<br />
Müller-Oerlinghausen et al., Urban & Fischer, 1999
Symptomatik<br />
Beginn akut, Stunden bis Tage<br />
Typische Fluktuationen, auch unauffällige Phasen<br />
Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit<br />
Störung der kognitiven Funktionen (Orientierung,<br />
Wahrnehmung, Gedächtnis)<br />
Psychomotorische Störungen<br />
(hyperaktiv –<br />
hypoaktiv –<br />
(Sprache, Aktivität)<br />
gemischt)<br />
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus<br />
Affektive Störung (Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie,<br />
Apathie, Ratlosigkeit)<br />
Halluzinationen, Wahnhafte Ideen (30%)<br />
Inoye, N Engl J Med, 2006
Differentialdiagnose<br />
Depression -<br />
Demenz
Klin. Eigenschaften<br />
Eintritt<br />
Dauer<br />
Stimmung<br />
Intellektuelle<br />
Funktion<br />
Depression versus Demenz<br />
Depression mit<br />
kognitiver Störung<br />
Demenz<br />
rasch schleichend<br />
relativ kurz<br />
(Wochen)<br />
Tagesschwankungen,<br />
meistens gedrückte<br />
Stimmung<br />
Jammern;<br />
‘Ich weiß die<br />
Antwort nicht”<br />
lang<br />
(Monate - Jahre)<br />
Wechsel von<br />
apathisch bis normal<br />
reizbar<br />
verharmlosen oder<br />
rationalisieren der<br />
Fehler
Klin. Eigenschaften<br />
Gedächtnisverlust<br />
Selbstbild<br />
Depression versus Demenz<br />
Vergesellschaftete<br />
Symptome<br />
Veranlassung für den<br />
Arztbesuch<br />
Vorgeschichte<br />
Depression mit<br />
kognitiver Störung<br />
kurz und länger<br />
zurückliegendes<br />
Angst, Schlafstörung,<br />
Appetitlosigkeit<br />
Demenz<br />
schwach normal<br />
eher kurz<br />
zurückliegendes<br />
manchmal<br />
Schlafstörung oder<br />
unkooperatives Verh.<br />
Eigeninitiative Familie und Freunde<br />
Psychiatr. Anamnese<br />
und/oder Familienanam./<br />
persönliche Probleme<br />
vererbbar
Therapie
„Therapie –<br />
Koordinaten“<br />
„ Psychotherapeutischer Zugang“<br />
( Stichwort : Validation)<br />
Ausreichende Zeitressourcen<br />
Kontinuität & Struktur<br />
Antidementive Therapie sicherstellen<br />
Bei BPSD zusätzliche Intervention, sowohl<br />
therapeutisch als medizinisch - medikamentös
Antidementiva<br />
Acetylcholinesterase – Inhibitoren<br />
Aricept, Exelon, Reminyl retard<br />
wirken schon bei beginnender Demenz,<br />
Wirkung ähnlich, chemisch jedoch<br />
different, bremsen Demenzverlauf um 1 bis<br />
1,5 Jahre, verbessern BPSD und Kognition<br />
Memantine<br />
Axura, Ebixa<br />
Wirkung bei fortgeschrittener Demenz<br />
nachgewiesen, Domäne ADL und BPSD
Allgemeine Therapievorschläge<br />
Symptome, wie Hinund Herwandern, Verräumen,<br />
Verlegen, Sammeln, Persönlichkeitsveränderungen<br />
und Distanzlosigkeit, ständiges Rufen und Schreien,<br />
sowie Perseverationen - medikamentös schwer zu<br />
beeinflussen<br />
Symptome, wie paranoide Ideen, Wahnerleben,<br />
Halluzination, Depression, Agitation oder Apathie<br />
günstiger medikamentös zu beeinflussen.<br />
-
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Therapiemöglichkeiten<br />
