31.07.2013 Aufrufe

Vortrag OA Dr. Jagsch.pdf

Vortrag OA Dr. Jagsch.pdf

Vortrag OA Dr. Jagsch.pdf

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.

Vergessen. Nicht vergessen sein.<br />

Demenz im Bereich der häuslichen Pflege und Betreuung<br />

Hilfswerk Fachschwerpunkt 2007/2008<br />

Modul 2<br />

Medizinische Grundlagen –<br />

P.Hofmann,<br />

P.Hofmann,<br />

Ch.<strong>Jagsch</strong>,<br />

Ch.<strong>Jagsch</strong>,<br />

G.Psota<br />

Gmunden 13.12.2008<br />

Teil 2


Neuropsychologie & Hirnleistung


Hirnleistungen allgemein<br />

THYMOPSYCHE :<br />

Stimmungslage, Befindlichkeit, Affekt (- Steuerung),<br />

Antrieb, Psychomotorik (Mimik, Gestik),<br />

Biorhythmus, Triebe , Vegetativum<br />

NOOPSYCHE :<br />

Bewusstsein, Orientierung, Sensorium, Intelligenz,<br />

Gedächtnis, Denken ( Tempo, Ablauf,<br />

Konzentration,…)


-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Hirnleistungen und Alter<br />

Im „ gesunden Zustand“ :<br />

Denkprozesse etwas langsamer<br />

Aufnahmekapazität für „<br />

Neues“<br />

Tendenz zurückzublicken etwas höher<br />

dennoch noo-<br />

Kompensation<br />

und thymopychische<br />

etwas geringer<br />

auf Grund von Erfahrung wird Tempomangel<br />

ausgeglichen


Hirnleistungen und Demenz<br />

Bei DEMENZ: Dekompensation allmählich<br />

in Noound Thymopsyche<br />

Bei DEPRESSION: Dekompensation v.a. im<br />

Bereich Thymopsyche ( sekundär auch in<br />

der Noopsyche)<br />

Bei DELIR: heftige und relativ plötzliche<br />

Dekompensation in Noo- & Thymopsyche


Veränderung bei der Alzheimerkrankheit<br />

Scheitellappen<br />

Räumliche Vorstellung<br />

Schläfenlappen<br />

Erinnerung/Gedächtnis<br />

Sprache<br />

Ncl. basalis Meynert (Schaltstelle der Erinnerung)<br />

Botenstoff<br />

Acetylcholin


Symptome der Demenz<br />

(Neuropsychologie &<br />

1. Kognitive Störungen<br />

–<br />

Psychopatholgie)<br />

Störung von Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen,<br />

Lernfähigkeit, Sprache, Urteilsvermögen, Beeinträchtigung der<br />

Aktivitäten des täglichen Lebens<br />

2. Verhaltensstörungen<br />

– Psychotische Phänomene, Affektive Phänomene, Antriebsstörungen,<br />

Persönlichkeitsveränderungen<br />

3. Somatische Störungen<br />

– Inkontinenz, Rigidität, Gangstörung, Primitivreflexe, Störungen der<br />

Körperhaltung, Krampfanfälle, Schluckstörungen,<br />

Appetitstörungen,Schlaf-Wach-Rhythmus


Gedächtnisstörungen<br />

–<br />

–<br />

Symptome I<br />

eingeschränkte Fähigkeit, neue Informationen zu<br />

speichern und wieder abzurufen<br />

zunehmende Vergesslichkeit<br />

Vergessen von Gesprächsinhalten<br />

Verlegen von Gegenständen<br />

Verlust von gespeicherten Informationen und<br />

biographischen Daten<br />

Verändertes Zeitempfinden, zeitliche Orientierungsstörung


Denkstörungen<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Symptome II<br />

herabgesetzte Fähigkeit nach Wichtigkeiten<br />

zu trennen<br />

Abnahme der Fähigkeiten komplexe Verhaltensweisen<br />

zu koordinieren<br />

Reduktion des Urteilsvermögens<br />

Schwierigkeiten Zusammenhänge zu erkennen<br />

(Problemerkennung, logische Schlussfolgerung, Argumente<br />

abwägen, mangelndes Problembewusstsein)


Sprachstörungen<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Symptome III<br />

Schwierigkeiten Gegenstände/Situationen zu<br />

benennen<br />

umschreibende Formulierungen<br />

unpräzise, umständliche Ausdrucksweise<br />

Verlust von Wortbedeutungen<br />

zunehmende Inhaltsarmut


Optisch –<br />

–<br />

Symptome IV<br />

räumliche Störungen<br />

Koordination visueller Reize und sinnvoller<br />

Bewegungen erschwert<br />

Schwierigkeiten beim Einparken<br />

Schwierigkeiten beim Lesen<br />

Koordination Auge/Hand erschwert<br />

Gesichter Erkennen geht verloren<br />

Örtliche Orientierungslosigkeit


Symptome V<br />

Verhaltensstörungen<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit<br />

Unruhe<br />

Depressionen<br />

Wahnvorstellungen, Halluzinationen<br />

Gereiztheit, Aggressivität


Verhaltensstörungen bei<br />

Demenz<br />

BPSD (Behavioural and Psychological<br />

Symptoms of Dementia)


Auftreten<br />

Bei ca. 80 - 90 % aller Demenzkranken<br />

treten einzelne oder mehrere<br />

Verhaltensstörungen auf.<br />

Durchschnittliche Dauer einer<br />

Alzheimererkrankung liegt bei 9 Jahren (3-<br />

20 Jahren).<br />

(Grossmann 1998)


