ANTRAG auf Rechtsschutz-Versicherungsverträge für ...

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ANTRAG auf Rechtsschutz-Versicherungsverträge für ...

ANTRAG auf Rechtsschutz-Versicherungsverträge für Versicherungsmakler und Agenten

gemäß den derzeit geltenden Bedingungen (ARB, ERB, SRB) und dem aktuellen D.A.S. Tarif, ausgenommen Produkte der Reise- und

Verkehrs-Service-Versicherung. Versicherungssumme: EUR 138.500,– pro Versicherungsfall; in der Ausfallsversicherung für gericht-

lich bestimmte Ansprüche aus Körperschäden (A/3 ERB) steht im Rahmen des Patienten-Rechtsschutzes (A/5 ERB) bis zu 100 % der

Versicherungssumme, ansonsten eine Versicherungssumme von EUR 69.250,– pro Versicherungsfall gesondert zur Verfügung.

Name Staatsbürgerschaft

Straße / Platz Haus-Nr. / Stiege / Stock / Tür-Nr. Beruf

PLZ Ort Geburtsdatum

Die oben angeführten Prämien sind Monatsbruttoprämien auf Basis 10 jähriger Laufzeit. Versicherungsschutz mit Selbstbehalt (SRB 213) von 10 % der Schadenleistung,

min destens 0,13 %, im Straf-RS 0,25 % der Versicherungssumme (entfällt, wenn ein vom Versicherer vorgeschlagener Anwalt tätig wird, sowie im Fall der Interessenkollision).

Versicherungsschutz wird ohne Selbstbehalt (SRB 017) beantragt (15 % Zuschlag)

Prämie bei 1/ -jährlicher Zahlungsweise inkl. Vers.-Steuer (dzt. 11 %) sowie inkl. 20 % Dauerrabatt:

- bitte beachten Sie die wichtigen Hinweise auf der Rückseite

Ich ermächtige Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden fälligen Zahlungen zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine kontoführende Bank ermächtigt,

die Lastschrift einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich habe das Recht,

innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchung ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner Bank zu veranlassen.

Die Prämie wird mit Erlagschein bezahlt.

Tel.: Fax:

Neuzugang

Risikowechsel

reg. Prüfvermerk

Zahlungsweise:

jährlich

1/2jährlich

1/4jährlich

monatlich

Ist oder war der Antragsteller (oder eine mitversicherte Person) bereits rechtsschutzversichert? Email: @

nein ja, Versicherung(en):

Kinder: Geburtsdatum:

Pol.-Nr.:

Kinder: Geburtsdatum:

Der Versicherungsvertrag ist aufrecht. beendet seit:

Kinder: Geburtsdatum:

Haben Sie in den letzten beiden Jahren mehr als zwei Versicherungsfälle gemeldet, ausgenommen im Beratungs-Rechtsschutz? nein ja

Vertragsdauer: 10 Jahre ab dem der Antragsaufname folgenden Monatsersten (Hauptfälligkeit) Vertragsbeginn:

Ist der Antragsteller oder eine versicherte Person selbstständig erwerbstätig nein ja (siehe Hinweis auf der Rückseite)

D.A.S. RS Top-Kfz

(Verkehrsbereich)

für alle mehrspurigen

Land Kfz

EUR 6,90

Fahrzeug-Rechtsschutz inkl.

Fahrzeug-Vertrags-Rechtsschutz

mit Deckung für Streitigkeiten aus

Versicherungsverträgen

Lenker-Rechtsschutz

inkl. Lenker-Vertrags-Rechtsschutz

z. B. für die Durchsetzung persönlicher An sprüche

als Lenker eines fremden Fahrzeuges

Sozialversicherungs-Rechtsschutz

nach Verkehrsunfällen

BeratungsRechtsschutz

z. B. für Rechtsauskünfte durch die D.A.S.,

oder einen Vertrauensanwalt. Bei Notfällen auf

Reisen auch im europäischen Ausland.

