Spezielle Schmerztherapie - Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik ...

Spezielle Schmerztherapie
als Berufsgenossenschaftliches stationäres
Heilverfahren
an der Unfallklinik Murnau
Definition und Problematik chronischer Schmerzen
Die eingebundenen Fachdisziplinen
Behandlungsziele
Behandlungsinhalte
Berichterstattung

1. Definition und Problematik chronischer Schmerzen
Halten Schmerzen nach einer Verletzung mehr als drei Monate an, dann spricht man
von einem „chronischen Schmerz“. Kritische Chronifizierungsprozesse können
jedoch schon sieben bis zwölf Wochen nach einem schmerzauslösenden Ereignis
ein. Die individuell unterschiedliche Schmerzempfindlichkeit ist u. a. von
physiologischen Prädispositionen, psychophysiologischen und psychosozialen
Faktoren, kognitiven Attributierungen und vergangenen Schmerzerfahrungen
abhängig. Dies führt zu unterschiedlichem Leidensdruck der Patienten mit
Dauerschmerzen, selbst wenn gleiche Schmerzreize oder Schmerzursachen zu
Grunde liegen.
2. Die eingebundenen Fachdisziplinen (Interdisziplinarität)
Die biopsychosoziale Komplexität des Phänomens Schmerz, die sich in körperlicher
Schonhaltung, psychischem Vermeidungsverhalten und sozialem Rückzug äußert,
verlangt nach Einbindung mehrerer Fachdisziplinen bei der Prävention und
Behandlung chronischer Schmerzen.
2.1. Stationsärztliche Betreuung
Die Stationsärzte erheben die somatischen Befunde und ermitteln in Erstgespräch
und Schmerzanamnese den Chronifizierungsgrad nach Gerbershagen (MPSS-
Bogen). In den wöchentlichen interdisziplinären Teamsitzungen werden die Patienten
mit (drohender) Schmerzchronifizierung von den Stationsärzten vorgestellt und unter
ihrer Leitung die Therapiepläne mit Interventionen sowie Therapiezielen vom
gesamten Team festgelegt.
2.2. Ärztliche Schmerztherapie
Die ärztliche Schmerztherapie wird von den Abteilungen für Anästhesie und
Neurochirurgie geleistet. Sie ergänzt die stationsärztlichen Befunde um
fachspezifische schmerzdiagnostische Informationen, um die medizinischen
Aufgaben für den interdisziplinären Therapieplan zielführend festlegen zu können.
2.3. Psychologische Schmerztherapie
Nach heutigem Wissen spielen bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und
Verschlimmerung chronischer Schmerzen auch biopsychosoziale Faktoren eine
große Rolle. Sie können als Ursachen und/oder Folgen der Chronifizierung in
individuell unterschiedlichem Ausmaß beteiligt sein. Die psychologische
Schmerztherapie soll durch Identifikation und Modifikation dieser Faktoren einen
nicht selten endlosen Teufelskreis zu durchbrechen helfen.

2.4. Physiotherapie bei chronischem Schmerz
Physiotherapie in einer stress- und angstfreien Behandlungssituation unterstützt die
individuelle Schmerzverarbeitung auf körperlicher Ebene. Das Lernen von Übungen
zur Minderung von Schmerzreizen und deren Umsetzung in den Alltag soll zur
Unterbrechung des Schmerzkreislaufs beitragen.
2.5. Ergotherapie bei chronischem Schmerz
Ziel der Ergotherapie ist es, ergonomische Arbeitsweisen und -haltungen so
einzuüben und in den Arbeitsablauf zu integrieren und zu automatisieren, dass die
Patienten im schmerzfreien (tolerablen) Bereich in ihrer Aktivität zunehmend
gefördert werden.
3. Behandlungsziele
Der chronische Schmerzpatient ist ein schwieriger Patient, seine Erwartungen
schwanken von großer Hoffnung bis zur Hoffnungslosigkeit. Im Regelfall ist die
Diagnostik der Unfallfolgen abgeschlossen und die Erkenntnis gewonnen, dass
durch chirurgisch/orthopädische Eingriffe eine Beschwerdelinderung nicht zu erzielen
ist. Die interdisziplinären Behandlungsziele sind:
• Erstellen eines langfristigen multimodalen Behandlungsplanes
• Reduktion der Schmerzempfindung
• Patienten-Information zum chronischen Schmerz
• Aktive Schmerzbewältigung des Patienten
• Vermittlung von Selbsthilfemaßnahmen
• Adäquate Medikamenteneinnahme bzw. –Reduktion
• Zeitkontingente statt schmerzkontingente Interventionen
• Planung der beruflichen Wiedereingliederung oder Hilfestellung bei der
Bewältigung des Berufsalltages.
4. Behandlungsinhalte
4.1. Ärztliche Schmerztherapie
Schmerz- und Medikamentenanamnese; Überprüfung und Reduktion oder
Einstellung der Schmerzmedikation; nach Maßgabe der jeweiligen Indikations-
Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile: die kontrollierte Gabe von Analgetika
(Nichtopioide, WHO-Stufe I; Opioide WHO-Stufen II-III;) und Adjuvantien; Nerven-
und Wurzelblockade; Periphere Regionalanästhesie (Plexusblockade);
Sympathikusblockade; Spinale Opioidanalgesie; Beitrag zur interdisziplinären
Planung und Durchführung von Schmerzmedikamentenentwöhnung und -entzug;
Aufklärung der Patienten über Dauer und Wirkung der schmerzärztlichen
Maßnahmen; Verlaufskontrolle der Visuellen Analogskala (VAS) im
Schmerzkalender; regelmäßige interdisziplinäre Teambesprechungen.