Arten von Verhaltensstörungen I<br />

Agitation, Hyperaktivität, Aggressivität,<br />

Schreien, Enthemmungsphänomene,<br />

Störung der Impulskontrolle<br />

(ca. 50% der Verhaltensstörungen)<br />

Apathie, Rückzug, Depression<br />

Angst, Panik, Katastrophenreaktionen


Arten von Verhaltensstörungen II<br />

Weglaufen, Umherirren, ständiges Suchen<br />

Horten und Verstecken<br />

Wiederholtes Fragen, Rufen, Schreien<br />

„<br />

Sundowning“<br />

& Tag / Nacht Umkehr<br />

Mißtrauen, Wahnideen, Halluzinationen,<br />

Fehlidentifikationen von Situationen und<br />

Personen (Mirror-Sign, Capgas-Syndrom,<br />

Syndrom, TV-Sign)<br />

Phantom-Border-


Mögliche Ursachen<br />

Neurobiologische Faktoren:<br />

–<br />

–<br />

Neurochemisch<br />

Neuropathologisch<br />

Psychologische Faktoren:<br />

–<br />

–<br />

–<br />

prämorbide Persönlichkeit<br />

zusätzliche Vorliegen psychischer Erkrankungen<br />

Steßverarbeitung<br />

Soziale Faktoren<br />

–<br />

–<br />

Umweltveränderungen<br />

und inadäquates Coping<br />

Angehörige, Betreuer, Pflegende<br />

(M.Rainer 2000)


Patienten:<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Schmerz<br />

Mögliche Auslöser<br />

Infektionen (HWI, Pneumonie)<br />

Verlust von Sinnesfunktionen (Hören, Sehen)<br />

andere körperliche Beschwerden<br />

Umwelt:<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Verlegungen, Neueinweisungen<br />

Besuche (Vorwürfe, Überforderungen)<br />

Medikamente<br />

(M.Rainer 2000)


Diagnose<br />

&<br />

Differentialdiagnose


Diagnostik -<br />

Anamnese und Fremdanamnese<br />

Demenz<br />

Labor: - Blutbild, Diffentialblutbild, BSR, CRP<br />

- Elektrolyte, Nüchternblutzucker,<br />

- Leber – und Nierenwerte<br />

- Harnsäure, Lipide, T3, T4, TSH basal<br />

- Vit. B12, Folsäure<br />

EKG<br />

EEG<br />

CT, MR<br />

Psychologische Testungen (MM, CDR,GDS) – Screening<br />

PET, SPECT<br />

Serumuntersuchungen (ApoE 4 Genotypisierung, Präsenilin 1, HIV)<br />

Liquoruntersuchungen (Tau-Protein, Aß42Peptid)


Differentialdiagnose<br />

Demenzformen


Dementielle Erkrankungen<br />

50%<br />

Häufigkeit<br />

10%<br />

10%<br />

15%<br />

15%<br />

Alzheimer D.<br />

Lewy-Body-<br />

Demenz<br />

Vaskuläre D.<br />

AD+VA<br />

Andere


Sekundäre (symptomatische) Demenzen<br />

Metabolische Störungen/Endokrinopathien<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Hypo-, Hyperthyreose<br />

Hypo-<br />

Hyperparathyreoidismus<br />

Chronische Hypoxie (Herz-<br />

und Bluterkrankungen)<br />

Chronische Lebererkrankungen (M. Wilson)<br />

Chronische Nierenerkrankungen<br />

Intoxikationen (chronisch)<br />

–<br />

–<br />

Alkohol (Korsakow-Demenz), Medikamente<br />

Industriegifte (Blei)<br />

Infektionen<br />

–<br />

–<br />

HIV<br />

Lues<br />

Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />

2005, S 181-182


Sekundäre (symptomatische) Demenzen<br />

Vaskuläre Erkrankungen<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Multiinfarkte, M. Binswanger<br />

Riesenzellarteriitis<br />

Lupus<br />

erythematodes<br />

Vitaminmangelerkrankungen<br />

–<br />

–<br />

Vit<br />

B 12 Mangel (perniziöse Anämie), B1und B6-Mangel<br />

Folsäuremangel<br />

Elektrolytstörungen<br />

–<br />

Hypo-, Hypernatriämie<br />

Hirntumore<br />

Enzephalitis<br />

Normaldruckhydrozephalus<br />

Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />

2005, S 181-182


Primär degenerative Demenzen<br />

Alzheimer-Demenz<br />

Mischtyp von Alzheimer-Demenz + vaskulärer D.<br />

Lewy-Körperchen-Demenz<br />

Parkinson-Demenz<br />

Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)<br />

Demenz bei Chorea Huntington<br />

Creutzfeld-Jakob-Krankheit<br />

Berger et al., Gerontopsychiatrie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,<br />

2005, S 181-182


Lewy-Body-Demenz<br />

( LBD, McKeith<br />

et al., 1996)<br />

Zentrale Diagnosekriterien sind:<br />

– fortschreitende kognitive Leistungsstörungen, die zu<br />

Funktionseinbußen in sozialen und beruflichen Bereichen<br />

führen<br />

– im Krankheitsverlauf andauernde und deutliche<br />

Gedächtniseinbußen<br />

– Störungen der Aufmerksamkeit und des Visuo-<br />

Partialbereiches, sowie der frontalen-subkortikalen<br />

Fähigkeiten<br />

Zwei der folgenden Punkte sind bei einer wahrscheinlichen LBD<br />

erforderlich, ein Punkt bei einer möglichen LBD<br />

– fluktuierende kognitive Hirnleistung , bes. mit<br />

Schwankungen der Aufmerksamkeit und der Vigilanz<br />

– wiederkehrende detaillierte, optische Halluzinationen<br />

– plötzlich auftretende, extrapyramidalmotorische Symptome<br />

(Rigor, Tremor, Akinesie)