Steuer-Rechtsschutz

Ausfallsversicherung für gerichtlich

bestimmte Ansprüche aus Körper schäden

50 % der Versicherungssumme

z. B. wenn der Schadenersatzpflichtige nicht

zahlen kann

StrafRS Ermittlungsverfahren

KontoinhaberIn

IBAN

D.A.S. Konsumenten-RS Ideal

Schadenersatz- und Straf-RS (inkl. Ermittlungsverfahren) für den

Privat- und Berufsbereich

Sozialversicherungs- und Sozialversorgungs-RS für den Privatbereich

Erweiterter Beratungs-RS

Lenker-RS mit Lenker-Vertrags-RS

Schadenersatz-RS für die Geltendmachung von

Schadenersatzansprüchen aus der Beschädigung aller selbstgenutzten

Wohneinheiten

Weltdeckung nach Unfällen mit Körperschäden

Ausfallsversicherung für gerichtlich bestimmte Ansprüche aus

Körperschäden

Steuer-RS und Daten-RS für den Privatbereich

Antistalking-RS

Allgemeiner Vertrags-RS, inkl. Streitigkeiten aus

Versicherungsverträgen

Patienten-RS

Kostenübernahme für Gutachten, Ausfallsversicherung für gerichtlich

bestimmte Ansprüche aus Körperschäden, Deckung in Streitigkeiten über

die Herausgabe von ärztl. Unterlagen, Anwaltliche Unterstützung für

Ansprüche gegenüber dem Patientenentschädigungsfonds, Beratung

durch spezialisierte Anwälte

Wahlweise mit Verkehrsbereich (D.A.S. RS Top-Kfz)

D.A.S. RS Optimal, mit Verfügungs-RS für klare Verhältnisse

ohne Verkehrsbereich EUR 12,40

ohne Verkehrsbereich EUR 21,70

mit Verkehrsbereich EUR 17,60

mit Verkehrsbereich EUR 25,20

für alle mehrspurigen Land Kfz für alle mehrspurigen Land Kfz

Deckungsumfang wie beim D.A.S. Konsumenten-RS Ideal

und zusätzlich:

Arbeitsgerichts-RS

Sozialversicherungs- und Sozialversorgungs-RS für den Berufsbereich

Steuer-RS für den Berufsbereich

RS für Familienrecht

RS für Erbrecht

RS für Grundstückseigentum und Miete für den Hauptwohnsitz

Versicherungsschutz für nebenberuflich selbstständige

Erwerbstätigkeit

Wahlmöglichkeit bei Arbeitslosigkeit des VN

Verfügungs-Rechtsschutz für klare Verhältnisse

für den Privatbereich: rechtliche Beratung und Kostenübernahme

bei der Erstellung von Patientenverfügung

Vorsorgevollmacht

Testament

Kostenübernahme jeweils bis maximal EUR 500,–

Wahlweise mit Verkehrsbereich (D.A.S. RS Top-Kfz)

Aktionsprämie in EUR

VEREINBARUNG ZUR FORM VON ERKLÄRUNGEN UND DATENSCHUTZKLAUSEL

1. VEREINBARUNG ZUR FORM VON ERKLÄRUNGEN GEM. ART. 16 ARB: Erklärungen und Mitteilungen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer bzw. Versicherten oder sonstigen Dritten,

die den Inhalt oder Bestand des Versicherungsverhältnisses betreffen, sind nur in Schriftform wirksam. Für alle anderen Erklärungen genügt es, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und

zugehen (Erläuterungen siehe Rückseite). Bloß mündlich oder schlüssig abgegebene Erklärungen sind nicht wirksam.

Mit dieser Vereinbarung bin ich einverstanden nicht einverstanden.

2. DATENSCHUTZKLAUSEL:

Der Antragsteller erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass der Versicherer seine Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme,

Versicherungsfälle) in einer Datensammlung führt.