Information und Beratung des Betroffenen und der<br />
Angehörigen (Krankheitsverlauf, soziale Fragen etc.)<br />
Psychotherapie und psychotherapeutische Zugänge<br />
Kognitives Training<br />
Medikamentöse Therapie<br />
- Acetylcholinesterasehemmer (Aricept, Reminyl, Exelon)<br />
- Glutamat (NMDA) Antagonisten (Memantine-Ebixa, Axura)<br />
- Psychopharmaka (Antidepressiva, Antipsychotika,Benzodiazep.)<br />
-<br />
(Antioxidativum gegen freie Radikale (Ginkgo biloba))
Allgemeine Therapievorschläge<br />
bei BPSD<br />
Angehörige als Co-Therapeuten gewinnen<br />
Potentielle Gründe identifizieren und behandeln (Krankheit,<br />
Umgebung, Betreuer, Medikation)<br />
Aktivierungsprogramme, Ablenkung<br />
Medizinische Versorgung erhöhen<br />
Antidementive Therapie (ACHE-I und/oder Memantine)<br />
Psychotherapie (VT, Gespräche, Gruppe, Validation)
Medikamentöse Therapie<br />
Antipsychotika:<br />
– Atypische A.: Risperdal (Risperidon), Zyprexa (Olanzapin),<br />
Nipolept (Zotepin), Seroquel (Quetiapin), Leponex (Clozapin),<br />
Zeldox (Ziprasidon)<br />
– Typische A.: Haldol (Haloperidol) - nur kurzfristig<br />
Antidepressiva:<br />
– SSRI: Tresleen, Gladem (Sertralin), Cipralex (Escitalopram)<br />
– Andere: Remeron (Mirtazepin), Tolvon (Mianserin)<br />
Benzodiazepine mit kurzer HWZ:<br />
– Praxiten, Anxiolyt (Oxazepam), Xanor (Alprazolam), Temesta<br />
(Lorazepam)<br />
Mood Stabilizer (Antiepileptika):<br />
– Tegretol, Neurotop (Carbamazepin), Depakine, Convulex<br />
(Valproinsäure)
Empfehlungen für die medikamentöse<br />
Therapie<br />
mit Antidepressiva<br />
- niedrige Initialdosis (ca. 50% der Dosis junger Patienten)<br />
- langsames Aufdosieren<br />
- Erhaltungsdosis jedoch wie beim jungen Patienten<br />
- Arzneimittelinteraktionen beachten<br />
- Monotherapie bevorzugen (einfaches Dosisschema)<br />
- häufigeres Aufklären und Erklären erforderlich<br />
- einbinden Betreuender (Angehörige, Pflegefachkräfte)
SSRI<br />
(Selektive Serotonin – Wiederaufnahmehemmer)<br />
Sertralin<br />
Citalopram<br />
(Tresleen, Gladem, Generika)<br />
(Seropram, Generika),<br />
Escitalopram (Cipralex)<br />
Paroxetin<br />
Fluoxetin<br />
(Seroxat, Generika) anticholinerg, Interaktionen<br />
(Fluctine, Generika) Interaktionen<br />
Fluvoxamin (Floxyfral) Interaktionen
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Vorteile der SSRI<br />
gute Verträglichkeit<br />
Fehlen peripherer und zentraler anticholinerger<br />
Nebenwirkungen<br />
Überdosierungssicherheit<br />
Leichte Handhabung (Einmalgabe, leichte Aufdosierung)<br />
dadurch bessere Compliance<br />
weniger Interaktionen im Vergleich zu trizyklischen<br />
Antidepressiva
Nebenwirkungen<br />
Häufigste Nebenwirkungen der SSRI bei älteren Menschen<br />
Übelkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, sexuelle<br />
Funktionsstörungen<br />
Andere Nebenwirkungen der SSRI bei älteren Menschen<br />
Hyponatriämie und Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (alle SSRI)<br />
Wichtige Interaktionen mit Medikamenten (Cytochrom P 450 Abbau):<br />