Lewy-Body-Demenz<br />

( LBD, McKeith<br />

weitere Merkmale für die LBD-Diagnose sind:<br />

– mehrmalige Stürze in der Anamnese<br />

– Synkopen<br />

– vorübergehender Bewußtseinsverlust<br />

– Neuroleptika - Sensitivität<br />

– systemisierte Wahnbildungen<br />

– andere Arten von Halluzinationen<br />

et al., 1996)<br />

eine LBD ist wenig wahrscheinlich beim Vorliegen<br />

folgender Punkte:<br />

– Schlaganfallanamnese (neurologische Herdzeichen,<br />

Infarktareale)<br />

– Hinweis auf andere interne oder neurologische<br />

Erkrankungen


Frontalhirndemenz<br />

1) Verhaltensstörungen mit schleichendem<br />

Beginn und langsamer Progression<br />

persönliche und soziale Desorientierung<br />

Enthemmung<br />

Starrheit, geistige Unbeweglichkeit<br />

orale Fixierung<br />

stereotype Verhaltensweisen<br />

2) affektive Störungen<br />

Angst, Depression<br />

Körperfixierung<br />

Amimie, emotionale Gleichgültigkeit


3) Sprachstörungen<br />

Frontalhirndemenz<br />

Sprachverarmung<br />

Perseveration, Echolalie<br />

4) körperliche Symptome<br />

frontale Reflexe<br />

Inkontinenz<br />

im Spätstadium Parkinsonsymptomatik


Vaskuläre Demenz (DSM-IV Kriterien )<br />

A) Entwicklung multipler kognitiver Defizite, die sich zeigen in<br />

sowohl<br />

1. einer Gedächtnisbeeinträchtigung (beeinträchtigte Fähigkeit,<br />

neue Informationen zu erlernen oder früher Gelerntes<br />

abzurufen.)<br />

2. mindestens eine der folgenden kognitiven Störungen:<br />

– Aphasie (Störung der Sprache),<br />

– Apraxie (beeinträchtigte Fähigkeit , motorische Aktivitäten<br />

auszuführen, trotz intakter Motorik),<br />

– Agnosie (Unfähigkeit, Gegenstände wiederzuerkennen oder zu<br />

identifizieren, trotz intakter sensorischer Funktionen)<br />

– Störung der Exekutivfunktionen (d.h. Planen, Organisieren,<br />

Einhalten einer Reihenfolge, Abstrahieren)<br />

B)<br />

Die kognitiven Defizite aus Kriterium A1 und A2 verursachen<br />

jeweils in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen<br />

oder beruflichen Funktionsbereichen und stellen eine deutliche<br />

Verschlechterung gegenüber dem früheren Leistungsniveau dar.


Vaskuläre Demenz ( DSM-IV Kriterien )<br />

C) Neurologische Fokalzeichen und - symptome<br />

(z.B. Steigerung der Muskeleigenreflexe, pos.<br />

Pyramidenzeichen, Pseudobulbärparalyse, Gangstörung,<br />

Schwäche einer Extremität) oder Befunde, die auf eine<br />

zerebrovaskuläre Erkrankung hinweisen<br />

(z.B.: im CT / MRT multiple Infarkte, die den Cortex und<br />

die darunterliegende Weiße Substanz betreffen) und die<br />

als ursächlich für das Störungsbild eingeschätzt werden.<br />

D)<br />

Die Einbußen treten nicht ausschließlich im Verlauf eines<br />

Delirs auf.


Alzheimerdemenz


Diagnostische Merkmale<br />

Schleichender Beginn<br />

Keine neurologischen Zeichen im Frühstadium<br />

Dementielle Symptome bei normalem Bewusstsein<br />

Ausschluss anderer systemischer oder Hirnerkrankungen,<br />

die zur Demenz führen können<br />

(Corey-Bloom et al, 1995)


Definition<br />

Alois Alzheimer (1907) benannt<br />

Chronische neurodegenerative Erkrankung mit<br />

fortschreitendem Untergang von Nervenzellen<br />

(Hirnatrophie Temporal–<br />

und Parietallappen, Hippocampus)<br />

Typisch ist eine frühe Schädigung cholinerger Neurone und<br />

die verminderte Verfügbarkeit von Acetylcholin<br />

(zentrale Rolle bei Lern-und Gedächtnisfunktionen, Aufmerksamkeit)<br />

Typische histopathologische Veränderungen<br />

(Verlust von Nervenzellen, Plaques extrazellulär, Fibrillen in Neuronen)


Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes<br />

Verschlechterung<br />

Stimmung<br />

Kognitive<br />

Funktion<br />

Funktionelle<br />

Autonomie<br />

Verhalten<br />

Zeit<br />

Motorik<br />

Gauthier et al, 1996


Neuropsychologische Tests<br />

&<br />

Skalen


Neuropsychologische<br />

Verfahren<br />

Mini Mental State Examination (MMSE)<br />

Folstein et al. (1975)<br />

Geriatric<br />

Yesavage<br />

Depression Scale<br />

et al. (1986)


Neuropsychologische<br />

Verfahren<br />

Global Deterioration<br />

Reisberg et al. (1982)<br />

Uhrentest<br />

Sunderland<br />

et al.(1998)<br />

Scale<br />

Schneller Uhren-<strong>Dr</strong>eier<br />

Strotzka et al. (2004)


Mini Mental State Examination (MMSE)


Mini Mental State Examination (MMSE)<br />

leichte Demenz:<br />

21 –<br />

mittelschwere Demenz: 12 –<br />

schwere Demenz: 0 –<br />

26 Punkte im MMSE<br />

20 Punkte im MMSE<br />

11 Punkte im MMSE


Geriatric<br />

Depression Scale<br />

leichte Depression: 6 - 10 Punkte<br />

schwere Depression: 11 - 15 Punkte


Global<br />

Deterioration<br />

Scale<br />

(GDS)