Der Antragsteller erklärt sich weiters ausdrücklich damit einverstanden, dass der Versicherer für den konkreten Fall seine personen-, risiko-, prämienbezogenen und Versicherungsfälle

betreffenden Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben, an andere Versicherungsunternehmen zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an

andere Versicherer und/oder an den Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs weitergibt und von anderen Versicherungsunternehmen aus diesen Gründen anzufordern berechtigt

ist. Diesbezüglich entbindet der Antragsteller andere Rechtsschutzversicherer (Vorversicherer) von ihrer Geheimhaltungspflicht.

Der Antragsteller stimmt ferner zu, dass der Versicherer Personenidentifikations- und Vertragsdaten zur Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte

verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen verwenden lässt und dass ihm auch telefonisch, per Fax, E-Mail usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte

unterbreitet werden. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf unserer Homepage www.das.at zu finden oder können telefonisch bei D.A.S. erfragt werden.

Diese Zustimmungserklärung kann vom Antragsteller im Einzelfall schriftlich widerrufen werden. Erfolgt ein solcher Widerruf oder wird die Zustimmung nicht erklärt, so behält sich der

Versicherer vor, den Antrag abzulehnen oder den Vertrag aufzulösen.

Datum: Unterschrift Antragsteller X

ABSCHLUSSERKLÄRUNG:

Durch meine Unterschrift mache ich die Produktinhalte und die auf der Vorder- und Rückseite dieses Antrages befindlichen Hinweise und Erläuterungen zum Inhalt meines Antrags und erkenne

sie ausdrücklich an. Eine Zweitschrift des Antrags wurde mir ausgefolgt: ja nein

Die den Verträgen zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen habe ich erhalten: ja nein

Es wurden Nebenabreden getroffen: ja (lt.Beilage) nein

X

Senioren RS

Single RS

/

Unterschrift des Vermittlers Agentur.Nr. Datum der Antragsaufnahme Unterschrift des Antragstellers

X

Kontoführendes Institut

BIC

gültig bis 31.12.2013


D.A.S. Rechtsschutz AG

Hernalser Gürtel 17, 1170 Wien, Tel. 01/404 64-0, Fax 01/404 64-1299, www.das.at

Rechtsform: Aktiengesellschaft; Sitz des Unternehmens: Wien; eingetragen im Firmenbuch des HG Wien, FN 53574k; DVR: 0032565

Leistungsbeschreibung

D.A.S. RS

Top-Kfz

D.A.S. Konsumenten-RS

Ideal

D.A.S. RS

Optimal

D E C K U N G S U M F A N G

gemäß den derzeit geltenden Bedingungen

(ARB, ERB und SRB) und dem aktuellen Tarif

Verkehrsbereich (Fahrzeug-RS inkl. Fahrzeug-Vertrags-RS mit Deckung für Streitigkeiten aus

Versicherungsverträgen, Lenker-RS inkl. Lenker-Vertrags-RS, Sozialversicherungs-RS nach

Verkehrsunfällen, Beratungs-RS, Steuer-RS, Ausfallsversicherung für gerichtlich bestimmte

Ansprüche aus Körperschäden)

Lenker-RS

Schadenersatz-RS im Privat- und Berufsbereich, inkl. Deckung bei Beschädigung selbst genutzer

Wohnobjekte

Straf-RS im Privat- und Berufsbereich, inkl. Deckung für das Ermittlungsverfahren

Sozialversicherungs- und Sozialversorgungs-RS im Privat-Bereich, inkl. Europadeckung

Erweiterter Beratungs-RS

Ausfallsversicherung für gerichtlich bestimmte Ansprüche aus Körperschäden im Lenker-RS und

im Privat- und Berufsbereich.