- Spiegelerhöhung von Amitryptilin, Betablockern, Phenytoin, Carbamazepin,<br />
Cumarin bei Paroxetin und Fluoxetin (CYP2D6 Inhibitor)<br />
- Spiegelerhöhung von Theophyllin bei Fluvoxamin (CYP1A2 Inhibitor)<br />
Erhöhtes Blutungsrisiko (bei über 80 jährigen oder vorbestehenden Ulkus)
Andere Antidepressiva<br />
SNRI (Serotonin und Noradrenalin -<br />
z.B. Venlafaxin<br />
(Efectin), Cymbalta<br />
Wiederaufnahmehemmer)<br />
(Duloxetin), Milnacipran<br />
(Ixel)<br />
NaSSA (Noradrenalin und spezifisch serotonerges Antidepressivum)<br />
z.B. Mirtazepin (Remeron)<br />
SARI (Serotonin-Antagonist<br />
z.B. Trazodon<br />
(Trittico)<br />
Tetrazyklische Antidepressiva,<br />
und Wiederaufnahmehemmer)<br />
z.B.Mianserin<br />
(Tolvon)<br />
NARI (Selektiver Noradrenalin – Wiederaufnahmehemmer) z.B. Reboxetin (Edronax)<br />
RIMA ( MAO –<br />
A Hemmer), z.B.<br />
Moclobemid<br />
Trizyklische Antidepressiva, z.B.Amitriptylin<br />
(Saroten), Clomipramin (Anafranil),
Antipsychotika –<br />
Risperidon<br />
(Risperdal)<br />
Quetiapin (Seroquel)<br />
Amisulprid (Solian)<br />
Ziprasidon (Zeldox)<br />
Aripiprazol (Abilify)<br />
delirogenes Potential<br />
Clozapin (Leponex) delirogen ++++<br />
Olanzapin (Zyprexa) delirogen +++<br />
Prothipendyl (Dominal) delirogen ++<br />
Haloperidol (Haldol) EPS<br />
Melperon (Buronil) Orthostase
Medikamentöse Therapiemöglichkeiten<br />
ACHEI<br />
bei<br />
AV-<br />
Memantine bei<br />
Bezodiazepine<br />
CAVE !!!<br />
Block., Bradykardie, COPD<br />
Niereninsuffiziens, GM -<br />
mit<br />
aktiven Metaboliten<br />
Interaktionsprobleme (Fluoxetin,Paroxetin)<br />
Delir-Potential<br />
etlicher Medikamente<br />
Epilepsie<br />
( Psychopax,…)
Psychotherapie<br />
&<br />
Psychosoziale Situation
Psychosoziale Belastungen<br />
-<br />
-<br />
zunehmende Vereinsamung<br />
psychische und körperliche Inaktivität<br />
- körperliche Einschränkungen und<br />
Behinderungen<br />
- Ernährung, Wohnsituation<br />
- wiederauftauchende alte Konflikte und<br />
Probleme
Psychotherapie im engeren Sinne<br />
Definition:<br />
Sprachliche Interaktion<br />
Verhaltenstherapie<br />
Klientenzentrierte Psychotherapie<br />
Systemische Therapie/ Familientherapie<br />
Psychodynamische Verfahren/ Psychoanalyse<br />
Gestalttherapie<br />
Junkers, Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Schattauer,<br />
1995
Psychotherapie im weiteren Sinne<br />
Definition: Übende, erlebnisaktivierende und<br />
soziotherapeutische Verfahren<br />
Gruppentherapeutische Ansätze<br />
Realitätsorientierungstraining (ROT)<br />
Activities of daily living (ADL Training)<br />
Gedächtnistraining<br />
Entspannungstechniken (AT,Progressive Relaxation)<br />
Resensibilisierung<br />
Musik, Bewegung, Tanz<br />
Gestalten, Spielen, Malen, Kochen<br />
Validation<br />
Junkers, Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Schattauer, 1995<br />
(
Grundregeln für Psychotherapie bei<br />
Alzheimer-Patienten<br />
Allgemeines<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Äußerungen des Patienten sind aus der Situation des Patienten<br />