GDS Stufen 1 -<br />

4


GDS Stufen 5 -7


GDS<br />

Stadium<br />

Retrogenese<br />

-Theorie<br />

Beschreibung Dauer des Stadiums<br />

1 normal, keine Beschwerden ?<br />

2 nur subjektive Beschwerden ?<br />

© Barry Reisberg, 2000


Erwach<br />

sener<br />

Späte Sp te<br />

Kind- Kind<br />

heit<br />

Mittlere<br />

Kindheit<br />

Alter<br />

13<br />

-<br />

19 8<br />

-<br />

12 5<br />

-<br />

7<br />

Entwick- Entwick<br />

lungsdauer<br />

7 J.<br />

5 J.<br />

Erworbene<br />

Fähigkeiten higkeiten<br />

Beruf<br />

ausüben aus ben<br />

Einfache<br />

Finanz- Finanz<br />

aktionen<br />

2,5 J. Kleidung<br />

auswählen<br />

ausw hlen<br />

Verlorene<br />

Fähigkeiten higkeiten<br />

Beruf<br />

ausüben aus ben<br />

Einfache<br />

Finanz- Finanz<br />

aktionen<br />

GDS<br />

Stadium<br />

3<br />

MCI* 4<br />

leicht Dauer<br />

7 J<br />

2 J<br />

Entwick- Entwick<br />

lungsalter<br />

des Pat.<br />

19 – 12<br />

Erwachsener<br />

12 – 8<br />

späte sp te<br />

Kindheit<br />

7 – 5<br />

Kleidung<br />

5 1,5<br />

mittlere<br />

auswählen<br />

ausw hlen mäß äßig ig J<br />

Kindheit<br />

* MCI - Mild cognitive Impairment<br />

(leichte leichte kognitive Störung St rung)<br />

© Barry Reisberg, 2000


Alter<br />

5<br />

Frühe Fr he 4<br />

Kind- Kind 4<br />

heit<br />

3-4,5 4,5<br />

2,3<br />

Säug uglings-<br />

lings<br />

alter<br />

15<br />

1<br />

1<br />

6-10 10<br />

2,4<br />

1-3<br />

Entwick- Entwick<br />

lungsdauer<br />

4 Jahre<br />

1,5 Jahre<br />

Erworbene<br />

Fähigkeiten higkeiten<br />

Anziehen<br />

Waschen<br />

Toilette<br />

Urinkontr. Urinkontr<br />

Darmkontr.<br />

Darmkontr<br />

5-6 6 Worte<br />

sprechen<br />

1 Wort<br />

sprechen<br />

Gehen<br />

Sitzen<br />

Lächeln cheln<br />

Kopf halten<br />

Verlorene<br />

Fähigkeiten higkeiten<br />

Anziehen<br />

Waschen<br />

Toilette<br />

Urinkontr. Urinkontr<br />

Darmkontr.<br />

Darmkontr<br />

5-6 6 Worte<br />

sprechen<br />

1 Wort<br />

sprechen<br />

Gehen<br />

Sitzen<br />

Lächeln cheln<br />

Kopf halten<br />

GDS<br />

Stadium<br />

6 a<br />

(mschwer mschwer)<br />

b<br />

c<br />

d<br />

e<br />

7 a<br />

(schwer)<br />

b<br />

c<br />

d<br />

e<br />

f<br />

Dauer<br />

2,5 Jahre<br />

7 Jahre<br />

Entwick- Entwick<br />

lungsalter<br />

des Pat.<br />

5-2<br />

(frühe (fr he<br />

Kindheit)<br />

15 Monate<br />

bis Geburt<br />

(Geburt Geburt-<br />

Säug ug<br />

lingsalter)<br />

lingsalter


Uhrentests<br />

Klientin, 82 Jahre<br />

MMSE: 14 Punkte<br />

mittelschwere<br />

Demenz<br />

Klient, 83 Jahre<br />

MMSE: 25 Punkte<br />

leichte Demenz<br />

Klientin, 64 Jahre<br />

MMSE: 30 Punkte<br />

keine Demenz


Uhrentests<br />

leichte Demenzerkrankung<br />

Klient, 87 Jahre<br />

MMSE: 25 Punkte<br />

Klient, 83 Jahre<br />

MMSE: 25 Punkte<br />

Klientin, 82 Jahre<br />

MMSE: 23 Punkte


Uhrentests<br />

leichte Demenzerkrankung<br />

Klientin, 79 Jahre<br />

MMSE: 22 Punkte<br />

Klient, 82 Jahre<br />

MMSE: 21 Punkte<br />

Klientin, 91 Jahre<br />

MMSE: 21 Punkte


Uhrentests<br />

mittelschwere und schwere Demenzerkrankung<br />

Klientin, 81 Jahre<br />

MMSE: 16 Punkte<br />

Klientin, 80 Jahre<br />

MMSE: 17 Punkte<br />

Klientin, 82 Jahre<br />

MMSE: 14 Punkte<br />

Klientin, 79 Jahre<br />

MMSE: 9 Punkte


Schneller Uhren-<strong>Dr</strong>eier<br />

Klientin, 82 J., MMSE: 14<br />

schwere Fehler<br />

im Uhrentest<br />

0 Wörter erinnert<br />

sehr starker Demenzverdacht<br />

weitere<br />

Demenzabklärung nötig<br />