Daten-RS

Steuer-RS im Privatbereich, inkl. Deckung für Strafverfahren nach dem Finanzstrafgesetz

Antistalking-RS

Weltdeckung nach Unfällen mit Körperschäden

Allgemeiner-Vertrags-RS inkl. Deckung für Streitigkeiten aus Versicherungsverträgen,

Auslandsreise-RS und Europadeckung

Lenker-Vertrags-RS

Patienten-RS Kostenübernahme für Gutachten, Ausfallsversicherung für gerichtlich bestimmte

Ansprüche aus Körperschäden, Deckung in Streitigkeiten über die Herausgabe von ärztl. Unterlagen,

Anwaltliche Unterstützung, Beratung durch spezialisierte Anwälte

Arbeitsgerichts-RS mit Deckung nach dem Arbeitslosenversicherungsgesetz, inkl. Europadeckung

Sozialversicherungs- und Sozialversorgungs-RS im Berufsbereich, inkl. Europadeckung

Steuer-RS im Berufsbereich, inkl. Deckung für Strafverfahren nach dem Finanzstrafgesetz

RS für Grundstückseigentum & Miete für Hauptwohnsitz, inkl. Steuer-RS

RS für Familienrecht

RS für Erbrecht

Versicherungsschutz für nebenberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit

Wahlmöglichkeit bei Arbeitslosigkeit des Versicherungsnehmers

Verfügungs-Rechtsschutz für klare Verhältnisse (SRB 788)

bei der Erstellung von Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Testament bis zu EUR 500,– je Fall

Anmerkungen: Versicherungsbereich inkludiert Produkterweiterungen fakultativ einschließbar

D.A.S. RS

Top-Kfz

D.A.S. Kombinationen

WICHTIGE HINWEISE:

Die einzelnen auf dieser Urkunde beantragten Produkte gelten als selbstständige Verträge.

Beginn der Laufzeit (Versicherungsbeginn) sowie eventueller Wartefristen: Frühestens ab dem der Antragsaufnahme folgenden Tag, 0.00 Uhr.

Zustandekommen (Abschluss) des Vertrags/Beginn des Versicherungsschutzes: Der Versicherungsvertrag kommt mit Zugang der Polizze (oder einer gesonderten Annahmeerklärung) zustande; vor diesem

Zeitpunkt besteht nur dann Versicherungsschutz, wenn der Vertrag tatsächlich zustande kommt und nach Zustellung der Polizze die Prämienzahlung fristgerecht erfolgt (siehe Art. 12 ARB sowie Art. 9 ARVSB.)

Erläuterungen zur Form von Erklärungen: „Schriftform“ bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Der „geschriebenen

Form“ wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht, entsprochen. Als Erklärungen und Mitteilungen, die den Inhalt oder Bestand des Versicherungsverhält -

nis ses betreffen gelten beispielsweise: Kündigung, Rücktritt, Anzeige des Wegfalls des versicherten Interesses, Adresswechsel im Grundstücks- und Miet-RS, Kennzeichenwechsel im Fahrzeug-RS, die Änderung

von Tarifierungsmerkmalen, etc.

Dauerrabatt (DR): Die pro Risiko beantragte Prämie berücksichtigt bereits den für die vereinbarte Laufzeit eingeräumten Dauerrabatt. Erfolgt die Vertragsauflösung innerhalb einer Versicherungsperiode, gebührt

der Dauerrabatt für dieses Jahr nach Maßgabe der verstrichenen Vertragslaufzeit (Pro-rata-temporis).

Dauerrabatt Nachverrechnung: Bei vorzeitiger Vertragsauflösung wird der vorab gewährte Prämiennachlass für die längere Vertragsdauer in folgender Höhe nachverrechnet:

Bei vorzeitiger Vertragsauflösung

im 1. und 2. Jahr sowie

vor Beendigung der 3.

Versicherungsperiode

25,00 %

D.A.S. Konsumenten-RS

Ideal

zum Ende der 3. und

vor Beendigung der 4.

Versicherungsperiode

zum Ende der 4. und

vor Beendigung der 5.

Versicherungsperiode

zum Ende der 5. und

vor Beendigung der 6.

Versicherungsperiode

zum Ende der 6. und

vor Beendigung der 7.