heraus verstehbar, gültig, in sich sinnvoll und haben eine zu<br />
verstehbare Bedeutung (Haltung der Validation)<br />
Im Zentrum stehen die Gefühle des Patienten sowie die<br />
Beziehungen des Patienten zu seinen Bezugspersonen<br />
Neuropsychologische Defizite wahrnehmen und berücksichtigen<br />
(Keine Verleugnung; taktvolles Umgang beim Ansprechen von<br />
Defiziten)<br />
Bauer J., Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Behandlung bei Alzheimer-Patienten im<br />
Frühstadium der Erkrankung. Nervenarzt 68; 421-424, Springer Verlag 1997
Ziele der Psychotherapie bei Alzheimer-<br />
Patienten<br />
Nicht die Beeinflussung der kognitiven Störungen sondern<br />
die Behandlung von<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
–<br />
Affektiven Störungen (Angst, Panik, emotionale Labilität,<br />
depressive Symptome, Aggressivität, Selbstunsicherheit,<br />
Hilflosigkeit)<br />
Verhaltensstörungen<br />
Antriebsstörungen (Unruhe, Aspontanität, Initiativlosigkeit)<br />
Persönlichkeitsveränderungen (Vergröberung, Enthemmung)<br />
Funktionelle Störungen<br />
Sozialer Rückzug und Regression<br />
Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. Z Gerontol Geriat 3 34:92-100<br />
Steinkopff<br />
Verlag, 2001
Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />
Psychodynamische Verfahren/Psychoanalyse<br />
Psychodynamische Verfahren / Psychoanalyse<br />
Scheinbar unverständliche Worte, Handlungen und<br />
Verhaltensweisen von Demenzkranken können sich nach<br />
psychodynamischer Sichtweise sehr wohl als „sinnvoll“,<br />
aber für „Normale“ nicht verstehbar, herausstellen.<br />
Der dementielle Prozess kann mit dem Konzept der Regression<br />
beschrieben werden (Analog zum Retrogenesekonzept von Reisberg)<br />
Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. Z Gerontol Geriat 3 34:92-100<br />
Steinkopff Verlag, 2001
Definition<br />
Regression<br />
Der Übergang von Ausdrucksformen und<br />
Verhaltensweisen, bezogen auf die<br />
Komplexität, die Strukturierung und die<br />
Differenzierung, auf ein niedrigeres Niveau.<br />
Laplanche J., Pontalis J.-B., Vokabular der Psychoanalyse. Verlag Suhrkamp 1973
Regression<br />
Gefühle, Triebbedürfnisse, Phantasien und<br />
Verhaltensweisen aus früheren Entwicklungsstufen<br />
der Kindheit werden beim Demenzkranken partiell so<br />
wiederbelebt, dass diese an das Interaktionsmodell der<br />
Mutter – Kind - Beziehung erinnern.<br />
Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken.<br />
Z Gerontol Geriat 3 34:92,Steinkopff Verlag, 2001
•<br />
•<br />
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Regressive Verhaltensweisen<br />
Ständiges Suchen nach Versorgung und Pflege<br />
Wunsch nach intensiverem Kontakt<br />
Anklammernde Haltung, ständige Anwesenheit<br />
Sparsamkeit, Tendenz zur Hortung<br />
Sauberkeit, Ordentlichkeit – Verwahrlosung<br />
Beobachtung von Körperfunktionen (Stuhl, Harn)<br />
Wichtigkeit von Essen und Trinken / Fütterungstendenz<br />