Klient, 83 J., MMSE: 25<br />

leichte Fehler<br />

im Uhrentest<br />

1-2 Wörter erinnert<br />

Demenzverdacht<br />

weitere Demenzabklärung<br />

empfohlen<br />

Klientin, 64 J., MMSE: 30<br />

perfekter<br />

Uhrentest<br />

3 Wörter erinnert<br />

kein Demenzverdacht<br />

Routinekontrolle in<br />

1 Jahr empfohlen


Schneller Uhren-<br />

<strong>Dr</strong>eier<br />

Untersuchung bei 1212 KlientInnen<br />

Geronto - Psychiatrischen Zentrum<br />

des PSD Wien<br />

Sensitivität: 96% Spezifität: 72%<br />

Demenzgrenzwert: MMSE <<br />

im<br />

26 Punkte<br />

ab dem gelben Bereich Verdacht auf<br />

dementielle Symptomatik festgelegt


Differentialdiagnose<br />

Delir -<br />

Demenz


Akuter Verwirrtheitszustand<br />

Akuter exogener Reaktionstyp<br />

Durchgangssyndrom<br />

akutes organisches Psychosyndrom<br />

Delir


Delir -<br />

Definition<br />

Akutes Versagen höherer<br />

zentralnervöser Funktionen mit<br />

Beeinträchtigung vor allem<br />

kognitiver<br />

Leistungen.


Prädisponierende Faktoren<br />

Alter, männliches Geschlecht<br />

Demenzschwere (40% -50% im Krankenhaus werden delirant)<br />

Depression<br />

Substanzmissbrauch (Alkohol,Tranquilizer),<br />

zu viele Medikamente<br />

schwere Allgemeinerkrankungen (Leber, Niere)<br />

Behinderungen, Immobilität, Stürze<br />

Schmerzen<br />

Mangelernährung, Flüssigkeitsmangel<br />

Inoye, N Engl J Med, 2006


Auslösende Faktoren<br />

Zu hoher oder zu niedriger Blutzucker<br />

Hypoxie<br />

Blutverlust, Dehydratation, Schock<br />

Neurologische E. (Schlaganfall, Blutung, Entzündung)<br />

Medikamente (anticholinerge M., Narkotika, Hypnotika)<br />

Schwere Verletzungen<br />

Schwere Infektionen<br />

Operationen<br />

Spitalsbehandlungen, Harnkatheter, Physische Beschränkung<br />

Inoye, N Engl J Med, 2006


Medikamente, die ein Delir auslösen können<br />

Arzneimittelgruppe Stoffklasse Beispiele<br />

Kardiovasculär wirkende<br />

Mittel<br />

Betablocker<br />

Herzglykoside<br />

Diuretika<br />

Neuro - Psychopharmaka Antipsychotika (Neuroleptika)<br />

Mittel gegen<br />

Infektionserkrankungen<br />

Schmerzmittel<br />

Parkinsonmittel<br />

Alkoholerkrankungen<br />

Trizykl. Antidepressiva<br />

Hypnotika/Anxiolytika<br />

Spasmolytika (Atropinderivate)<br />

Antikonvulsiva<br />

Antibiotika<br />

Tuberkulosemittel<br />

Tramadoide, Opioide<br />

Propanolol (Inderal)<br />

Metoprolol (Beloc)<br />

Digoxin<br />

Furosemid (Lasix, Furon)<br />

Hydrochlorothiazid( Moduretic)<br />

Phenothiazine (Decentan,Cisordinol)<br />

Atypika ( Leponex, Zyprexa)<br />

Levodopa<br />

Bromocriptin (Umprel)<br />

Biperidin (Akineton)<br />

Amantadin (PK Merz, Hofcomant)<br />

Disulfiram (Antabus)<br />

Amitryptilin (Saroten)<br />

Benzodiazepine, - entzug<br />

Oxybutynin (Detrusidol, Ditropan)<br />

Phenytoin (Epilan)<br />

Valproinsäure (Depakine)<br />

Gyrasehemmer (Ciproxin)<br />

Isoniazid, Rifampicin<br />

Tramal, Durogesic, Demtec<br />

Modifiziert nach Quelle: Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen<br />

Müller-Oerlinghausen et al., Urban & Fischer, 1999


Symptomatik<br />

Beginn akut, Stunden bis Tage<br />

Typische Fluktuationen, auch unauffällige Phasen<br />

Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit<br />

Störung der kognitiven Funktionen (Orientierung,<br />

Wahrnehmung, Gedächtnis)<br />

Psychomotorische Störungen<br />

(hyperaktiv –<br />

hypoaktiv –<br />

(Sprache, Aktivität)<br />

gemischt)<br />

Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus<br />

Affektive Störung (Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie,<br />