4.2. Psychologische Schmerztherapie
Psychologische Unfall- und Schmerzanamnese, Verhaltensanalyse,
Psychodiagnostik; Psychoedukation; Erarbeiten eines adäquaten Erklärungs-
/Krankheitsmodells; Vermittlung von Selbstkontrolltechniken bezüglich Kognitionen,
Emotionen und Verhalten; Verhaltenstherapeutische Interventionen bei typischen
Problembereichen (reaktive Depression, sozialer Rückzug, Passivität, Schonhaltung,
sekundärer Krankheitsgewinn, Schlafstörung, Angststörung usw.); Motivation und
Anleitung zu aktiver und selbstverantwortlicher Schmerzbewältigung; Erstellen von
Streßprofilen und Vermittlung von psychophysiologischen Selbstkontrolltechniken
über Biofeedback (sEMG, Atmung, Herzrate, Durchblutung, Temperatur,
Hautleitwert); Verlaufskontrolle der VAS im Schmerzkalender; regelmäßige
interdisziplinäre Teambesprechungen.
4.3. Schmerztherapie in der Physiotherapie
Verschiedene physiotherapeutische Techniken (z.B. Manuelle Therapie, Behandlung
nach McKenzie, PNF, Behandlung im Schlingentisch); Gelenktechniken;
Muskeldehntechniken; Nervenmobilisation; Triggerpunkt-Behandlung; verschiedene
Massageformen (z.B. Querfriktionen, Ausstreichungen, BGM,
Fußreflexzonenmassage); Gruppenprogramme (z.B. Entspannungsgruppe, Gruppen
entsprechend der Verletzungsart, Schulung von Alltagsbewegungen und
Entlastungshaltungen); Wassertherapie; Elektrotherapie (z.B. TENS, Feedback
gekoppelt mit Schwellstrom, unterschiedlich wirkende Reizströme, Ultraschall);
Thermotherapie; Medizinische Trainingstherapie (z.B. Kraft- und Ausdauertraining);
Biofeedback; regelmäßige interdisziplinäre Teambesprechungen.
4.4. Schmerztherapie in der Ergotherapie
Schonhaltungen werden bewusst gemacht und durch physiologisch sinnvolle
Bewegungsabläufe ersetzt. Wichtig sind außerdem der effiziente Einsatz und die
praxisnahe Gestaltung von (Mikro-) Pausen zur sofortigen Schmerzreduktion
während des Übungs- bzw. Arbeitsprozesses.
Ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen zur Schmerzreduktion werden
außerdem eingesetzt bei Hypersensibilität (thermische Anwendungen mit Aerodyn,
Vibrationen, Gemüsebäder, Bürstungen) und chronischem Phantomschmerz
(Spiegeltraining).
4.5. Kommunikation
• Teamsitzungen (Therapieplan; Therapieziel; Therapieschritte; Erfolgskontrolle)
• Konsilscheine
• Ärztliche Verordnungen
• Tel. Kontaktaufnahme, v.a. bei Problemfällen

4.6. Weitere Fachdisziplinen
Bei fachspezifischen Problemfällen können weitere Fachdisziplinen des Hauses über
Konsilschein hinzugezogen werden: Chirurgie, Orthopädie, Neurologie, Radiologie,
Innere Medizin, Urologie.
5. Berichterstattung
Nach einer stationären speziellen Schmerztherapie sind zwei wesentliche Fragen zu
beantworten:
1. Besteht im Rahmen der vorhandenen und behandelten Schmerzen
Arbeitsfähigkeit für den konkreten Arbeitsplatz – oder Vermittelbarkeit in einen
geeigneten Arbeitsplatz?
2. Wie sieht die weitere Behandlung aus und wer ist federführend für die
Weiterbehandlung verantwortlich?
Der Abschlußbericht enthält im Anhang Kopien aller während des Aufenthaltes
erstellter Dokumente:
• Therapieplan
• Dokumentation auf grünem Patientenlaufbogen
• Schmerzkalender, VAS
• Abschlußberichte
Der Berichttext setzt sich nicht mit der Vorgeschichte und nicht mit Kausalitätsfragen
auseinander, er beschreibt den Zustand des Patienten zum Ende der stationären
Behandlung und ergibt Hinweise zur Prognose. Der Bericht enthält Angaben zur
Spezifikation und Dosis der pharmakologischen Schmerztherapie, bei Opiaten
zusätzlich Hinweise zur Verkehrstüchtigkeit. Ist eine medikamentöse Schmerz-
Therapie verzichtbar, enthält der Bericht Hinweise, durch welche Maßnahmen eine
Schmerzlinderung erzielt wurde. Neben dem Original an den Kostenträger erhalten
der Einweiser, der örtlich zuständige D-Arzt und der Versicherte jeweils eine Kopie
des Berichtes.
6. Ansprechpartner am UKM
Ärztliche Schmerztherapie: Dr. J. Breitbarth, Fachärztin Anästhesie, 4259
OA B. Robert, Facharzt Neurochirurgie, 4184
Psychol. Schmerztherapie: Dipl.-Psych. J. Arneth-Graf, Psychotherapeutin / VT
Physiotherapie: Hr. U. Ernst, 2579
Ergotherapie: Fr. Kechele, 414