Versicherungsperiode

zum Ende der 7. und

vor Beendigung der 8.

Versicherungsperiode

zum Ende der 8. und

vor Beendigung der 9.

Versicherungsperiode

zum Ende der 9. und

vor Beendigung der 10.

Versicherungsperiode

erfolgt eine Nachverrechnung des eingeräumten Prämienvorteils im Ausmaß von

15,00 %

11,00 %

8,50 %

6,80 %

5,60 %

4,70 %

3,90 %

der für jedes abgelaufene und begonnene Versicherungsjahr vereinbarten rabattierten Jahresnettoprämie (Prämie exkl. Versicherungssteuer).

Antragsbindungsfrist: Der Antragsteller hält sich an diesen Antrag 6 Wochen gebunden.

Diese Produktkombinationen können von unselbstständig und selbstständig Erwerbstätigen abgeschlossen werden. Ist oder wird der Antragsteller oder eine versicherte Person selbstständig erwerbstätig,

besteht kein Versicherungsschutz für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen im Zusammenhang mit der selbstständigen Tätigkeit und gelten die Deckungserweiterungen im D.A.S. RS Optimal gem. B/8 ERB als

nicht vereinbart.

Rücktrittsrechte: Als Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes kann der Antragsteller bis zum Erhalt des Versicherungsdokuments oder danach binnen einer Woche vom Vertragsantrag bzw. Vertrag

zurücktreten, soferne der Antrag nicht in den Räumlichkeiten des Versicherers aufgenommen wurde. Das Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er die geschäftliche Verbindung zum Abschluss des

Vertrages selbst angebahnt hat (§3 KschG). Wurden dem Antragsteller keine Antragskopien und keine Versicherungsbedingungen vor Antragsstellung ausgehändigt, ist er berechtigt, ab Zugang der Polizze innerhalb

von 2 Wochen vom Vertrag zurückzutreten (§ 5b VersVG). Als Verbraucher kann der Antragsteller vom Versicherungsvertrag oder seiner Vertragserklärung ohne Angabe von Gründen binnen 14 Tagen ab Zugang des

Versicherungsscheins und der Versicherungsbedingungen zurücktreten (§ 5c VersVG). Beträgt die Vertragslaufzeit weniger als 6 Monate, stehen dem Antragsteller die Rücktrittsrechte nach §§ 5b und 5c VersVG

nicht zu. Wurde der Vertrag im Fernabsatz abgeschlossen, kann der Antragsteller vom Vertrag oder seiner Vertragserklärung binnen 14 Tagen ab dem Vertragsabschluss zurücktreten (§8 Fern- Finanzdienstleistungs-

Gesetz).

Wertanpassung: Die Versicherungssummen und die Prämien unterliegen der Wertanpassung (Art.14 ARB bzw. 11 ARVSB).

Lastschriftverfahren (Bankeinzug/-abbuchung): Ist als Inkassoart Lastschriftverfahren vereinbart und wird die Lastschrift nicht eingelöst oder rückgebucht, kann die D.A.S. auf Erlagschein-Inkasso mit zumindest

¼- jährlicher Prämienzahlungsweise umstellen. Für die Bearbeitung der Rücklastschrift wird ein Administrationsaufwand von EUR 15,– vereinbart.

Geschäftsgebühr: Wird der Vertrag rückwirkend aufgelöst, hat der Versicherungsnehmer gemäß § 40 VersVG eine Geschäftsgebühr in der Höhe von 25 % der Jahresnettoprämie zu entrichten.

Anzuwendendes Recht: Auf den Versicherungsvertrag ist österreichisches Recht anzuwenden.

Beschwerdestelle: Beschwerden, den Versicherungsvertrag betreffend, können an die Aufsichtsbehörde, das ist die Finanzmarktaufsicht, Otto-Wagner-Platz 5, 1090 Wien, gerichtet werden.

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D.A.S. RS Optimal

mit Verfügungs-RS

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Stand: 07/2013

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