Apathie, Ratlosigkeit)<br />

Halluzinationen, Wahnhafte Ideen (30%)<br />

Inoye, N Engl J Med, 2006


Differentialdiagnose<br />

Depression -<br />

Demenz


Klin. Eigenschaften<br />

Eintritt<br />

Dauer<br />

Stimmung<br />

Intellektuelle<br />

Funktion<br />

Depression versus Demenz<br />

Depression mit<br />

kognitiver Störung<br />

Demenz<br />

rasch schleichend<br />

relativ kurz<br />

(Wochen)<br />

Tagesschwankungen,<br />

meistens gedrückte<br />

Stimmung<br />

Jammern;<br />

‘Ich weiß die<br />

Antwort nicht”<br />

lang<br />

(Monate - Jahre)<br />

Wechsel von<br />

apathisch bis normal<br />

reizbar<br />

verharmlosen oder<br />

rationalisieren der<br />

Fehler


Klin. Eigenschaften<br />

Gedächtnisverlust<br />

Selbstbild<br />

Depression versus Demenz<br />

Vergesellschaftete<br />

Symptome<br />

Veranlassung für den<br />

Arztbesuch<br />

Vorgeschichte<br />

Depression mit<br />

kognitiver Störung<br />

kurz und länger<br />

zurückliegendes<br />

Angst, Schlafstörung,<br />

Appetitlosigkeit<br />

Demenz<br />

schwach normal<br />

eher kurz<br />

zurückliegendes<br />

manchmal<br />

Schlafstörung oder<br />

unkooperatives Verh.<br />

Eigeninitiative Familie und Freunde<br />

Psychiatr. Anamnese<br />

und/oder Familienanam./<br />

persönliche Probleme<br />

vererbbar


Therapie


„Therapie –<br />

Koordinaten“<br />

„ Psychotherapeutischer Zugang“<br />

( Stichwort : Validation)<br />

Ausreichende Zeitressourcen<br />

Kontinuität & Struktur<br />

Antidementive Therapie sicherstellen<br />

Bei BPSD zusätzliche Intervention, sowohl<br />

therapeutisch als medizinisch - medikamentös


Antidementiva<br />

Acetylcholinesterase – Inhibitoren<br />

Aricept, Exelon, Reminyl retard<br />

wirken schon bei beginnender Demenz,<br />

Wirkung ähnlich, chemisch jedoch<br />

different, bremsen Demenzverlauf um 1 bis<br />

1,5 Jahre, verbessern BPSD und Kognition<br />

Memantine<br />

Axura, Ebixa<br />

Wirkung bei fortgeschrittener Demenz<br />

nachgewiesen, Domäne ADL und BPSD


Allgemeine Therapievorschläge<br />

Symptome, wie Hinund Herwandern, Verräumen,<br />

Verlegen, Sammeln, Persönlichkeitsveränderungen<br />

und Distanzlosigkeit, ständiges Rufen und Schreien,<br />

sowie Perseverationen - medikamentös schwer zu<br />

beeinflussen<br />

Symptome, wie paranoide Ideen, Wahnerleben,<br />

Halluzination, Depression, Agitation oder Apathie<br />

günstiger medikamentös zu beeinflussen.<br />

-


-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Therapiemöglichkeiten<br />

Information und Beratung des Betroffenen und der<br />

Angehörigen (Krankheitsverlauf, soziale Fragen etc.)<br />

Psychotherapie und psychotherapeutische Zugänge<br />

Kognitives Training<br />

Medikamentöse Therapie<br />

- Acetylcholinesterasehemmer (Aricept, Reminyl, Exelon)<br />

- Glutamat (NMDA) Antagonisten (Memantine-Ebixa, Axura)<br />

- Psychopharmaka (Antidepressiva, Antipsychotika,Benzodiazep.)<br />

-<br />

(Antioxidativum gegen freie Radikale (Ginkgo biloba))


Allgemeine Therapievorschläge<br />

bei BPSD<br />

Angehörige als Co-Therapeuten gewinnen<br />

Potentielle Gründe identifizieren und behandeln (Krankheit,<br />

Umgebung, Betreuer, Medikation)<br />

Aktivierungsprogramme, Ablenkung<br />

Medizinische Versorgung erhöhen<br />

Antidementive Therapie (ACHE-I und/oder Memantine)<br />

Psychotherapie (VT, Gespräche, Gruppe, Validation)


Medikamentöse Therapie<br />

Antipsychotika:<br />

– Atypische A.: Risperdal (Risperidon), Zyprexa (Olanzapin),<br />

Nipolept (Zotepin), Seroquel (Quetiapin), Leponex (Clozapin),<br />

Zeldox (Ziprasidon)<br />

– Typische A.: Haldol (Haloperidol) - nur kurzfristig<br />

Antidepressiva:<br />

– SSRI: Tresleen, Gladem (Sertralin), Cipralex (Escitalopram)<br />

– Andere: Remeron (Mirtazepin), Tolvon (Mianserin)<br />

Benzodiazepine mit kurzer HWZ:<br />

– Praxiten, Anxiolyt (Oxazepam), Xanor (Alprazolam), Temesta<br />

(Lorazepam)<br />

Mood Stabilizer (Antiepileptika):<br />

– Tegretol, Neurotop (Carbamazepin), Depakine, Convulex<br />

(Valproinsäure)


Empfehlungen für die medikamentöse<br />

Therapie<br />

mit Antidepressiva<br />

- niedrige Initialdosis (ca. 50% der Dosis junger Patienten)<br />

- langsames Aufdosieren<br />

- Erhaltungsdosis jedoch wie beim jungen Patienten<br />

- Arzneimittelinteraktionen beachten<br />

- Monotherapie bevorzugen (einfaches Dosisschema)<br />

- häufigeres Aufklären und Erklären erforderlich<br />

- einbinden Betreuender (Angehörige, Pflegefachkräfte)


SSRI<br />

(Selektive Serotonin – Wiederaufnahmehemmer)<br />

Sertralin<br />

Citalopram<br />

(Tresleen, Gladem, Generika)<br />

(Seropram, Generika),<br />

Escitalopram (Cipralex)<br />

Paroxetin<br />

Fluoxetin<br />

(Seroxat, Generika) anticholinerg, Interaktionen<br />

(Fluctine, Generika) Interaktionen<br />

Fluvoxamin (Floxyfral) Interaktionen


-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Vorteile der SSRI<br />

gute Verträglichkeit<br />

Fehlen peripherer und zentraler anticholinerger<br />

Nebenwirkungen<br />

Überdosierungssicherheit<br />

Leichte Handhabung (Einmalgabe, leichte Aufdosierung)<br />

dadurch bessere Compliance<br />

weniger Interaktionen im Vergleich zu trizyklischen<br />

Antidepressiva


Nebenwirkungen<br />

Häufigste Nebenwirkungen der SSRI bei älteren Menschen<br />

Übelkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, sexuelle<br />

Funktionsstörungen<br />

Andere Nebenwirkungen der SSRI bei älteren Menschen<br />

Hyponatriämie und Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (alle SSRI)<br />