Mehr Kontakt zu Haustieren, weniger zu Menschen<br />
Inadäquate „kindische“ Gefühlsreaktionen<br />
Radebold H., Psychodynamik und Psychotherapie Älterer. Springer Verlag 1992
Regressionsfördernde<br />
Maßnahmen<br />
Neutralisieren als „Fall“<br />
Passivierende Pflege<br />
(„Satt, sauber, ruhig“)<br />
Infantilisierende Umwelt<br />
Ausschließen bei<br />
Familiengesprächen<br />
Psychopharmaka<br />
„Fürsorgliche Fixierung“<br />
Regression<br />
Regressionshemmende<br />
Maßnahmen<br />
Kennen lernen der bisherigen<br />
Umwelt<br />
Kennen lernen der Lebensgeschichte<br />
Kompetenzerhaltende bzw.<br />
fördernde Maßnahmen<br />
Angehörigengespräche<br />
Stabile Bezugspersonen<br />
Vertraute Umwelt<br />
Radebold H., Das Konzept der Regression. In: Hirsch RD (Hrsg)<br />
Psychotherapie bei Demenzen. Steinkopff 1994
Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />
Familientherapie<br />
Familientherapeutische Intervention<br />
Eine viel beachtete, intensiv geführte, über einen mehrjährigen<br />
Zeitraum erstreckende Studie konnte nachweisen, dass<br />
Demenzkranke aus aufgeklärten und psychoedukativ betreuten<br />
Familien durchschnittlich 329 Tage, also nahezu 12 Monate später<br />
in eine Pflegeinstitution aufgenommen wurden, als die<br />
Vergleichsgruppe.<br />
(Studiendesign: 206 Familien, randomisiert, kontrolliert, mehrere Jahre)<br />
Level of Evidence 1b<br />
Mittelman MS et al., A family intervention to delay nursing home placement of patients with Alzheimer disease:<br />
a randomized controlled trial. JAMA 276: 1725-1732, 1996
Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />
Kreativtherapien<br />
Musiktherapie<br />
kann psychomotorische Unruhe, Weinen und aggressives<br />
Verhalten verringern und soziale Verhaltensweisen und<br />
Realitätsorientierung fördern. Besserung des Nachtschlafes.<br />
Tanztherapie<br />
Fröhlich L, Bernhardt T., Musiktherapie bei Demenz – wissenschaftliche Ergebnisse.<br />
In: Füsgen I (Hg) Musik und Kunsttherapie bei Demenz. Wiesbaden S51-59, 2004<br />
Malen und Plastizieren
Rechtliches<br />
§§
Unterbringungsrecht ( UbG)<br />
Seit 1991<br />
Ziel: Schutz der Persönlichkeitsrechte & ambulante/<br />
freiwillige Behandlung<br />
Nur in psychiatrischen Abteilungen<br />
Anhaltung & Beschränkung der Bewegungsfreiheit<br />
Mit /ohne Verlangen des Patienten<br />
Voraussetzung :<br />
1. Psychische Erkrankung<br />
2. Ernste, erhebliche Gefährdung (selbst/fremd)<br />
3. Keine Alternative
Sachwalterschaft & Patientenverfügung<br />
Sachwalterschaft<br />
Vertretungsbefugnis (Sachwalterschaft light“)<br />
Vorsorgevollmacht<br />
Patientenverfügung<br />
–<br />
–<br />
„beachtliche“<br />
PV<br />
„verbindliche PV
Spezielle Rechtliche<br />
Probleme bei Demenzerkrankten<br />
Pflegegeld: bei Demenzkranken öfters zu niedrige<br />
Einstufung, schriftliche Aufzeichnungen über<br />
Alltagsdefizite hilfreich, im Notfall Klage bei<br />
Arbeitsund Sozialgericht<br />
Fahrtauglichkeit: keine einheitliche Regelung,<br />
eindeutig Demenzkranke sollten jedenfalls kein<br />
Fahrzeug lenken