Wichtige Interaktionen mit Medikamenten (Cytochrom P 450 Abbau):<br />

- Spiegelerhöhung von Amitryptilin, Betablockern, Phenytoin, Carbamazepin,<br />

Cumarin bei Paroxetin und Fluoxetin (CYP2D6 Inhibitor)<br />

- Spiegelerhöhung von Theophyllin bei Fluvoxamin (CYP1A2 Inhibitor)<br />

Erhöhtes Blutungsrisiko (bei über 80 jährigen oder vorbestehenden Ulkus)


Andere Antidepressiva<br />

SNRI (Serotonin und Noradrenalin -<br />

z.B. Venlafaxin<br />

(Efectin), Cymbalta<br />

Wiederaufnahmehemmer)<br />

(Duloxetin), Milnacipran<br />

(Ixel)<br />

NaSSA (Noradrenalin und spezifisch serotonerges Antidepressivum)<br />

z.B. Mirtazepin (Remeron)<br />

SARI (Serotonin-Antagonist<br />

z.B. Trazodon<br />

(Trittico)<br />

Tetrazyklische Antidepressiva,<br />

und Wiederaufnahmehemmer)<br />

z.B.Mianserin<br />

(Tolvon)<br />

NARI (Selektiver Noradrenalin – Wiederaufnahmehemmer) z.B. Reboxetin (Edronax)<br />

RIMA ( MAO –<br />

A Hemmer), z.B.<br />

Moclobemid<br />

Trizyklische Antidepressiva, z.B.Amitriptylin<br />

(Saroten), Clomipramin (Anafranil),


Antipsychotika –<br />

Risperidon<br />

(Risperdal)<br />

Quetiapin (Seroquel)<br />

Amisulprid (Solian)<br />

Ziprasidon (Zeldox)<br />

Aripiprazol (Abilify)<br />

delirogenes Potential<br />

Clozapin (Leponex) delirogen ++++<br />

Olanzapin (Zyprexa) delirogen +++<br />

Prothipendyl (Dominal) delirogen ++<br />

Haloperidol (Haldol) EPS<br />

Melperon (Buronil) Orthostase


Medikamentöse Therapiemöglichkeiten<br />

ACHEI<br />

bei<br />

AV-<br />

Memantine bei<br />

Bezodiazepine<br />

CAVE !!!<br />

Block., Bradykardie, COPD<br />

Niereninsuffiziens, GM -<br />

mit<br />

aktiven Metaboliten<br />

Interaktionsprobleme (Fluoxetin,Paroxetin)<br />

Delir-Potential<br />

etlicher Medikamente<br />

Epilepsie<br />

( Psychopax,…)


Psychotherapie<br />

&<br />

Psychosoziale Situation


Psychosoziale Belastungen<br />

-<br />

-<br />

zunehmende Vereinsamung<br />

psychische und körperliche Inaktivität<br />

- körperliche Einschränkungen und<br />

Behinderungen<br />

- Ernährung, Wohnsituation<br />

- wiederauftauchende alte Konflikte und<br />

Probleme


Psychotherapie im engeren Sinne<br />

Definition:<br />

Sprachliche Interaktion<br />

Verhaltenstherapie<br />

Klientenzentrierte Psychotherapie<br />

Systemische Therapie/ Familientherapie<br />

Psychodynamische Verfahren/ Psychoanalyse<br />

Gestalttherapie<br />

Junkers, Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Schattauer,<br />

1995


Psychotherapie im weiteren Sinne<br />

Definition: Übende, erlebnisaktivierende und<br />

soziotherapeutische Verfahren<br />

Gruppentherapeutische Ansätze<br />

Realitätsorientierungstraining (ROT)<br />

Activities of daily living (ADL Training)<br />

Gedächtnistraining<br />

Entspannungstechniken (AT,Progressive Relaxation)<br />

Resensibilisierung<br />

Musik, Bewegung, Tanz<br />

Gestalten, Spielen, Malen, Kochen<br />

Validation<br />

Junkers, Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Schattauer, 1995<br />

(


Grundregeln für Psychotherapie bei<br />

Alzheimer-Patienten<br />

Allgemeines<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Äußerungen des Patienten sind aus der Situation des Patienten<br />

heraus verstehbar, gültig, in sich sinnvoll und haben eine zu<br />

verstehbare Bedeutung (Haltung der Validation)<br />

Im Zentrum stehen die Gefühle des Patienten sowie die<br />

Beziehungen des Patienten zu seinen Bezugspersonen<br />

Neuropsychologische Defizite wahrnehmen und berücksichtigen<br />

(Keine Verleugnung; taktvolles Umgang beim Ansprechen von<br />

Defiziten)<br />

Bauer J., Möglichkeiten einer psychotherapeutischen Behandlung bei Alzheimer-Patienten im<br />

Frühstadium der Erkrankung. Nervenarzt 68; 421-424, Springer Verlag 1997


Ziele der Psychotherapie bei Alzheimer-<br />

Patienten<br />

Nicht die Beeinflussung der kognitiven Störungen sondern<br />

die Behandlung von<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Affektiven Störungen (Angst, Panik, emotionale Labilität,<br />

depressive Symptome, Aggressivität, Selbstunsicherheit,<br />

Hilflosigkeit)<br />

Verhaltensstörungen<br />

Antriebsstörungen (Unruhe, Aspontanität, Initiativlosigkeit)<br />

Persönlichkeitsveränderungen (Vergröberung, Enthemmung)<br />

Funktionelle Störungen<br />

Sozialer Rückzug und Regression<br />

Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. Z Gerontol Geriat 3 34:92-100<br />

Steinkopff<br />

Verlag, 2001


Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />

Psychodynamische Verfahren/Psychoanalyse<br />

Psychodynamische Verfahren / Psychoanalyse<br />

Scheinbar unverständliche Worte, Handlungen und<br />

Verhaltensweisen von Demenzkranken können sich nach<br />

psychodynamischer Sichtweise sehr wohl als „sinnvoll“,<br />

aber für „Normale“ nicht verstehbar, herausstellen.<br />

Der dementielle Prozess kann mit dem Konzept der Regression<br />

beschrieben werden (Analog zum Retrogenesekonzept von Reisberg)<br />

Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. Z Gerontol Geriat 3 34:92-100<br />

Steinkopff Verlag, 2001


Definition<br />

Regression<br />

Der Übergang von Ausdrucksformen und<br />

Verhaltensweisen, bezogen auf die<br />

Komplexität, die Strukturierung und die<br />

Differenzierung, auf ein niedrigeres Niveau.<br />

Laplanche J., Pontalis J.-B., Vokabular der Psychoanalyse. Verlag Suhrkamp 1973


Regression<br />

Gefühle, Triebbedürfnisse, Phantasien und<br />

Verhaltensweisen aus früheren Entwicklungsstufen<br />

der Kindheit werden beim Demenzkranken partiell so<br />

wiederbelebt, dass diese an das Interaktionsmodell der<br />

Mutter – Kind - Beziehung erinnern.<br />

Hirsch R.D., Sozio - und Psychotherapie bei Alzheimerkranken.<br />

Z Gerontol Geriat 3 34:92,Steinkopff Verlag, 2001


•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Regressive Verhaltensweisen<br />

Ständiges Suchen nach Versorgung und Pflege<br />

Wunsch nach intensiverem Kontakt<br />

Anklammernde Haltung, ständige Anwesenheit<br />

Sparsamkeit, Tendenz zur Hortung<br />

Sauberkeit, Ordentlichkeit – Verwahrlosung<br />

Beobachtung von Körperfunktionen (Stuhl, Harn)<br />

Wichtigkeit von Essen und Trinken / Fütterungstendenz<br />

Mehr Kontakt zu Haustieren, weniger zu Menschen<br />

Inadäquate „kindische“ Gefühlsreaktionen<br />

Radebold H., Psychodynamik und Psychotherapie Älterer. Springer Verlag 1992


Regressionsfördernde<br />

Maßnahmen<br />

Neutralisieren als „Fall“<br />

Passivierende Pflege<br />

(„Satt, sauber, ruhig“)<br />

Infantilisierende Umwelt<br />

Ausschließen bei<br />

Familiengesprächen<br />

Psychopharmaka<br />

„Fürsorgliche Fixierung“<br />

Regression<br />

Regressionshemmende<br />

Maßnahmen<br />

Kennen lernen der bisherigen<br />

Umwelt<br />

Kennen lernen der Lebensgeschichte<br />

Kompetenzerhaltende bzw.<br />

fördernde Maßnahmen<br />

Angehörigengespräche<br />

Stabile Bezugspersonen<br />

Vertraute Umwelt<br />

Radebold H., Das Konzept der Regression. In: Hirsch RD (Hrsg)<br />

Psychotherapie bei Demenzen. Steinkopff 1994


Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />

Familientherapie<br />

Familientherapeutische Intervention<br />

Eine viel beachtete, intensiv geführte, über einen mehrjährigen<br />

Zeitraum erstreckende Studie konnte nachweisen, dass<br />

Demenzkranke aus aufgeklärten und psychoedukativ betreuten<br />

Familien durchschnittlich 329 Tage, also nahezu 12 Monate später<br />

in eine Pflegeinstitution aufgenommen wurden, als die<br />

Vergleichsgruppe.<br />

(Studiendesign: 206 Familien, randomisiert, kontrolliert, mehrere Jahre)<br />

Level of Evidence 1b<br />

Mittelman MS et al., A family intervention to delay nursing home placement of patients with Alzheimer disease:<br />

a randomized controlled trial. JAMA 276: 1725-1732, 1996


Psychotherapie bei Alzheimer-Patienten<br />

Kreativtherapien<br />

Musiktherapie<br />

kann psychomotorische Unruhe, Weinen und aggressives<br />

Verhalten verringern und soziale Verhaltensweisen und<br />

Realitätsorientierung fördern. Besserung des Nachtschlafes.<br />

Tanztherapie<br />

Fröhlich L, Bernhardt T., Musiktherapie bei Demenz – wissenschaftliche Ergebnisse.<br />

In: Füsgen I (Hg) Musik und Kunsttherapie bei Demenz. Wiesbaden S51-59, 2004<br />

Malen und Plastizieren


Rechtliches<br />

§§


Unterbringungsrecht ( UbG)<br />

Seit 1991<br />

Ziel: Schutz der Persönlichkeitsrechte & ambulante/<br />

freiwillige Behandlung<br />

Nur in psychiatrischen Abteilungen<br />

Anhaltung & Beschränkung der Bewegungsfreiheit<br />

Mit /ohne Verlangen des Patienten<br />

Voraussetzung :<br />

1. Psychische Erkrankung<br />

2. Ernste, erhebliche Gefährdung (selbst/fremd)<br />

3. Keine Alternative


Sachwalterschaft & Patientenverfügung<br />

Sachwalterschaft<br />

Vertretungsbefugnis (Sachwalterschaft light“)<br />

Vorsorgevollmacht<br />

Patientenverfügung<br />

–<br />

–<br />

„beachtliche“<br />

PV<br />

„verbindliche PV


Spezielle Rechtliche<br />

Probleme bei Demenzerkrankten<br />

Pflegegeld: bei Demenzkranken öfters zu niedrige<br />

Einstufung, schriftliche Aufzeichnungen über<br />

Alltagsdefizite hilfreich, im Notfall Klage bei<br />

Arbeitsund Sozialgericht<br />

Fahrtauglichkeit: keine einheitliche Regelung,<br />

eindeutig Demenzkranke sollten jedenfalls kein<br />

Fahrzeug lenken

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!